抽搐原因待查

1、兒 科,抽搐原因待查,問題1：什么是驚厥？ 驚厥是小兒時期較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)或功能異常的危急癥狀,其病理生理改變?yōu)榧毎δ芪蓙y引起部分神經(jīng)元突然異常放電。,患兒，男，11個月腹瀉3天,間斷抽搐3次,抽搐與驚厥抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，?？梢痍P節(jié)運動和強直。當肌群收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時，稱為驚厥。驚厥表現(xiàn)的抽搐一般為全身性、對稱性、伴有或不伴有意識喪失。,知識點,驚厥發(fā)作的典型臨床

2、表現(xiàn)為意識突然喪失,同時急驟發(fā)生全身性或局限性、強直性或陣攣性面部、四肢肌抽搐,多伴有雙眼上翻凝視或斜視。,問題2：驚厥發(fā)作的典型表現(xiàn)是什么？,一、感染性疾病 可分為顱內(nèi)和顱外感染性疾病兩大類。 1.顱內(nèi)感染性疾病 ①各種細菌性腦膜炎、腦膿腫、結(jié)核、顱內(nèi)靜脈竇炎等; ②各種病毒性腦炎、腦膜炎; ③各種腦寄生蟲病,如腦型瘧疾、腦血吸蟲病、腦囊蟲病 ④霉菌性腦膜炎。,問題3：小兒驚厥應考慮哪些方面疾

3、??？,2 顱外感染性疾病 ①呼吸道感染: 上呼吸道感染、急性扁桃體炎、各種重型肺炎; ②消化道感染: 各種細菌性、病毒性胃腸炎; ③泌尿道感染: 急性腎盂腎炎; ④全身性感染和傳染病: 敗血癥、破傷風、麻疹、猩紅熱、傷寒等以及感染中毒性腦病。,二、非感染性疾病 多為無熱驚厥。1 顱內(nèi)非感染性疾病 ①癲癇; ② 顱腦創(chuàng)傷: 包括產(chǎn)傷、顱腦外傷; ③ 顱內(nèi)出血：如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 ④顱內(nèi)

4、腫瘤：原發(fā)性腫瘤 ⑤中樞神經(jīng)畸形; ⑥ 中樞神經(jīng)遺傳、變性、脫髓鞘疾病。,2 顱外非感染性疾病 ①中毒: 包括有毒動、植物( 蛇毒、毒草、白果等) , 無機、有機毒物, 農(nóng)藥( 有機磷) , 殺鼠藥( 毒鼠強、磷化鋅) 以及藥物( 中樞神經(jīng)興奮劑) 中毒等; ②各種原因的腦缺氧: 包括心源性腦缺氧綜合征; ③代謝性腦病: 低血糖,水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂( 水中毒、低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥、低鈣血癥、低

5、鎂血癥、低磷血癥、酸、堿中毒) , 維生素缺乏癥、中毒癥( 如 Vit 缺乏癥、依賴癥, Vit A、D 中毒癥等) 。 ④風濕?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡。 ⑤心血管疾病：高血壓腦病、心律失常 ⑥遺傳代謝性疾病:苯丙酮尿癥 、糖原累積病、半乳糖血癥等。,單純性熱性驚厥是指 6 個月～5 歲小兒在發(fā)熱性疾病期間的全面性發(fā)作，持續(xù)時間小于 15 min，24 h 內(nèi)無反復，除外其他神經(jīng)系統(tǒng)急癥，患兒無神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。復雜性熱性驚

6、厥是指局限或全面性發(fā)作，持續(xù)時間大于 15 min，24 h 內(nèi)發(fā)作大于 1 次，常有發(fā)作后暫時性的神經(jīng)麻痹癥狀，或既往有神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。驚厥持續(xù)狀態(tài)是指一次驚厥發(fā)作時間大于 30 min 或反復發(fā)作、發(fā)作間期意識未恢復達 30 min。,知識點,1.首次發(fā)病年齡 4 個月 ～ 3 歲 , 最后復發(fā)年齡不超過 6～ 7 歲 。 2.發(fā)熱在 38. 5 ℃以上 , 先發(fā)熱后驚厥 ,驚厥多發(fā)生在發(fā)熱 24 h 內(nèi) 。3.驚厥呈全身性抽搐

7、 , 伴有意識喪失 , 持續(xù)數(shù)分鐘以內(nèi)( 一般 15 min 內(nèi)) , 發(fā)作后很快清醒 , 一次高熱過程中 , 只出現(xiàn)一次驚厥 。4.無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其他腦損傷 。5. 可伴隨有呼吸 、消化系統(tǒng)等急性感染 。,單純型高熱驚厥的診斷標準,1.首次發(fā)病年齡可在 6 個月前或 6 歲以后 。2.發(fā)熱程度 <38. 5 ℃。3.驚厥持續(xù)時間可達 15 ～ 30 min 以上 , 一次發(fā)熱過程中驚厥反復發(fā)作 。4.驚厥呈明顯局

8、限性 。5.驚厥發(fā)作后有暫時性麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)異常 。6.熱退 2 周后腦電圖有異常(如有慢波等非特異性異常) 。,復雜型高熱驚厥診斷標準,1.驚厥同時是否伴有發(fā)熱,是熱性驚厥還是無熱驚厥。驚厥伴發(fā)熱,應考慮高熱驚厥或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其毒素引起的驚厥,無熱驚應考慮代謝疾病和水電解質(zhì)紊亂或中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性病變或功能異常如癲癇等,明確上述關系,有助于分析驚厥的病因。  2驚厥表現(xiàn)如何,是全身性抽搐,還是限局性抽搐,意識是

9、否存在,驚顧發(fā)作后患兒精神如何,明確驚厥的表現(xiàn)特點有助于判斷病變部位和神經(jīng)系統(tǒng)受累的程度。,問題4：詢問病史應圍繞哪些方面 進行？,3.驚厥發(fā)作間期是否伴有其他癥狀,如嘔吐、腹瀉、咳嗽、頭痛、嗜睡、行為異常以及意識改變等,了解伴隨癥狀可以幫助明確造成驚厥的原因。  4患兒出生史、生長發(fā)育史有無異常。若出生時有明確的缺血缺氧性腦病病史,則驚厥原因有可能是圍生期損傷所致。  5.有無驚厥家族遺傳史。若有

10、家族史,提示此次驚厥可能與遺傳有關。  6.治療反應和現(xiàn)有檢查結(jié)果，有助于進一步分析病因。,患兒于入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)間斷嘔吐腹瀉,嘔吐為胃內(nèi)容物,非噴射性,量不多，伴有腹瀉，初為黃色稀便，不含膿血，每天5-6次，患兒食欲減退，精神稍弱，無發(fā)熱。2天前患兒于玩耍中突然抽搐，表現(xiàn)為雙眼上翻，口角歪斜，牙關緊閉，四肢伸直，抽動,呼之不應,持續(xù)約半分鐘經(jīng)按壓人中緩解,之后疲乏入睡,醒后精神反應弱,之后又間斷抽搐2次，表現(xiàn)同前，

11、均不伴發(fā)熱，,病史詢問結(jié)果,在當?shù)蒯t(yī)院查便常規(guī):稀黃便，鏡檢：未見白細胞、紅細胞。血常規(guī):WBC:10.4x109/L,N0.495,L0.473, Hb123g/L, PT327 x109/L,c<1mg/L,予抗炎止瀉對癥治療無好轉(zhuǎn),為進一步診治收入院。  患兒起病以后,精神反應弱,易哭鬧,食欲減退,尿量不少。  出生史:足月順產(chǎn),生后無室息,新兒期體健。  家族史:無癲癇等類似疾病家族

12、史。,病史詢問結(jié)果,詢問結(jié)果(病史)分析: ①患兒以嘔吐、腹瀉起病,一天后出現(xiàn)間斷抽搐,首先應注意腹瀉導致脫水,電解質(zhì)紊亂引起抽搐的可能,如低鈣血癥、低鈉血癥、低鎂血癥等； ②患兒以嘔吐、腹瀉、抽搐為主要表現(xiàn)伴有精神反應弱，應注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的可能,如化膿性腦膜炎等； ③患兒間斷三次無熱抽搐,呈發(fā)作性,突發(fā)突止，應注意癲癇的可能;,問題5：根據(jù)本例病史資料，該如何進行初步判斷？,④患兒為小嬰兒，以嘔吐、腹瀉

13、起病,進出現(xiàn)抽搐,應注意感染后中毒性腦病的可能； ⑤患兒以抽搐為主要表現(xiàn),應除外顱內(nèi)器質(zhì)性病變,如腦先天發(fā)育異常、顱內(nèi)腫瘤及血管性病變等的可能; ⑥患兒以嘔吐,腹瀉起病,逐漸加重出現(xiàn)間斷抽搐,應注意先天遺傳代謝性疾病在感染后急性加重的可能,但患兒從小生長發(fā)育正常,無慢性嘔吐、腹瀉病史,營養(yǎng)良好,不支持。,1.有無脫水體征如皮膚黏膜是否干燥,眼窩、囟門是否凹陷,幫助明確是否存在脫水。  2.頭圍大小,生長發(fā)育、精神

14、反應等有助于了解患兒有無發(fā)育遲緩。  3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查,腦膜刺激征、病理征。肌力,肌張力,腱反射等檢查有助于明確神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變;皮膚是否有色素沉著或脫失等有助于提示神經(jīng)皮膚綜合征。  4.心肺腹檢查有助于明確是否存在相應系統(tǒng)疾病,問題6：病史采集結(jié)束后，下一步查體應重點關注哪些方面？,神經(jīng)皮膚綜合征是一組遺傳性先天發(fā)育異常的疾病，是 由 外 胚 層 組 織 器 官 發(fā) 育 所致。病變累及神經(jīng)系統(tǒng)（ 腦及周圍神

15、經(jīng)） 皮膚及其他內(nèi)臟， 通常 稱 為 斑 痣 性 錯 構(gòu) 病 或 先 天 性 斑 痣 病。屬常染色體顯性遺傳病。臨床特點是多系統(tǒng)、 多器官受損。常見的有神經(jīng)纖維瘤病、 結(jié)節(jié)性硬化癥及顱面血管瘤病。,知識點,神經(jīng)纖維瘤病,神經(jīng)纖維瘤病為常染色體顯性遺傳病，是基因缺陷使神經(jīng)嵴細胞發(fā)育異常導致多系統(tǒng)損害。根據(jù)臨床表現(xiàn)和基因定位分為神經(jīng)纖維瘤病I型和Ⅱ型。主要特征為皮膚牛奶咖啡斑和周圍神經(jīng)多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，外顯率高，基因位于染色體17q11.

16、2?；疾÷蕿?/10萬；Ⅱ型又稱中樞神經(jīng)纖維瘤或雙側(cè)聽神經(jīng)瘤病，基因位于染色體22q。,顱面血管瘤腦病,顱面血管瘤腦病又稱三叉神經(jīng)血管瘤病，是一種少見的以顏面部和顱內(nèi)血管瘤病為主要特征的神經(jīng)皮膚綜合征， 臨床上以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)有不規(guī)則血管斑、 對側(cè)偏癱、 青光眼、 癲癇發(fā)作、智能減退、顱腦CT有鈣化灶為特征。,顱面血管瘤腦病,,顱面血管瘤腦病又稱三叉神經(jīng)血管瘤病，是一種少見的以顏面部和顱內(nèi)血管瘤病為主要特征的神經(jīng)皮膚綜合征，

17、臨床上以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)有不規(guī)則血管斑、 對側(cè)偏癱、 青光眼、 癲癇發(fā)作、智能減退、顱腦CT有鈣化灶為特征。,體溫36.5℃,呼吸28次/分,脈搏124次/分,血壓:80/50 mmHg,體重10kg。神志清,精神反應稍弱,營養(yǎng)發(fā)育中等,呼吸平穩(wěn),面色紅潤。前囟平軟,頭圍45cm,毛發(fā)黑,皮膚未見色素脫失斑及牛奶咖啡斑,皮膚略顯干燥,眼窩無凹陷?？迺r有淚,眼球運動靈活到位,面紋對稱,頸軟無抵抗。雙肺呼吸音稍粗,無干濕性啰音。心音

18、有力,心律齊,心前區(qū)未聞雜音。腹略脹,質(zhì)軟,無壓痛,腸鳴音4-5次/分,肝脾未及。四肢肌張力、肌力正常,腱反射正常引出,巴氏征陰性,克氏征陰性,布氏征陰性。,門診查體結(jié)果,瞳孔：形態(tài)、大小，兩側(cè)是否等大等圓。直徑3～4mm。﹤2mm瞳孔縮??；﹥5mm瞳孔擴大。肌力(muscle strength)是指肌肉運動時的最大收縮力。 1.檢查法 (1)主動法 囑患者作主動運動(肢體屈伸)，醫(yī)師觀察其肌力和活動范圍。 (

19、2)被動法 醫(yī)師與患者作對抗運動，以測定其肌力。,知識點,肌力分級,便常規(guī):稀黃便,鏡檢:未見白細胞、紅細胞。血常規(guī):WBC104×109/L,N0.495,L0.473,Hb123g/L,PLT327×109/L,CRP<ImgL心電圖:竇性心律,一度房室傳導阻滯。血電解質(zhì):K3.83mmol/L,Na136mmol/L,Cl98 mmol/L,Ca2.43 mmol/L,門診檢查結(jié)果,體征及目前檢查

20、結(jié)果分析: ①患兒排稀便，但便常規(guī)檢查未見炎性細胞,查體腦征陰性,考慮消化道感染性疾病所致中毒性腦病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)惑染引起抽搐的可能性不大。 ②患兒營養(yǎng)發(fā)育正常,皮膚毛發(fā)未見異常,神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯陽性體征,考慮先天遺傳代謝病可能性不大。 ③血電解質(zhì)正常,可除外電解質(zhì)素亂引起搐的可能。 ④患兒心電圖提示I度房室傳導阻滯,應注意心臟疾病如心律失常引起驚厥的可能。,問題7：如何通過查體對疾病進行初步判

21、 斷?,驚厥原因待查:①中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？②癲癇?③輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥?,問題9：初步診斷是什么？,輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥診斷標準： 1.嬰兒既往健康； 2.驚厥發(fā)作時不發(fā)熱,可有輕度脫水，但無明顯酸中毒和電解質(zhì)紊亂; 3.常發(fā)生在冬季急性胃腸炎的第1-5天驚厥基本形式為全身強直陣攣性發(fā)作,可為單次或多次發(fā)作； 4.發(fā)作間歇期腦電圖正常； 5.血清電解質(zhì)、腦脊液等檢查均正常,糞便輪狀病毒

22、抗原常呈陽性； 6.預后良好,一般不復發(fā),不影響生長發(fā)育。,知識點,患兒入院后大便次數(shù)稍多且梢稀,但多次查便常規(guī)未見異常,患兒精神反應逐漸好，未再抽搐,故暫予對癥治療,初步治療（入院治療）,1、一般處理 ①讓患兒取平臥位, 頭轉(zhuǎn)向一側(cè), 或取側(cè)臥位; ②松解衣領, 保持呼吸道通暢, 及時清除口鼻分泌物 , 防止舌咬傷; ③吸氧; ④迅速建立靜脈通路; ⑤對發(fā)熱患兒應及時采取退熱措施; ⑥如有呼吸暫停或呼吸不規(guī)則應立

23、即行人工呼吸或氣管插管。,驚厥的急救,2 止痙（1）指壓或針刺人中、合谷、涌泉、眶上等穴位。 （2）藥物止痙: ①地西泮, 每次 0 . 25 ～ 0 . 5 mg/ kg 或(年齡 +1) mg( 10歲以內(nèi)), 靜脈緩慢注射( 1 mg/min), 1 ～ 3 min 即可生效, 療效短( 15 ～ 20 min), 必要時 20 min 后可重復應用。 該藥可抑制呼吸和引起血壓下降, 注意有無呼吸抑制現(xiàn)象。 ②苯巴比妥, 每次

24、 5 ～ 10 mg/ kg 肌注, 起效慢, 半衰期長, 一般在地西泮等藥物控制后作為長效藥物使用,新生兒或小嬰兒驚厥可首次給予負荷量 15 ～ 25 mg/kg, 分 2次、間隔 30 min 肌注, 然后按 5 mg/( kg·d)維持給藥。,③苯妥英鈉, 負荷量 15 ～ 20 mg/kg(極量<1 g/d), 首次 10 mg/ kg , 隔 15 min 后可重復 2 次, 5mg/kg 靜注, 用于地西泮緩

25、解維持用藥和難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)。 該藥可致心律失常、低血壓等。 ④水合氯醛, 10 %水合氯醛 0. 5～ 0 . 6 mL/ kg 保留灌腸。3、防治腦水腫 由于反復多次驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài) , 腦組織缺氧, 可出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫, 或顱內(nèi)病變本身所致腦水腫,宜加用 20 %甘露醇脫水、降顱壓 。4、病因治療 驚厥發(fā)作時迅速止痙是首要措施, 但更重要的是病因治療, 應依據(jù)診斷過程中擬定或確定的病因, 制定相應的治療方案, 積極治療,

26、 防止驚厥的反復發(fā)作。,1.大便輪狀病毒檢測,患兒為嬰幼兒,發(fā)病正值冬春季,應明確是否存在輪狀病毒性腸炎。  2.腦電圖,明確是否有癲癇。  3頭顱CT檢查以明確顱內(nèi)器質(zhì)性病變  4.血乳酸,血氨、血氣、血糖及尿篩查以明確是否存在遺傳代謝病。  5.超聲心動圖檢查以除外心臟器質(zhì)性病變引起抽搐的可能。  6.腦脊液檢查以明確是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。,問題10：入院后需要進

27、一步進行哪 些檢查？,1.大便輪狀病毒檢測陽性。  2.24小時動態(tài)腦電圖監(jiān)測未見異常。  3.頭顱CT腦溝比正常時明顯,余未見異常。  4.尿篩查未見異常。  5.血氨45umol/L。  6.血乳酸1.2 mmol/ I。  7.血糖4.6mmol/L  8. 血氣 PH 7.36, PO285mmhg, PCO2 28mmhg. AB-4.5

28、mmol  9.超聲心動圖未見異常  10.復查心電圖竇性心律,心電圖大致正常。  11.胸片肺紋理增多,余未見異常  12腦脊液常規(guī):細胞數(shù):0mm3,生化:糖3.12 mol/L,氯化物12 lmmol,蛋白0.23g/L,住院后檢查,入院后,經(jīng)止瀉等對癥治療,患兒腹瀉逐漸好轉(zhuǎn),未再抽描,精神反應尚好。,入院后情況,①頭顱CT結(jié)果正常,相步除外顱內(nèi)器質(zhì)性病變；②)24小時腦電圖:正常

29、,不支持癲癇,③血液代謝指標檢查均正常,可基本除外遺傳代謝性疾病,④電圖及超聲心動圖查正常,不支持心源性疾病所致抽搐；⑤腦液檢查正常可除外中樞神經(jīng)系就感染性族病。,檢查結(jié)果分析,診斷：輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥本患兒為11個月小嬰兒,在患輪狀病毒腸炎的第二天出現(xiàn)三次無熱抽,病后精神反應稍弱,但無脫水及意識障礙,入院后神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常,患兒入院后經(jīng)對癥治療,精神反應轉(zhuǎn)好,未再抽搐,結(jié)合頭顱CT，24小時腦電圖及血清電解質(zhì)、腦脊

30、液等檢查均正常,故考慮診斷為輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥。,診斷分析,因本病預后良好,故不需要長程抗癲癇藥物治療,急性期以對癥治療為主,本患兒出院已近半年,再無驚厥發(fā)作。,治療,輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥是近年來越來越受到關注的疾病,主要發(fā)生在既往健康的嬰幼兒，多見于1-2歲嬰幼兒,常發(fā)生在秋冬季流行性胃腸炎病程的1-5天,以3天內(nèi)最常見。胃腸炎癥狀較輕,可伴有輕度脫水或無脫水,但無明顯酸中毒和電解質(zhì)紊亂,驚厥常發(fā)  生在玩要過

31、程中,為無熱驚厥,多為全身強直陣攣性發(fā)作,在病程中可以再發(fā)。發(fā)作間歇期腦電圖正常。患兒既往沒有熱性驚厥或無熱驚厥病史,部分患兒可有熱性驚厥家族史,極少數(shù)患兒有癲癇家族史。血清電解質(zhì)、血糖、腦脊液檢查正常,頭顱影像學檢查正常,糞便輪狀病毒抗原常呈陽性。,輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥,預后良好,一般不復發(fā)。關于輕度胃腸炎患兒出現(xiàn)無熱驚厥的原因,目前尚未有統(tǒng)一認識,部分學者認為它是良性嬰兒驚厥或良性嬰兒部分性癲癇的一種表現(xiàn)形式,或認為其驚厥是輪

32、狀病毒感染所致腦炎的臨床表現(xiàn),總之,其病因和發(fā)病機制還有待進一步研究。  本病診斷標準有以下幾條:①嬰兒既往健康:②驚厥發(fā)作時不發(fā)熱,可有輕度脫水，但無明顯酸中毒和電解質(zhì)紊亂;③常發(fā)生在冬季急性胃腸炎的第1-5天:驚厥基本形式為全身強直陣攣性發(fā)作,可為單次或多次發(fā)作:⑤發(fā)作間歇期腦電圖正常,④血清電解質(zhì)、腦脊液等檢查均正常,糞便輪狀病毒抗原常呈陽性:②預后良好,一般不復發(fā),不影響生長發(fā)育。  本病于輕度胃腸炎過程