病例分析

1、閉經(jīng),中醫(yī)婦科教研組,基本資料,姓名：葉× 性別:女 出生日期：1978年 7月8日 年齡:28歲職業(yè)：外企銷售 婚姻：已婚 身高： 160cm 體重：72 kg 門診日期：2006年 8月6日,主訴,月經(jīng)量少2年，閉經(jīng)7月,現(xiàn)病史,患者14歲初潮，周期尚準(zhǔn)，經(jīng)量中等，近兩年逐漸出現(xiàn)月經(jīng)量少甚至點(diǎn)

2、滴即凈，顏色暗紅，近半年來月經(jīng)停閉，體重上升， 下腹脹滿，白帶量時(shí)多時(shí)少但均如白粥狀。末次月經(jīng)2005年12月26日?？滔滦貝?、喉中帶痰、神疲倦怠、胃納欠佳、口干欲飲、大便干結(jié)、夜寐不佳、 心煩夢(mèng)多。,既往史,否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核等傳染病史否認(rèn)有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎炎、甲狀腺及乳腺疾病等全身慢性疾病史否認(rèn)有手術(shù)史及外傷史預(yù)防接種按時(shí)完成全身八大系統(tǒng)回顧未發(fā)現(xiàn)明顯疾病,個(gè)人史,職業(yè): 婚前在國企工作生活較安逸，200

3、3年婚后轉(zhuǎn)入外企銷售工作經(jīng)常熬夜加班，工作壓力較大 生活習(xí)慣：飲食無規(guī)律，工作忙時(shí)常吃快餐，無煙酒嗜好，但喜飲咖啡。運(yùn)動(dòng)較少 個(gè)性： 較敏感，近年來情緒較易急躁居住條件: 家庭環(huán)境良好,月經(jīng)史,初潮：16歲周期：30－60天經(jīng)期：2－4天經(jīng)量及伴隨癥狀：月經(jīng)量少，無痛經(jīng)2000年患者曾有類似閉經(jīng)史，服用雌孕激素人工周期治療和中藥治療后月經(jīng)正常。,婚育史,2000年結(jié)婚，婚后工具避孕2005年起未避孕至今但亦未懷孕0－0

4、－0－0,家族史,父親有糖尿病及高血壓史，母親尚體健母親及姐妹均未有閉經(jīng)病史,四診---望診、聞診、切診,望診：精神尚可，體型肥胖﹔面色白皙，唇色淡紅 面部見較多痘痕，毛發(fā)較油膩。舌診-- 舌體大小正常，微有齒痕，舌質(zhì)偏紅有暗紅點(diǎn)，舌中后苔薄黃膩聞診：回答切題，聲音有力，未聞及異味切診：左手脈弦，右手脈弦滑,體格檢查,神情，體形肥胖，身高160cm，體重72kg，面部痤瘡，鼻翼部及頭發(fā)較油膩，腋下及外陰部體毛較濃密，頸部、背

5、部、腹股溝處呈黑褐色色素沉著，甲狀腺無腫大，心肺及腹部體檢無異常。,婦科檢查,外陰：已婚式，陰毛濃密呈菱形分布同肛毛相連陰道：通暢，白帶量少，質(zhì)地粘稠宮頸：光滑子宮：前位，大小正常雙側(cè)附件區(qū)：可觸及增大卵巢、質(zhì)地中等無壓痛。,實(shí)驗(yàn)室檢查,2006年7月5日B超提示： 子宮大小50×43×40mm3 雙側(cè)卵巢： 40×30×30mm3（左） 42×38&

6、#215;29mm3（右） 卵巢表面見數(shù)個(gè)液性小暗區(qū)10×12mm3。,,請(qǐng)繼續(xù)研究！診斷思路：目前資料來看有那些情況可能發(fā)生？支持各種診斷的依據(jù)為何？有那些情況需要進(jìn)一步鑒別診斷？為什么？還需要做那些檢查及診斷性治療？為什么？,,根據(jù)學(xué)生歸納后補(bǔ)充的資料尿HCG（-）就診前2個(gè)月BBT水平：?jiǎn)蜗嗫崭寡牵?.6mmol/L，胰島素：25.5mmol/L↑服安宮黃體酮后月經(jīng)來潮月經(jīng)第三天測(cè)激素水平

7、： FSH:5.12IU/L, LH:13.25IU/L, T:2.51ng/ml↑, PRL:20.28ng/ml, E2:29ng/ml↓.,三天后,,辨證論治思路主証分析証型分析實(shí)驗(yàn)室檢查分析目前診斷及依據(jù)擬行治療（中醫(yī)及西醫(yī)）生活方式指導(dǎo)及后續(xù)治療病情轉(zhuǎn)歸及對(duì)策,至此初步檢查基本完成，請(qǐng)學(xué)生全面分析,診斷思路,患者最主要的就診原因——月經(jīng)量少2年，閉經(jīng)7月。閉經(jīng)的原因到底何在？,診斷思路,閉經(jīng)可

8、分為：1、原發(fā)性閉經(jīng)：18歲月經(jīng)尚未來潮。2、繼發(fā)性閉經(jīng)：月經(jīng)已來潮，又中斷6個(gè)月以上?！?診斷思路,,妊娠,孕激素試驗(yàn),,I°閉經(jīng),雌孕激素試驗(yàn),,,,,,,II°閉經(jīng),子宮性閉經(jīng),,,,血PRL水平測(cè)定,,,,正常,,血FSH、LH、E2 、T水平測(cè)定,,,,,（+）,（+）,（+）,（-）,（-）,,高PRL性閉經(jīng),FSH、LH均 ↑ E2↓,卵巢性（早衰、腫瘤、發(fā)育不良）,,LH>

9、;FSH、T↑/正常,FSH、LH正常/↓、 E2 ↓,,,多囊卵巢綜合征,,GnRH刺激試驗(yàn),,,,,垂體性,下丘腦性,有反應(yīng),無反應(yīng),升高,,尿HCG,（-）,,繼發(fā)性閉經(jīng)診斷方法圖表,,,,有內(nèi)源性雌激素分泌且子宮內(nèi)膜反應(yīng)性良好,PRL：20.28ng/ml,FSH：5.12IU/L，LH：13.25IU/L，T：2.51ng/ml↑,診斷思路,歐洲人類生殖和胚胎學(xué)研究中心和美國生殖醫(yī)學(xué)會(huì)2003年1月頒布的共同標(biāo)

10、準(zhǔn)——有以下指標(biāo)中的任何兩項(xiàng)就可診斷為多囊卵巢綜合征：①無排卵或排卵不規(guī)則②臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查提示雄激素過高③超聲診斷的多囊卵巢并排除高泌乳素血癥及產(chǎn)生高雄激素的其他內(nèi)分泌疾病。,診斷思路,①無排卵或排卵不規(guī)則本患者就診前2個(gè)月BBT水平：?jiǎn)蜗唷獰o排卵的表現(xiàn)。,診斷思路,②臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查提示雄激素過高本患者T:2.51ng/ml↑，并伴有面部痤瘡，鼻翼部及頭發(fā)較油膩，腋下及外陰部體毛較濃密，頸部、背部、腹股溝處呈黑褐

11、色色素沉著——均為高雄激素的表現(xiàn)。,診斷思路,③超聲診斷的多囊卵巢并排除高泌乳素血癥及產(chǎn)生高雄激素的其他內(nèi)分泌疾病本患者雙側(cè)卵巢：40×30×30mm3（左）；42×38×29mm3（右）；卵巢表面見數(shù)個(gè)液性小暗區(qū)10×12mm3——符合多囊卵巢的超聲特征。,診斷思路,③超聲診斷的多囊卵巢并排除高泌乳素血癥及產(chǎn)生高雄激素的其他內(nèi)分泌疾病排除高泌乳素血癥：未見PRL↑排除庫欣綜合征

12、：無滿月臉、乏力、紫紋、高血壓排除甲狀腺疾病：甲狀腺無腫大排除腎上腺、卵巢男性化腫瘤： T:2.51ng/ml↑，只有當(dāng)T高于男性水平才可證實(shí)自主性分泌腫瘤的存在排除先天性腎上腺皮質(zhì)增生：根據(jù)發(fā)病時(shí)間,PCOS——定義,多囊卵巢綜合征（PCOS）是指雄激素生成過多造成月經(jīng)紊亂、持續(xù)排卵障礙、高雄激素血癥、卵巢多囊樣變等一系列表現(xiàn)的綜合癥候群。,PCOS——病理生理,過多的雄激素在外周組織經(jīng)芳香化酶的作用轉(zhuǎn)化為雌酮，持續(xù)作用于下丘腦

13、，對(duì)垂體LH分泌呈正反饋，而對(duì)FSH呈負(fù)反饋，加強(qiáng)并維持高黃體生成素作用。本患者FSH:5.12IU/L， LH:13.25IU/L，LH/FSH>2。不同的研究推薦了LH及LH與FSH比值的診斷界值。但是由于缺少特異性（5O％的婦女測(cè)定不到促性腺激素的異常），尤其在肥胖婦女中。,PCOS——病理生理,由于雄激素過多，無助于顆粒細(xì)胞層的增生，結(jié)果FSH受體發(fā)育、芳香化酶活性及雌激素的合成均受到限制，卵泡不能正常發(fā)育最后閉鎖。但

14、卵泡膜細(xì)胞仍有活性，在LH作用下顯著增大，合成更多雄激素。本患者BBT單相，未排卵。,PCOS——病理生理,PCOS卵巢內(nèi)卵泡分泌的E2量相當(dāng)于正常早、中卵泡期水平；但血清高雄激素在外周組織（皮膚、肌肉、大腦、脂肪組織等）轉(zhuǎn)變?yōu)镋1 ，尤其是肥胖患者轉(zhuǎn)換率更高；因此，血E1水平增高，E1/E2濃度比大于1。本患者E2:29ng/ml↓。,PCOS——病理生理,但目前研究PCOS可能與高胰島素血癥和胰島素抵抗有關(guān)。本患者胰島素：2

15、5.5mmol/L↑。,胰島素↑,,增加腎上腺對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素的敏感性，使腎上腺產(chǎn)生過多的脫羥表雄酮，進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為睪酮,直接結(jié)合卵巢上的胰島素受體和胰島素樣因子受體，促進(jìn)卵巢間質(zhì)合成雄激素,抑制肝臟合成性激素結(jié)合蛋白，使血性激素結(jié)合蛋白水平降低，進(jìn)而游離睪酮升高,PCOS——臨床表現(xiàn),多毛肥胖——發(fā)生本病的危險(xiǎn)因素本患者BMI：28kg/m2,,＜18.5　 過輕18.5－23.9　　正常＞24　　　　 過重＞

16、27　　　　 肥胖,PCOS——臨床表現(xiàn),黑棘皮癥,PCOS——臨床表現(xiàn),B超示多囊卵巢,PCOS——臨床表現(xiàn),多囊卵巢,PCOS——治療,治療原則（根據(jù)患者目前所面臨的最首要問題合理治療）：達(dá)到正常體重；恢復(fù)月經(jīng)和生育能力；遏制高雄激素血癥和男性化表現(xiàn)；控制高胰島素血癥；促進(jìn)排卵（尤其對(duì)需要妊娠的患者）； 監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜病理變化，防止癌變,PCOS——治療,控制飲食，防止熱量過剩和肥胖，堅(jiān)持鍛煉，持之以恒——治療PCOS患者

17、，預(yù)防代謝并發(fā)癥的基本措施，部分患者可恢復(fù)自發(fā)月經(jīng)，甚至排卵受孕。,PCOS——治療,口服避孕藥抑制垂體LH分泌→雄激素↓ →治療多毛癥、痤瘡；使月經(jīng)周期正常化，預(yù)防子宮內(nèi)膜過度增生和內(nèi)膜癌,PCOS——治療,達(dá)英-35（醋酸環(huán)丙孕酮）：抗雄激素過多又可調(diào)整月經(jīng)周期，于月經(jīng)第5天起服，每日1片，連續(xù)21天，停藥7天后重復(fù)用藥，共3～6個(gè)月。,PCOS——治療,克羅米酚——促排卵一種口服的雌激素對(duì)抗劑，促進(jìn)FSH的分泌促使卵泡生長

18、，引發(fā)排卵，是無排卵的多囊卵巢婦女的首選藥物。初始劑量25～50mg/天，共服5天。治療期間可監(jiān)測(cè)雌孕激素水平，B超監(jiān)測(cè)排卵，基礎(chǔ)體溫測(cè)定。,PCOS——治療,二甲雙胍——治療高胰島素血癥（1）抑制肝糖原異生及肝葡萄糖的輸出；（2）降低人卵巢泡膜細(xì)胞雄激素的合成；（3）增加肌肉等外圍組織對(duì)胰島素敏感性,PCOS——治療,近來許多研究顯示對(duì)于耐克羅米酚的患者，二甲雙胍+克羅米酚序貫療法的促排卵效果顯著。Koeak等報(bào)道受試者均耐克

19、羅米酚，28例口服二甲雙胍850 mg bid，兩周期，另28例服同劑量安慰劑，在第2周期的3~7d均服克羅米酚100mg/d，兩組排卵率分別為77.7％(21例)和14.2％(4例)(P<0.001)，妊娠分別為14％(4例)和0(P=0.04)。表明二甲雙胍可增強(qiáng)耐克羅米酚者對(duì)克羅米酚的反應(yīng)性，其機(jī)制可能是二甲雙胍影響顆粒細(xì)胞中IGF-I的作用而改變了卵泡甾類激素的生成狀態(tài)。其妊娠率較低，可能是因?yàn)橛^察期較短。,PCOS——治

20、療,藥物治療無效時(shí)該怎么辦？,PCOS——治療,卵巢楔切術(shù)，由于易發(fā)生術(shù)后粘連，現(xiàn)已很少應(yīng)用。,PCOS——治療,腹腔鏡下卵巢電灼術(shù)和激光汽化術(shù)——療效與卵巢楔切術(shù)相同，但可減少術(shù)后粘連。,PCOS——治療,每側(cè)卵巢打孔4個(gè)左右 破壞部分卵巢皮質(zhì)使雌激素水平暫時(shí)下降 通過反饋?zhàn)饔檬笷SH分泌增加 LH/FSH比值改變——自發(fā)排卵 50%的PCOS患者可由此獲得妊娠手術(shù)不能解決患者的根本病因，促排卵療效僅可維持3~6個(gè)月。,P

21、COS——預(yù)后,如能及時(shí)綜合治療，患者月經(jīng)恢復(fù)正常，按時(shí)排卵，能夠懷孕。若長期血胰島素偏高，不僅可致閉經(jīng)、無排卵及不孕，長期影響可致2型糖尿病、高血壓、子宮內(nèi)膜癌及心血管疾病的發(fā)生。,PCOS——中醫(yī)的認(rèn)識(shí),《丹溪心法》：若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰，用……導(dǎo)痰湯之類。《石室秘錄》：痰氣盛者，必肥婦也，……難以受精。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》：……因體盛痰多，脂

22、膜壅塞胞中而不孕。,PCOS——中醫(yī)的認(rèn)識(shí),明代《萬氏婦人科》中已有與本綜合征相似病癥的描述：惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流。故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁，為帶，為經(jīng)閉，為無子之病。,PCOS——中醫(yī)的認(rèn)識(shí),根據(jù)PCOS癥狀表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)的月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)，不孕等病證的某些證型范疇。本患者可按閉經(jīng)辨證論治。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)主要與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)及痰濕、血瘀密切相關(guān)。,PCOS——中醫(yī)的認(rèn)識(shí)

23、,中醫(yī)閉經(jīng)的分型有：氣血虛弱；腎氣虧虛；陰虛血燥；氣滯血瘀；痰濕阻滯,PCOS——中醫(yī)的認(rèn)識(shí),氣血虛弱素體不足或思慮、飲食損傷脾胃，生化不足，營血虧虛，或產(chǎn)后大出血、久病大病，或蟲積噬血，耗傷氣血，以致肝腎失養(yǎng)、沖任不充，血?？仗摚瑹o血可下而致閉經(jīng)。,PCOS——中醫(yī)的認(rèn)識(shí),腎氣虧虛先天稟賦不足、精氣未充、天癸虧乏不能應(yīng)時(shí)泌至則沖脈不盛、任脈不通而閉經(jīng)；或房事不節(jié)，日久傷及腎氣，使沖任虧損；或體質(zhì)虛弱，產(chǎn)育過多，腎氣虧損，

24、精血匱乏，源斷其流，沖任失養(yǎng)，血海不足而致閉經(jīng)。,PCOS——中醫(yī)的認(rèn)識(shí),陰虛血燥素體陰血不足，或失血傷陰，或久病大病致營陰虧耗，虛火上炎，火逼水涸，津液不生。月經(jīng)乃血脈津液所化，津液既絕，血?？萁叨]經(jīng)。,PCOS——中醫(yī)的認(rèn)識(shí),氣滯血瘀七情所傷，肝失疏泄，氣行則血行，氣結(jié)則血滯，瘀血阻于脈道，血不得下?；蚪?jīng)行之際，感受寒邪，血受寒則凝，瘀阻沖任，血不得下，血海不能滿溢而致閉經(jīng)。,PCOS——中醫(yī)的認(rèn)識(shí),痰濕阻滯素體脾虛或飲食不

25、節(jié)傷脾，脾虛運(yùn)化失司，聚濕生痰，或痰濕之體，痰濕阻滯沖任二脈，或結(jié)塊，使血不得下行而致閉經(jīng)。,PCOS——中醫(yī)的認(rèn)識(shí),患者形體肥胖，毛發(fā)油膩，胸悶有痰，神疲倦怠，胃納欠佳，舌中后苔薄黃膩，脈弦滑——痰濕阻滯；患者情緒急躁，工作壓力大，口干欲飲，大便干結(jié)，舌質(zhì)偏紅有暗紅點(diǎn)，脈弦——肝氣郁結(jié)，氣滯血淤，郁而化熱；患者夜寐不佳，心煩夢(mèng)多，舌微有齒痕——病久及腎，心腎不交。,PCOS——中醫(yī)的認(rèn)識(shí),證屬痰濕阻滯，肝氣郁結(jié)，心腎不交。治當(dāng)燥濕

26、化痰，疏肝理氣，補(bǔ)腎活血。丹皮12 梔子12 當(dāng)歸12 赤芍12 柴胡6白術(shù)10 茯苓10 甘草6 蒼術(shù)10 香附12枳殼10 半夏10 陳皮12 石菖蒲15 路路通12 王不留行12 菟絲子10 牛膝9 川芎12,PCOS——中醫(yī)的認(rèn)識(shí),方中選用蒼附導(dǎo)痰丸——燥濕化痰；方中選用丹梔逍遙散——疏肝理氣；方中加用石菖蒲既能化濕和胃又能安神；路路通、王不留行活血通經(jīng)；菟絲子既補(bǔ)腎陽又補(bǔ)腎陰；牛膝引藥下行；再加用川芎散郁，以活其血，

27、取啟宮丸之義，則壅者通，塞者啟矣。,PCOS——中醫(yī)的認(rèn)識(shí),蒼附導(dǎo)痰丸為二陳湯的化裁方，燥濕化痰之力大于二陳湯，并長于祛痰行氣，尤其加入香附，更加強(qiáng)了疏肝理氣調(diào)經(jīng)的作用，李時(shí)珍稱之為“氣病之總司，女科之主帥”。故本方針對(duì)本患者痰濕阻滯，肝氣郁結(jié)效果尤佳。,PCOS——中醫(yī)的認(rèn)識(shí),夏陽報(bào)道蒼附導(dǎo)痰湯加減治療肥胖型多囊卵巢綜合征30例，用藥期間17例月經(jīng)稀發(fā)患者中14例恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)周期（12例BBT雙相，2例妊娠）；9例閉經(jīng)患者中6例月經(jīng)來

28、潮（4 例BBT雙相）；4例不規(guī)則出血者均恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，BBT雙相。排卵率73% ，不孕6例，妊娠2例，妊娠率33%。,PCOS——中醫(yī)的認(rèn)識(shí),丹梔逍遙散為逍遙散的加味方，不但具有逍遙散的疏肝解郁之功效，更適合于兼有肝郁化熱之月經(jīng)病。本患者肝氣、郁、結(jié)之象明顯，而且變生氣滯血瘀、郁而化熱之證象，故丹梔逍遙散實(shí)為首選之方。,PCOS——中醫(yī)的認(rèn)識(shí),現(xiàn)代藥理研究表明：補(bǔ)腎藥能提高垂體下丘腦的反應(yīng)，改善內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能；改善低雌激素環(huán)境，促卵泡

29、發(fā)育成熟。如菟絲子含槲皮索等多種黃酮類成分，具有抗氧化，保護(hù)生物膜及調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌等作用?；钛鏊幱懈纳婆枨谎毫髯儗W(xué)和微循環(huán)的作用，能使卵巢和子宮的供血加強(qiáng)，內(nèi)環(huán)境得到改善，從而使卵泡正常發(fā)育，E2水平得到改善。,PCOS——中醫(yī)的認(rèn)識(shí),患者經(jīng)過治療后，月經(jīng)按月而行，則疾病向愈。因患者患病較久，病久及腎，若治療中腎陰虧虛明顯，如見五心煩熱，顴紅唇干，盜汗，甚則骨蒸勞熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，治當(dāng)養(yǎng)陰清熱調(diào)經(jīng)為主，方取加減一陰煎化裁。

30、腎陰虧虛日久，陰損及陽，發(fā)展為陰陽兩虛，癥見畏寒肢冷，腰酸如折，面色晦暗，大便溏薄，苔薄白，色質(zhì)淡，脈沉細(xì)小弦。治宜溫腎壯陽，養(yǎng)血填精。方選加減蓯蓉菟絲子丸。,參考文獻(xiàn),張玉珍 中醫(yī)婦科學(xué) 北京 中國中醫(yī)藥出版社 2002林潔 中醫(yī)婦科查房手冊(cè) 山西 山西科學(xué)技術(shù)出版社 2004蘇應(yīng)寬等 新編使用婦科學(xué) 山東 山東科學(xué)技術(shù)出版社 1995,參考文獻(xiàn),黃兆勝 中藥學(xué) 北京 人民衛(wèi)生出版社 2002謝鳴 方劑學(xué) 北京 人民衛(wèi)生出版社

31、2002夏陽 蒼附導(dǎo)痰湯加減治療肥胖型多囊卵巢綜合征30例 天津中醫(yī)藥 2004，21（2）：169,參考文獻(xiàn),李霞，許瑞青 多囊卵巢綜合征的中醫(yī)治療進(jìn)展 吉林中醫(yī)藥 2O05，25（6）：57~59張鈺娟 多囊卵巢綜合征促排卵治療的新進(jìn)展 國外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊(cè) 2003，22（4）：233~237金博弘 多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 國外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊(cè) 2005，24（3）：152~154,參考文獻(xiàn),王硯琳 補(bǔ)腎活血化痰方治療多