鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、萎縮性鼻炎

1、耳鼻咽喉頭頸外科 羅 庭,鼻科學(xué),回顧,鼻(nose)分為外鼻、鼻腔和鼻竇三部分。位于兩側(cè)面顱之間的腔隙，其上、后、旁由左右成對的鼻竇環(huán)繞，與顱前凹、顱中凹、口腔和眼眶緊密眥鄰，故嚴(yán)重的鼻外傷可伴發(fā)其周圍結(jié)構(gòu)的外傷。 外鼻位于面部正中間，鼻腔被鼻中隔分為左右兩個(gè)，鼻腔的前上部、兩側(cè)和后部共有4對鼻竇，分別為額竇、篩竇、蝶竇和上頜竇。,1、萎縮性鼻炎,萎縮性鼻炎,定義：為一種以鼻粘膜萎縮或退行性病變?yōu)槠浣M織病理學(xué)特

2、征的慢性炎癥。發(fā)展緩慢，病程長，多見于女性、體質(zhì)瘦弱者。本病特征為：鼻粘膜萎縮、嗅覺減退或消失和鼻腔大量結(jié)痂形成，嚴(yán)重者鼻甲骨膜和骨質(zhì)亦發(fā)生萎縮。本病發(fā)達(dá)國家日益少見，發(fā)展中國家較多，貧困、邊遠(yuǎn)山區(qū)相對較多，可能與營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂、不良衛(wèi)生和生活習(xí)慣有關(guān)。,萎縮性鼻炎,病因：1、原發(fā)性：機(jī)制不明，考慮與微量元素缺乏或平衡有關(guān)，本病患者大多有免疫功能紊亂，故有學(xué)者提出本病可能是一種自身免疫性疾病。2、繼發(fā)性：病因明確：①慢性鼻炎

3、、鼻竇炎的膿性分泌物長期刺激鼻腔粘膜②高濃度有害粉塵、氣體對鼻腔的持續(xù)刺激③多次或不當(dāng)?shù)谋乔皇中g(shù)致鼻腔粘膜廣泛損傷④ 特殊傳染病，如結(jié)核、梅毒、麻風(fēng)等對鼻腔粘膜的損害。,萎縮性鼻炎,病理：早起粘膜僅呈慢性炎癥改變，繼而發(fā)展為進(jìn)行性萎縮，表現(xiàn)為：上皮變性、萎縮、粘膜和骨質(zhì)血管逐漸發(fā)生閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎和海綿狀靜脈叢炎，血管腔縮小或閉塞，血供不良導(dǎo)致粘膜、腺體、骨質(zhì)進(jìn)一步萎縮、纖維化。,萎縮性鼻炎,癥狀：1.鼻塞：鼻腔內(nèi)膿痂阻塞，鼻粘膜感覺

4、神經(jīng)萎縮、感覺遲鈍，引起矛盾性鼻塞。2.鼻、咽干燥：腺體萎縮、分泌減少。3.鼻出血：鼻粘膜變薄、干燥。4.嗅覺喪失：嗅區(qū)粘膜萎縮。5.惡臭：呼出特殊腐臭氣味，膿痂的蛋白腐敗分解所致，故又稱“臭鼻癥”。6.頭痛、頭昏：粘膜萎縮，調(diào)溫、保濕功能減退。,萎縮性鼻炎,檢查1、外鼻 鼻梁寬平如鞍狀。2、鼻腔檢查 鼻粘膜干燥、鼻腔寬大、鼻甲縮小、鼻腔內(nèi)大量膿痂充塞。診斷及鑒別診斷應(yīng)注意與鼻部特殊傳染病如結(jié)核、梅毒、鼻硬結(jié)、鼻

5、白喉等鑒別。,治療,目前無特效療法，多采用局部洗鼻+全身綜合治療1.鼻腔沖洗 溫?zé)嵘睇}水或高錳酸鉀溶液，清潔鼻腔，除去膿痂和臭味。2.鼻內(nèi)用藥 ①滴鼻劑：1%復(fù)方薄荷樟腦石蠟油等滴鼻。②1%鏈霉素滴鼻，抑制細(xì)菌生長。③1%新斯的明涂抹粘膜，促進(jìn)粘膜血管擴(kuò)張。④50%葡萄糖滴鼻，具有刺激粘膜腺體分泌的作用。3.手術(shù)治療：主要是縮小鼻腔，以減少鼻腔通氣量、減輕粘膜干燥及結(jié)痂形成。4.全身治療 加強(qiáng)營養(yǎng)，改善環(huán)境。補(bǔ)充維生素A

6、、B2.,2、變應(yīng)性鼻炎,,Contents,臨床定義,變應(yīng)性鼻炎（AR），即過敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性疾病。包含三個(gè)內(nèi)容 ： 一是AR是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治療的主要措施； 二是致病因素是變應(yīng)原，提示控制環(huán)境和免疫治療的合理性； 三是本病特征是“主要”由IgE介導(dǎo)，考慮有非IgE介導(dǎo)的Th2反應(yīng)存在的可能。,變應(yīng)性鼻炎流行病學(xué),AR是全球性健康問題國外報(bào)道10

7、~20%，部分發(fā)達(dá)國家甚至高達(dá)30%；國內(nèi)缺乏全國性流行病學(xué)觀察數(shù)據(jù)，部分中心城市初步觀察數(shù)據(jù)5~10%，估計(jì)全國患病人數(shù)在五千萬以上。,變應(yīng)性鼻炎：對生活的影響,,,,,,,,患病率高 High prevalence,損害生活質(zhì)量 Impaired quality of life,缺工缺課 Work and school absence,影響睡眠 Impaired sleeping,影響學(xué)習(xí) Impaired l

8、earning,變應(yīng)性鼻炎誘發(fā)多種疾病,,過敏性眼結(jié)膜炎,哮喘,鼻竇炎、鼻息肉,滲出性中耳炎,,變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性,,,,,變應(yīng)性鼻炎患者有1/3合并哮喘, 其余2/3無哮喘的患者中又有2/3有支氣管粘膜高反應(yīng)性,兒童哮喘患者93%有鼻炎成人哮喘患者58%有鼻炎,變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性,,,一致性,都來源于內(nèi)胚層都被覆假復(fù)層纖 毛柱狀上皮結(jié)構(gòu)細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、血管粘液腺和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相似,,,差異性,鼻粘膜上皮

9、下豐富的血管,--鼻塞氣管富含平滑肌,-支氣管收縮,鼻與支氣管組織學(xué)同源性,變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性,,免疫病理學(xué)相似性: 大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤,,不同點(diǎn):支氣管粘膜上皮脫落,支氣管粘膜重塑性。鼻粘膜炎癥上皮細(xì)胞一般不脫落,粘膜重塑性有爭議。,相同點(diǎn):嗜酸性粒細(xì)胞、 肥大細(xì)胞等浸潤,Th2細(xì)胞因子、 趨化因子、粘附分子、前炎癥介質(zhì)、轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子表達(dá)調(diào)控。,,變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性,,鼻炎的有效治療(抗組胺藥物和/或鼻內(nèi)激素):,,

10、使運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管收縮的反應(yīng)減輕,使哮喘的癥狀改善,變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性,,變應(yīng)性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不潔空氣刺激下氣道,加重哮喘鼻后流涕（含炎性介質(zhì)）后流入下氣道，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)鼻部炎性介質(zhì)吸收入血，到達(dá)肺部，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支氣管收縮,上下氣道炎癥聯(lián)系的可能機(jī)制,病因 — 變應(yīng)原,,室內(nèi)、室外塵埃、塵螨、真菌、動(dòng)物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、顆粒等,魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大

11、豆、藥品等,化妝品、油漆、汽油、酒精等,常見呼吸道變應(yīng)原,,常見呼吸道變應(yīng)原,常見呼吸道變應(yīng)原,常見食入性過敏原,www.themegallery.com,分類與分度,,,根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎,根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度以及是否影響患者生活質(zhì)量（包括睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí)），將變應(yīng)性鼻炎分為輕度和中-重度,,,間歇性：癥狀<4d/周，或<連續(xù)4周；持續(xù)性：癥狀≥4d/周，且≥連續(xù)4周。,輕度：癥狀較

12、輕，對生活質(zhì)量未產(chǎn)生影響； 中-重度：癥狀明顯或嚴(yán)重，對生活質(zhì)量未產(chǎn)生影響。,www.themegallery.com,診斷,,體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，清水樣分泌物。酌情行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查。,臨床癥狀: 噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)），每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1小時(shí)以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。,診斷,,皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺

13、，20 min后觀察結(jié)果。每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)應(yīng)在停用抗組胺藥物至少7d后進(jìn)行。,www.themegallery.com,診斷,血清特異性IgE檢測：可作為診斷變應(yīng)性鼻炎的特異性指標(biāo)之一。,www.themegallery.com,治療,,避免接觸變應(yīng)原,外科治療,免疫治療,藥物治療,,,,,一,二,三,四,治療,www.them

14、egallery.com,治療,,,,2.糖皮質(zhì)激素,3.抗白三烯藥,4.色酮類藥,5.鼻內(nèi)減充血?jiǎng)?藥物治療,6.鼻內(nèi)抗膽堿能藥物,7.中藥,1.抗組胺藥,www.themegallery.com,治療-藥物治療,1.抗組胺藥物,抗組胺藥物：推薦使用第二代或新型H1抗組胺藥，對抑制噴嚏和流涕有顯著作用。（氯雷他啶、咪唑斯汀 等）療 程：一般不少于2周。 適應(yīng)證：輕度間歇性和輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻

15、 炎；與鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用 治療中-重度變應(yīng)性鼻炎。,治療-藥物治療,2.糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素：可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等癥狀。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素療程不少于12周。對其他藥物治療無反應(yīng)或不能耐受鼻用藥物的重癥患者可采用口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行短期治療。不推薦鼻內(nèi)注射。,治療-藥物治療,鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素正確使用方法,1.輕輕搖勻噴瓶；2.頭微低下；3.右手拿瓶噴左鼻孔，將瓶口剛好伸入鼻腔

16、，稍微轉(zhuǎn)向外側(cè)壁，噴霧1~2次；4.左手拿瓶噴右鼻孔，重復(fù)上述步驟；5.噴鼻時(shí)避免用力吸氣。,治療-藥物治療,3.抗白三烯藥物：對變應(yīng)性鼻炎和哮喘有效。（扎魯司特、普魯司特、孟魯司特等 ）4.色酮類藥物：對緩解鼻部癥狀有一定效果，滴眼液對緩解眼部癥狀有效。,www.themegallery.com,治療-藥物治療,5.鼻內(nèi)減充血?jiǎng)簩Ρ丘つこ溲鸬谋侨Y狀有緩解作用，療程應(yīng)控制在7天以內(nèi)。6.鼻內(nèi)抗膽堿能藥物：可有效抑制流涕。

17、兒童和老年人的治療原則與成人相同，但應(yīng)特別注意避免藥物的副作用。妊娠期患者應(yīng)慎用各種藥物。,www.themegallery.com,變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案,,www.themegallery.com,,不同藥物對鼻炎癥狀的作用比較,www.themegallery.com,治療,,,,,,,,,,,,,,禁忌癥,適應(yīng)癥,不良反應(yīng)及處理,免疫治療,www.themegallery.com,治療-免疫治療,變應(yīng)原特異性免疫治療常用皮下

18、注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗，由具備資質(zhì)的人員進(jìn)行操作。適應(yīng)證：主要用于常規(guī)藥物治療無效的成人和兒童（5歲以上）、由塵螨或花粉導(dǎo)致的變應(yīng)性鼻炎。禁忌證：①合并持續(xù)性哮喘（FEV1＜預(yù)期值的85%） ；②患者正在使用β受體阻斷劑；③合并其他免疫性疾病；④5歲以下兒童；⑤妊娠期婦女；⑥患者無法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性，或無法接受治療方案。,www.themegaller

19、y.com,治療-免疫治療,不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)癥狀程度分級及搶救措施見表1。 表1 變應(yīng)原特異性免疫治療全身不良反應(yīng)分級和處理,www.themegallery.com,治療-免疫治療,不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)癥狀程度分級及搶救措施見表1。 表1 變應(yīng)原特異性免疫治療全身不良反應(yīng)分級和處理,www.themegallery.com,病人出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng),立即通知醫(yī)生,

20、立即停藥、平臥、吸氧,指揮搶救,皮下注射0.1%腎上腺素抗過敏藥物,建立靜脈通路,密切觀察病人生命體征變化及病情、尿量的變化,過敏反應(yīng)未緩解,過敏反應(yīng)緩解,繼續(xù)進(jìn)行抗過敏、抗休克治療,繼續(xù)觀察生命體征變化,至病情穩(wěn)定,,,,,,,,,,,,,www.themegallery.com,治療-免疫治療,免疫治療面臨的問題,1.療程較長：一般需2~3年；2.價(jià)格較高；3.患者期望值較高，希望“根治”。4.治療可能會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥；5

21、.標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑品種較單一。,www.themegallery.com,治療,,,1,鼻塞患者經(jīng)藥物或免疫治療效果不好，影響生活質(zhì)量；,,,2,鼻腔有明顯的解剖學(xué)變異，伴有功能障礙；,,,3,合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療效果不佳。,外科治療,www.themegallery.com,過敏性鼻炎治療-方案和時(shí)機(jī)的選擇,3、鼻 息 肉,鼻 息 肉,鼻息肉是鼻腔和鼻竇粘膜的常見慢性疾病，以極度水腫的鼻粘膜在中鼻道形成單發(fā)或多

22、發(fā)息肉為臨床特征。病因和機(jī)理1、纖毛形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能障礙2、微環(huán)境變化的影響3、嗜酸細(xì)胞的作用4、細(xì)胞因子的作用,癥狀及體征1、鼻塞 鼻息肉多為雙側(cè)發(fā)病，所以常表現(xiàn)為雙側(cè)鼻塞，并逐漸加重。重者呈閉塞性鼻音，睡眠打鼾。2、鼻溢液 流粘液樣或膿性涕。3、嗅覺功能障礙 多有嗅覺減退或消失。,4、耳部癥狀 當(dāng)息肉或分泌物堵塞咽鼓管口時(shí)，可引起耳鳴和聽力減退。5、繼發(fā)鼻竇癥狀 息肉常阻塞并妨礙鼻竇引流，繼發(fā)鼻竇炎。6、

23、局部檢查 鼻腔內(nèi)可見單個(gè)或多個(gè)表面光滑、灰白色或淡紅色如荔枝肉狀半透明腫物，帶蒂或廣基，柔軟，不易出血。,鼻息肉,并發(fā)癥1、支氣管哮喘 資料證明約20%-30%鼻息肉病病人發(fā)生哮喘病。2、鼻竇炎 中鼻道與鼻竇粘膜連續(xù)或因竇口阻塞，易發(fā)生鼻竇炎。3、分泌性中耳炎 息肉體積較大或并發(fā)鼻竇炎時(shí)壓迫咽鼓管咽口或炎性刺激，導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，發(fā)生分泌性中耳炎。,鼻息肉,診斷根據(jù)病史、局部檢查、影像學(xué)檢查較容易診斷。須與下

24、列疾病鑒別：1、上頜竇后鼻孔息肉 原發(fā)于上頜竇，有細(xì)長蒂經(jīng)上頜竇孔突出向后鼻孔，甚至鼻咽部。2、鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤 多為單側(cè)發(fā)病，表面如多發(fā)性鼻息肉，但表面粗超不平，易出血，色灰白或淡紅，可惡變。3、鼻咽纖維血管瘤 好發(fā)于青春期男性，有鼻塞及反復(fù)鼻出血史。腫瘤原發(fā)于鼻咽與鼻后孔交界處，廣基，色紅，易出血，較硬，表面可見血管。,鼻息肉,4、鼻腔惡性腫瘤 凡單側(cè)進(jìn)行性鼻塞，反復(fù)少量鼻出血或有血性膿涕，同側(cè)上牙齒和面部麻木，

25、局部檢查鼻腔內(nèi)有新生物等臨床表現(xiàn)時(shí)，必須活檢，明確診斷。5、鼻內(nèi)腦膜-腦膨出多發(fā)生于新生兒或幼兒，腫塊多位于鼻腔頂、嗅裂或鼻中隔后上部。表面光滑、柔軟、有彈性?？尚酗B底CT或MR掃描。懷疑本病勿活檢。,鼻息肉,治療1、藥物治療，主要為激素治療1）局部糖皮質(zhì)激素 初發(fā)較小息肉，或鼻息肉手術(shù)前與手術(shù)后，局部應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素噴鼻劑。可持續(xù)應(yīng)用2-3個(gè)月。2）口服激素治療 可口服強(qiáng)的松0.5-1mg/kg，共10—14天，無需

26、減量停藥。,2、手術(shù)治療 多數(shù)鼻息肉，特別是多發(fā)和復(fù)發(fā)性息肉者，需手術(shù)治療。治愈率可達(dá)85%-90%。手術(shù)為針對癥狀的治療，并非病因治療，術(shù)后定期隨訪及綜合治療是治療成功的關(guān)鍵。,上頜竇后鼻孔息肉,起源于上頜竇內(nèi)，經(jīng)上頜竇副孔或自然竇口突出并垂至后鼻孔鼻咽部的一種息肉樣病變，與一般鼻腔、鼻竇息肉不同。多發(fā)與青少年。內(nèi)鏡檢查證明息肉的根部可發(fā)源于上頜竇各壁，其中，源于上頜竇內(nèi)側(cè)壁多見。根部常為囊腫。臨床表現(xiàn)單側(cè)鼻腔阻塞。脫垂至鼻咽部且

27、較大者可致雙側(cè)鼻塞。巨大者可影響軟腭運(yùn)動(dòng)，致發(fā)音變化。前鼻鏡檢查見灰白色光滑中鼻道的息肉樣物，柔軟可移動(dòng)，后鼻鏡檢查 見息肉呈半透明、淡紅色或灰白色。診斷根據(jù)病史、鼻內(nèi)鏡檢查即可診斷。,上頜竇后鼻孔息肉,治療以手術(shù)為主。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔息肉后，開放上頜竇，清除息肉根部。上頜竇后鼻孔息肉有復(fù)發(fā)傾向，術(shù)后定期復(fù)查非常重要。,上頜竇后鼻孔息肉,4、鼻竇炎性疾病,鼻竇炎性疾病,鼻竇炎性疾病即鼻竇炎，是鼻竇粘膜的化膿性炎癥。1、急性鼻

28、竇炎 繼發(fā)于急性鼻炎。病理改變主要是鼻竇粘膜的急性卡他性炎癥或化膿性炎癥，嚴(yán)重者可累及骨質(zhì)、鄰近器官或周圍組織器官，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。2、慢性鼻竇炎 多因急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈而遷延所致，可單側(cè)、單竇發(fā)病，也可雙側(cè)、多竇發(fā)病。,,鼻竇的解剖特點(diǎn)：竇口小，稍有狹窄或阻塞，即導(dǎo)致鼻竇通氣引流障礙。鼻竇黏膜與鼻腔黏膜連續(xù)，鼻腔炎癥常累及鼻竇。各竇口彼此比鄰，一竇發(fā)病可累及他竇，現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為前組篩竇炎是累及額竇和上頜竇的主要原

29、因。上頜竇最大、竇口高、竇底低，故受累機(jī)會(huì)最多。,1.急性鼻竇炎,定義：多繼發(fā)于急性鼻炎，病理改變主要為鼻竇粘膜的急性卡他性炎癥或化膿性炎癥，嚴(yán)重者可累及骨質(zhì)和周圍組織及鄰近器官，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。,急性鼻竇炎,病因1、全身因素過度疲勞、受寒受濕、營養(yǎng)不良、維生素缺乏等全身抵抗力降低。生活與工作環(huán)境不潔誘發(fā)本病。2、局部因素（1）鼻腔因素 如急性或慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、鼻腔異物和腫瘤等。阻塞竇口

30、鼻道復(fù)合體，阻礙鼻竇的引流和通氣而致鼻竇炎發(fā)生。,急性鼻竇炎,（2）鄰近器官的感染病灶 如扁桃體炎、腺樣體炎等。此外上列尖牙或磨 牙根尖感染等均可引起上頜竇炎癥。（3）創(chuàng)傷性 鼻竇外傷骨折或異物射入鼻竇，跳水不當(dāng)，可將致病菌直接帶入鼻竇。（4）醫(yī)源性 鼻腔填塞物過久，引起局部刺激、繼發(fā)感染、妨礙竇口引流和通氣。（5）氣壓損傷 高空迅速下降，鼻腔炎性物吸入鼻竇。,急性鼻竇炎,致病菌 多見化膿性球菌，如肺炎鏈球菌、溶

31、血型鏈球菌等，其次是桿菌，如流感桿菌、變形桿菌等，此外，厭氧菌感染也較常見。臨床上常為球菌與桿菌、需氧菌與厭氧菌的混合感染。病理 與急性鼻炎相似，①卡他期：鼻竇粘膜充血、腫脹、水腫，漿液性或粘液性分泌亢進(jìn)。②化膿期：卡他期加重，分泌物轉(zhuǎn)為膿性。③并發(fā)癥期：炎癥侵及骨質(zhì)或經(jīng)血擴(kuò)散，引起骨髓炎等并發(fā)癥。,急性鼻竇炎,臨床表現(xiàn)1、全身癥狀 常繼發(fā)于上呼吸道感染或急性鼻炎，原癥狀加重，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、食欲減退等。小兒可發(fā)生嘔吐、腹

32、瀉等癥狀。2、局部癥狀 （1）鼻塞：多為患側(cè)或雙側(cè)持續(xù)性鼻塞，因鼻粘膜炎性腫脹和分泌物積蓄所致。（2）膿涕：大量膿性或粘膿性鼻涕，可帶有少許血液。膿涕流入咽部和喉部，引起咽癢、惡心、咳嗽和咳痰。（3）頭痛或局部疼痛：最常見癥狀。一般而言前組鼻竇炎引起額部、頜面部痛，后組鼻竇炎常顱底或枕部痛。 （4）嗅覺改變：因鼻塞而出現(xiàn)嗅覺暫時(shí)減退或喪失。,急性鼻竇炎,各鼻竇頭痛的特點(diǎn)1）急性上頜竇炎：眶上額部痛，可能伴有同側(cè)頜面部痛。

33、晨起輕，午后重。2）急性篩竇炎：頭痛較輕，局限于內(nèi)眥或鼻根部，也可放射至頭頂，前組篩竇炎頭痛與額竇炎相似，后組篩竇炎與蝶竇炎相似。3）急性額竇炎：前額部周期性疼痛。晨起即感頭痛，逐漸加重，午后開始減輕，晚間消失。4）急性蝶竇炎：顱底或眼球深處鈍痛，可引起枕部痛。早晨輕，午后重。,急性鼻竇炎,檢查和診斷1、局部紅腫和壓痛 急性上頜竇炎表現(xiàn)為頜面、下瞼紅腫和壓痛；急性額竇炎表現(xiàn)額部紅腫以及眶內(nèi)上角壓痛和額竇前壁叩痛。2、前鼻鏡檢

34、查 鼻粘膜充血、腫脹，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜為甚。鼻腔內(nèi)有大量膿性鼻涕，后組鼻竇炎膿涕見于嗅裂。3、鼻內(nèi)鏡檢查 鼻粘膜麻醉和收縮后檢查竇口形態(tài)、粘膜紅腫程度、息肉樣變以及膿性分泌物來源等。4、影像學(xué)檢查 鼻竇CT掃描可清楚顯示鼻竇粘膜增厚，膿性物蓄積、累及范圍等。5、上頜竇穿刺沖洗 即為診斷性穿刺。并發(fā)癥近年來少見。,急性鼻竇炎,治療 原則：根除病因，解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。1、全身治

35、療 ①一般治療同上呼吸道感染和急性 鼻炎。②足量抗生素，防止發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)為慢性。明確厭氧菌感染者應(yīng)用替硝唑或甲硝唑。③對特異性體質(zhì)者，必要時(shí)給以抗變態(tài)反應(yīng)藥物。④如牙源性上頜竇炎或全身慢性疾病應(yīng)治療。2、局部治療 鼻內(nèi)用減充血?jiǎng)┖吞瞧べ|(zhì)激素。3、體位引流 促進(jìn)鼻竇內(nèi)分泌物引流。4、物理治療 局部熱敷、短波透熱，紅外線照射等，促進(jìn)炎癥消退。5、鼻腔沖洗 生理鹽水+慶大霉素+地塞米松或生理鹽水+甲硝唑+地塞米松。每日1-

36、--2次。6、上頜竇穿刺沖洗 用于治療上頜竇炎。,急性鼻竇炎,上頜竇穿刺術(shù) 應(yīng)在全身癥狀消退和局部炎癥基本控制后施行。每周沖洗一次，。每次沖洗后可向竇內(nèi)注入抗生素、替硝唑或甲硝唑溶液。 操作方法: 1）鼻粘膜表面麻醉 ：1%麻黃堿棉片、1%丁卡因棉片收縮麻醉下鼻甲及下鼻道。麻醉時(shí)間是10—15min。進(jìn)針部位：下鼻道外側(cè)壁、距下鼻甲前端約1—1.5厘米的下鼻甲附著處稍下的部位。該處骨壁最薄，易于穿透。 2

37、）穿刺入竇，針尖朝向下鼻道外側(cè)壁，向同側(cè)耳廓上緣，穿通骨壁，針入竇腔時(shí)有落空感。 3）沖洗 固定后，拔出針芯，沖洗。,急性鼻竇炎,上頜竇穿刺并發(fā)癥1、面頰部皮下氣腫或感染。2、眶內(nèi)氣腫或感染。3、翼腭窩感染4、氣栓。針刺入較大血管，并注入空氣。所以應(yīng)注意:1、進(jìn)針部位和方向正確，用力要適中。2、切忌注入空氣；3、注入生理鹽水時(shí)，如遇較大阻力應(yīng)停止。4、沖洗時(shí)應(yīng)密切觀察病人眼球及面頰部，如面頰部腫起，應(yīng)停止。5

38、、穿刺過程中病人出現(xiàn)昏厥等，應(yīng)停止沖洗。6、拔出穿刺針后如出血不止，壓迫穿刺部位。7、如疑氣栓，病人置頭低和左側(cè)臥位。,2.慢性鼻竇炎,多因急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈遷延所致；可單側(cè)或單竇發(fā)病，雙側(cè)或多竇發(fā)病極常見。病因：病因和致病菌與急性化膿性鼻竇炎相似，病理：粘膜病理改變表現(xiàn)為水腫、增厚、血管增生、上皮鱗狀化生以及息肉樣變。臨床表現(xiàn)：1、全身癥狀：輕重不等，較常見為精神不振、易倦、頭痛、頭昏、記憶力減退、注意力不集中

39、等。,慢性鼻竇炎,局部癥狀：1）流膿涕：主要癥狀，粘膿性或膿性。前組鼻竇炎，鼻涕從前鼻孔擤出，后組鼻竇炎，鼻涕經(jīng)后鼻孔流入咽部。2）鼻塞：是另一主要癥狀。由于鼻粘膜腫脹、鼻甲粘膜息肉樣變、息肉形成、鼻內(nèi)分泌物較多或稠厚所致。3）頭痛：一般情況下無此癥狀，常為鈍痛和悶痛。頭痛常有下列特點(diǎn)：①伴隨鼻塞、流膿涕和嗅覺減退等癥狀。②多有時(shí)間性或固定部位。③鼻內(nèi)用減充血?jiǎng)?、蒸汽吸入等治療后頭痛緩解。4）嗅覺減退或消失：多屬暫時(shí)性

40、，因鼻粘膜腫脹、肥厚或嗅器變性所致。5）視功能障礙：是本病的眶并發(fā)癥之一。主要表現(xiàn)為視力減退或失明，多與后組篩竇和蝶竇炎有關(guān)，是炎癥累及管段視神經(jīng)和眶內(nèi)所致。,慢性鼻竇炎,檢查病史 1、詳細(xì)了解病史 既往有急性鼻竇炎發(fā)作史、鼻源性頭痛、流膿涕癥狀。2、鼻腔檢查 鼻粘膜慢性充血、腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道變窄、粘膜水腫或有息肉。前組鼻竇炎者膿液位于中鼻道，后組鼻竇炎者膿液位于嗅裂或鼻咽部。3、口腔和咽部檢查

41、牙源性上頜竇炎者同側(cè)尖牙或磨牙可能存在病變。后組鼻竇炎者咽后壁可見膿液或干痂附著。4、影像學(xué)檢查 鼻竇CT掃描，可顯示竇腔大小、形態(tài)以及竇內(nèi)粘膜不同程度增厚、竇腔密度高、液平面或息肉陰影等。5、上頜竇穿刺沖洗 通過穿刺沖洗了解竇內(nèi)膿液的性質(zhì)，并行膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇有效抗生素。,慢性鼻竇炎,診斷根據(jù)上述病史和檢查做出臨床分型。1型 單純型慢性鼻竇炎2型 慢性鼻竇炎伴鼻息肉3型 多發(fā)性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻

42、息肉和/或篩竇骨質(zhì)增生。,慢性鼻竇炎,治療1、鼻腔內(nèi)應(yīng)用減充血?jiǎng)┖吞瞧べ|(zhì)激素，改散鼻腔通氣和引流。2、鼻腔沖洗 可用生理鹽水沖洗，2次/日，清除鼻腔內(nèi)分泌物。3、上頜竇穿刺沖洗 每周一次。4、鼻腔手術(shù) 竇口鼻道復(fù)合體區(qū)域的阻塞的原因，必須手術(shù)矯正或切除。5、鼻竇手術(shù) 保守治療無效后選擇鼻竇手術(shù)。1）傳統(tǒng)的鼻竇手術(shù)方式，如上頜竇根治術(shù)、鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)、上頜竇鼻內(nèi)開窗術(shù)、鼻外額竇根治術(shù)。2）功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)--F