持續(xù)右心室容量監(jiān)測與老年感染性休克液體復(fù)蘇.pdf

1、一、背景：嚴(yán)重感染(severe sepsis)及其相關(guān)的感染性休克(septic shock)和多臟器功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是當(dāng)前重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)內(nèi)主要的死亡原因,也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)。國內(nèi)外研究報(bào)道感染性休克的死亡率高達(dá)28-50％。感染性休克是典型的分布性休克,液體復(fù)蘇是重要的治療手段之一,治療過程中需要有比較客觀的監(jiān)測方法。隨著

2、血流動力學(xué)監(jiān)測手段的增多,人們嘗試著運(yùn)用各種監(jiān)測方法來了解感染性休克血流動力學(xué)的真實(shí)狀況,并用以指導(dǎo)臨床治療,以獲得并達(dá)到病人病理狀態(tài)下最優(yōu)化的血流動力學(xué)狀態(tài)。肺動脈導(dǎo)管的出現(xiàn)在血流動力學(xué)監(jiān)測方面具有劃時(shí)代的意義,30余年來一直被看作是血流動力學(xué)監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。但大量研究表明肺動脈導(dǎo)管測量得到的壓力指標(biāo)有時(shí)并不能準(zhǔn)確反應(yīng)心臟前負(fù)荷的變化,對評估感染性休克患者的容量狀態(tài)的準(zhǔn)確性還存在爭論。準(zhǔn)確評估感染性休克患者的容量狀態(tài)是目前迫切需要解決的

3、問題。近年來,國外有文獻(xiàn)報(bào)道容量性肺動脈導(dǎo)管通過測量右室舒張末期容積可能更好地反應(yīng)心臟前負(fù)荷。
　　二、目的：通過對浙江醫(yī)院加強(qiáng)治療病房收治的老年感染性休克患者有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測及早期目標(biāo)指導(dǎo)治療(EGDT)的觀察,同步對比心臟壓力指標(biāo)與容量指標(biāo)的變化,分析右室舒張末期容積指數(shù)(RVEDVI)與傳統(tǒng)壓力監(jiān)測指標(biāo)間的關(guān)系,探討這兩種不同監(jiān)測方法指導(dǎo)液體復(fù)蘇對組織灌注和氧合的影響。
　　三、材料和方法：1、研究對象20例老年感染

4、性休克患者入選并進(jìn)行EGDT。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲、APACHEⅡ評分≥15分并行機(jī)械通氣的感染性休克患者。感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“2001年美國危重病醫(yī)學(xué)會/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會/美國胸科醫(yī)師協(xié)會/外科感染學(xué)會關(guān)于全身性感染定義國際會議”所制定的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心臟瓣膜病變、原發(fā)性肺動脈高壓、急性呼吸窘迫綜合征、急性肝功能衰竭、急性腎功能衰竭需腎臟替代治療的病人及治療后24小時(shí)內(nèi)死亡者。2、研究方法所有患者入選后進(jìn)行

5、APACHEⅡ評分,隨機(jī)分為容量監(jiān)測組(實(shí)驗(yàn)組)和壓力監(jiān)測組(對照組)各10例,診斷明確后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇。其中實(shí)驗(yàn)組以RVEF校正的RVEDVI達(dá)標(biāo)為復(fù)蘇目標(biāo),對照組以RAP達(dá)標(biāo)為復(fù)蘇目標(biāo)。比較兩種方法在最適前負(fù)荷判斷上的不同,并通過乳酸清除率、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)來判斷液體復(fù)蘇的療效。3、實(shí)驗(yàn)步驟對所有入選患者進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇,要求6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo):①RVEDVI100～200ml/m2(根據(jù)RVEF校正選

6、擇不同目標(biāo)值);②MAP>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④SvO2>70%。若液體復(fù)蘇后RVEDVI達(dá)到目標(biāo)值,而SvO2仍未達(dá)到70%,輸注濃縮紅細(xì)胞使紅細(xì)胞比容達(dá)到30%以上,并輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。對照組以CVP12-15mmHg替代RVEDVI為復(fù)蘇目標(biāo),當(dāng)PAOP>18mmHg時(shí)應(yīng)用多巴酚丁胺,其它指標(biāo)及處理方法不變。連續(xù)觀察兩組患者RVEDVI、RAP、PAOP、EF、SvO2和動脈血乳酸變化,對比EG

7、DT前和復(fù)蘇6小時(shí)后觀察指標(biāo)的變化。
　　四、實(shí)驗(yàn)結(jié)果：1、實(shí)驗(yàn)組復(fù)蘇達(dá)標(biāo)8例,達(dá)標(biāo)率80%(8/10),對照組達(dá)標(biāo)7例,達(dá)標(biāo)率70%(7/10);所有實(shí)驗(yàn)對象未出現(xiàn)肺水腫癥狀。2、達(dá)標(biāo)患者中,經(jīng)液體復(fù)蘇后(1)RVEDVI實(shí)驗(yàn)組與對照組比較差異有顯著性意義(124.50±19.32vs95.83±8.81,t=3.454,P<0.05),實(shí)驗(yàn)組RVEDVI較高;(2)EF(%)和RAP(mmHg)實(shí)驗(yàn)組與對照組比較差異有顯著性意

8、義(35.88±3.98vs31.86±2.34,14.38±1.19vs12.43±0.53,t=2.335vs3.983,均P<0.05),說明壓力指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況下容量仍可能相對不足;(3)乳酸清除率(%)實(shí)驗(yàn)組與對照組比較差異有顯著性意義(27.70±8.09vs15.70±3.92,t=3.566,P<0.05),實(shí)驗(yàn)組有較高的乳酸清除率;(4)SvO2(%)實(shí)驗(yàn)組與對照組比較無顯著性差異(74.13±2.42vs72.43±1.

9、51,t=1.600,P>0.05),但實(shí)驗(yàn)組較對照組有升高表現(xiàn)。3、實(shí)驗(yàn)組達(dá)標(biāo)患者乳酸清除率與復(fù)蘇后SvO2呈顯著相關(guān)性,(r=0.784,P<0.05),對照組未見相關(guān)性(r=-0.524,P>0.05);兩組中RVEDVI與RAP和PAOP比較無相關(guān)性表現(xiàn)。
　　五、結(jié)論：1、右心室容量監(jiān)測是感染性休克液體復(fù)蘇時(shí)一種有效的、安全的、易于床邊操作的心臟前負(fù)荷評估方法;2、應(yīng)用RVEDVI指導(dǎo)老年感染性休克患者液體復(fù)蘇治療,相對