延緩兒童近視進(jìn)展的干預(yù)措施全解

1、延緩兒童近視進(jìn)展的干預(yù)措施,,一、 前言,近視的發(fā)生率在許多國(guó)家和地區(qū)發(fā)展非常高，在美國(guó)、歐洲成年人的近視發(fā)生率在20-50％，在中國(guó)、香港、臺(tái)灣和新加坡，青少年近視的發(fā)生率在60-80％。近視進(jìn)展的速度在青少年期間最快，通常在16歲后逐漸趨于穩(wěn)定。近視發(fā)生的年齡越小，發(fā)生高度近視(近視度數(shù)≥6.0DS)的危險(xiǎn)性相對(duì)就越高。高度近視與潛在的致盲病變相關(guān)，如視網(wǎng)膜脫離、青光眼等。通常高度近視者的生活和日常視覺(jué)活動(dòng)受到影響。同時(shí)，近

2、視引起的社會(huì)經(jīng)濟(jì)后果也非常嚴(yán)重。所以對(duì)近視發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防和控制非常重要。,二、近視的發(fā)生、發(fā)展以及影響因素,經(jīng)典臨床研究表明以眼軸作為主要指標(biāo)的眼球生長(zhǎng)在1 3歲停止，但是這些研究通常以正視眼作為研究對(duì)象，而近視兒童的眼軸持續(xù)至青少年后期。Goss對(duì)屈光不正、眼軸長(zhǎng)度和身高進(jìn)行橫向研究，結(jié)果表明眼軸生長(zhǎng)延續(xù)時(shí)間比經(jīng)典研究中的要長(zhǎng)，近視者眼軸變長(zhǎng)的停止年齡在女性要早于男性。近視者眼軸停止延長(zhǎng)的年齡與身高停止增長(zhǎng)的年齡相仿。,北京順義學(xué)

3、齡兒童屈光不正和視力損害的調(diào)查,趙家良等在北京順義進(jìn)行了5884名5~15歲學(xué)齡兒童屈光不正和視力損害的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)屈光不正占視力下降原因的89.5％， 5歲兒童基本沒(méi)有近視(≥-0.5D)，但是在１５歲兒童中分別為36.7％(男生)和55％(女生)。,對(duì)新加坡和中國(guó)廈門(mén)的兒童近視發(fā)生率進(jìn)行比較研究,由于這三類(lèi)兒童遺傳特征比較接近，因此認(rèn)為引起它們之間近視發(fā)生率差異的主要是環(huán)境因素。,Grosvenor比較了79名年輕成人的眼屈光成分及其

4、3年之內(nèi)的變化結(jié)果,結(jié)果說(shuō)明： (1) 不管眼軸變長(zhǎng)發(fā)生在正常發(fā)育期之前、之中還是之后，結(jié)果是眼軸長(zhǎng)度變長(zhǎng)，而晶狀體和同齡正視眼區(qū)別很?。?(2)當(dāng)近視逐漸加深時(shí)，進(jìn)展是由于眼軸變長(zhǎng)沒(méi)有被晶狀體屈光力減少所補(bǔ)償。,三、影響近視發(fā)生、發(fā)展的因素,影響近視發(fā)生、發(fā)展的主要因素是年齡、性別和種族.Lin等將臺(tái)灣全島根據(jù)發(fā)達(dá)程度分區(qū)，并根據(jù)各階層人群比例抽樣，總共調(diào)查年齡7～18歲的10，889名學(xué)生。眼軸的增長(zhǎng)與近視的進(jìn)展

5、相對(duì)應(yīng)。與往年資料相比臺(tái)灣兒童近視發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，在年紀(jì)小的組中變化最為明顯。,對(duì)新加坡學(xué)生的研究,對(duì)1005名7～9歲新加坡學(xué)生進(jìn)行詳細(xì)視光學(xué)檢查，并且對(duì)學(xué)生父母進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)卷調(diào)查詢問(wèn)近距離工作情況．其他危險(xiǎn)因素，如父母近視、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、光線曝露史也進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除了社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素之外，近距離工作與兒童近視最相關(guān)。而且越年輕閱讀和近視的聯(lián)系越大。,最近的流行病學(xué)調(diào)查,比較新的兩個(gè)大的流行病學(xué)調(diào)查Framingham Of

6、fspring Eye　Study和Beaver Dam Eye Study報(bào)道在近年出生的人口中，近視發(fā)生率顯著上升。這意味著環(huán)境因素可能是最可能引起該上升趨勢(shì)的原因，盡管尚未能完全排除其他原因。,美國(guó)國(guó)家眼科研究院的研究,美國(guó)國(guó)家眼科研究院(NEI)對(duì)特定兒童人群進(jìn)行研究來(lái)對(duì)近視的臨床病因進(jìn)行分類(lèi)，調(diào)查了501名5～15歲的兒童。平均隨訪34月，75％的兒童隨訪時(shí)間超過(guò)16個(gè)月。,性別在青春前期(8、10歲)對(duì)近視的進(jìn)展存在影響，

7、女孩的近視進(jìn)展比男孩快(p=0．003)。近視的進(jìn)展在白人和非白人兒童之間沒(méi)有差別．,,結(jié)論：如果發(fā)生近視年齡越早、初診度數(shù)越高，近視進(jìn)展越快。,四、近視發(fā)生、發(fā)展的可能機(jī)制,盡管機(jī)制尚未完全明了，兒童早期的正視化過(guò)程和其后的近視進(jìn)展由環(huán)境和遺傳因素共同起作用的。,1、遺傳,最近研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)家譜分析，青少年期發(fā)生的近視與簡(jiǎn)單的孟德?tīng)栠z傳法則并不完全一致。說(shuō)明青少年近視具有更加復(fù)雜的遺傳特征，可能包括環(huán)境因素的影響。,2、環(huán)境因素,１形

8、覺(jué)剝奪？２近距離工作？,,Zylbermann對(duì)８７０名遺傳背景相似的猶太１４～１８歲青少年研究，發(fā)現(xiàn)近距離工作和近視關(guān)系密切．普通學(xué)校男生近視發(fā)生率２７％，東正教學(xué)校發(fā)生率高達(dá)８１％．差別如此大，因?yàn)闁|正教學(xué)校學(xué)生每天閱讀１６小時(shí)，包括不同大小字體的文章，同時(shí)還要將身體前后搖晃．認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間近距離工作并伴隨搖擺引起離焦造成近視發(fā)生發(fā)展．,4、近視發(fā)生、發(fā)展機(jī)制假說(shuō),關(guān)于近視進(jìn)展致病機(jī)制的學(xué)說(shuō)通常都包含近距離工作中長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)調(diào)節(jié)，比

9、較一致的觀點(diǎn)是過(guò)度調(diào)節(jié)牽拉鞏膜，導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高，造成后鞏膜擴(kuò)展，眼軸變長(zhǎng)，從而產(chǎn)生近視。,張力性調(diào)節(jié)(TA)和近視的聯(lián)系,對(duì)87名7～16歲兒童進(jìn)行檢查，在玩視頻電子游戲前后各18分鐘張力性調(diào)節(jié)的變化。結(jié)果說(shuō)明張力性調(diào)節(jié)最小初始值和最大內(nèi)偏移見(jiàn)于近視的獲得和進(jìn)展期。,近視與眼動(dòng)參數(shù)的關(guān)系,用ＶＯＮＧＲＥＡＦ測(cè)量分離性隱斜，發(fā)現(xiàn)近距離內(nèi)隱斜是青少年近視的危險(xiǎn)因素．認(rèn)為內(nèi)隱斜者為放松調(diào)節(jié)性輻輳而維持融像，習(xí)慣性放松調(diào)節(jié)（減少輻輳）－導(dǎo)致調(diào)

10、節(jié)滯后．,近視離焦理論,近視初發(fā)兒童對(duì)模糊像的調(diào)節(jié)反應(yīng)是不足（調(diào)節(jié)滯后）的，可能會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性模糊，從而通過(guò)一系列機(jī)制分別作用于視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、脈絡(luò)膜黑色素細(xì)胞、鞏膜成纖維細(xì)胞，導(dǎo)致鞏膜前后徑變長(zhǎng)，出現(xiàn)了近視。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常,調(diào)節(jié)滯后－距離越近滯后越多,眼軸變長(zhǎng)－近視,,視網(wǎng)膜像質(zhì)的下降伴隨調(diào)節(jié)紊亂，在眼軸延長(zhǎng)和近視進(jìn)展中起著作用。近視初發(fā)兒童的模糊驅(qū)使性調(diào)節(jié)下降，雖然只伴隨小量的對(duì)真實(shí)視標(biāo)調(diào)節(jié)下降，但

11、是這些下降已經(jīng)有意義。,六、對(duì)近視發(fā)生、發(fā)展控制的研究,,１、漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片,延緩近視進(jìn)展的方法是改善視網(wǎng)膜朦像。近期一項(xiàng)研究，盡管樣本較小(Ｎ＝１６８)，用漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片試圖提高視網(wǎng)膜上朦像清晰度，（因?yàn)闈u進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片能夠提供遠(yuǎn)、中、近區(qū)域連續(xù)的清晰視覺(jué)）。研究中9—12歲的中國(guó)兒童配戴漸進(jìn)鏡2年，結(jié)果近視進(jìn)展和眼軸增加明顯小于配戴單光鏡的兒童。該研究的結(jié)果表明漸進(jìn)鏡對(duì)于控制兒童近視具有積極效果。,,Leung JT，Brown B在

12、香港進(jìn)行了2年的研究，評(píng)估漸進(jìn)鏡對(duì)兒童近視控制的效果。實(shí)驗(yàn)選錄9～12歲的兒童，隨機(jī)分組，每半年進(jìn)行1次隨訪。他們認(rèn)為漸進(jìn)鏡可以緩解近視進(jìn)展。,,,1998年由美國(guó)國(guó)家眼科研究院（NEI）牽頭，聯(lián)合新英格蘭視光學(xué)院、休斯敦大學(xué)視光學(xué)院等4所高等院校，采用隨機(jī)、雙盲的方法對(duì)近400名美國(guó)近視兒童進(jìn)行漸變鏡控制近視的研究，與單光鏡進(jìn)行對(duì)照。同期中國(guó)的溫州醫(yī)學(xué)院和北京同仁醫(yī)院、上海五官科醫(yī)院也采用類(lèi)似的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)對(duì)300名中國(guó)近視兒童進(jìn)行漸變

13、鏡控制近視的研究。同樣得到漸進(jìn)鏡可以緩解近視進(jìn)展的結(jié)論．,２、ＲＧＰ,1980年代后期在美國(guó)休斯敦大學(xué)開(kāi)始試驗(yàn)用RGP來(lái)控制兒童近視進(jìn)展。實(shí)驗(yàn)錄用了100名近視兒童，年齡為8～13歲，驗(yàn)配原則是與角膜曲率K讀數(shù)匹配的ＲＧＰ。對(duì)照組則使用單光框架眼鏡。隨訪為期3年，每隔6個(gè)月進(jìn)行1次檢查。100名錄用兒童中還有56人完成了3年的研究，他們的近視增加為0．48D／3年，而框架眼鏡對(duì)照組的近視平均增加量為1．53D／3年。隱形眼鏡配戴組

14、中，3年期間角膜平均平坦0．37D，眼軸平均增長(zhǎng)0．48 mm。框架眼鏡配戴組在3年研究期間角膜曲率并不顯著改變。因此結(jié)論認(rèn)為RGP鏡片延緩近視的效果有部分是角膜變平坦。,,還研究了中止配戴RGP鏡片后發(fā)生的變化，結(jié)果表明如果中止配戴，RGP鏡片對(duì)近視進(jìn)展控制的效果也逐漸消失。但是54．5個(gè)月內(nèi)，這些兒童的近視平均增加仍顯著小于配戴框架眼鏡的兒童。,3、藥物,視網(wǎng)膜像離焦通過(guò)生化途徑促進(jìn)眼軸變長(zhǎng)，導(dǎo)致近視加深。盡管眼球調(diào)控的精確機(jī)

15、制尚不清楚，但是有證據(jù)表明多種藥物，包括M受體拮抗劑如阿托品和哌冷西平，對(duì)于阻止近視進(jìn)展有效。有研究表明M受體拮抗劑可以減少小雞鞏膜粘多糖和DNA的合成，因此設(shè)想這些藥物可能直接作用于鞏膜，可能是通過(guò)毒性機(jī)制。,,1％阿托品有效延緩近視進(jìn)展，但伴隨一些不良反應(yīng)，如畏光、視近模糊，病人依從性差。Shih等觀察用不同濃度阿托品(0.1％、0.25％、０.5％)控制近視效果。與對(duì)照組相比，所有阿托品組的近視進(jìn)展要慢。結(jié)果說(shuō)明各種濃度的阿托

16、品對(duì)近視控制都有明顯的效果，而0．5％阿托品最為有效。,,Truong HT等使用單眼形覺(jué)剝奪的小雞實(shí)驗(yàn)，證明哌冷西平通過(guò)非毒性機(jī)制控制近視有效。,,另外，煙堿膽堿能受體、相對(duì)非亞型特異性的通道阻斷劑chlorisondamine和mecamylamine、Dihydro—b—erythroidine，都有一定抑制近視進(jìn)展的作用，但都伴隨相當(dāng)復(fù)雜的反應(yīng)和副作用，還遠(yuǎn)不能運(yùn)用于臨床。,結(jié)論,總之，近視發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制及其控制已經(jīng)成為社會(huì)公