右心室梗死的診斷與治療

1、右心室梗死的診斷與治療,淮安市一院一分院心內(nèi)科 劉 濤,概述,右心室心肌梗死 （Right ventricular Myocardiac infarction） 是一種特殊類(lèi)型的心肌梗死 1931年由Sanders 在1931年首次報(bào)道1974年由Cohn等人報(bào)道經(jīng)典臨床病例,Sanders AO. Am Heart J 1931;6:820e3.Cohn JN et al. Am J Cardiol 1974;33

2、:209e14.,概述,1980年以后開(kāi)始對(duì) RVMI 重視目前對(duì) RVMI 的診斷仍顯不足下壁梗死中 RVMI 發(fā)生10–50%,尸檢中發(fā)現(xiàn)：因急性下壁心梗死亡的病例中有14-60% 右室心梗 非侵入性的研究顯示：50%急性下壁心梗及<10%急性前壁心?；颊叽嬖谟沂胰毖怨δ苷系K孤立的右室心梗較低，占所有心梗病例的不到3%,Kinch JW, Ryan TJ. N Engl J Med 1994;330:1211e

3、17. Isner JM, Roberts WC. Am J Cardiol 1978;42:885e94.Lloyd EA et al. Am J Cardiol 1981;48:1016e22. Goldstein JA. Prog Cardiovasc Dis 1998;40:325e41. Andersen HR, et alJ Am Coll Cardiol 1987;10:1223e32.Chockalingam

4、A, et al. Angiology 2005;56:371e6.,右心室解剖,RV是一個(gè)由竇狀體和流出道組成的新月形RV和LV的心輸出量相同，但前者肌重僅為后者的六分之一，并且由于肺循環(huán)血管阻力只是體循環(huán)血管阻力的十分之一，因此RV僅完成每搏作功的四分之一,Dell’Italia LJ. The right ventricle: anatomy, physiology, and clinical importance.Curr

5、Probl Cardiol 1991;16:653e720.,右室的血供,右室的血供,右室的血供,右冠狀動(dòng)脈是RV心肌供血的主要來(lái)源。圓錐支動(dòng)脈供血于RV流出道銳緣支動(dòng)脈供血于RV外側(cè)壁后降支動(dòng)脈供血于RV后壁和室間隔,Farrer-Brown G. Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86

6、.,右室的血供,右圓錐動(dòng)脈竇房結(jié)動(dòng)脈銳緣支后降支房室結(jié)支左室后支,右室的血供,左冠狀動(dòng)脈通常通過(guò)左前降支小分支供血于RV前壁。左前降支近段嚴(yán)重狹窄可損害RV收縮功能。,Farrer-Brown G. Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86.,右冠狀動(dòng)脈通常是RVMI的罪犯血管，而廣泛

7、RVMI與右冠狀動(dòng)脈近段阻塞有關(guān)。RVMI也可以是粗大左回旋支冠狀動(dòng)脈阻塞所致。左前降支阻塞也可導(dǎo)致RV前壁梗死。,右室的血供,RVMI 罪犯血管,右冠脈 —占85%，為主要罪犯血管回旋支—占10 %，為次要罪犯血管前降支—極少成為罪犯血管,右室梗死的病理生理,急性左心室下壁右心室梗死以顯著的右心室充盈壓升高、左心室充盈壓正?；蛏愿邽槠溲鲃?dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)。,右室梗死的病理生理,常見(jiàn)并發(fā)癥,①心律失常：房顫、高度／完全性房

8、室傳導(dǎo)阻滯；室性心律失常的發(fā)生率在RVI患者中可能也是增高的。②室間隔穿孔：在RVI合并室間隔后部透壁性梗死的患者中可能發(fā)生。,常見(jiàn)并發(fā)癥,③休克：?jiǎn)渭僐VI時(shí)甚少見(jiàn)，但為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，若得不到及時(shí)有效治療病死率可高達(dá)100%。④其它：包括三尖瓣返流、心包炎，當(dāng)患者有吸氧不能糾正的頑固性缺氧狀態(tài)時(shí)，應(yīng)疑及RVI合并卵圓孔開(kāi)放。,右室心梗的診斷,臨床表現(xiàn)體征輔助檢查 心電圖 胸片 心

9、臟超聲 同位素心室造影（Radionuclide angiography） 心臟磁共振 cardiac MRI (CMR) MSCT （multislicecardiac CT）,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)有嚴(yán)重的低心排血量、心源性休克者約占１０％高度房室傳導(dǎo)阻滯和機(jī)械性并發(fā)癥大大高于無(wú)右心室梗死者心源性休克、庫(kù)氏征陽(yáng)性或頸靜脈怒張、肺野清晰通常被稱(chēng)作急性下壁右心室梗死臨床三聯(lián)征,臨床表現(xiàn),發(fā)病表現(xiàn)：

10、 胃腸型（無(wú)胸痛或以腹部不適為首發(fā)） 腦功能障礙型（可以暈厥為首發(fā)癥狀） 低血壓或休克型（不明原因低血壓或休克） 心律失常型（心動(dòng)過(guò)緩型心律失常） 無(wú)痛型（多以60歲以上老年人居多）,體征,急性下后壁MI患者合并RVMI的三聯(lián)征表現(xiàn) 低血壓 頸靜脈壓升高或庫(kù)氏征陽(yáng)性 雙肺聽(tīng)診清晰 特異性95%

11、 敏感性25%,Dell’Italia LJ et al. Ann Intern Med 1983;99:608e11.,體征,奇脈庫(kù)氏（Kussmaul）征 吸氣時(shí)周?chē)o脈回流增多而已縮窄的心包使心室失去適應(yīng)性擴(kuò)張的能力，致靜脈壓增高，吸氣時(shí)頸靜脈明顯擴(kuò)張如果并發(fā)室間隔穿孔，可聞及全收縮期雜音，提示可能導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變,Cintron GB et al. Am J Ca

12、rdiol 1981;47:224e7.Haji SA, Movahed A. Clin Cardiol 2000;23:473e82.Kakouros N, Brecker SJD. Cardiac Interventions Today, 2009:43e9.,血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)表現(xiàn),Right Atrium Pressure（RAP） > 10mmHgRAP/PCWP > 0.86 特異性97%,Lopez

13、-Sendon J et al. Am J Cardiol 1985;56:486e7.,心電圖檢查,下壁心?；颊?，建議常規(guī)加做鏡像導(dǎo)聯(lián)V3R 到V6R 出現(xiàn)ST段抬高或Q波,Erhardt LR et al. Am Heart J 1976;91:571e6.Braat SH et al.Heart J 1983;49:368e72.Yoshino H et al. Am Heart J 1998;135:689e95

14、.,,急性下壁心梗合并右室心梗,,ST段抬高與梗死后 右室EF值下降、主要并發(fā)癥的發(fā)生、院內(nèi)死亡率有明確相關(guān),Shiraki H et al. Circ J2010;74:148e55.,超聲心動(dòng)圖,二維超聲可評(píng)價(jià)右室功能、室壁運(yùn)動(dòng)異常、瓣膜損傷及左室功能右室游離壁運(yùn)動(dòng)功能減弱或無(wú)運(yùn)動(dòng)可提示右心功能障礙室間隔的運(yùn)動(dòng)異常三尖瓣反流,O’Rourke RA et al. Curr Probl Cardiol 2004;29:6e47.

15、Mattioli AV et al. J Ultrasound Med 2000;19:831e6.Yilmaz M et al Heart Vessels 2003;18:112e16.,組織多普勒,右室收縮期應(yīng)變率（systolic strain）與右室射血分?jǐn)?shù)有關(guān)右室心?；颊呤湛s期應(yīng)變率下降,Urheim S et al. Am J Cardiol 2005;96:1173e8.Antoni ML et al. Ci

16、rc Cardiovasc Imag 2010;3:264e71.,同位素心室造影技術(shù),主要用于評(píng)價(jià)右室收縮末期/舒張末期的容積、射血分?jǐn)?shù)；可見(jiàn)心室增大、室壁運(yùn)動(dòng)異常已逐漸被心臟磁共振檢測(cè)(CMR)所取代,,心臟磁共振檢測(cè)(CMR),臨床診斷,具備以下 兩條可診斷急性下后壁心肌梗死ECG V4R—V6R 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高>=1mm低血壓，頸靜脈充盈或怒張而肺部 無(wú)啰音， 特別是伴Kussmaul征陽(yáng)性,

17、RVMI分級(jí),I級(jí)：RV后壁梗死面積小于50％；Ⅱ級(jí)：梗死面積有限，但沒(méi)有超過(guò)后壁的50％；Ⅲ級(jí)：后壁梗死，但沒(méi)有超過(guò)前側(cè)壁的50％；Ⅳ級(jí)：RV后壁梗死并且超過(guò)前側(cè)壁的50％。,RVMI治療 ( 1 ),總體治療原則同左心室梗死 RVMI 無(wú)右心衰或低血壓，休克者治療同一般 AMI，RVMI 本身無(wú)需特別治療單純 RVMI 慎用或避免使用利尿劑，血管擴(kuò)張 劑和嗎啡RVMI 患者左心功能正常， 即使存在右

18、心衰竭 也不宜使用利尿劑,RVMI治療 ( 2 ),RVMI 出現(xiàn)低血壓和右心衰，而無(wú)左心衰時(shí)， 首 選擴(kuò)容治療，快速補(bǔ)液 300–500ml；如血壓 仍不升高，則選用多巴酚丁胺增加心肌收縮力RVMI 伴心源性休克 或 對(duì)大劑量多巴酚丁 胺 (>20ug/ kg/min )沒(méi)有反應(yīng)可選用多巴胺治療RVMI 擴(kuò)容治療后，經(jīng)選擇的部分病人可考慮 使用硝酸甘油或硝普鈉以降低肺動(dòng)脈阻力，增

19、 加左室搏出量，血管擴(kuò)張劑與靜脈補(bǔ)液必須同 時(shí)進(jìn)行,RVMI治療 ( 3 ),RVMI 經(jīng)擴(kuò)容治療和使用正性肌力藥物后仍 有持續(xù)性低血壓考慮心房起搏治療，高度房 室傳導(dǎo)阻滯者進(jìn)行房室順序性起搏常常獲益RVMI 伴低血壓和右心衰最好進(jìn)行血流動(dòng)力 學(xué)監(jiān)測(cè)，保持 PCWP 在 15–18mmHg， > 18 mmHg不宜繼續(xù)補(bǔ)液RVMI 伴左心衰或肺水腫時(shí)方可使用血管擴(kuò) 張劑 和利尿劑如