昏厥、昏迷、猝死鑒別

1、2024/3/8,1,昏厥、昏迷、猝死鑒別,余麗敏主任、勞成峰住院醫(yī)師,2024/3/8,2,一、暈厥、昏迷、猝死概述,2024/3/8,3,*病因及發(fā)病機(jī)制,1.暈厥 腦是利用葡萄糖作為能源的高代謝器官。當(dāng)腦缺血時(shí)，腦皮質(zhì)功能首先發(fā)生障礙。供血中斷10秒，腦電活動(dòng)即停止，故供血中斷幾秒就可發(fā)生神志障礙，甚至出現(xiàn)驚厥。 常見(jiàn)原因： (1)反射性：因各種原因引起的回心血量

2、減少，心排血量降低，導(dǎo)致腦缺血、缺氧而發(fā)生暈厥，為體內(nèi)調(diào)節(jié)血壓與心率的反射弧障礙所致。,2024/3/8,4,1)單純性暈厥：又稱血管減壓性暈厥。多發(fā)生于體弱的年輕女性。引起發(fā)作的原因有站立過(guò)久、恐懼、激動(dòng)、暈針、劇痛等。暈厥前多有先兆，當(dāng)躺下后，多在幾秒到幾分鐘清醒。 2)頸動(dòng)脈竇性暈厥：頸動(dòng)脈竇過(guò)敏的患者，一側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈竇受刺激后，即可引起明顯的血壓下降、心跳過(guò)緩，導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生暈厥，多無(wú)先兆。其病

3、因?yàn)轭i動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈竇處外傷等。,2024/3/8,5,3)咳嗽性暈厥：又稱咳嗽暈厥綜合征。好發(fā)于50歲左右的男性，典型發(fā)作為劇烈咳嗽之后發(fā)生一時(shí)性意識(shí)喪失。多在10秒左右恢復(fù)，常發(fā)生于立位，無(wú)暈厥先兆。發(fā)生的原因可能因?yàn)樾厍粌?nèi)壓升高，影響靜脈回流。或由于劇咳引起迷走神經(jīng)興奮，使心率過(guò)緩，從而導(dǎo)致腦供血不足。 4)排尿性暈厥：于排尿之中或排尿后不久發(fā)生的一種反射性暈厥。青壯年男性多見(jiàn)，多在夜間睡眠起床排尿時(shí)發(fā)生

4、，可因意識(shí)不清而跌倒。發(fā)生的原因可能為排尿時(shí)屏氣動(dòng)作，使胸腔壓力增高，影響靜脈回流；也可能是擴(kuò)張的膀胱突然排空后，使迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率減慢、心輸出量減低等因素所致。暈倒持續(xù)達(dá)1-2分鐘，可自行蘇醒。,2024/3/8,6,5)吞咽性暈厥：在吞咽時(shí)因吞咽動(dòng)作引發(fā)的暈厥，稱為吞咽性暈厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常為誘發(fā)的因素，引起迷走神經(jīng)過(guò)度興奮，使心跳過(guò)緩、血壓下降，導(dǎo)致腦供血不足。 6)直立性暈厥：在直

5、立時(shí)，血壓明顯下降，導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生暈厥：在平臥位時(shí)，血壓回升，癥狀也隨之消失。升血壓的機(jī)制出現(xiàn)障礙，在由臥床轉(zhuǎn)為突然站立時(shí)，因血壓下降而發(fā)生暈厥。暈厥前多無(wú)先兆癥狀。常見(jiàn)于交感神經(jīng)切除術(shù)后、脊髓癆、Shy—Drager綜合征、服用某些降壓藥物如胍乙啶。,2024/3/8,7,(2)心源性暈厥：因心排血量突然減少所致，多無(wú)明顯的先兆。暈厥的發(fā)生與體位無(wú)關(guān)，但可有心功能不全的臨床表現(xiàn)。 常見(jiàn)引起心源性暈厥的原因

6、有： 1)心律失常：多見(jiàn)于完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室纖顫等。 2)心臟搏出障礙：見(jiàn)于急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主動(dòng)脈或頸動(dòng)脈高度狹窄。,2024/3/8,8,(3)低血容量性：常見(jiàn)于大量出血、嚴(yán)重脫水等。 (4)腦源性暈厥：由于腦動(dòng)脈病變、痙攣而發(fā)生一過(guò)性、短暫腦供血不足，發(fā)生暈厥，常見(jiàn)于高血壓腦病、椎—基

7、底動(dòng)脈供血不足、無(wú)脈癥、頸椎病等。 (5)代謝性暈厥：常見(jiàn)于低血糖、因過(guò)度換氣發(fā)生的呼吸性堿中毒。,2024/3/8,9,2.昏迷 病因很多，大致可分為以下幾種： 內(nèi)科： (1)中樞神經(jīng)病變 1)局限性病變：常見(jiàn)的有腦出血、腦栓塞、腦血腫、腦外傷、腦腫瘤等。 2)彌漫性病變：常見(jiàn)的有腦炎、腦膜炎、腦水腫、感染中毒性腦病等。

8、 (2)全身性疾?。撼Ｒ?jiàn)的有糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒癥、一氧化碳中毒、安眠藥中毒、有機(jī)磷中毒等。,2024/3/8,10,外科：重度創(chuàng)傷、嚴(yán)重失血,2024/3/8,11,發(fā)病機(jī)制 1．意識(shí)的生理基礎(chǔ) 意識(shí)是由兩部分內(nèi)容組成，即醒覺(jué)狀態(tài)及意識(shí)內(nèi)容。 2．意識(shí)障礙的分類 意識(shí)障礙分為以意識(shí)清晰度降低為主及以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙兩大類。

9、 (1)以意識(shí)清晰度降低為主者，按其程度分為意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。 (2)以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹髡撸缇皴e(cuò)亂、譫妄狀態(tài)。,2024/3/8,12,3. 猝死 病因及發(fā)病機(jī)制 心源性猝死者大多數(shù)有心臟結(jié)構(gòu)異常，主要包括冠心病、肥厚性心機(jī)病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈異常、浸潤(rùn)性病變和心內(nèi)異常通道。 可能誘發(fā)因素包括：自主神經(jīng)系統(tǒng)

10、不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、過(guò)度疲勞、情緒壓抑及致室性心律失常的藥物等。 其中冠心病是心源性猝死患者最常見(jiàn)的基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)異常。,2024/3/8,13,上述心臟結(jié)構(gòu)異常加上某些誘發(fā)因素及功能性改變，可影響了心肌的穩(wěn)定性，是誘發(fā)致命性心律失常的基礎(chǔ)。,2024/3/8,14,**病史詢問(wèn)要點(diǎn),1.暈厥 (1)在何種情況下發(fā)作：發(fā)作起始時(shí)的體位；與勞動(dòng)及飲食的關(guān)系；與情緒激動(dòng)的關(guān)系 (2)發(fā)作的

11、緩急及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短 (3) 伴隨癥狀,2024/3/8,15,2.昏迷 1) 昏迷是否為首發(fā)癥狀 2)是否有服毒、服藥或者接觸有毒物質(zhì) 3)是否有腦外傷 4)起病方式 是急性發(fā)生還是逐步產(chǎn)生。,2024/3/8,16,5)既往是否有高血壓病、糖尿病、癲癇及心、肝、腎等內(nèi)臟疾病。 6)是否有化膿性中耳炎等五官慢性感染 7)是否伴

12、有發(fā)熱,2024/3/8,17,3.猝死 （1）起病緩急 （2）伴隨癥狀 如意識(shí)喪失、脈搏捫不到、短陣抽搐、呼吸斷續(xù)或呈嘆息樣呼吸、呼吸停止,2024/3/8,18,***思維程序,第一步 是否為暈厥/昏迷/猝死 暈厥是一種急起而極短時(shí)的失去知覺(jué)與行動(dòng)能力的狀態(tài)，與持久而不易迅速逆轉(zhuǎn)的知覺(jué)喪失－“昏迷”有別。 猝死是意識(shí)消失同時(shí)伴心臟驟停，與暈厥/昏迷有別，診斷不難，但需

13、要快速判斷。目前幾乎未見(jiàn)報(bào)警者能報(bào)警“猝死”，所以每個(gè)報(bào)警原因“暈厥”或“昏迷”，接警者都要首先排除猝死的可能。,2024/3/8,19,尚需與癔病相鑒別，常見(jiàn)于強(qiáng)烈精神刺激后，病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，雙目緊閉，用力撥開(kāi)眼瞼時(shí)眼球有躲避現(xiàn)象，瞳孔光反應(yīng)靈敏，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，這在神經(jīng)科急診工作并不少見(jiàn)。,2024/3/8,20,若為暈厥 第二步 暈厥的病因是什么 包括心源性暈厥、血管抑制性暈厥、直立性低血壓暈

14、厥、頸動(dòng)脈竇暈厥、生理反射性暈厥、腦血管暈厥、代謝性疾病引起的暈厥、精神神經(jīng)疾病所致的暈厥。 第三步 是否是心源性暈厥【阿—斯綜合征(Adams—Strokessyndrome)】 第四步 如何處理,2024/3/8,21,若為昏迷 第二步 是腦部疾病還是腦部以外的臟器或全身代謝性疾病 1.腦部病變 泛分為局限性和彌散性 2.腦部以外臟器或全身性疾病

15、 這組疾病主要指心、肺、肝、腎和內(nèi)分泌器官以及中毒、缺氧、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂等疾病。 第三步 如何處理,2024/3/8,22,若為猝死 立即進(jìn)行CPR,2024/3/8,23,二、目前調(diào)度工作面臨的困難,1.調(diào)度工作性質(zhì)特殊性 只能通過(guò)電話了解現(xiàn)場(chǎng)情況2.報(bào)警者的綜合素質(zhì)高低以及配合程度很大程度上制約了調(diào)度的準(zhǔn)確性3.調(diào)度員、急救員的互動(dòng)積極性不高，院前急救員較少見(jiàn)反饋改進(jìn)意見(jiàn)4.調(diào)

16、度員長(zhǎng)期脫離臨床第一線，專業(yè)知識(shí)逐漸退化5、部分不是臨床專業(yè)－缺乏專業(yè)知識(shí),2024/3/8,24,調(diào)度需要重視的幾個(gè)問(wèn)題,1.出車單上報(bào)警原因“暈厥”/“昏迷”，有經(jīng)驗(yàn)的出車醫(yī)生會(huì)把除顫?rùn)C(jī)、氣管插管設(shè)備帶到現(xiàn)場(chǎng)（主要指住宅、廠礦等），而一般出車醫(yī)生就根據(jù)報(bào)警原因主觀確定，盡管車上備有除顫?rùn)C(jī)等復(fù)蘇器材，而沒(méi)有帶到病人身邊，一旦需要使用，醫(yī)護(hù)人員將陷于被動(dòng)，早期復(fù)蘇成功率也會(huì)下降。 2.調(diào)度工作與急診工作均強(qiáng)調(diào)

17、“快接診、快處理”，在強(qiáng)調(diào)快的同時(shí)，如何兼顧“準(zhǔn)”，如何從實(shí)際工作中大量接警的“量變”實(shí)現(xiàn)接警的高效高質(zhì)的“質(zhì)變”。 3.調(diào)度工作的思維特點(diǎn)如何,2024/3/8,25,相關(guān)的名詞解釋及臨床意義,1.格拉斯哥(Glasgow coma scale,GCS)昏迷分級(jí)和計(jì)分法 2.不同昏迷程度的鑒別表,2024/3/8,26,注：GCS滿分為15分，3分為最低值；評(píng)分越低，病情越重，預(yù)后越差；≤8分者為重癥,2

18、024/3/8,27,不同昏迷程度的鑒別表 輕度 中度 重度 極重度對(duì)痛刺激反應(yīng) 有 重度刺激有 無(wú) 無(wú)對(duì)光反應(yīng) 有

19、 遲鈍 無(wú) 無(wú)角膜反射 有 遲鈍 無(wú) 無(wú)腱反射 有 減低 無(wú)

20、 無(wú)肌張力 輕度減低 減低或增強(qiáng) 減低 減低病理反射 可有 有 有 有呼吸功能 正常 正常

21、 有改變 維持不佳循環(huán)功能 正常 有改變 明顯異常 維持不佳,,,,2024/3/8,28,合理調(diào)度的基本原則,善于識(shí)別每個(gè)報(bào)警者所描述的危險(xiǎn)因素，通過(guò)簡(jiǎn)單提問(wèn)排除可能存在的危險(xiǎn)因素。,2024/3/8,29,CPR生存鏈－調(diào)度工作的重要性,心源性猝死病人能早期判斷，指導(dǎo)報(bào)警者早期心肺復(fù)蘇，

22、能準(zhǔn)確提供急救網(wǎng)絡(luò)信息，使醫(yī)護(hù)人員將專業(yè)的心肺復(fù)蘇技術(shù)盡可能早應(yīng)用到需要的病人身上，提高院前搶救成功率，最大可能的減少病人致殘、致死率，在廣大珠海市民心中樹(shù)立“120急救”的良好形象。,2024/3/8,30,近20年來(lái)疾病譜的變遷,,2024/3/8,31,臨床常見(jiàn)的處理方法,2024/3/8,32,2024/3/8,33,昏迷病人要抓住主要矛盾，先行搶救，盡快明確病因，針對(duì)病因治療。,昏 迷,2024/3/8,34,