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文檔簡(jiǎn)介
1、意識(shí)障礙(Disorders of Consciousness),,指大腦的覺(jué)醒程度 中樞神經(jīng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力 機(jī)體對(duì)自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力 可通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來(lái),該能力減退或喪失即不同程度的意識(shí)障礙, 包括:意識(shí)水平(覺(jué)醒或清醒)受損意識(shí)內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變,意識(shí)(Consciousness)--概念,腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合機(jī)構(gòu)),維持意
2、識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu),意識(shí)(Consciousness)--概念,意識(shí)障礙程度,意識(shí)障礙--臨床分類,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),(3) 昏迷 (coma),患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整, 能配合檢查意識(shí)障礙早期表現(xiàn), 常見于顱內(nèi)壓增高病人,(1) 嗜睡 (somnolence),較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒, 簡(jiǎn)單模糊作答, 旋即熟睡,(2) 昏睡 (stup
3、or),,患者起病狀態(tài)、癥狀體征可能提示昏迷的病因可分為淺、中、深昏迷,(3) 昏迷 (coma),意識(shí)水平嚴(yán)重下降, 是一種病理性睡眠狀態(tài)對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng), 不能被喚醒,意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn),格拉斯哥昏迷量表,格拉斯哥昏迷量表(GCS),最高為15分,7分以下為昏迷,意識(shí)范圍縮小, 嗜睡, 常有定向力障礙, 注意力不集中 錯(cuò)覺(jué), 幻覺(jué)少見, 激惹, 或與困倦交替 可伴自主神經(jīng)改變(心動(dòng)過(guò)速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)
4、運(yùn)動(dòng)障礙(震顫或肌陣攣),2.不嚴(yán)重意識(shí)障礙,(1) 意識(shí)模糊,定向力和自知力障礙, 注意力渙散, 不能與外界正常接觸 常有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué), 錯(cuò)視為主, 形象生動(dòng)逼真→恐懼、外逃或傷人行為 急性譫妄狀態(tài)--高熱或中毒(如阿托品類) 慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒,(2) 譫妄狀態(tài)--較前者嚴(yán)重,,無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼,咀嚼和吞咽光、角膜反射存在, 對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì), 病理征(+)保持覺(jué)醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)
5、見于缺氧性腦病、腦皮質(zhì)廣泛損害,①去皮質(zhì)綜合征(decorticate syndrome),3. 特殊類型意識(shí)障礙--醒狀昏迷(coma vigil),心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病 (嚴(yán)重腦水腫) 正常MR,,對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng), 四肢不動(dòng)、不語(yǔ), 肌肉松弛無(wú)錐體束征, 無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)覺(jué)醒-睡眠周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高、心律或呼吸節(jié)律不規(guī)則 、多汗、尿便潴留或失禁),②
6、無(wú)動(dòng)性緘默癥(akinetic mutism),腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害,4.鑒別--?持續(xù)性植物狀態(tài)(自主人),有明確的腦廣泛損害病史,曾昏迷1周~6個(gè)月有覺(jué)醒-睡眠周期,無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼,或轉(zhuǎn)頭動(dòng)作部分患者有咀嚼和吞咽動(dòng)作,尿便失禁對(duì)疼痛刺激有逃避動(dòng)作,痛苦表情遺有肢體癱瘓、攣縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、足下垂臨床將上述狀態(tài)持續(xù)1個(gè)月以內(nèi),稱暫時(shí)性自主狀態(tài);病情持續(xù)3個(gè)月者,稱持續(xù)性自主狀態(tài);較少恢復(fù)病情狀態(tài)持續(xù)1年者,稱持續(xù)
7、性自主狀態(tài);不可逆,4.鑒別--?腦死亡,腦死亡:所有的腦功能不可逆終止 ?無(wú)反應(yīng):疼痛、語(yǔ)言刺激 ?腦干反射消失 ?無(wú)自主呼吸 ?EEG呈電靜息,4.鑒別--?癔癥性昏睡,呈睡眠狀,呼之不應(yīng),推之不動(dòng),雙眼瞼緊閉當(dāng)翻眼瞼時(shí)有抵抗,翻開眼瞼后可見眼球轉(zhuǎn)動(dòng)或側(cè)視生理反射存在,無(wú)病理反射,鑒別-
8、-?閉鎖綜合征,幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失(四肢癱、中腦以下腦神經(jīng)癱), 不能講話和吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意看似昏迷, 實(shí)為清醒, EEG正常多見于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束及皮質(zhì)脊髓束受損),與昏迷鑒別: 讓患者 “睜開你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鑒別,昏迷患者的檢查,病情危重, 首先對(duì)癥急救 同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的全身和神經(jīng)系統(tǒng)檢查, 以及必要的輔助檢查 盡快
9、明確病因和確診 有效治療,昏迷患者的檢查,(一)病史采集(二)一般檢查(三)神經(jīng)系統(tǒng)檢查,(一)病史采集,昏迷發(fā)病過(guò)程和緩急, 伴發(fā)癥狀和體征 昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn) 昏迷前有何疾病 有無(wú)外傷、藥物、毒物、農(nóng)藥中毒史 有否引起昏迷的內(nèi)科疾病 短暫昏迷需詢問(wèn)癲癇史并注意與暈厥鑒別,(二)昏迷患者一般檢查,高熱--感染性或炎癥性疾病 體溫過(guò)高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變) 體溫過(guò)低--休克、甲
10、狀腺功能低下、低血糖、凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過(guò)量,1. 體溫,緩慢有力: 顱內(nèi)壓增高 過(guò)緩(<40次/min): 房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死 過(guò)速: 休克、心力衰竭、高熱、甲亢危象 不齊: 心臟病 微弱無(wú)力: 休克、內(nèi)出血,2. 脈搏,3. 呼吸,深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克、心肺疾病、藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大腦半球廣泛損
11、害 表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸, 間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸 中腦被蓋部病變,③長(zhǎng)吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 腦橋上部病變④叢集式呼吸 頻率、幅度不一的周期性呼吸 腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸 呼吸頻率和時(shí)間均不規(guī)律 延髓下部損害,3. 呼吸,,3. 呼吸--異常節(jié)律,,3. 呼吸--異常節(jié)律,過(guò)高--腦出血、高血壓腦病、顱內(nèi)壓增高過(guò)低--脫水、休克、心肌梗死、鎮(zhèn)靜藥中毒,4. 血壓,
12、5. 氣味,酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 蘋果味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敵敵畏中毒 氨味--尿毒癥,,患者皮膚黃染,6. 皮膚粘膜,黃染: 肝昏迷、藥物中毒 發(fā)紺: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有機(jī)磷中毒、甲亢危象、低血糖 蒼白: 休克、貧血、低血糖 潮紅: 高熱、阿托品類、CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔擠壓綜合征,,望診可見 ①眶周淤斑或稱浣熊眼 ②Battle征: 耳后乳突骨表面腫脹變
13、色 ③鼓膜血腫: 鼓膜后積血 ④腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折觸診可證實(shí) 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹,浣熊眼,7. 頭顱外傷體征,常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染\蛛網(wǎng)膜下腔出血\顱內(nèi)高壓癥但深昏迷時(shí)消失,8. 腦膜刺激征,屈頸試驗(yàn),克匿格(Kernig)征,布魯津斯基(Brudzinski)征,(三)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,①瞳孔 一側(cè)瞳孔散大、固定 ---該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損, 常見于鉤回疝 雙側(cè)瞳
14、孔散大、固定 ---中腦受損、腦缺氧和阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小---腦橋被蓋損害 如腦橋出血、有機(jī)磷中毒和嗎啡類中毒 一側(cè)瞳孔縮小---Horner征 如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,瞳孔散大,瞳孔縮小,瞳孔散大,1. 眼征,②眼底 有否視乳頭水腫、出血③眼球位置 可推測(cè)腦神經(jīng)受損 眼球內(nèi)收或外展障礙 ---指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓 雙眼球分離---說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受
15、損 眼球內(nèi)聚---提示雙外展神經(jīng)受損,視乳頭水腫,視乳頭出血,定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度 單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng), 對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變 健側(cè)上肢防御反應(yīng), 病側(cè)無(wú)可判斷有無(wú)偏癱 面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱,2. 疼痛反應(yīng),用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng),疼痛引起去大腦強(qiáng)直常提示中腦功能嚴(yán)重受損, 腦功能障礙更嚴(yán)重,疼痛引起去皮層狀態(tài)見于大腦皮層廣泛受損,觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少---判定肢體癱 偏癱側(cè)下
16、肢常呈外旋位 足底刺激下肢回縮反應(yīng)差或消失, 可見病理征 墜落試驗(yàn)(揚(yáng)鞭征): 將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然 放開, 任其墜落, 癱瘓側(cè)上肢墜落較快 船帆征:呼氣時(shí)面頰鼓起,吸氣時(shí)陷入, 提示該側(cè)面肌 癱瘓,3. 癱瘓?bào)w征,病變受累水平可根據(jù)呼吸模式、瞳孔變化、反射性眼球運(yùn)動(dòng) 和對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)定位,4. 腦干功能,下行性小腦幕疝(大腦中心疝)的昏迷神經(jīng)體征,,4. 腦干功能,昏迷的鑒別診斷,腦卒中昏迷 癲癇性
17、昏迷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性昏迷 中毒 尿毒癥昏迷 低血氯昏迷 低血糖昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷,,,,,CSF檢查,高熱,昏迷,有,無(wú),五大臟器病史,特定的臨床表現(xiàn),臟器功能檢查異常,,內(nèi)分泌腺體功能測(cè)定異常、三低現(xiàn)象(體溫、血壓、血糖),血鈣測(cè)定,血、尿淀粉酶測(cè)定異常,血糖測(cè)定,血清電解質(zhì)測(cè)定,血?dú)夥治?,排泄物或者血毒物分析,血壓測(cè)定異常,,五大臟器疾病所致的昏迷(心、腎、肝、肺、腦),,五大腺體所致的昏
18、迷(垂體、甲狀腺、腎上腺、胰腺),,五大因素所致昏迷(糖、鹽、酸、毒、血壓),昏迷診斷流程,有,,CSF檢查,,化膿性改變,漿液性改變,血性漿液性改變,,基本正?;蚣?xì)胞數(shù)輕度,,,化膿性腦膜炎,漿液性腦膜炎,,,出血性腦膜炎,大葉性肺炎,化膿性中耳炎等病灶,,,無(wú),有,,,原發(fā)性(流腦,流感桿菌性腦膜炎),繼發(fā)性,,,CSF涂片培養(yǎng),,腦膜炎雙球菌,肺炎雙球菌,金葡球菌等病原菌確認(rèn),CSF糖,氯化物,,明顯下降,大致正常,,,,,CSF
19、發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌,化腦病史,墨汁染色(+),,,,結(jié)核性腦(膜)炎,化腦治療中,真菌性腦膜炎,,,病毒性腦(膜)炎,灶性細(xì)菌感染的反應(yīng)性腦膜炎,彌漫性栓塞性腦膜炎,寄生蟲螺旋體所致的腦膜炎,傳染性腦炎,SBE的表現(xiàn),疫菌接種后發(fā)疹病毒感染后,,,,,,,,結(jié)核性腦膜炎,炭疽桿菌性腦膜炎,螺旋體性腦膜炎,病毒性腦膜炎,流腦,,,,,,,,急性全身感染表現(xiàn),感染性、中毒性腦?。傩阅X膜炎),黃疸、肝功能損害,流行性出血熱表現(xiàn),T3、T4明顯升高
20、,炎熱夏季、高溫作業(yè),排除其他原因,先昏迷后發(fā)熱、嚴(yán)重顱腦病變,,,,,,,,類腦炎型病毒性肝炎,流行性出血熱,甲亢危象,中暑,昏迷型散發(fā)性腦炎,中樞性高熱、昏迷繼發(fā)感染,五大臟器與昏迷,心臟病病史,嚴(yán)重心律失常,心原性休克、充血性、心力衰竭、,支氣管、肺、肺血管等病史,阻塞性肺氣腫、肺原性心臟病征象,黃疸、肝功能損害,慢性病史及(或)肝硬化體征,少尿或無(wú)尿,貧血及(或)高血壓,BUN、Scr,,缺乏全身疾病的表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)局部定位癥狀
21、(+),心原性昏迷,肺原性昏迷,肝原性昏迷,腎原性昏迷,腦原性昏迷,顱腦外傷史,急驟起病腦CT及(或)腦血管造影示腦血管異常,緩慢起病,昏迷于疾病后期發(fā)生,腦CT檢查(+),閉合性顱腦外傷(腦挫裂傷,外傷性顱內(nèi)血腫),偏癱、血性CSF,腦膜刺激(+)血性CSF,偏癱、非血性CSF,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦血栓形成或腦栓塞,腦腫瘤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,五大腺體與昏迷,三低現(xiàn)象(體位性低血壓、低體溫、低血糖),血清鈣明顯
22、增高或減低,胰腺疾病史,低血糖或高血糖,腹痛、休克、血性腹水、血淀粉酶、尿淀粉酶,產(chǎn)后大出血或嚴(yán)重感染史,產(chǎn)后無(wú)奶,子宮萎縮,T3、T4,TSH 尿17-OH、尿17-KS,,,,垂體前葉功能減退危象,甲減危象,,甲減面容,粘液性水腫, T3、T4 TSH 低體溫明顯,皮膚粘膜黑色素沉積,易感染,易休克,尿17-OH、尿17-KS,慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退危象,廣義的胰腺腦病,狹義的胰腺腦病,甲狀旁腺亢進(jìn)或減退危象,,,,,,,
23、,,,,,,,,,,,五大因素與昏迷,血清電解質(zhì)升高或降低,血糖升高或降低,血?dú)夥治觯嶂卸旧畲蠛粑?外原性中毒史,病人排泄物及血、尿毒物分析,血壓突然升高或下降,鹽(咸),糖(甜),“酸”,毒,血壓,低鈉或高鈉血癥性昏迷,高血糖或低血糖性昏迷,酸中毒(代謝性或呼吸性),外源性中毒(農(nóng)藥或其他毒物),高血壓腦病或休克,,,,,,,,,,,,,,,難于明確原因的昏迷,突然昏迷,無(wú)黃疸,肝功能檢查無(wú)異常,肝臟明顯縮小,發(fā)熱不明顯,CSF基本
24、正常,排除其他原因,腹痛明顯,休克,血性腹水,血、尿淀粉酶升高,隱性糖尿病的老年人,血糖升高,血鈉升高,血滲透壓升高,尿糖升高,三低現(xiàn)象未被注意,內(nèi)分泌測(cè)定下降,病史無(wú)法采集,排泄物、血、尿毒物無(wú)法檢查(+),急性黃色肝萎縮,昏迷型散發(fā)性腦炎,胰源性腦病,高血糖非酮癥酸中毒,內(nèi)分泌功能減退危象,外源性中毒,復(fù)合因素所致的昏迷,熱性昏迷+酸+血壓+毒(內(nèi)因性中毒),五大臟器+鹽+酸+血壓+毒(內(nèi)因性中毒),五大腺體+糖+酸+血壓+感染,,
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