病例分析陳紅霞

1、病例特點,患者邱某， 男 ，62歲 ，漢族主訴 “高血壓10余年頭暈1周” ，于2010-10-25 由門診以“高血壓”收住入院。 患者及家屬共訴：約10年前出現(xiàn)頭暈不適癥狀，自測血壓偏高，有時可高達180/100mmHg，曾到醫(yī)院診為“高血壓”。給予卡托普利片降壓治療，后因血壓控制不良且出現(xiàn)咳嗽，改服絡(luò)活喜，血壓控制一般。患者間斷服用辛伐他訂片。1周前無明顯誘因又感頭暈加重，伴胸悶，氣短，為求系統(tǒng)治療，故來我院門診收住我科。

2、,病例特點,既往史：有冠心病診斷史4年；戒煙20余年。查體：患者形體適中，查體心界不大，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。,實驗室檢查,心臟彩超提示：1.主動脈硬化。2二尖瓣輕度關(guān)閉不全。EF：55%。室間隔及左室后壁厚度分別為：11mm和12mm。心電圖示：左室高電壓。胸片示：心膈未見異常。眼底圖像檢查提示：眼底動脈硬化2級。頸動脈超聲示：雙側(cè)頸動脈多發(fā)性斑塊形成。腦CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔梗。

3、生化檢查：LDL-C3.2mmol/L。尿微量白蛋白：102mg/L。H-CRP:0.77mg/L。24h動態(tài)血壓提示：高血壓。白天平均血壓：152/96mmg；晚間平均血壓：142/86mmg；24h平均血壓146/82mmg。,臨床診斷,高血壓3級（極高危組）多發(fā)性腔隙性腦梗塞心力衰竭？,病例特點分析,中老年男性（62歲） ；高血壓且已用藥多年，療效欠佳，并有多個靶器官損害（左室肥厚，微量蛋白尿，腦腔梗，頸動脈粥樣斑塊形成

4、） ；患者用藥依從性差；患者經(jīng)濟條件一般。,治療及結(jié)果,治療：安博諾，日一片。 拜阿司匹林片，日一片。 阿托伐他汀鈣20mg,日一片。 結(jié)果：一周后BP126-132/68-76mmHg，癥狀緩 解，予以出院 。,如何選藥？,有效降壓（平穩(wěn)達標(biāo)）。 兼顧靶器官的保護治療。 耐受性好（不良反應(yīng)少，依從性好）。 服用方便

5、，價錢適合。,中國人群高血壓患病率隨食鹽攝入量增加而明顯增加,史瑾, 等.. 山西醫(yī)藥雜志, 2008, 37(3): 195-197.,高血壓患病率(%),食鹽攝入量(g/d),≤6.0,6.1-12.0,12.1-18.0,18.1-24.0,≥24.0,血壓調(diào)節(jié)與鈉鹽攝入的可能機制,ICV:細胞內(nèi)容積; ECV:細胞外容積; DL IS:類洋地黃物質(zhì); OLC:哇巴因類似物; ADMA:非對稱性二甲基精氨酸; DDAH:二甲基精

6、氨酸二甲胺水解酶; INa + :細胞內(nèi)鈉; ICa2 + :細胞內(nèi)鈣; RAAS:腎素2血管緊張素2醛固酮系統(tǒng); IL28:白細胞介素8; TGF2β:轉(zhuǎn)化生長因子β,王霞. 腎臟病愈 透析腎移植雜志, 2009, 18(2): 173-176.,降低食鹽攝入可顯著降低血壓,食鹽攝入減少50%，血壓顯著降低第一年血壓降低3.6/5mmHg，第二年血壓降低5.0/5.1mmHg,研究觀察減少膳食鈉鹽攝入對血壓的影響，攝鹽控制組和對照組

7、各800例，居民的初始鹽攝入量約為360mmol/人/天，攝鹽控制組鈉鹽攝入量減少50%。,He FJ, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:298–305.Forte JG, et al. J Hum Hypertens, 1989, 3(3):179-84.,,170,160,150,140,130,120,110,100,90,80,70,血壓(mmHg)(±

8、 SEM),*與對照組相比P<0.05，***與對照組相比，P<0.001,基線,第2年,第1年,對照組懾鹽控制組,*,***,***,***,,,,,,,,,“限鹽排鈉”是治療高血壓的重要干預(yù)措施,根據(jù)我國情況對改善膳食結(jié)構(gòu)預(yù)防高血壓提出以下建議:減少鈉鹽減少膳食脂肪注意補充鉀和鈣……,中國高血壓聯(lián)盟,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心,中國高血壓指南，2005,迫切需要使用增加鈉排泄的藥物,利尿劑（氫氯噻嗪）排尿利鈉

9、，減少鈉在體內(nèi)的潴留,常用降壓藥物,,,,,,ARB,競爭性阻滯AT1受體，抑制血管緊張素Ⅱ的血管收縮和醛固酮的分泌,?-受體阻斷劑,阻斷?-受體，減緩心率、抑制心肌收縮力，減少心排出量,ACEI,競爭性抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶，并直接減少醛固酮分泌,CCB,,,,增加鈉排泄！,與鈣離子通道受體結(jié)合，舒張血管,,RAS阻斷劑可增加鈉的排泄,RAS阻斷劑（ARB,ACEI）可通過減少醛固酮分泌增加鈉排泄,Laragh J. Am J H

10、ypertens, 2001, 14(2):186-94.,厄貝沙坦抑制醛固酮釋放促進排鈉,厄貝沙坦 50mg/天,安慰劑,尿納排泄率(umol/min),,,時間（小時）,,安博諾?雙重排鈉，降壓更強,Bramlage P. Vasc Health Risk Manag, 2009, 5(1):213-24.Burnier M, et al. Hypertens, 1995, 25: 602-609.Burnier M. Cir

11、culation, 2001, 103:904-912.,,優(yōu)選聯(lián)合治療方案,單片聯(lián)合治療,,,,如何提高降壓達標(biāo)率？,Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-2158,血管緊張素受體拮抗（ARB）,降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。適用于（1-3級高血壓，尤對伴左室肥厚、心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益

12、）可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用,利尿劑（噻嗪類）,降壓作用明確小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。尤對老年高血壓，心衰者有益與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；,安博諾®雙重排鈉擴血管，更適合中國高血壓患者降壓,安博諾?含兩種成分(厄貝沙坦和氫氯噻嗪) 具有雙重排鈉擴血管機制，更適合中國高血壓患者厄

13、貝沙坦阻斷AT1受體 －抑制醛固酮釋放，促進排鈉； －擴張外周血管氫氯噻嗪 －作用于腎遠曲小管，促進水、Na+排泄，降低血容量； －降低血管平滑肌細胞內(nèi)Na+含量，擴張外周血管,Croxtall JD, et al. Drugs, 2008, 68 (10): 1465-1472,ARB可降低高血壓合并糖尿病、 心房顫動、左室肥厚、頸動脈 內(nèi)膜硬化等患者卒中發(fā)生風(fēng)險推薦ARB作為高血壓患者預(yù)防

14、 卒中一線用藥,ARB 是高血壓患者卒中預(yù)防的一線用藥,2008年《中國血管緊張素受體拮抗劑卒中防治專家共識》,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑卒中防治專家共識組. 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑卒中防治專家共識. 中華內(nèi)科雜志, 2008, 47(3):258-261,腎小球濾過率（GFR）蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化,Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 997?

15、1008, Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37?S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 1605?1612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19?S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998;

16、 3: 125?130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 1682?1704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 34?40, Fogo AB Am

17、 J Kidney Dis 2000; 35(2):179?188,Ang II AT1 受體,動脈粥樣硬化血管收縮血管肥大內(nèi)皮功能紊亂,左心室肥大（LVH）纖維化重塑凋亡,卒中,死亡,,,,,,,,,,,,,,,,,高血壓,心衰心梗（MI）,腎衰,,,,血管緊張素Ⅱ：高血壓與心腦腎損害,厄貝沙坦有效降低蛋白尿是唯一具有全面心腎保護證據(jù)的ARB,,Parving HH, et al

18、. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,“－”表示無大型隨機對照臨床研究,治療依從性差單藥治療療效不夠隨訪間隔時間太長聯(lián)合治療開始得不夠早需要太多的劑量調(diào)整步驟,72,41,35,26,24,醫(yī)生%,,血壓控制未達標(biāo)的可能原因：依從性差/單藥療效不夠位居前列,一項全球性調(diào)查研究，對17個

19、國家的1259位全科醫(yī)生進行的調(diào)查顯示,Bramlage P, Current Med Research and Opinions. 2007;23(4):783-791,,,,,,,,,,,20,0,40,60,80,,,,優(yōu)選選擇方案,,,二線選擇方案,,,不推薦常規(guī)應(yīng)用聯(lián)合方案,ARB/利尿劑ACEI/利尿劑ACEI/CCBARB/CCB,β-受體阻滯劑/利尿劑CCB(二氫吡啶類)/ β-受體阻滯劑CCB/利

20、尿劑腎素抑制劑/利尿劑腎素抑制劑/ARB噻嗪利尿劑/保鉀利尿劑,ACEI/ARBACEI/ β-受體阻滯劑ARB/ β-受體阻滯劑CCB(二氫吡啶類)/β-受體阻滯劑中樞降壓藥物/ β-受體阻滯劑,美國高血壓協(xié)會(ASH)推薦：ARB/HCTZ是聯(lián)合降壓治療的優(yōu)先選擇方案,Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2010)42–50,單片聯(lián)合

21、制劑優(yōu)于兩藥聯(lián)用,1.Baslie JN. South Med J. 2008; 101 (9):918-242.Lewanczuk R, et al. Can J Cardio: 2007;23(7):573-6,機制互補，療效增強,節(jié)省花費，性價比高,副作用小安全性強,單片聯(lián)合制劑優(yōu)于兩藥聯(lián)用,給藥方便依從性高,安博諾®降壓持久平穩(wěn),平滑指數(shù)高,ClinTher. 2003;25:2849–2864,收縮壓平滑指數(shù)=

22、7.8,舒張壓平滑指數(shù)=6.4,平滑指數(shù)是指給藥后每小時血壓變化的均值與標(biāo)準(zhǔn)差的比值，是平穩(wěn)降壓的有效評價指標(biāo)。,安博諾®降壓持久平穩(wěn),谷峰比值高,谷峰比值(T/P比值)：是指藥物降壓的谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值，是長效降壓的判斷指標(biāo)。谷峰比值大于50%的藥物才能在24小時內(nèi)持續(xù)作用。美國FDA要求將要藥物的谷峰比值大于50%才能采用1天1次的給藥方式。,ClinTher. 2003;25:2849–2864,97%,8

23、9%,安博諾安全性良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低！,孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,,,,,,,低血鉀發(fā)生率僅為0.4%,專利、原研制及單獨定價藥品臨時最高零售價格標(biāo)準(zhǔn) http://service2.bipc.gov.cn/bjpc/mediprice/WesternMedicine_qry.jsp.http://heart.gzbaozhilin.com/Yao/gxy/103.htm