推拿學(xué)腰椎間盤突出

1、2007年 [骨傷推拿教研室],1,,,推拿學(xué)南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院 骨傷推拿教研室2007,2007年 [骨傷推拿教研室],2,推拿學(xué),腰椎間盤突出癥Lumbar intervertebral disc protrusion,2007年 [骨傷推拿教研室],3,腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核刺激或壓迫神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥，是腰腿痛最常見的原因之一,定 義,2007年 [骨傷推拿教研室

2、],4,2007年 [骨傷推拿教研室],5,腰椎間盤突出癥中以腰4-5、腰5骶1間隙發(fā)病率最高，約占90%~96%，多個椎間隙同時發(fā)病者僅占5%~22%,2007年 [骨傷推拿教研室],6,,1．  椎間盤退行性變是基本因素 隨著年齡增長，纖維環(huán)和髓核中的含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變薄。同時，透明質(zhì)酸及角化硫酸鹽減少，低分子糖蛋白增加，原纖維變性及膠原纖維沉積增加，髓核失去彈性，椎間盤結(jié)構(gòu)松弛

3、，軟骨板囊性變性。,病 因,2007年 [骨傷推拿教研室],7,在沒有后縱韌帶支持的纖維環(huán)后外側(cè)，這些變化更明顯，出現(xiàn)向心性小裂隙。MRI證實15歲青少年已可發(fā)生椎間盤退行性變。無退變的椎間盤可承受70kg/cm2 壓力，但已退變的椎間盤僅需3kg/cm2 壓力即可破裂,病 因,2007年 [骨傷推拿教研室],8,2.損 傷積累傷力是椎間盤變性的主要原因，也是椎間盤突出的誘因。積累傷力中，反復(fù)彎腰，扭轉(zhuǎn)動作最易引起椎間盤破壞，

4、故本病與某些職業(yè)、工種有密切關(guān)系。一次性暴力（高處墜落或重物擊中背部）多引起椎骨骨折，甚或壓碎椎間盤，但少見單純纖維環(huán)破裂、髓核突出者。,病 因,2007年 [骨傷推拿教研室],9,,3． 遺傳因素 有色人種 本癥發(fā)病率較低；小于20歲的青少年患者中約32%有陽性家族史。,病 因,4．妊娠 妊娠期盆腔、下腰部組織充血明顯，各種結(jié)構(gòu)相對松弛，而腰骶部又承受較平時更大的重力，這樣就增加了椎間盤損害的機會。,2007年 [骨

5、傷推拿教研室],10,上腰段椎間盤突出癥少見，其發(fā)生多存在下列因素：脊柱滑脫癥；病變間隙原有異常，如終板缺損、Scheuermann病等；過去脊柱骨折或脊柱融合病史。,病 因,2007年 [骨傷推拿教研室],11,分型及病理,腰椎間盤突出癥的分型方法很多，各有其根據(jù)及側(cè)重面。從病理變化及CT、MRI發(fā)現(xiàn)，結(jié)合治療方法可作如下分型。,2007年 [骨傷推拿教研室],12,1.  膨隆型：纖維環(huán)有部分破裂，

6、而表層完整，此時髓核因壓力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。2.  突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需要手術(shù)治療。,分型及病理,2007年 [骨傷推拿教研室],13,3. 脫垂游離型：破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還易壓迫馬尾神經(jīng)，非手術(shù)治療往往無效。,分型及病理

7、,4. Schmorl 結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型：前者是指髓核經(jīng)上、下軟骨板的發(fā)育性或后天性破裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)；后者是髓核沿椎體軟骨板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。這兩型在臨床上僅出現(xiàn)腰痛，而無神經(jīng)根癥狀，無需手術(shù)治療。,2007年 [骨傷推拿教研室],14,分型及病理,2007年 [骨傷推拿教研室],15,分型及病理,突出情況示意,2007年 [骨傷推拿教研室],16,臨床表現(xiàn),腰椎間盤突

8、出癥常見于20—50歲患者，男女之比約為4~6:1。20歲以下占6%左右，老年人發(fā)病率最低?；颊叨嘤袕澭鼊趧踊蜷L期坐位工作史，首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然作扭腰動作過程中。根據(jù)國內(nèi)1327例腰椎間盤突出癥分析，有關(guān)癥狀、體征及出現(xiàn)率如下。,2007年 [骨傷推拿教研室],17,癥 狀,1．腰痛 是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核的刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生的下腰部感應(yīng)痛，有時也影響到臀部

9、。,2007年 [骨傷推拿教研室],18,2．坐骨神經(jīng)痛雖然高位腰椎間盤突出（L2-3和3-4）可引起股神經(jīng)痛，但其發(fā)病率不足5%。絕大多數(shù)患者是L4-5和L5-S1間隙突出，故坐骨神經(jīng)痛最為多見，發(fā)生率達97%左右。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。約60%患者在噴嚏或咳嗽時由于增加腹壓而使疼痛加劇。早期為痛覺過敏，病情較嚴(yán)重者出現(xiàn)感覺遲鈍或麻木。少數(shù)患者可有雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。,癥 狀,2007年

10、 [骨傷推拿教研室],19,,引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三：（1）破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；（2）突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進一步增加水腫，從而對疼痛的敏感性增加；（3）受壓的神經(jīng)根缺血。這三種原因相互關(guān)聯(lián)，難以截然分開。,2007年 [骨傷推拿教研室],20,,3．馬尾神經(jīng)受壓 向正后方突出的髓核或脫垂、游離的椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙、鞍

11、區(qū)感覺異常。發(fā)生率約為0.8%—24.2%。,2007年 [骨傷推拿教研室],21,體 征,1．腰椎側(cè)突：這是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形，具有輔助診斷價值。如髓核突出在神經(jīng)根外側(cè)，則患者的上身向健側(cè)彎曲，腰椎凸向患側(cè)可松弛受壓的神經(jīng)根；當(dāng)突出髓核在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時，上身向患側(cè)彎曲，腰椎凸向健側(cè)可緩解疼痛。如果神經(jīng)根與突出的髓核已有粘連，則無論腰椎凸向何側(cè)均不能緩解疼痛。,2007年 [骨傷推拿教研室],22,體 征,2007年

12、[骨傷推拿教研室],23,2．腰椎活動受限 幾乎全部患者都有不同程度的腰部活動受限。其中以前屈受限最明顯，這是由于前屈位時增加對受壓神經(jīng)根的牽張之故。,體 征,2007年 [骨傷推拿教研室],24,3．壓痛及骶棘肌痙攣：89%患者在病變間隙的棘突間有壓痛，其旁側(cè)1cm處壓之有沿坐骨神經(jīng)的放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣，使腰部固定在強迫體位。如果扣擊患部，則疼痛劇烈?？蹞敉搓栃?，表示病變部位深在。,體 征,2007年 [骨傷

13、推拿教研室],25,4．直腿抬高試驗及加強試驗下肢抬高到60—70度始感腘窩不適。本癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減小或消失，抬高在60度以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。,體 征,2007年 [骨傷推拿教研室],26,其陽性率90%。在直腿抬高試驗陽性時，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛稱為加強試驗陽性。有時因突出物較大，抬高健側(cè)下肢也可因牽拉硬脊膜而累及患側(cè)誘發(fā)患

14、側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。如果直腿抬高時，對側(cè)出現(xiàn)放射痛，則可能是突出的髓核靠近中央。,體 征,2007年 [骨傷推拿教研室],27,,5．其他的一些試驗 如仰臥挺腹試驗和脛神經(jīng)壓迫試驗等。,體 征,2007年 [骨傷推拿教研室],28,,6．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（1）感覺異常：80%患者有感覺異常。L5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退；S1神經(jīng)根受壓時，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退。需要注意的是，有較大髓核突出者，可壓迫下一

15、節(jié)段神經(jīng)根，而出現(xiàn)雙節(jié)段神經(jīng)根損害征象。,體 征,2007年 [骨傷推拿教研室],29,2007年 [骨傷推拿教研室],30,（2）肌力下降：約70-75%患者的肌力下降，L5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降；S1神經(jīng)根受累者，趾及足跖屈力減弱。（3）反射異常：約71%患者出現(xiàn)反射異常。踝反射減弱或消失表示S1神經(jīng)根受壓；如馬尾受壓，則為肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。,體 征,2007年 [骨傷推拿教研室],31,特

16、殊檢查,1．X線平片：單純X線平片不能直接反應(yīng)是否存在椎間盤突出。片上所見脊柱側(cè)凸，椎體邊緣骨質(zhì)增生及椎間隙變窄等均提示退性性改變。如果發(fā)現(xiàn)腰骶椎結(jié)構(gòu)異常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脫等），說明鄰近椎間盤將會由于應(yīng)力增加而加快變性，增加突出的機會。此外，X線平片可發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。,2007年 [骨傷推拿教研室],32,2．X線造影脊髓造影、硬膜外造影、脊椎靜脈造影等方法都可間接顯示有無椎間盤突出及突

17、出程度，準(zhǔn)確性達80%以上。由于這些方法有的存在有較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，有的技術(shù)較為復(fù)雜，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。,2007年 [骨傷推拿教研室],33,3．B型超聲檢查B型超聲診斷椎間盤突出癥是一項簡單的無損傷方法，近年來發(fā)展較快。因受到病人體型等影響，定位診斷較為困難以及操作者局部解剖學(xué)知識的水平、臨床經(jīng)驗等，都需要進一步的研究和總結(jié)。,2007年 [骨傷推拿教研室],34,4．CT和MRICT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否肥厚及椎

18、間盤突出的大小、方向等，對本病有較大診斷價值，目前已普遍采用。MRI除有CT優(yōu)點外，尚可更清晰、全面地觀察到突出髓核和馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根之間的關(guān)系。以上兩種方法的缺點是當(dāng)多個椎間隙有不同程度椎間盤退變、突出時，不能確定哪一處病變引起癥狀。近年來一些學(xué)者強調(diào)在CT檢查同時行椎間盤造影（稱為“可視性椎間盤造影”），通過造影時引起的疼痛反應(yīng)來決定引起癥狀的椎間盤。這樣可提高診斷的準(zhǔn)確性，確定手術(shù)部位。,2007年 [骨傷推拿教研室],35,

19、2007年 [骨傷推拿教研室],36,,5．其他 電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及體感誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損傷的范圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查對本癥幫助不大，但在鑒別診斷中有其價值，如骨結(jié)核、強直性脊柱炎等。,2007年 [骨傷推拿教研室],37,診 斷,典型腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)病史、癥狀、體征以及X線平片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有椎間盤退行性表現(xiàn)者即可作出初步診斷。結(jié)合X線造影、CT、MRI及可視性椎間盤造影等方法，能準(zhǔn)

20、確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷。,2007年 [骨傷推拿教研室],38,鑒別診斷,由于腰椎間盤突出癥早期可僅表現(xiàn)為腰痛，后期又有腰腿痛，這與多數(shù)可引起腰痛、腿痛及少數(shù)可同時有腰腿痛的其他疾病混淆。故其鑒別診斷既重要，又復(fù)雜。主要有以下一些疾病。,2007年 [骨傷推拿教研室],39,（一）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別,鑒別診斷,2007年 [骨傷推拿教研室],40,1．  棘上

21、和棘間韌帶損傷 這是一類最常見的腰痛原因2．  腰肌勞損 主要是肌肉、筋膜的慢性勞損。實際上這類病變多是肌筋膜炎。這兩種病變表現(xiàn)的均為局部疼痛，無放射痛，封閉的療效最好，可作為鑒別診斷。,鑒別診斷,2007年 [骨傷推拿教研室],41,,3．  第三腰椎橫突綜合癥 第三腰椎橫突通常較第二和第四腰椎橫突長，又居于腰椎中部，故成為腰部活動的力學(xué)杠桿的支點，容易受到損傷。本癥疼痛主要表現(xiàn)在腰部，少數(shù)可沿著骶棘肌向

22、下放射，但疼痛向下放射一般不超過膝關(guān)節(jié)。有時臀中肌部壓痛明顯，可能是由于臀上皮神經(jīng)受累的緣故。檢查可見骶棘肌痙攣，第三腰椎橫突尖部壓痛明顯，無坐骨神經(jīng)損害征象。局部封閉有很好的近期療效。,鑒別診斷,2007年 [骨傷推拿教研室],42,4．  椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥 椎弓根先天性薄弱而發(fā)生的疲勞骨折或外傷骨折常不易連接，有可能在這一基礎(chǔ)上發(fā)生神經(jīng)根癥狀，且常誘發(fā)椎間盤退變、突出。,鑒別診斷,2007年 [骨傷推拿教研

23、室],43,這可證實椎弓根骨折，此時有特殊的影像學(xué)表現(xiàn)：“狗脖子上戴項鏈”，既狗頭表示同側(cè)的橫突，狗眼為椎弓根的縱切面，狗頸為峽部，前后腿為同側(cè)和對側(cè)的下關(guān)節(jié)突，狗身為椎板，狗尾為棘突。當(dāng)峽部崩裂時，狗頸可見一密度減低的陰影，寬度0.2—0.5cm之間。,腰骶部斜位X線片,鑒別診斷,2007年 [骨傷推拿教研室],44,,側(cè)位片可了解有無椎體向前滑脫及其程度，腰椎滑脫一般分為四度，方法將骶椎分為四等分，滑脫1/4以下為一度；1/4至2

24、/4為二度。。。。。。。。,鑒別診斷,2007年 [骨傷推拿教研室],45,5．腰椎結(jié)核和腫瘤 腰椎骨、關(guān)節(jié)結(jié)核和腫瘤均是腰痛的重要原因。這兩種疾病后果嚴(yán)重，不容延誤，故對可疑的腰痛患者應(yīng)常規(guī)行X線攝片或核素骨顯影，以協(xié)助診斷。腫瘤以夜間疼痛劇烈為其特征，與體位和活動度無關(guān)。結(jié)核有結(jié)核病的臨床特點。,鑒別診斷,2007年 [骨傷推拿教研室],46,6．強直性脊柱炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及感染性疾病 依靠癥狀、體征、實驗室檢查（血沉和

25、HLA--B27）和影像學(xué)檢查（X線片顯示竹節(jié)樣脊柱以及CT檢查骶髂關(guān)節(jié)有無破壞等）即可鑒別。,鑒別診斷,2007年 [骨傷推拿教研室],47,（二）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病鑒別,鑒別診斷,2007年 [骨傷推拿教研室],48,1．神經(jīng)根及馬尾腫瘤：神經(jīng)根鞘膜瘤與椎間盤側(cè)后方突出、馬尾腫瘤與椎間盤正后方突出的臨床表現(xiàn)相似。神經(jīng)腫瘤發(fā)病緩慢，呈進行性損害，通常無椎間盤突出癥那樣因動作而誘發(fā)的病史。X線平片不一定有椎間盤退行性表現(xiàn)，而

26、椎弓根距離及椎間孔的孔徑均多增大。脊髓造影、MRI及腦脊液檢查是主要鑒別依據(jù)。,鑒別診斷,2007年 [骨傷推拿教研室],49,2．椎管狹窄癥椎管狹窄癥是指多種原因所致椎管、神經(jīng)根管、椎間孔的狹窄，并使相應(yīng)部位的脊髓、馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根受壓的病變。腰椎管狹窄癥臨床上以下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓，以及神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點。過去認為有無間歇性跛行是椎管狹窄癥與椎間盤突出癥的重要區(qū)別，實際上大約1/3椎間盤突出癥患者也發(fā)生間歇

27、性跛行。兩者主要鑒別需要用X線片、造影、CT、MRI來確定。,鑒別診斷,2007年 [骨傷推拿教研室],50,對腰椎管狹窄癥的診斷主要依靠是：（1）間歇性跛行；（2）癥狀與體征不相符；（3）后伸試驗陽性。,鑒別診斷,2007年 [骨傷推拿教研室],51,（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別,鑒別診斷,2007年 [骨傷推拿教研室],52,1．梨狀肌綜合征 坐骨神經(jīng)從梨狀肌下緣（84%）或穿過梨狀?。?6%）下行。如梨狀肌

28、因外傷、先天性異?；蜓装Y而增生、肥大、粘連，均可在肌收縮過程中刺激或壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)癥狀。病人的臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)或加重常與活動有關(guān)，休息即明顯緩解，這與椎間盤突出癥十分相似。體檢時可見臀肌萎縮，臀部深壓痛及直腿抬高試驗陽性，但神經(jīng)定位體征多不太明確。髖關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時（梨狀肌強直性收縮）可誘發(fā)癥狀，此點在椎間盤突出癥時較少見。,鑒別診斷,2007年 [骨傷推拿教研室],53,鑒別診斷,2007年 [骨傷推拿

29、教研室],54,鑒別診斷,2007年 [骨傷推拿教研室],55,2．盆腔疾病早期盆腔后壁的炎癥、腫瘤等疾病，當(dāng)其本身癥狀尚未充分表現(xiàn)出來時，即可因刺激腰、骶神經(jīng)根而出現(xiàn)骶部痛，或伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢痛，這時鑒別較為困難。故對不典型的腰腿痛患者，應(yīng)想到盆腔疾病的可能，常規(guī)進行直腸、陰道檢查及B型超聲檢查。即使未發(fā)現(xiàn)異常，仍應(yīng)嚴(yán)密隨訪，直到確診為某一疾病為止。,鑒別診斷,2007年 [骨傷推拿教研室],56,治療原則：降低椎間盤內(nèi)壓力

30、，增加盤外壓力，促使突出物回納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造有利條件。改變突出物的位置，松解粘連，解除或減輕對神經(jīng)根的壓迫。加強局部氣血循環(huán)，促使受損傷的神經(jīng)恢復(fù)正常功能。,治 療,2007年 [骨傷推拿教研室],57,1. 解除腰臀部肌肉痙攣：用法、按法、揉法、點法、推法、彈撥法、拿法等在患側(cè)腰部、臀部、下肢部進行放松肌肉的操作，重點在腎俞、大腸俞、環(huán)跳穴、委中穴等施用點法，全過程大約需15～20分鐘。,治 療,2007年 [骨傷推

31、拿教研室],58,2. 牽抖按壓法：患者俯臥位，一助手用治療巾固定患者上背部，醫(yī)者雙手分別握緊患者雙踝關(guān)節(jié)，持續(xù)牽引半分鐘左右，在水平位左右晃動十?dāng)?shù)次，然后上下抖動患者腰部5～6次；仍回原位，醫(yī)者站于一側(cè)，雙手相疊輕按于椎間盤突出部位，另用一位或兩位，握緊患者雙踝部，持續(xù)牽引半分鐘后，猛然用力加重牽引，此時，醫(yī)者雙手迅速用力向下按壓數(shù)下。,治 療,2007年 [骨傷推拿教研室],59,3. 背伸法：醫(yī)者與患者相背而立，醫(yī)者雙臂挎緊患

32、者雙臂，做彎腰屈膝挺臀的動作，使患者利用自身體重為牽引力，加大椎間隙的寬度。,治 療,2007年 [骨傷推拿教研室],60,4. 斜扳法：患者健側(cè)臥位，醫(yī)者一手扶住患者肩前部，另一手肘關(guān)節(jié)抵住髖后部，令患者上身盡量后旋，此時，抵住髖關(guān)節(jié)的肘部用力做相反方向扳動。,治 療,2007年 [骨傷推拿教研室],61,2007年 [骨傷推拿教研室],62,2007年 [骨傷推拿教研室],63,2007年 [骨傷推拿教研室],64,,