護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)與實(shí)踐

1、護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)與實(shí)踐,南京市第一醫(yī)院陳玉紅,業(yè)務(wù)的定義,釋義： 涉及一個(gè)以上組織，按某一共同的目標(biāo)、通過(guò)信息交換實(shí)現(xiàn)的一系列過(guò)程，其中每個(gè)過(guò)程都有明確的目的，并延續(xù)一段時(shí)間。基本解釋：個(gè)人或某個(gè)機(jī)構(gòu)的本行業(yè)本職工作 詳細(xì)解釋：本行業(yè)、本職的事務(wù)；專業(yè)工作。,護(hù)理業(yè)務(wù)管理的概念：,是對(duì)護(hù)理專業(yè)范圍的業(yè)務(wù)技術(shù)活動(dòng)進(jìn)行計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制，使這些技術(shù)能準(zhǔn)確、及時(shí)、安全、有效地用于臨床，以達(dá)到高質(zhì)量、該效率完成目標(biāo)的管理工作。

2、,護(hù)理業(yè)務(wù)管理的內(nèi)容：,1.護(hù)理管理制度。2.基礎(chǔ)護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理。3.護(hù)理診療技術(shù)操作的管理。4.專科護(hù)理技術(shù)的管理。5.危重病人監(jiān)護(hù)與急診搶救技術(shù)的管理。6.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的管理。7.整體護(hù)理技術(shù)的管理。,,管理的目的： 正確的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，做正確的事,臨床護(hù)理內(nèi)容,疾病宣教,交班、巡房,配藥輸液,出院手續(xù),,新入院病人術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理藥物治療各項(xiàng)護(hù)理操作………,按照科室習(xí)慣?疾病護(hù)理常規(guī)?

3、患者實(shí)際需要?,思考——,量力而行，實(shí)事求是,我的業(yè)務(wù)能力行嗎？管理就是管我嗎？用護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、管理制度管人就是按標(biāo)準(zhǔn)檢查嗎？護(hù)理層級(jí)管理就是層級(jí)考核與檢查嗎？獎(jiǎng)懲制度對(duì)于工作中正確的態(tài)度、知識(shí)和技能的應(yīng)用有效嗎？,如果不是，究竟如何提高護(hù)理質(zhì)量？,建立護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范,臨床科室的核心制度及臨床工作制度。為臨床護(hù)士提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理 對(duì)重點(diǎn)崗位、科室進(jìn)行人力、環(huán)境、條件和形勢(shì)的分析并提出預(yù)防性的決策。以?？?/p>

4、護(hù)理質(zhì)量為核心的臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺陷及錯(cuò)誤的上報(bào)分析及改進(jìn)系統(tǒng)，評(píng)估其確實(shí)改善執(zhí)行情形及持續(xù)性。及時(shí)檢討工作流程與制度有效性。,,如：以下制度：,交接班制度查對(duì)制度護(hù)理查房制度危重病人護(hù)理質(zhì)量護(hù)理會(huì)診制度工作指引護(hù)理疑難病例討論制度護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃護(hù)理記錄規(guī)范,,臨床護(hù)理質(zhì)量,護(hù)士長(zhǎng)在管理工作中的難點(diǎn)？,,作為護(hù)士長(zhǎng)：,用心地去做好每件事，細(xì)心觀察和體驗(yàn)病人的需要，了解護(hù)士每天的工作質(zhì)量，按照規(guī)程開(kāi)展工作，使得她們業(yè)務(wù)

5、能力不斷地提升，同時(shí)也伴隨著每位護(hù)理人員個(gè)人專業(yè)的成長(zhǎng)過(guò)程。,護(hù)士隊(duì)伍是以崗位需求為導(dǎo)向的層級(jí)隊(duì)伍,臨床護(hù)理專家?？谱o(hù)士,基礎(chǔ)規(guī)范化培訓(xùn)低年資責(zé)任護(hù)士,夜班上崗前培訓(xùn),護(hù)理隊(duì)伍的主體,成熟專業(yè)護(hù)士 知識(shí)與實(shí)踐的內(nèi)化核心能力規(guī)范化培訓(xùn) 高年資責(zé)任護(hù)士,,專業(yè)護(hù)士的成長(zhǎng)要靠自己努力，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士彼此之間是更多的互動(dòng)與支持；無(wú)論是護(hù)士，還是護(hù)士長(zhǎng)，要把自己的進(jìn)步融于工作之中，千萬(wàn)不要等待領(lǐng)導(dǎo)的給予；你的崗位，你每天的工作就是你能

6、成為專業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)基地。,,護(hù)理業(yè)務(wù)質(zhì)量控制 —— 檢查？護(hù)理質(zhì)量是護(hù)士護(hù)理病人過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，與工作職責(zé)實(shí)施與落實(shí)息息相關(guān)，因此每個(gè)護(hù)士的工作質(zhì)量就是病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量。病人的病情發(fā)展趨勢(shì)，感受，醫(yī)生的認(rèn)同…..,護(hù)士的如何履行職責(zé)？,當(dāng)你單獨(dú)值班時(shí)……當(dāng)你搶救病人時(shí)……當(dāng)你新收病人時(shí)……你是否清楚地知道自己的職責(zé)與責(zé)任？是否確認(rèn)自己認(rèn)真履行了職責(zé)的要求？,做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)及質(zhì)量控制非常重要和需要?。。?如：

7、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量——防壓瘡,臥床病人如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生： 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分檢查表？ 護(hù)理部檢查與護(hù)長(zhǎng)的督促？ 每2-4小時(shí)翻身一次？ 受壓部分每天按摩一次？ 相關(guān)專業(yè)知識(shí)你懂多少？,當(dāng)你值班時(shí)，是否懂得運(yùn)用這些知識(shí)護(hù)理病人？,發(fā)生壓瘡報(bào)表,病人壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估單壓瘡評(píng)估表補(bǔ)充釋義壓瘡描述記錄指引壓瘡的預(yù)防原則壓瘡防護(hù)工作流程壓瘡處理指引壓瘡的護(hù)理會(huì)診

8、制度壓瘡情況報(bào)告,從一例發(fā)生窒息的案例中引發(fā)的討論,新生兒兒科老年人鼻咽癌術(shù)后大咯血呼吸衰竭頸部手術(shù) …….,,護(hù)理措施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),?？浦R(shí)專業(yè)技能,除了約束病人，護(hù)士還應(yīng)該做什么？,防墜床,關(guān)注工作細(xì)節(jié),案例： 某病人，入院時(shí)呈昏睡狀態(tài),高熱,呼吸急促，需采取半坐臥位；入院后予氣墊床保護(hù)皮膚,因病人出汗多其家屬認(rèn)為氣墊床不透氣，拒絕使用？討論這個(gè)病人接下來(lái)在安全方面可能發(fā)生什么問(wèn)題?,,如果你當(dāng)班

9、，你怎么分析這個(gè)案例，從中發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題？同時(shí)提出護(hù)理措施。,分析：,臨床上呈嗜睡或昏迷狀態(tài)的病人易于發(fā)生墮床事故；半坐臥位或端坐位病人的安全措施不足；增加壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。護(hù)士應(yīng)向病患家屬講明某些額外的舉措往往會(huì)給病人帶來(lái)安全隱患，對(duì)病情的康復(fù)可能會(huì)帶來(lái)負(fù)面的影響；,分析：,對(duì)病人病情評(píng)估不足,不能及時(shí)采取保護(hù)病人安全的有效措施;上級(jí)護(hù)士針對(duì)病人潛在危險(xiǎn)而作出的指引不足,缺乏預(yù)見(jiàn)性指引;危重病人護(hù)理層級(jí)查房制度未能體現(xiàn)。,護(hù)理措施,

10、給予安全保護(hù)措施：床尾搖高各種防護(hù)墊、護(hù)欄的應(yīng)用必要時(shí)約束病人加強(qiáng)巡視及時(shí)發(fā)現(xiàn)及消除病床周圍環(huán)境的安全隱患向家屬做好解釋必要時(shí)做病情記錄,護(hù)理措施,制訂入院病人墮床危險(xiǎn)評(píng)分表加強(qiáng)病情觀察，針對(duì)護(hù)理潛在危險(xiǎn)因素，采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施完善護(hù)理層級(jí)查房制度,,通過(guò)交班、巡視病房、病人床邊的護(hù)理質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病區(qū)需要解決的問(wèn)題，避免護(hù)理質(zhì)量發(fā)生偏差。在提高護(hù)理質(zhì)量的過(guò)程中，個(gè)人的專業(yè)知識(shí)與技能不斷地充實(shí)與提升。,如何規(guī)范執(zhí)

11、行工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),護(hù)士： ——清晰的指引和制度知道如何去做護(hù)士長(zhǎng)： ——質(zhì)量管理不是為檢查而做，而是為病人的安全而做。,護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)理管理中的責(zé)任,,護(hù)士長(zhǎng)要關(guān)注護(hù)理工作的細(xì)節(jié)護(hù)士長(zhǎng)要不斷地改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量護(hù)士長(zhǎng)要分擔(dān)一線護(hù)士的壓力和困難、幫助她們解決工作上的問(wèn)題。,責(zé)任 ? 知識(shí) ? 能力,,,清晰地知道科室護(hù)理質(zhì)量的水平護(hù)士實(shí)際工作質(zhì)量 存在的差距？科室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不能僅靠檢

12、查判斷病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量，應(yīng)該是護(hù)士護(hù)理病人的過(guò)程。,,及時(shí)評(píng)估護(hù)理質(zhì)量存在的問(wèn)題,護(hù)理質(zhì)量？,把醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化成為護(hù)士可行的標(biāo)準(zhǔn),病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)專科護(hù)理操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)-----------,如：分級(jí)護(hù)理中病人巡視要求：,定期巡視？？？隨時(shí)巡視？？？,怎樣巡視？巡視什么？有效巡視？,,巡視病人的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),1.重點(diǎn)巡視危重、新收、當(dāng)天手術(shù)、輸液、有病情變化及正在進(jìn)行特殊治療等情況的病人。2.巡視內(nèi)容：

13、（1）病人主訴，神志，呼吸，監(jiān)護(hù)儀顯示的數(shù)據(jù)，各種引流管的情況。（2）輸液：速度，穿刺點(diǎn)及血管情況，病人反應(yīng)。（3）進(jìn)行特殊治療的：病人的感覺(jué)，儀器的運(yùn)作情況。（4）定時(shí)協(xié)助臥床病人翻身，觀察皮膚，傷口情況。（5）病人的口服藥有無(wú)按時(shí)服用。（6）病房及床單位的整潔情況。,巡視病人的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),3.巡視過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)解決，病人提出的疑問(wèn)要耐心回答。夜間巡房時(shí)要保持病房的安靜，觀察病人睡眠情況，查看病人呼吸的節(jié)律、頻率等，難

14、以入睡的病人要詢問(wèn)原因，并給予適當(dāng)?shù)拇胧?.記錄：輸液卡，護(hù)囑單上記錄相應(yīng)的內(nèi)容。有特殊情況者須在護(hù)理記錄單上記錄。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并做相應(yīng)處理。做好相應(yīng)的記錄。參考依據(jù)：殷磊主編《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》（第三版）人民衛(wèi)生出版社,護(hù)士的專業(yè)水平可提高專業(yè)護(hù)理質(zhì)量,“根據(jù)臨床專科護(hù)理領(lǐng)域的工作需要，有計(jì)劃地培養(yǎng)臨床專業(yè)化護(hù)理骨干，建立和發(fā)展臨床專業(yè)護(hù)士?！?——《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》,?？谱o(hù)士的培養(yǎng),重癥監(jiān)護(hù)、急診急救

15、、血液凈化、手術(shù)室護(hù)理、腫瘤病人護(hù)理等?？谱o(hù)理領(lǐng)域開(kāi)展專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)，培養(yǎng)一批臨床專業(yè)化護(hù)理骨干，建立和完善以崗位需求為導(dǎo)向的護(hù)理人才培養(yǎng)模式，提高護(hù)士隊(duì)伍專業(yè)技術(shù)水平。,護(hù)士在臨床護(hù)理中的崗位,護(hù)理管理者——護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)理組長(zhǎng)臨床護(hù)士——專科護(hù)士 責(zé)任護(hù)士 助理護(hù)士,護(hù)士——

16、你努力的目標(biāo)？,?？谱o(hù)士 專業(yè)護(hù)士 護(hù) 士 護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，對(duì)個(gè)人而言，意味著更大的壓力與挑戰(zhàn)，同時(shí)也提供了展示才能更大空間,,,把知識(shí)融于臨床,把工作與學(xué)習(xí)更加緊密地結(jié)合起來(lái)只有“一”技之長(zhǎng)，終日局限自己的具體的工作中不能適應(yīng)今后工作需要專業(yè)知識(shí)水平分化護(hù)士隊(duì)伍的層級(jí)崗位設(shè)置,從醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步看護(hù)理專業(yè),脊柱外科 骨科 關(guān)節(jié)外科

17、 創(chuàng)傷外科 顯微外科手術(shù)室護(hù)士 骨科專業(yè) 脊柱外科 關(guān)節(jié)外科 創(chuàng)傷外科

18、 顯微外科,,從基礎(chǔ)護(hù)理看護(hù)理專業(yè)的變化,靜脈輸液 安全靜脈輸液,,溝通對(duì)病人靜脈評(píng)估評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)教育提高法律意識(shí),選擇正確的技術(shù)對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)提高臨床基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量對(duì)效果進(jìn)行科學(xué)地研究,幫助病人翻身——護(hù)士的專業(yè)知識(shí),術(shù)后病人體位——舒適？你在臨床是這么做得嗎？腦室引流顱內(nèi)高壓全膝關(guān)節(jié)

19、置換手術(shù) 體位？為什么？脊柱手術(shù)下肢牽引盆腔手術(shù)……,,,從護(hù)理的專業(yè)和業(yè)務(wù)管理相關(guān)案例分析護(hù)理人員的專業(yè)能力和水平尤其是?？谱o(hù)士的評(píng)判性思維是否得到充分的應(yīng)用？------------------,如：ICU的感染管理,,血管內(nèi)導(dǎo)管感染及其預(yù)防,幾乎所有ICU患者均需要經(jīng)靜脈或動(dòng)脈置入各種導(dǎo)管， 用于輸液、給藥的周圍靜脈導(dǎo)管；用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、輸入高營(yíng)養(yǎng)液和藥物的中心靜脈導(dǎo)管；用于監(jiān)測(cè)心臟血液動(dòng)力學(xué)S—G導(dǎo)

20、管；以及用于持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力的橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈導(dǎo)管等。,,上述導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺或手術(shù)切開(kāi)置入血管，病原菌可經(jīng)皮膚傷口侵入皮下組織至血管內(nèi)，也可經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)腔直接進(jìn)入血循環(huán)。各種導(dǎo)管作為一種異物停留在血管內(nèi)，于24～48h內(nèi)可被纖維蛋白包裹。同時(shí)導(dǎo)管的內(nèi)外壁在短時(shí)間內(nèi)即會(huì)形成各種血栓。這些現(xiàn)象均可成為細(xì)菌繁殖的有利條件。,,因此，血管內(nèi)插管是ICU血管內(nèi)感染的重要因素。據(jù)美國(guó)1982年幾個(gè)醫(yī)療中心統(tǒng)計(jì)，在內(nèi)、外科ICU發(fā)生的全部菌血癥中，與導(dǎo)管

21、及輸液有關(guān)者占30％，其中因?qū)Ч芤鸬木Y為輸液引起的10倍。此類感染可為下列幾種類型：穿刺部位的皮膚感染；局部血管靜脈炎；形成帶病原菌的血栓；菌血癥或敗血癥等。,病原菌種類,血管內(nèi)導(dǎo)管感染的病原菌，以革蘭陰性桿菌為主， 如：克雷怕菌、沙雷菌、產(chǎn)氣桿菌和綠膿桿菌等； 其次是金黃色葡萄球菌等。,感染原因,操作中無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)（1）插管前局部皮膚消毒不徹底，血管內(nèi)導(dǎo)管感染的病原菌主要來(lái)自導(dǎo)管周圍皮膚的細(xì)菌。（2）置入導(dǎo)

22、管時(shí)未能嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。（3）插管使用的器械及導(dǎo)管，尤其是重復(fù)使用時(shí)滅菌不徹底，可直接將細(xì)菌帶人血循環(huán)。（4）輸液及測(cè)壓系統(tǒng)中的三通管被污染，也可成為感染源。,,血管內(nèi)導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)血管內(nèi)導(dǎo)管留置時(shí)問(wèn)與感染率成正相關(guān)。例如靜脈切開(kāi)置入導(dǎo)管 48h約有50％創(chuàng)口的細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性；超過(guò)48 h者，陽(yáng)性率則上升為78%。,,輸入液體被細(xì)菌污染例 如，5％葡萄糖液打開(kāi)后24小時(shí)內(nèi)克雷怕菌、沙雷菌和假單胞菌即可迅速生長(zhǎng)；高滲糖液

23、可有白色念珠菌生長(zhǎng)。血液及其制品均可能被多種細(xì)菌污染。若誤輸入了上述液體，即可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身感染、引起中毒性休克，甚至死亡。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,長(zhǎng)期住院,操作人員的穿刺技術(shù),穿刺部位的高菌落數(shù),頸內(nèi)靜脈留置,留置期間使用抗菌素,CVC穿刺時(shí)不恰當(dāng)?shù)臒o(wú)菌屏障,長(zhǎng)期使用靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管的材質(zhì),洗手的問(wèn)題,維護(hù)不規(guī)范,導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素分析,預(yù)防措施1．嚴(yán)格掌握

24、各種血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征2．加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)血管內(nèi)插管的用物及每一操作步驟均應(yīng)符合無(wú)菌操作規(guī)程。3．正確選用導(dǎo)管應(yīng)選擇質(zhì)量好且便于置人血管內(nèi)的導(dǎo)管， 4．認(rèn)真選擇插管方法及部位血管內(nèi)插管的方法及部位與導(dǎo)管感染有著密切關(guān)系。應(yīng)用中應(yīng)盡量避免血管切開(kāi)置管。也應(yīng)避兔在下肢血管插管，以減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，尤其是血栓性靜脈炎的發(fā)生。,5．保持導(dǎo)管入口處皮膚的無(wú)菌狀態(tài)導(dǎo)管置人后必須妥善固定。其入口處皮膚應(yīng)涂以碘伏軟膏，并以消毒敷料覆蓋，每日1次。

25、如發(fā)現(xiàn)局部皮膚紅腫、壓痛、導(dǎo)管入口處有膿性分泌物或出現(xiàn)靜脈炎時(shí)，應(yīng)立即拔掉導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端或血液應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢查，同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素治療。 6．導(dǎo)管留置時(shí)問(wèn)不宜過(guò)長(zhǎng)病情允許時(shí)，應(yīng)盡早拔出血管內(nèi)插管。外周靜脈導(dǎo)管留置，一般不超過(guò)3d。如需延長(zhǎng)，則應(yīng)更換部位重新插管。,7．輸液器及溶液不得被污染（1）輸液器及所有靜脈輸入溶液必須經(jīng)滅菌處理。輸液前，應(yīng)仔細(xì)檢查輸液瓶和管道有無(wú)裂痕和破口；所用溶液有無(wú)混濁、雜質(zhì)等，若有上述現(xiàn)象，切不可使用。（

26、2）宜采用密閉式輸液法，對(duì)長(zhǎng)期輸液者應(yīng)每日更換輸液系統(tǒng)一次。（3）中心靜脈導(dǎo)管外端連接的三通管，應(yīng)置于酒精紗布盒內(nèi)，每日更換酒精紗布一次。（4）不得經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)抽取血標(biāo)本。若緊急需要時(shí)，抽血后，必須將三通管內(nèi)殘留的血液沖洗干凈，以防細(xì)菌在三通管內(nèi)繁殖。（5）打開(kāi)后的溶液應(yīng)立即使用，以避免污染。,導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的預(yù)防,美國(guó)醫(yī)院感染,,危險(xiǎn)因素,疾病因素:女性,年老,虛弱,糖尿病,營(yíng)養(yǎng)不良,免疫功能缺陷,住院時(shí)間長(zhǎng)插管技術(shù)導(dǎo)管材料

27、導(dǎo)管裝置:開(kāi)放式生物膜的形成留置的時(shí)間留置的方式護(hù)理方法護(hù)理操作,,,,-許宏 (2005),留置導(dǎo)尿相關(guān)感染的研究進(jìn)展,護(hù)士進(jìn)修雜志,-黃偉堯 (2005),臺(tái)灣,有關(guān)導(dǎo)管滑脫的問(wèn)題:導(dǎo)管的固定,導(dǎo)管固定翼裝置無(wú)菌膠帶外科縫線,必須是無(wú)菌的膠帶或縫線絕對(duì)不可以直接固定在導(dǎo)管,一定固定在導(dǎo)管的活動(dòng)固定翼上.,,,,定期移除以便觀察穿刺部位和對(duì)皮膚損傷的監(jiān)測(cè),-INS, 2006,導(dǎo)尿管 需要 固定,氣囊只能避免導(dǎo)

28、尿管的滑出,仍有機(jī)會(huì)進(jìn)入尿道聚集在尿道口的大量細(xì)菌帶入尿道,引起逆行感染尿液及集尿袋形成的重力作用會(huì)壓迫尿道口黏膜造成尿道口黏膜缺血壞死,導(dǎo)尿管 需要 固定,導(dǎo)尿管的反復(fù)移動(dòng)增加了尿道壁損傷的機(jī)會(huì),導(dǎo)致機(jī)械性炎癥的發(fā)生導(dǎo)尿管插入后使膀胱持續(xù)處于收縮狀態(tài),導(dǎo)尿管的反復(fù)移動(dòng)會(huì)不斷刺激膀胱壁,如膀胱擴(kuò)約肌較松弛,就會(huì)發(fā)生“ 漏尿 ”現(xiàn)象,這種情況多見(jiàn)于老年患者,導(dǎo)尿管固定,根據(jù)美國(guó)SHEA -2008 CAUTI的規(guī)范,必須用膠帶將導(dǎo)尿

29、管固定于腹部或大腿內(nèi)側(cè),-Infection Control and Hospital Epidemiology,2008,oct,加壓固定膠帶高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)尿管,導(dǎo)尿管固定——高舉平臺(tái)+井字固定法,預(yù)防導(dǎo)尿管感染的措施,1 、 保持密閉的無(wú)菌引流系統(tǒng) （1）減少導(dǎo)管系統(tǒng)連接處和引流袋的開(kāi)放。如果必須打開(kāi)，打開(kāi)前后洗手和用70%的酒精棉球消毒連接處（2）集尿袋一般隨尿管更換,或在如下情況下?lián)Q： 損壞

30、或漏尿； 沉淀物累積； 尿袋有異味,,（3）尿管的更換 不要武斷的間隔一段時(shí)間就換 留置尿管阻塞或有沉渣時(shí)更換 普通尿管每周更換一次。硅膠尿管每月更換一次。,,（4）排空尿袋 排空前后洗手 建議戴一次性手套，在給不同的病人 操作時(shí)更換手套 排空前后消毒出口 尿壺消毒后干燥保存,,2、 沖洗 應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作 除非預(yù)見(jiàn)到或懷疑阻塞，避免沖洗（如：前列

31、腺或膀胱手術(shù)后可能出血） 如果有可能尿管本身引起阻塞，應(yīng)該更換尿管 持續(xù)膀胱沖洗不應(yīng)作為常規(guī)的感染預(yù)防措施,,3 、 保持尿流通暢 避免尿管和收集管道打結(jié) 尿袋保持在膀胱以下水平 保持尿袋出口遠(yuǎn)離地面,4、日常護(hù)理 加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理　 大便后清洗會(huì)陰及擦洗尿道口5、 盡快拔管 感染和非感染的留置尿管病人不應(yīng)放在相鄰的床位，以免爆發(fā)感染。,,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理,VAP感染率高的根源分析

32、,,,,,,VAP的預(yù)防,加強(qiáng)對(duì)各類人員的教育和管理，包括對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、勤雜工和病人家屬的教育和管理，加強(qiáng)無(wú)菌操作和消毒隔離（洗手） 吸痰管：一次性使用 吸痰手套：無(wú)菌，用后丟棄 采用封閉式吸痰管保護(hù)胃粘膜,喂養(yǎng)時(shí)頭部抬高30—40度,速度適中.取半臥位，經(jīng)常更換體位,但不是所有的通氣病人都能做到盡量縮短應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間合理應(yīng)用抗生素,建立良好的洗手制度,在人體皮膚上都有細(xì)菌存

33、在，其中有少數(shù)致病菌，如金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌等，對(duì)于正常人不致引起感染。但這些細(xì)菌一旦轉(zhuǎn)移到ICU患者的易感部位，如傷口、肺部或泌尿生殖器官等部位，則極易引起感染。為了減少病原菌在ICU的傳播，醫(yī)護(hù)人員必須建立良好的洗手制度。,Cause Effect Diagram: Handwashing,,,洗手的依從性,環(huán)境,方法,相關(guān)用品,人員,,,,未受訓(xùn)練,太忙,管理層不重視,水槽離病人太遠(yuǎn),水槽堵塞,沒(méi)有肥皂,沒(méi)有無(wú)水洗手產(chǎn)品,,

34、,,,,不重要,,,,,< 10-15 秒,沒(méi)有規(guī)范,,反復(fù)使用的毛巾,,水槽壞了,,病人多, 護(hù)士少,,肥皂污染嚴(yán)重,,皮膚干燥,沒(méi)有規(guī)范,,,（1）在接觸兩名患者間隙、執(zhí)行各種技術(shù)操作及無(wú)菌操作前后、處理便器后，以及進(jìn)入或離開(kāi)ICU時(shí)，均要認(rèn)真進(jìn)行手的清洗。（2）必要時(shí)，洗手后再用75％酒精擦拭，迸行消毒。（3）定期進(jìn)行手的消毒效果監(jiān)測(cè)，ICU 工作人員洗手后，細(xì)菌總數(shù)＜5 CfC ，并未檢出致病菌為合格。,,從上述護(hù)

35、理過(guò)程中產(chǎn)生了對(duì) 護(hù)理質(zhì)量管理和 護(hù)理業(yè)務(wù)管理過(guò)程的感悟：,管理是一項(xiàng)“心件”工程----,每一天應(yīng)做的事毫不遲疑愿意做的事無(wú)時(shí)不刻都愿意做的事隨時(shí)隨地都可以做的事愿意投入120%努力做的事 --------------------結(jié)果不一樣?。?！ 所以需要有人幫助一起做：從認(rèn)識(shí)開(kāi)始。,,梅奧醫(yī)院的服務(wù)信條： ----患者的最大利益是唯一需要考慮的利

36、益 真正信條是要滲透到人心中！ 信條---發(fā)自內(nèi)心的，信仰,在醫(yī)療和護(hù)理過(guò)程中：,!!!----不怕犯錯(cuò)，就怕犯同樣的的錯(cuò)6西格瑪------無(wú)差錯(cuò)管理正確的態(tài)度認(rèn)識(shí)問(wèn)題--------得到正確的認(rèn)識(shí),造成護(hù)理過(guò)程疏失的可能原因：,溝通不當(dāng) 訓(xùn)練不足 記憶有誤 心神不屬 設(shè)計(jì)不當(dāng)（設(shè)備，流程） 身心疲勞 缺乏知識(shí) 環(huán)境惡劣（工作）,,如何提高認(rèn)識(shí)？如何改變觀念？如

37、何提高質(zhì)量？ --------------規(guī)范的執(zhí)行規(guī)范！ 用正確的人，做正確的事，把事情做好,瑞士乳酪理論,……瑞士乳酪理論之所以重要，是因?yàn)槌姓J(rèn)「人類必然會(huì)犯錯(cuò)」的本性，不再期望能藉著任何的外在規(guī)範(fàn)來(lái)達(dá)到零失誤的完美境界……每片面包都有孔，但是都不重疊，互相遮擋, 而每一片奶酪相當(dāng)于醫(yī)療護(hù)理程序的一個(gè)環(huán)節(jié)，奶酪上的洞孔代表前端的誘發(fā)性，失誤或者是后端的潛在失誤,,,瑞士乳酪理論啟示：,一個(gè)嚴(yán)重的事故的發(fā)生，往往是在

38、醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中各個(gè)步驟的漏洞排成直線（同時(shí)發(fā)生）的時(shí)候。要避免事故的發(fā)生，我們可以考慮增加防線但是，更有效的做法是在每一道防線上減少乳酪的洞孔，并把洞孔盡量弄小，以減少不同乳酪的洞孔形成一條直線的機(jī)會(huì)。,提高質(zhì)量與保障安全需建設(shè) -----五個(gè)一,一個(gè)全員參與的質(zhì)量組織結(jié)構(gòu)---質(zhì)控組織一套《醫(yī)院質(zhì)量與安全制度》--JCI 理念—SOP----工作流程----工具如材料，表格

39、一系列的醫(yī)療質(zhì)量與流程改善工具與方法 魚(yú)骨圖，價(jià)值流分析，流程圖，五Why？等,,一組扮演不同角色的質(zhì)量保證精英團(tuán)隊(duì)一種質(zhì)量與安全為先的醫(yī)院文化-----要讓大家都認(rèn)識(shí)到每個(gè)人都在做好事，都把事做好，多做好事。,,注意細(xì)節(jié)-----護(hù)士的細(xì)節(jié)不找借口-----不找客觀原因簡(jiǎn)單重復(fù)-------如三基訓(xùn)練等,,醫(yī)院沒(méi)有門檻；不能打破的東西不要想打破境由心生： -------心境決定處境， -----

40、---態(tài)度決定高度 ---------格局決定結(jié)局（心要大？）培養(yǎng)浩然之氣-----專業(yè)精神最大的自律能力是----公平你不重視的事情別人也不會(huì)當(dāng)回事,作為護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理管理者,避免決策誤區(qū)：決策前你仔細(xì)想過(guò)嗎？ 我究竟想要什么？ 什么是真正事實(shí)，什么是假設(shè)？ 有時(shí)把假設(shè)當(dāng)成真正事實(shí)，導(dǎo)致決策 錯(cuò)誤。 我過(guò)分拘泥一個(gè)解決細(xì)節(jié)嗎？ 做可以做的事，而非必須做的事？ 在