意識(shí)障礙原因待查

1、意識(shí)障礙原因待查,綏化市第一醫(yī)院兒科 侯秀剛 2018.03.23,病例主訴,患兒，女，13歲 主訴：惡心、嘔吐4小時(shí),譫語1小 時(shí)。,知識(shí)點(diǎn)：意識(shí)障礙,意識(shí)障礙：是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。根據(jù)程度不同其表現(xiàn)也不一樣，具體如下：

2、1.嗜睡：是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。2.意識(shí)模糊：是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊吣鼙３趾?jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、認(rèn)物的定向能力發(fā)生障礙。3.昏睡：是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)、不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體）可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問。,3.譫妄是

3、一種以興奮性增高為主的急性高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力障礙，伴錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語。譫妄常見于急性感染的高熱期，也可見于某些中毒（急性酒精中毒）、代謝障礙（肝性腦?。┑取?.昏迷：是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。 （1）輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射

4、可存在。 （2）中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。 （3）深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。,問題1：兒童意識(shí)障礙應(yīng)考慮哪些疾??？,青春期年長(zhǎng)兒,急性起病,出現(xiàn)惡心、嘔吐及譫語,主要考以下幾類疾病:消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急性中毒等。因此進(jìn)一步詢問病史應(yīng)圍繞上述幾方面。,問題2：詢問病史應(yīng)圍繞哪些方面進(jìn)行？,1.是否伴有發(fā)熱

5、,初步判斷為感染性或非感染性疾病。  2.嘔吐特點(diǎn) 如顱內(nèi)壓增高多為噴射性嘔吐,伴有惡心或無惡心，急性胃腸炎嘔吐頻繁伴惡心,吐后感腹部輕松適。  3.有無腹瀉、不潔飲食的病史,周圍有無同時(shí)發(fā)病者,鑒別消化系統(tǒng)疾病如胃腸炎、中毒性痢疾及食物中毒等。  4.有無毒物或藥物接觸史,了解患兒近日學(xué)習(xí)生活情況和情緒狀況,用于鑒別誤服或自服某些毒物或急性藥物中毒。  5.有無抽搐、皮疹,冬季發(fā)病,須警

6、惕流行性腦脊髓膜炎。  6.有無外傷史,既往有無頭痛、嘔吐,視物不清,以排除顱內(nèi)出血和占位性病變。,病史詢問結(jié)果,患兒于入院前4小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)惡心、非噴射性嘔吐2次,嘔吐物為所進(jìn)食物，無膽汁及咖啡樣物質(zhì);伴頭痛,視物模糊,臍周陣發(fā)性疼痛,排稀糊便1次,無黏液膿血，便后腹痛無緩解。入院前1小時(shí),患兒意識(shí)不清,譫語,答非所問；發(fā)病后汗多,流涎,喉中有痰，；無發(fā)熱、抽搐、咳喘、皮疹。曾送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查血常規(guī)后未處理即轉(zhuǎn)我院。

7、 既往身體健康,智力和體力發(fā)育與正常同齡兒童無差異,否認(rèn)頭顱，外傷史；按時(shí)預(yù)防接種,無抽搐,反復(fù)頭痛、嘔吐等病史?，F(xiàn)上初中一年級(jí),近期考試成績(jī)不滿意,家長(zhǎng)嗔怪后情緒欠佳。家中存放有農(nóng)藥(樂果),是否服用不詳。否認(rèn)飲食不當(dāng)或不潔飲食,且進(jìn)食者無類似發(fā)病。,問題3：如何根據(jù)本例病史資料，進(jìn)行初步判斷？,1.青春期兒童,無明顯誘因突然出現(xiàn)嘔吐、頭痛、意識(shí)障礙、多汗、流涎,且近期有情不穩(wěn)定誘因和表現(xiàn),家中存放有農(nóng)藥,故應(yīng)首先考慮急性

8、中毒，特別是有機(jī)磷中毒。2.患兒無發(fā)熱、皮疹，不支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；否認(rèn)外傷史，既往史無特殊,不支持顱內(nèi)出血和癲癇,需進(jìn)一步檢查排除。3.有消化道癥狀和意識(shí)障礙，須考慮中毒性菌痢或食物中毒等，但患兒無發(fā)熱和不潔飲食史,腹瀉不明顯,不太支持。,知識(shí)點(diǎn)：有機(jī)磷中毒的機(jī)制和表現(xiàn),當(dāng)有機(jī)磷進(jìn)入人體后,以其磷?；c膽堿酯酶的活性部分緊密結(jié)合,形成磷酰化膽堿酯酶而喪失分解乙酰膽堿的能力,以致體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積,與相應(yīng)受體結(jié)合,表現(xiàn)一系列狀和

9、體征：  (1)毒覃堿樣癥狀;膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維的毒覃堿受體興奮,導(dǎo)致空腔臟器收縮和腺體分亢進(jìn),出現(xiàn)瞳孔縮小、流淚、流涎、出汗、支氣管分泌物增多、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿失禁等。  (2)煙堿樣癥狀:神經(jīng)肌肉接頭煙堿型受體興奮,出現(xiàn)肌肉纖維震顫或抽搐(痙攣)，重度中毒或中毒晚期,轉(zhuǎn)為肌力減弱或肌麻痹,甚至呼吸肌麻痹;自主神經(jīng)節(jié)、節(jié)前纖維和腎上質(zhì)興奮,早期可致心率增快、血壓升高,晚期則因血管麻痹發(fā)生循環(huán)衰竭。 

10、0;(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng);細(xì)胞突觸間膽堿能受體興奮,N-甲基-D-天冬氨酸受體參與,增加乙酰膽堿濃度,共同導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮(煩躁不安、譫語、抽搐)后抑制(昏迷、呼吸中樞麻痹)的表現(xiàn)。,問題4：病史采集結(jié)束后，下一步查體應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些方面？,意識(shí)水平和生命體征判斷；神經(jīng)系統(tǒng)體征(瞳孔大小及對(duì)光反射,有無頸抵抗,四肢肌張力是否正常,有無病理征及肌肉震顫等)；皮膚、呼吸系統(tǒng)及腹部體征。 幫助明確是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,有無感染灶

11、,有無某些急性中毒的特征性表現(xiàn)。,急診查體結(jié)果,體溫37.1℃,呼吸34次/分,脈博128次/分,血壓125/80mmHg,體重32kg.營(yíng)養(yǎng)發(fā)育中等,神志不清,言語含混不清,答非所問,無皮疹及瘀點(diǎn),瘀斑，汗多,呼吸稍促，有大蒜臭味,流涎；頭顱無畸形及外傷,雙側(cè)瞳孔對(duì)稱,針尖大小,直徑1mm,對(duì)光反射未引出,無口唇發(fā)紺及鼻翼扇動(dòng),咽部無充血,頸軟，無抵抗，胸廓對(duì)稱,無三凹征,雙肺呼吸音粗,可聞及痰鳴音；心音有力,律齊,各膜區(qū)未聞及雜音；

12、腹平軟,肝牌不大,無壓痛和反跳痛；四肢肌張力正常,肢體肌肉可見細(xì)小震顫,膝腱反射及跟反射可引出,雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征陰性。,急診檢查結(jié)果,外院血常規(guī):WBC9.6x109/L,N0.724,L0.223,RBC、PLT、Hb正常。  急診CRP<8mg/L  急診微量動(dòng)脈血?dú)?pH7.364,PaCO242mmHg,PaO287mmhg,HCO3-21.6 mmol/L,BE-1.3mmol/L, S

13、a0295%  急診血生化:Na137 mmol/L,K3.5 mmol/l,Ca1.15 mmol/L,問題5：如何通過查體對(duì)疾病進(jìn)行初 步判斷?,1.患兒有神志改變。但無皮疹,神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征和病理征均陰性,血象及CRP基本正常,不支持顱內(nèi)感染和出血。2.患兒有神志改變，瞳孔針尖大小,呼出氣有蒜臭味,分泌物增加(流涎、汗多,喉中痰鳴.雙肺粗濕羅音)，肌肉震顫,應(yīng)高度警惕有機(jī)磷中毒。,知識(shí)點(diǎn)：有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn),1

14、.確切的有機(jī)農(nóng)藥接觸史,胃內(nèi)容物、呼吸道分泌物、皮膚、衣物等有特的有機(jī)磷大蒜氣味也是重要的診斷依據(jù)。  2.典型的癥狀與體征,主要為:早期流涎、流淚、出汗多、瞳孔縮小,繼而肌肉(纖維性或束性)震顫、血壓升高,以及肺水腫,有重要的診斷意義。  3.全血膽堿酯酶活力下降至70%以下。  4.毒物鑒定有助于確診。,問題6：入院后需要進(jìn)行哪些處置？,入院后子插胃管,生理鹽水洗。留取胃內(nèi)容物標(biāo)本送檢,胃內(nèi)注入活

15、性碳片,補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡,吸氧,清理呼吸道保持氣道通物;同時(shí)盡快完善各項(xiàng)相關(guān)化驗(yàn)檢查協(xié)助診斷;囑患兒家長(zhǎng)了解家中貯存的農(nóng)藥有無少,并進(jìn)一步追問患兒是否服用有機(jī)磷農(nóng)藥。,知識(shí)點(diǎn)：有機(jī)磷中毒洗胃原則,1.只要有機(jī)磷中毒癥狀存在,未曾行洗胃,即使時(shí)間超過12小時(shí),均應(yīng)底洗胃。重癥慮者應(yīng)保留胃管2-5天,問斷洗胃,以徹底清除毒物,防止“反跳”。2.可用溫清水、生理鹽水或1%-2% NAHCO3溶液(敵百蟲禁用 NAHCO3溶液)反復(fù)洗

16、胃。3.洗胃必須徹底,直至流出的液體清亮為止。插入胃管后先將胃內(nèi)容物抽盡,再注入洗胃液,宜注意“先出后入,出入相當(dāng)”的原則。4.昏迷患者更應(yīng)徹底洗胃,同時(shí)要穩(wěn)定生命體征,必要時(shí)可先行氣管插管再洗胃,在洗胃同時(shí)應(yīng)用特效解毒劑肌肉注射或靜脈滴注。5.洗胃后注入活性碳吸附物,可給硫酸鈉或20%甘露醇注入胃內(nèi)導(dǎo)瀉。,問題7：入院后還需進(jìn)行哪些檢查？,1.便常規(guī) 進(jìn)一步除外急性胃腸炎或細(xì)菌性痢疾。2.胸部X線檢查 除外肺部感染3.取

17、胃內(nèi)容物及血、尿送毒物篩查 明確是否系急性中毒及毒物性質(zhì)。4.血膽堿酯酶活性測(cè)定 進(jìn)一步明確是否為有機(jī)磷中毒及程度。  5血?dú)?、生化、凝血功能、心肌?了解機(jī)體內(nèi)環(huán)境和重要臟器及系統(tǒng)功能,檢查結(jié)果,1.便常規(guī) 正常  2.胸片 雙肺紋理粗多,未見片影  3.胃內(nèi)容物及血、尿毒物篩查 均查到有機(jī)磷成分。  4.血膽堿酯酶活性測(cè)定 血膽堿酯酶活性為正常人的42%  

18、5.血?dú)?、生化、凝血功能、心肌?基本正常,知識(shí)點(diǎn)：有機(jī)磷農(nóng)藥中分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)癥狀輕重和血液膽堿酯酶活力降低的程度,臨床將有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分為三級(jí)：  (1)輕度中毒:表現(xiàn)為輕度毒覃堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀、神志清醒,能自己行走;全血膽堿酯酶活力降至50%-70%。  (2)中度中毒:出現(xiàn)肌束震顫、血壓升高等煙堿樣癥狀;膽堿酯酶活力在30%-50%。  (3)重度中毒:除上述表現(xiàn)外,出現(xiàn)肺水腫、昏迷、休

19、克、抽搐、腦水腫、呼吸衰竭、心力 衰竭等任何一種表現(xiàn)時(shí);膽堿酵活力降至30%以下。,問題8：如何根據(jù)上述提供的病例資料綜合判斷？,①毒物篩查及血膽堿酯酶活性測(cè)定證實(shí)為有機(jī)磷中毒(中度)。②便常規(guī)結(jié)果正?？沙饧?xì)菌性痢疾、急性胃腸炎等。③根據(jù)病史，查體和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果,除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 臨床診斷：有機(jī)磷中毒（中度）,問題9：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療原則是什么?,1.迅速清除毒物:用水沖洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。如是經(jīng)消化道吸

20、收中毒,應(yīng)予以洗胃和導(dǎo)瀉;2.解毒藥的使用：阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑聯(lián)合應(yīng)用;3.血液凈化:用于重度有機(jī)磷中毒患者,可選用血液灌流加血液透析。宜早期、反復(fù)應(yīng)用,以清除血液和蓄積于組織中的有機(jī)磷，提高治愈率；4.對(duì)癥治療:有機(jī)磷中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭。此外休克、急性腦水腫、心肌損害及心博驟停等亦是重要死因。因此維持正常呼吸功能是治療的關(guān)健,注意保持呼吸道通暢,必要時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī)機(jī)械通氣;休克用血管活性藥物，

21、腦水腫應(yīng)用脫水劑等，根據(jù)病情及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物等。,知識(shí)點(diǎn):阿托品使用原則,1.據(jù)病情靈活掌握,須早期、足量和反復(fù)、持續(xù)用藥,直至“阿托品化”為止。以后根據(jù)病情決定用量和間隔時(shí)間;2.判斷阿托品化必須全面分析,不可只根據(jù)1、2個(gè)指標(biāo)進(jìn)行判斷;3.阿托品不能復(fù)活膽堿酯酶,對(duì)煙堿樣癥狀無效,故中到重度中毒時(shí),應(yīng)與復(fù)能劑聯(lián)用。阿托品與復(fù)能劑合用時(shí),劑量應(yīng)適當(dāng)減小;,4.阿托品減量或停藥不能過快,口服中毒者,腸道可能有殘留的毒物繼續(xù)不斷

22、吸收,故在病情緩解后,若減量或停藥過快,病情可能反復(fù),甚至發(fā)生致命性的肺水腫和呼吸衰竭,一般達(dá)阿托品化后,仍需維持用藥1-3天,以后逐漸減少劑量及延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間,待中毒癥狀消失,瞳孔大小正常,不再縮小,可觀察停藥,觀察12小時(shí)病情無反復(fù)時(shí),方可完全停藥,停藥后仍需繼續(xù)觀察,若有復(fù)發(fā)征象,立即恢復(fù)用藥;5.警惕阿托品中毒,出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn),立即停用阿托品,并用毛果蕓香堿.,知識(shí)點(diǎn)：阿托品化指標(biāo),瞳孔較前擴(kuò)大、不再縮小、顏面潮紅、皮膚

23、干燥、口干、心率加快、肺部啰音顯著減少或消失、輕度躁動(dòng)不安、中毒癥狀好轉(zhuǎn)等。,知識(shí)點(diǎn)：阿托品過量,1.皮膚干燥明顯，部分患者口唇出現(xiàn)明顯裂痕。 2.體溫進(jìn)一步升高，常超過39℃，甚至出現(xiàn)超高熱。 3.瞳孔進(jìn)一步擴(kuò)大。 4.心率進(jìn)一步加快，或出現(xiàn)心律失常，兒童則為房性心律紊亂。有些患者發(fā)生心動(dòng)過速甚至室顫。 5.意識(shí)障礙，多表現(xiàn)為譫妄，煩躁不安等。 6.部分患者出現(xiàn)肌張力增高、病理征陽性、頸抵抗、腦膜刺激征陽性等。,知

24、識(shí)點(diǎn)：阿托品中毒,1.入院時(shí)神志清楚， 應(yīng)用大劑量阿托品后曾出現(xiàn)過譫妄、躁動(dòng)，以后漸轉(zhuǎn)入昏睡直至昏迷者。2.經(jīng)大劑量應(yīng)用阿托品后出現(xiàn)高熱， 體溫在39℃以上，心悸，心率180次/min以上者。3.應(yīng)用阿托品治療過程中，中毒癥狀曾一度緩解，在阿托品沒有減量的情況下，中毒癥狀又加重者。4應(yīng)用阿托品治療過程中，肺部羅音曾緩解或消失，以后又出現(xiàn)，繼續(xù)應(yīng)用阿托品后羅音反而加重者，但應(yīng)與合并有肺部感染相鑒別。5大劑量應(yīng)用阿托品后，出現(xiàn)嚴(yán)重的

25、腸麻痹、尿潴留、尿失禁者。 當(dāng)臨床上出現(xiàn)上述癥狀3項(xiàng)以上時(shí)，就可以認(rèn)為是阿托品中毒。,知識(shí)點(diǎn)：臨床應(yīng)用阿托品注意事項(xiàng),臨床工作中我們應(yīng)注意以下幾個(gè)方面： 1.早期使用阿托品“阿托品量應(yīng)足夠 2.達(dá)到阿托品化后應(yīng)維持治療一段時(shí)間 3.從小劑量開始應(yīng)用 4.加量時(shí)可先縮短重復(fù)用藥的時(shí)間 5.減量時(shí)可先減量而不減時(shí)間 6.注意患者意識(shí)的變化 7.寧可是患者處于阿托品過量的狀態(tài)而不于擔(dān)心患者阿托品量不足的方法不可

26、取。,入院后情況,在清除毒物,吸氧等治療的基礎(chǔ)上,立即給予阿托品0.05mg/kg,靜體注射,30分鐘重復(fù)1次,直至患兒出現(xiàn)阿托品化表現(xiàn)(即瞳孔散大不再縮小,皮膚干燥,面色潮紅、心率增快、肺部啰音減少或消失、意識(shí)障礙減輕等)后逐漸減量并延長(zhǎng)給藥時(shí)間，同時(shí)靜脈注射解磷定,每次20mg/kg,3小時(shí)重復(fù)1次,直至癥狀消失。入院后進(jìn)一步追問病史,患兒神志清醒后承認(rèn)曾服用家中的有機(jī)磷農(nóng)藥樂果(為中等毒性有機(jī)磷類農(nóng)藥),且家中存的樂果有減少。監(jiān)測(cè)

27、內(nèi)環(huán)境情況,同時(shí)補(bǔ)液保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；監(jiān)測(cè)盛染指標(biāo),防治感染。本患兒經(jīng)上述積極治療,病情逐漸好轉(zhuǎn),住院7天愈出院。,知識(shí)點(diǎn)：解毒藥物的應(yīng)用,1.阿托品:及早、足量、反復(fù)應(yīng)用,直至出現(xiàn)托品化,然后逐漸減量。阿托品減量不宜太快,且維持時(shí)間不宜過短,并警惕阿托品中毒。輕度中毒每次0.02-0.03mg/kg,肌注,2-4小時(shí)后可重復(fù);中度中毒:每次0.03-0.05mgkg,肌注或靜脈注射,30-60分鐘重復(fù)1次,直至阿托品化,逐漸減量并延長(zhǎng)給

28、藥時(shí)間;重度中毒:每次0.05-0.1mg/kg靜脈注射,10-20分鐘重復(fù)1次,瞳孔散大,肺水腫內(nèi)啰音消失后改為每次0.02-0.03mg/kg,15-30分鐘重復(fù)1次,直至意識(shí)開始恢復(fù)改為每次0.01-0.02mg/kg,30-60分鐘重復(fù)1次。應(yīng)用過程中必須密切觀察瞳孔變化。,,2.膽堿復(fù)能劑:包括解磷定,氯磷定。輕度中毒每次10-15mg/kg,中度中毒每次15-30mg/kg,重度中毒每次30mg/kg,加入10%葡萄糖液中靜

29、脈注射,2-4小時(shí)重復(fù)1次,直至癥狀消失。兩藥不可與堿性藥物合用。,知識(shí)點(diǎn)：有機(jī)磷中毒的特殊情況,1.中間型綜合癥：少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)生前，約在急性中毒發(fā)生后24-96小時(shí)突然發(fā)生死亡， 稱“中間型綜合癥”。臨床以頸、 上肢和呼吸肌麻痹為最突出表現(xiàn)。2.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：急性中毒個(gè)別患者在重度癥狀消失后2-3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)。主要累及四肢末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢

30、肌肉萎縮等。,3.反跳：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中,當(dāng)病情趨于好轉(zhuǎn),主要癥狀明顯緩解后,甚至患者即將出院時(shí),病情突然惡化,重新出現(xiàn)或加重原有機(jī)磷中毒癥狀,這種現(xiàn)象稱為反跳. 發(fā)跳與以下因素有關(guān)：洗胃不徹底，胃腸道內(nèi)殘留物繼續(xù)被吸收；阿托品減量過快或停藥過早；有機(jī)磷農(nóng)藥導(dǎo)致心肌炎、心臟擴(kuò)大、心律失常在某種誘因下突然心臟停跳；阿托品過量、電解質(zhì)紊亂。4.其他表現(xiàn)：有機(jī)磷農(nóng)藥接觸皮膚后可引起接觸性皮炎、水皰和剝脫性皮炎，滴入眼部可引起結(jié)膜充血