麻醉棘手問(wèn)題的處理

1、臨床麻醉的十個(gè)棘手問(wèn)題的處理,,一 . 肺水腫的處理,肺水腫系指肺毛細(xì)血管內(nèi)液體侵入到肺組織所造成的肺氣體彌散障礙，引起呼吸困難及泡沫樣痰（無(wú)色或粉紅色粘液），其基本生理功能紊亂為體液從肺毛細(xì)血管滲出速度超過(guò)了肺淋巴管所能吸收的速度，使大量滲出液積聚于肺間質(zhì)及肺泡。,病因,液體過(guò)多，輸液過(guò)多或過(guò)快，機(jī)體水排出障礙，水中毒。高齡（＞70）或新生兒及小兒心血管疾病，高血壓，腎功能不全。非心源性因素： 1 氣道 梗阻：上呼吸

2、道梗阻 2 過(guò)敏反應(yīng)：肼苯噠嗪，雙氫克尿塞等藥物所致 3 神經(jīng)源性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如腦損傷.腦血管 意外.腦腫瘤等.中樞交感神經(jīng)興奮,使外周血管收縮. 4 肺復(fù)張性,迅速大量排除胸腔積液或氣胸.,病因,敗血癥.嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染.心源性因素:二尖瓣狹窄及閉鎖不全,左心室功能下降,如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心衰.返流誤吸多臟器功能衰竭藥物因素:琥珀膽堿,嗎啡,

3、升壓藥過(guò)量,吸入不純氧化亞氮,新斯的明和β受體阻滯劑應(yīng)用不當(dāng)手術(shù)因素:腹壓突然解除如巨大腹腔腫瘤摘除,大量放腹水等.血漿膠體滲透壓下降:如低蛋白血癥.,臨床征象,低氧血癥與呼吸性酸中毒,面色蒼白,出汗,發(fā)紺.粉紅色泡沫樣痰胸悶,咳嗽, 呼吸窘迫或呼吸急促(淺快),呼吸困難.吸氣壓力增大.兩肺捻發(fā)音,哮鳴音,布滿濕羅音.早期PaO2及PaCO2偏低或正常，pH基本正常，中晚期則PaO2及PaCO2明顯下降， pH降低，常呈混

4、合性酸中毒。嚴(yán)重者循環(huán)衰竭：四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，血壓明顯下降呈休克表現(xiàn)。,緊急處理,糾正缺氧： 1.面罩純氧吸入。 2.保持呼吸道通暢，清除氣道水腫液。 3.去泡劑：75%--95%的酒精霧化吸入（氧流量每分鐘4--6 L) 4.充分鎮(zhèn)靜，減少氧耗：?jiǎn)岱?--10mg靜脈注射，或安定5—10mg靜脈注射。 5.自主呼吸者使用CPAP，必要時(shí)氣管插管機(jī)械通氣。,緊急處理,減輕心臟負(fù)荷： 1.嚴(yán)格控制輸液

5、量。 2.頭高足低位或坐位。 3.快速利尿：速尿20—40mg靜脈注射，或利尿酸鈉25--50mg靜脈注射。 4.兩腿下垂或肢體交替上止血帶，止血帶壓力應(yīng)緊于動(dòng)脈收縮壓和舒張壓之間。,緊急處理,改善肺毛細(xì)血管通透性： 1.氫化可的松100--200mg或地塞米松5--10mg靜脈注射。 2.抗組胺藥如異丙嗪25—50mg或苯海拉明50mg靜脈注射。 3.維生素C1—5g靜脈注射。,緊急處理,加強(qiáng)心臟收縮力的

6、藥物： 1.西地蘭0.4mg+葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。 2.毒毛花苷K 0.25mg+葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。 3.必要時(shí)上述藥物4--12h重復(fù)一次。,緊急處理,降低肺循環(huán)阻力： 1.氨茶堿0.25g+葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。 2.甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml靜脈緩慢注射或甲磺酸酚妥拉明0--20mg+500ml乳酸鈉林格靜脈滴注，每分鐘0.3mg。 3.東莨菪堿0.01--0.

7、1mg|kg.靜脈注射。 4.硝酸甘油或硝普鈉每分鐘0.5—5ug|kg,靜脈滴注。,后續(xù)處理,去除病因，控制感染，注意熱量補(bǔ)充，維持水電解質(zhì)平衡?；仡櫃z查圍術(shù)期液體平衡和腎功能。非心源性可由下列原因所致：氣道梗阻，過(guò)敏反應(yīng)，返流誤吸，敗血癥，多臟器功能衰竭：（多發(fā)性創(chuàng)傷，壞死性及出血性胰腺炎）。心源性應(yīng)進(jìn)一步檢查：超聲心動(dòng)圖，心肌酶譜，胸部X線檢查。送ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。,二. 肺栓塞處理,由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及

8、其分支，引起右心室后負(fù)荷增加及左心室排血量銳減，從而出現(xiàn)血壓下降，缺氧，暈厥甚至猝死者稱肺栓塞。肺栓塞的病死率占各種急性死亡病例的7%--14%，其中90%以上來(lái)自深靜脈血栓形成，未經(jīng)治療者死亡率高達(dá)35%。,病因,深靜脈血栓：主要為下肢深靜脈，其次為盆腔靜脈或前列腺靜脈叢。心臟病，尤其伴充血性心衰，心房顫動(dòng)者。癌栓：肺，消化道和生殖系統(tǒng)腫瘤。創(chuàng)傷：如股骨骨折，多為脂肪栓塞來(lái)源。妊娠及分娩，羊水栓塞。肥胖，年齡＞40，靜脈曲張

9、及術(shù)后長(zhǎng)期臥床。近期手術(shù)和血栓栓塞史?？諝馑ㄈ?臨床征象,臨床癥狀的輕重主要取決于栓子大小，阻塞血流范圍及部位，原有疾病及發(fā)作的急緩程度，病情輕重差別很大。 1.輕度：癥狀輕微或無(wú)癥狀。 2.中度：突發(fā)胸悶，胸痛，咳嗽，咯血，呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺，出冷汗，暈厥。 3.重度：血壓下降，心源性休克，心跳驟停，猝死。,臨床征象,心臟功能及心音的改變：可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，房性早搏，室性早搏，心房顫動(dòng)及ST-T改變，頸靜脈怒張，

10、肺動(dòng)脈區(qū)響亮粗糙收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)等。肺部有啰音，哮鳴音，胸膜摩擦音，胸腔積液PaO2＜80mmHg，肺泡氣動(dòng)脈血氧分壓差， PaCO2多正?；虻陀谡?。胸部X線檢查：局限肺野片狀陰影，患側(cè)橫膈升高，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段膨出。肺動(dòng)脈造影：證實(shí)栓子存在。,緊急處理,純氧吸入。鎮(zhèn)痛：劇烈胸痛者靜脈注射哌替啶50—100mg或罌粟堿30—60mg.對(duì)癥治療：出現(xiàn)心力衰竭者給予西地蘭0.4mg或毒毛花苷K0.125—0.

11、25mg稀釋后靜脈注射，6--8h后可重復(fù)一次。休克時(shí)可用多巴胺和間羥胺等血管活性藥物。解除血管痙攣：阿托品0.5—1mg或氨茶堿0.25—0.5g稀釋后緩慢靜脈注射。酚妥拉明10mg稀釋成250ml后緩慢靜脈滴注，地塞米松10--20mg靜脈注射。,緊急處理,抗凝治療：肝素，負(fù)荷量150u|kg,維持量1000--2000u|h,使部分凝血活酶時(shí)間（aPTT),達(dá)到對(duì)照值的1.5—2.5倍，凝血時(shí)間為正常的2—2.5倍。溶栓治療：

12、 1.鏈激酶負(fù)荷量25萬(wàn)u（靜脈滴注30min），維持量10萬(wàn)u|h（12—48h）。 2.尿激酶負(fù)荷量4000u|kg(30min),維持量4000u|h(12—48h).,緊急處理,手術(shù)治療：阻斷下腔靜脈以防止深靜脈血栓引起肺栓塞，肺栓子摘除術(shù)。維持循環(huán)功能穩(wěn)定。,三. 喉痙攣處理,喉痙攣指喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。,病因,氣道內(nèi)操作，淺

13、麻醉下吸痰，放置口咽或鼻咽通氣道，氣管插管或拔管時(shí)對(duì)喉部產(chǎn)生的刺激。氣道內(nèi)血液，分泌物或嘔吐，返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)所致。手術(shù)操作：淺全身麻醉下剝離骨膜，擴(kuò)肛手術(shù)，擴(kuò)張尿道，牽拉內(nèi)臟等。搬動(dòng)病人。,病因,藥物：刺激性揮發(fā)性麻醉藥（如乙醚）以及某些靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉，鹽酸氯胺酮等。缺氧，二氧化碳蓄積。麻醉環(huán)路故障。,臨床征象,吸氣性喉鳴，呼吸道梗阻。吸氣用力增加，氣管拖拽。胸腹運(yùn)動(dòng)矛盾分度： 1.輕度：吸氣性喉鳴聲

14、調(diào)低(雞啼樣喉鳴),無(wú)明顯通氣障礙。 2.中度：吸氣性喉鳴聲調(diào)高、粗糙,氣道部分梗阻,呼吸“三凹征”(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)。 3.重度：具有強(qiáng)烈的呼吸動(dòng)作,但氣道接近完全梗阻,無(wú)氣體交換,發(fā)紺,意識(shí)喪失,瞳孔散大,心跳微弱甚至驟停。,預(yù)防,術(shù)前給予足量的抗膽堿藥如阿托品0.5mg,肌肉注射。及時(shí)清除呼吸道分泌物、血液等。 避免淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣道內(nèi)操作。,緊急處理,面罩加壓純氧吸入。輕提下頜可緩解輕度喉

15、痙攣。 立即停止一切刺激和手術(shù)操作。 立即請(qǐng)求他人協(xié)助處理。 加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣,常用的方法為.靜脈注射誘導(dǎo)劑量的20%或增加吸入麻醉藥濃度。 暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通暢。 對(duì)重度喉痙攣,緊急情況下可采用l6號(hào)以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。,緊急處理,對(duì)重度喉痙攣亦可應(yīng)用琥珀膽堿l.0～l.5mg/kg,靜脈注射或4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管。 面罩氣道持續(xù)加壓(CPAP)或間歇性正壓通

16、氣(IPPV)通氣。 伴有心動(dòng)過(guò)緩者.阿托品0.0lmg/kg,靜脈注射。 已放置氣管導(dǎo)管,但又難以改善通氣者,其原因可能為.導(dǎo)管扭曲,異物堵塞,支氣管痙攣,張力性氣胸等。 氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端梗阻者：經(jīng)氣管導(dǎo)管插入管芯使其通過(guò)遠(yuǎn)端或?qū)⒐Ｗ栉锿葡蛞粋?cè)支氣管,采用單側(cè)肺通氣立即更換氣管導(dǎo)管。,后續(xù)處理,訪視病人。證實(shí)氣道是否完全通暢。 排除肺誤吸。 排除梗阻后肺水腫。 向病人及家屬作必要解釋,并告知以后的麻醉醫(yī)師。,四. 返流誤吸處

17、理,返流指由于賁門松馳或胃內(nèi)壓力過(guò)高等原因,胃內(nèi)容物逆流到咽喉腔的現(xiàn)象。誤吸指由于病人咽喉反射遲鈍或消失,胃內(nèi)容物進(jìn)人氣道,造成氣道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson 綜合征)。麻醉下返流較嘔吐更常見(jiàn),因?yàn)槭?種"無(wú)聲"的動(dòng)作,不易被發(fā)現(xiàn),更易發(fā)生誤吸,最常見(jiàn)于麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期以及牽拉腹腔臟器時(shí)。,病因,藥物：抗膽堿藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,硫噴妥鈉和恩氟烷等。 面罩加壓給氧,氣體進(jìn)入胃內(nèi)。 妊娠,飽胃急癥,消化道梗阻

18、如幽門梗阻、腸梗阻等。 術(shù)前放置胃管。 手術(shù)操作牽拉胃腸道。 低血壓。,臨床征象,嘔吐,返流,氣道內(nèi)吸引出胃內(nèi)容物。 缺氧.發(fā)紺,用一般原因不能解釋的乏氧及高碳酸血癥。 吸人性肺炎.當(dāng)胃液內(nèi)25ml時(shí)更為嚴(yán)重,表現(xiàn)為呼吸困難,呼吸急促,肺內(nèi)彌散性哮鳴音和濕鑼音。 喉痙攣,支氣管痙攣。 通氣不足,氣道梗阻。 肺水腫,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。 血壓下降,甚至心跳驟停。,預(yù)防,飽胃病人術(shù)前放置胃管,誘導(dǎo)前盡量將胃內(nèi)容

19、物吸盡。 擇期手術(shù).成人應(yīng)禁食6～8h,小兒禁食4～6h。 術(shù)前應(yīng)用氯丙嗪、異丙嗪或氟哌利多(氟吸啶)等。 術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用甲氧氯普胺10～20mg,靜脈注射。 組胺H2受體拮抗劑:術(shù)前晚口服或術(shù)前l(fā)h肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg。 清醒時(shí)氣管插管。 快速誘導(dǎo)插管時(shí)采用頭部稍抬高和后仰體位,并使用Sellick手法:插管前用拇指和食指壓迫環(huán)狀軟骨一食道,完成氣管插管后,立即將氣管導(dǎo)管套囊

20、充氣,再松開(kāi)手指。減輕或消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng):應(yīng)用抗膽堿藥物,局麻藥腹腔神經(jīng)叢封閉等。,緊急處理,停止手術(shù)操作。 凋整體位:頭低側(cè)臥位。 保持呼吸道通暢:清理吸引咽喉及氣管內(nèi)分泌物. 支氣管吸引或沖洗.經(jīng)氣管導(dǎo)管插入細(xì)導(dǎo)管.Ih此注人無(wú)菌生理鹽水l0～20ml后,立即吸出和給氧,反復(fù)多次直至吸出的鹽水為無(wú)色透明為止。 純氧吸入。 加深麻醉:防止誘發(fā)喉痙攣和(或)加重嘔吐誤吸。,緊急處理,面罩輕度CPAP或IPPV通氣,并行環(huán)狀軟

21、骨加壓。 環(huán)狀軟骨加壓下靜脈注射琥珀膽堿1.0～1.5mg/kg和阿托品0.5mg/kg后行氣管插管。 藥物:氨茶堿0.25g+葡萄糖浴液20ml緩慢靜脈注射;地塞米松5～l0mg,每6h一次,靜脈注射。 纖維支氣管鏡下取固體嘔吐物。 保留氣管導(dǎo)管回麻醉恢復(fù)室或ⅠC∪。 喉痙攣和支氣管痙攣的處理。,后續(xù)處理,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,機(jī)械通氣. 氣道內(nèi)負(fù)壓吸引及清洗,調(diào)整最佳吸入氧氣濃度(FiＯ2)和呼氣終末加壓(PEEP)水平。 必要

22、時(shí)使用支氣管擴(kuò)張藥舒必妥0.5%lml(5mg)面罩霧化吸力、,每4h-次。 胸部X線檢查,血?dú)夥治觥?后續(xù)處理,氣管導(dǎo)管拔管指征: 1. FiＯ295%。 2.心率每分鐘在60～l00次。 3.呼吸頻率每分鐘〈25次。 4.無(wú)支氣管痙攣和發(fā)熱等。,后續(xù)處理,拔管后病人穩(wěn)定2h,可考慮回普通病房。 若病情不穩(wěn)定或SPO2<90%,應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。 如病人有持續(xù)性的低氧血癥應(yīng)考慮使用PEEP、支

23、氣管擴(kuò)張藥和正性肌力藥物。 向病人及家屬做必要解釋。 每天訪視和評(píng)估病人。,五. 麻醉后蘇醒延遲,手術(shù)結(jié)束時(shí)，病人能蘇醒，對(duì)刺激可用言語(yǔ)或行為作出有思維的回答，是病人脫離麻醉狀態(tài)、安全恢復(fù)的指針。若全身麻醉后>2h，意識(shí)仍未恢復(fù)，即可認(rèn)為是麻醉蘇醒延遲（delay of recovery）。,病因,麻醉藥物過(guò)量：包括單位時(shí)間內(nèi)過(guò)量、總量過(guò)大以及病人個(gè)體差異過(guò)大，麻醉藥物相對(duì)過(guò)量。肝功能障礙時(shí)藥物代謝減慢、腎功能障礙則藥物排泄延

24、遲和個(gè)體差異造成的麻醉耐受性差等，均可導(dǎo)致麻醉藥物相對(duì)過(guò)量。 低氧血癥。 低血壓：對(duì)伴有動(dòng)脈硬化的高血壓病人，術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間低血壓。 吸入低濃度氧：呼吸抑制、呼吸道梗阻或慢性缺氧。當(dāng)PaO2<7.98kp或SaO2<75%時(shí)，可致腦組織缺氧，并可出現(xiàn)意識(shí)障礙。,病因,貧血：若術(shù)中失血量較多、Hb<20—50g/L，可出現(xiàn)意識(shí)障礙。慢性貧血者，腦耐受低氧的能力雖較強(qiáng)，但術(shù)后蘇醒延遲。 糖代謝紊亂出現(xiàn)低血糖休克昏迷：

25、誤用過(guò)量胰島素、潛在的胰島細(xì)胞瘤所致的低血糖等。小兒血糖<2.78mmol/L出現(xiàn)昏迷；成人<2.2mmol/L出現(xiàn)意識(shí)不清。 糖尿病酮癥昏迷：發(fā)生在重癥糖尿病病人胰島素用量不足的情況下，血糖16.65—27.76mmol/L,尿糖及尿酮體呈陽(yáng)性，血酮體增高，二氧化碳結(jié)合力降低。,病因,非酮癥性高滲性糖尿病昏迷。 嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂：血鈉>160mmol/L或血鈉<100mmol/L,均可引起意識(shí)不清。血鉀&

26、lt;2mmol/L并發(fā)心律失常。血鎂<2mmol/L也可導(dǎo)致意識(shí)障礙。 腦疾患：顱腦手術(shù)對(duì)中樞的刺激，腦水腫，腦血管意外等。 腎上腺皮質(zhì)功能減退：如病理性垂體功能減退、粘液性水腫以及醫(yī)源性原因等。 機(jī)體極度衰弱、惡液質(zhì)、休克。 其它：尿毒癥、酸中毒或堿中毒、血氨增高、低溫以及心跳驟停復(fù)蘇后等。,預(yù)防,全面了解麻醉藥物的藥理特性：起效時(shí)間、作用時(shí)間、半衰期、代謝方式等。 合理調(diào)整麻醉停藥時(shí)間：根據(jù)病人的狀況、手術(shù)時(shí)間、藥

27、物作用特點(diǎn)和藥物相互等選擇或終止藥物。 麻醉期間避免低氧血癥。 預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂發(fā)生。,緊急處理,加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，充分給氧，保持呼吸道通暢和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 拮抗藥的應(yīng)用： 1.特異性拮抗藥物： 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的拮抗可用納洛酮0.4mg靜脈注射，呼吸恢復(fù)后半小時(shí)再肌肉注射半量，小兒5—10ug/kg靜脈注射。 烯丙嗎啡5—15mg(與嗎啡可劑量比為1:3—4)。 2.巴比妥類：派醋甲酯（利他林）30—50mg緩慢靜脈注射或貝

28、美格（美解眠）50mg稀釋后緩慢靜脈注射。 3.苯二氮卓類：氟嗎西尼0.2mg靜脈注射，以后0.1mg/min,直到病人清醒，或總量可達(dá)1mg。 4.非去極化肌松藥：新斯的明1—2mg加阿托品0.5mg—1mg靜脈注射；吡啶斯的明0.15—0.25mg/kg加阿托品0.005--0.01mg/kg 。,緊急處理,非特異性拮抗藥： 嗎苯派酮0.4mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)用量0.2mg;安茶堿0.25—0.5 g 稀釋20

29、ml后緩慢靜脈注射。 糾正代謝紊亂。 處理腦部并發(fā)癥。,六.氣管插管(心血管)反應(yīng)處理,氣管插管(心血管)反應(yīng)指喉鏡置入、氣管插管刺激舌根、會(huì)厭、咽喉和氣管內(nèi)粘膜的感受器,引起體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加(去甲腎上腺素為主)。臨床表現(xiàn)為心率加快,血壓升高或心律失常等血流動(dòng)力學(xué)的變化。氣管插管刺激聲門、氣管、氣管隆突等還可弓!起迷走-迷走反射,表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降,甚至心跳驟停,但此種情況臨床較為少見(jiàn)。,病因,麻醉過(guò)淺。 反復(fù)進(jìn)行氣管插

30、管操作或操作粗暴。 咽喉及氣管內(nèi)表面麻醉不充分。 病人術(shù)前伴有高血壓,冠心病,嗜鉻細(xì)胞瘤,甲狀腺功能亢進(jìn)等并存病. 病人有心律失常病史或現(xiàn)有心律失常。 氣管導(dǎo)管插人過(guò)深或雙腔導(dǎo)管刺激隆突。,臨床征象,心率加快,血壓升高。 心律失常。 心動(dòng)過(guò)緩,甚至心跳驟停。,預(yù)防,充分表面麻醉.舌根、咽喉及氣管內(nèi)局麻藥噴霧,環(huán)甲膜穿刺行表面麻醉至少５ｍｉｎ才能使粘膜神經(jīng)末梢充分麻醉。 喉上神經(jīng)阻滯:病人仰臥位,頭后仰稍偏向?qū)?cè),由舌骨大角

31、和甲狀軟骨上角中央點(diǎn)進(jìn)針,用左手輕壓甲狀軟骨使之固定,進(jìn)針?lè)较驗(yàn)榍皟?nèi)方,針尖遇有韌帶感即停止進(jìn)針,回抽無(wú)血后注2%利多卡因2～3ml,拔針后局部壓迫3min。麻醉性鎮(zhèn)痛藥,預(yù)防,氣管插管前90s利多卡因I～l.5mg/kg,靜脈注射。 氣管插管前β受體阻滯劑如艾司洛爾I00～200mg,靜脈注射。 氣管插管前3min經(jīng)鼻滴硝酸甘油o.75ug/kg。 氣管插管前烏拉地爾(壓寧定)0.6mg/kg,靜脈注射。 氣管插管前硫酸鎂4

32、0ug/kg,靜脈注射,適用于妊娠高血壓綜合征。,預(yù)防,術(shù)前l(fā)h口服可樂(lè)定I50mg或普萘洛爾l0～20mg。 氣管插管前l(fā)5s硝普鈉l～2 ｕｇ/kg,靜脈注射。 氣管插管前l(fā)min靜脈注射維拉帕米0.05～0.1mg/kg。 氣管插管前氟哌利多(氟哌啶)150ug/kg,靜脈汪射. 加深麻醉。 盡量縮短氣管插管時(shí)間.,緊急處理,加深麻醉。 若持續(xù)心動(dòng)過(guò)速,靜脈注射β受體阻滯劑如艾司洛爾100mg或美托洛爾1～5mg。

33、若出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩,靜脈注射阿托品0.5～l.0mg。 心律失常和心跳驟停的處理。,七. 術(shù)后呼吸抑制延長(zhǎng),術(shù)后呼吸抑制延長(zhǎng)是全麻手術(shù)后常見(jiàn)的呼吸道并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為淺快呼吸，肺活量（VC）、用力肺活量（FVC ）、用力呼吸一秒量（FEV1）和最高呼氣流速(PEFR)均下降，多呈限制型通氣障礙，嚴(yán)重者致呼吸暫停，病人出現(xiàn)漸進(jìn)性低氧血癥和高二氧化碳血癥。術(shù)后呼吸抑制延長(zhǎng)所致的低氧血癥為一持續(xù)過(guò)程，常分為兩期：早期多為麻醉藥物及麻醉后并發(fā)癥作

34、用所致，持續(xù)至術(shù)后1—2h,但最嚴(yán)重者為術(shù)后20min內(nèi)。晚期低氧血癥多為術(shù)后應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥及術(shù)后并發(fā)癥所致，可持續(xù)至麻醉后一周，多發(fā)生在胸部和上腹部手術(shù)后，以老年病人多見(jiàn)。,病因,術(shù)前并存呼吸系統(tǒng)疾?。?1.慢性阻塞性肺疾患：慢性支氣管炎、肺氣腫。 2.哮喘：喘息性支氣管炎、過(guò)敏性哮喘。 3.睡眠性呼吸暫停通氣不足綜合癥: 指睡眠期間因呼吸異常而出現(xiàn)的低氧血癥和高二氧化碳血癥，其中70%的病人可因缺氧，繼發(fā)肺動(dòng)脈高

35、壓及右心室肥厚。,病因,其它全身或局部病變：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、ARDS、嚴(yán)重腦挫傷、肺炎、肺和胸部腫瘤壓迫、血胸、氣胸等。麻醉因素： 1.全麻藥：靜脈和吸入全麻藥。0.1MAC的氟烷和恩氟烷可抑制呼吸中樞對(duì)缺氧和二氧化碳的通氣反應(yīng)，1MAC則產(chǎn)生明顯抑制，該抑制作用以恩氟烷最強(qiáng)，氟烷次之，異氟烷最輕。 2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥。 3.骨骼肌松弛藥。,病因,麻醉操作：喉鏡暴露、氣管插管時(shí)動(dòng)作粗暴造成舌、軟腭、懸雍垂及咽喉組織水腫、

36、血腫，氣管導(dǎo)管過(guò)粗、氣囊充氣不當(dāng)損傷喉返神經(jīng)前支致一側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹。 麻醉后肺順應(yīng)性降低：一般降低20%,與功能殘氣量(FRC)下降程度有關(guān)。 手術(shù)因素： 1.頸部手術(shù)：術(shù)后局部血腫壓迫、氣管塌陷等。 2.胸部手術(shù)：肺、縱隔及心臟手術(shù)。 3.上腹部手術(shù)。 4.顱腦手術(shù)：損傷腦干，血腫或水腫壓迫呼吸中樞。 5.體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)：栓塞、灌注肺等。,病因,術(shù)后鎮(zhèn)痛 : 1.全身用藥：靜脈注射嗎啡、哌

37、替啶、芬太尼等。 2.椎管內(nèi)給藥：給藥30min時(shí)呼吸抑制順序?yàn)閱岱?gt;叔丁啡>噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）>芬太尼；60min后為叔丁啡>噴他佐新>嗎啡>芬太尼。 3.胸腹腔用藥：心臟手術(shù)后以0.25%布比卡因20ml注入胸膜腔，對(duì)肺泡氣動(dòng)脈血氧分壓差(A—aDO2)和吸氣力的作用類似靜脈滴注嗎啡，有時(shí)0.5%布比卡因可引起膈肌功能障礙。 4.病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)。,臨床征象,呼吸：呼吸動(dòng)作

38、減弱，出現(xiàn)淺而快的呼吸，或呼吸節(jié)律不齊，時(shí)快時(shí)慢，常出現(xiàn)呼吸暫停或遺忘呼吸。有時(shí)表現(xiàn)為鼾聲、張口呼吸、氣管拖曳及三凹征。 精神狀態(tài)：定向障礙、焦慮不安、躁動(dòng)等。 SPO2: SPO2≥91%為無(wú)低氧血癥；SPO2 86—90%為低氧血癥，SPO2=85%為嚴(yán)重低氧血癥。 ETCO2:>5.3kPa時(shí)，表明有明顯通氣抑制，觀察波形變化可用于分析不同類型的通氣障礙。 PaO26.67kPa。 口唇、肢端顏色：嚴(yán)重呼吸抑制時(shí)可

39、呈青紫色，貧血者呈灰色。,臨床征象,潮氣量(Vt)、FRC、FEV1明顯降低，死腔與潮氣量比率(Vd/Vt)大于0.3。 殘余肌松作用測(cè)定： TOF大于0.7表明呼吸肌恢復(fù)滿意；若4個(gè)成串刺激中T4/T1小于0.7?；虿∪藷o(wú)法按指令抬頭，或抬頭持續(xù)時(shí)間少于3s，則認(rèn)為呼吸抑制可與殘余肌松作用有關(guān)。 ECG: 偶可出現(xiàn)房性早搏、室性早搏等心律失常和S—T段改變。 最大吸氣壓（MIP）:可用于評(píng)價(jià)呼吸肌力量，MIP=-20kPa時(shí)能維

40、持滿意通氣量，但若MIP<-20kPa,則提示呼吸動(dòng)力不足。,緊急處理,輔助吸氧： 維持PaO2在8.0kPa以上。經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧(1—2L/min)可糾正輕度低氧血癥；Venturi面罩可維持FiO2 24—40%,吸氧效果優(yōu)于鼻導(dǎo)管給氧法；無(wú)重復(fù)吸入面罩則可使FiO2達(dá)80%；短期呼吸抑制宜行純氧面罩加壓給氧。 保持呼吸道通暢：舌后墜可仰頭抬頦并放置口（鼻）咽通氣道；頸部活動(dòng)受限。蘇醒后仍應(yīng)置人人通氣道。呼吸抑制短期內(nèi)難以糾正

41、者，如嚴(yán)重顱腦損傷、各種呼吸肌麻痹等，應(yīng)盡早氣管切開(kāi)，置入帶套囊導(dǎo)管，便于長(zhǎng)期機(jī)械通氣。 恢復(fù)有效肺泡通氣和換氣： 面罩加壓給氧、IPPV、PEEP等。間歇指令通氣(IMV)及同步間歇指令通氣（SIMV）可用于保留自主呼吸病人。,緊急處理,適當(dāng)術(shù)后鎮(zhèn)痛：防止術(shù)后疼痛引起的呼吸肌活動(dòng)受限和呼吸抑制。 避免或減少使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物，以免加重呼吸抑制。 拮抗藥物：對(duì)于非去極化肌松藥的殘余作用，可用靜脈注射新斯的明0.035—

42、0.07mg/kg或依酚氯銨0.5—1.0mg;琥珀膽堿所致的呼吸抑制宜行人工通氣。麻醉性鎮(zhèn)痛藥過(guò)量者可用納洛酮0.5—1.0mg拮抗。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的非特異性拮抗藥常用嗎苯哌酮0.4mg靜脈注射，必要時(shí)追加計(jì)量。,八. 血壓過(guò)高處理,一般成人收縮壓超過(guò)21.3KPa(160mmHg)和（或舒張壓超過(guò)l2.6kPa(95mmHg)者,或超出原有基礎(chǔ)血壓的30%者稱為血壓過(guò)高,血壓急劇升高可致急性左心衰竭、肺水腫和腦血管意外等并發(fā)癥

43、。,病因,藥物因素:升壓藥使用不當(dāng)或過(guò)量,氯胺酮,局麻藥加入腎上腺素等。 麻醉過(guò)淺或鎮(zhèn)痛不全:病人個(gè)體差異,用藥系統(tǒng)故障等。 術(shù)前患有高血壓。 輕度缺氧和(或)二氧化碳蓄積:氣道梗阻,通氣不足,全麻藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制呼吸,氣管插管操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng),扶助或控制呼吸不當(dāng),鈉石灰失效,呼吸活瓣失靈等。 手術(shù)因素:顱內(nèi)手術(shù)牽拉額葉或刺激第∨、Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng),嗜鉻細(xì)胞瘤切除等。 輸血輸液過(guò)多,血容量突然增加。 其他因素:顱內(nèi)壓增高,甲狀腺

44、功能亢進(jìn),惡性高熱,膀胱膨脹過(guò)度。,緊急處理,證實(shí)血壓數(shù)值:間接測(cè)壓數(shù)值可能與實(shí)際血壓不符,應(yīng)仔細(xì)核準(zhǔn),直接測(cè)壓應(yīng)重新調(diào)整零點(diǎn)。 加深麻醉,重新評(píng)估麻醉深度。 停用具有升壓作用的藥物,核對(duì)藥物,控制輸液量。 通知手術(shù)醫(yī)師暫停操作。,緊急處理,抗高血壓藥物: 1.氯丙嗪:小量分次靜脈注射,每次2.5mg。 2.鹽酸肼屈嗪(肼苯噠嗪):2.5～5.0mg,靜脈注射。 3.艾司洛爾0.3mg/kg,靜脈注射。 4

45、.硝酸甘油0.5～2.0 ug/kg.min,靜脈滴注。 5.硝普鈉0.5～2.0ug/kg,靜脈滴注。,緊急處理,伴心動(dòng)過(guò)速者: 1.美托洛爾l～5mg,靜脈注射。 2.海得琴3～5mg,靜脈緩慢注射。 3.普萘洛爾0.5～l.0mg,靜脈注射。,后續(xù)處理,去除病因:消除誘發(fā)高血壓的因素。 建立有創(chuàng)直接動(dòng)脈測(cè)壓。,心肌缺血,心肌缺血是心肌氧供與氧需平衡發(fā)生紊亂而產(chǎn)生的以心絞痛乃至心肌梗死等為主要表現(xiàn)的一系列綜

46、合征。心絞痛的典型癥狀為心前區(qū)出現(xiàn)勞力性"壓榨樣"疼痛,恃續(xù)l～１０min,休息后緩解。心肌梗死則以心肌缺血壞死為特點(diǎn),伴有特征性心電圖改變及相關(guān)心肌酶譜變化。,病因,心血管疾病,如冠狀動(dòng)脈硬化、栓塞、痙攣和崎形,瓣膜性心臟病,大動(dòng)脈炎,原有心肌梗死病史等。 嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂.高血壓或低血壓,嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩等。 低氧血癥。 肺水腫。 心肌耗氧量增加.病人緊張恐懼所致血壓升高,淺麻醉下氣管插管、手術(shù)操

47、作等。 藥物因素:靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉、異丙酚等過(guò)量,吸入麻醉藥如異氟烷、恩氟烷等濃度過(guò)高。,臨床征象,心絞痛: 1.特點(diǎn):胸悶或心前區(qū)壓迫感,常位于胸骨后,并向頸部、上肢或肩部放射。 2.伴隨癥狀:氣短,出汗,焦慮和疲乏。 3.發(fā)作與緩解:發(fā)作后數(shù)分鐘內(nèi)疼痛達(dá)到高峰,休息后減輕;舌下含硝酸甘油后癥狀在3～l0min內(nèi)緩解。持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)l～l0min。 4. ECG:S-T段下移和T波倒置,變異型心絞痛者

48、S-T段升高。,臨床征象,心肌梗死 : 1.特點(diǎn):胸骨后壓榨、壓迫、擠壓或鉗夾感,疼痛向頸部、牙齒、上肢、肩部、肘部或上、下頌放射,持續(xù)時(shí)間為半小時(shí)至數(shù)小時(shí)。 2.伴隨癥狀:恐懼,氣急,出汗,惡心,嘔吐或梗意等。 3. ECG:S一T段抬高伴T波倒置,異常Q波,R波離度降低。 4.血清酶.肌酸激酶(CK)活性于梗死后4～6h內(nèi)升高,24h達(dá)高峰,釋放CK總量與梗死面積明顯相關(guān)。乳酸脫氫酶(LDH)于梗死后l～2天開(kāi)

49、始升高,3～6天達(dá)高峰。 5.冠狀動(dòng)脈造影及CT栓查。,臨床征象,室性心律失常,緊急處理,充分供氧.鼻導(dǎo)管,面罩加壓給氧或經(jīng)氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。 硝酸甘油:0.4-0.5mg舌下含服;亦可用硝酸甘油軟膏或貼膜涂貼皮膚;如果靜脈用藥,其劑量為每分鐘0.5-3ug/kg。 消心痛.5～20mg舌下含服,每4h_次。 嗎啡5～10mg或哌替啶50～100mg,靜脈注射。 β受體阻斷藥：伴有心動(dòng)過(guò)速的高血壓時(shí),可用普萘洛爾0.25

50、～5mg,靜脈注射,必要時(shí)l0min后重復(fù)一次,使心率降至每分鐘l00次以下。,緊急處理,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:補(bǔ)充血容量,必要時(shí)使用血管活性藥物。 抗心律失常藥物的應(yīng)用。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)。 冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)(CABG)。,后續(xù)處理,送ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。 盡早建立有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),例如動(dòng)脈壓、中心靜脈壓(CVP)及肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)的監(jiān)測(cè)。 連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG,必耍時(shí)作心肌酶學(xué)檢查。 抗血小板藥物.

51、阿司匹林160～325mg/d。 抗凝溶栓藥：肝素、鏈激酶或尿激酶。,十.室上性心動(dòng)過(guò)速處理,連續(xù)3次以上的室上性早搏稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速簡(jiǎn)稱陣發(fā)性室上速,包括房性和房室交接處性心動(dòng)過(guò)速。其產(chǎn)生機(jī)制為折返性、觸發(fā)性及自律性。,臨床征象,發(fā)作規(guī)律:絕大多數(shù)突然發(fā)作,突然中止,具有自限性,發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)或數(shù)天。 心悸,焦慮或煩躁不安,冠心病患者可誘發(fā)心絞痛,有時(shí)可有頭昏、暈厥。 心率每分鐘l40～220次,律齊,心功能不全

52、者可有奔馬律. 一般對(duì)血壓無(wú)明顯影響,少數(shù)病例可有輕度或中度下降。 ECG：Ｐ波與竇性P波不同,可有逆行P波;有突發(fā)突止特性;QRS波一般正常。,緊急處理,多為一過(guò)性,一般不需要藥物治療。 去除病因及誘因。 興奮迷走神經(jīng)方法,按摩頸動(dòng)脈竇,壓迫眼球,刺激咽部成屏氣后用力呼氣(乏氏動(dòng)作)等. 新斯的明0.5～l.0mg,靜脈注射。 維拉帕米3～5mg,靜脈注射或靜脈滴注,如無(wú)效,可間隔5～l0min重復(fù)一次,總量不超過(guò)20mg

53、.,緊急處理,西地蘭:0.2～0.4mg,靜脈注射,必要時(shí)30min后可重復(fù)一次,總量不超過(guò)l.2mg. 如無(wú)禁忌可選用普萘洛爾1～2mg,緩慢靜脈注射(lmg/3min)。 伴有低血壓者,可選用甲氧胺l0～20mg、苯腎上腺素0.5～1.0mg、去甲腎上腺素0.5～l.0mg或間羥胺5mg等稀釋后靜脈注射或靜脈滴注,以收縮壓不超過(guò)2l.3～24.0kPa或心動(dòng)過(guò)速中止為度。 預(yù)激綜合征合并室上速者不宜用洋地黃、維拉帕米和三磷酸腺