意識(shí)障礙及其檢查

1、意識(shí)障礙及其檢查,,一、意識(shí)的意義,意識(shí)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境、自身狀況及以它們相互聯(lián)系的確認(rèn)。意識(shí)活動(dòng)包括覺(jué)醒和意識(shí)內(nèi)容兩方面，前者是指與睡眠呈同期性交替的清醒狀態(tài)，后者是指感知、思維、記憶、注意、智能、情感和意志活動(dòng)等心理過(guò)程。,二、意識(shí)障礙的分類(lèi),（一）以覺(jué)醒度為主的意識(shí)障礙 包括嗜睡、昏睡、昏迷 （二）以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙，包括：意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài),表3-1意識(shí)障礙新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),三、昏迷病人的診斷檢查步驟,昏迷患者往

2、往病情危重，需緊急診治，找出昏迷的原因，進(jìn)行妥善治療。但當(dāng)生命體征為主要矛盾時(shí)，首先應(yīng)急救，對(duì)癥處理，然后根據(jù)問(wèn)診、體檢、必要的輔助檢查作進(jìn)一步處理，診斷檢查步驟如表3-2。,表3-2 昏迷病人的診斷檢查步驟,,,四、昏迷病人的病史采集，包括現(xiàn)病史和既往史,根據(jù)現(xiàn)病史和既往病史對(duì)昏迷病人進(jìn)行檢查及鑒別診斷，如表3-3、4。,表3-3 根據(jù)病史對(duì)昏迷病人進(jìn)行檢查及鑒別診斷,,表3-4 根據(jù)既往史對(duì)昏迷病人進(jìn)行檢查及鑒別診斷,,,,五、

3、昏迷病人的體格檢查,（一）一般檢查1、血壓與脈搏 血壓降低者，應(yīng)考慮有無(wú)心肌梗塞、動(dòng)脈瘤破裂、外傷后腹部?jī)?nèi)臟出血、肺梗塞；顱內(nèi)壓增高（如顱內(nèi)壓出血、腦腫瘤）伴有血壓下降、脈搏增快者，可能發(fā)生腦疝，損害腦干，預(yù)后不良。2、體溫 急性昏迷，于數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫由正常升至39℃以上者，應(yīng)考慮腦干出血，特別是橋腦或腦室出血，預(yù)后不良。,,3、呼吸異常 一般表示病情嚴(yán)重。過(guò)度呼吸，可在代謝性酸中毒、嚴(yán)重缺氧或腦功能障礙出現(xiàn)；低肺泡性換氣可能為二氧化

4、碳麻醉等肺性腦??；一般認(rèn)為呼吸異常能表示神經(jīng)系功能障礙的水平，見(jiàn)表3-5,表3-5呼吸異常與神經(jīng)功能障礙的關(guān)系,,,呼吸的氣味，如酒精(中毒)、丙酮味(糖尿病)、氨味(尿毒癥)、肝臭(肝昏迷)、大蒜味(有機(jī)磷農(nóng)藥)等。4、皮膚 頭皮如有傷痕，考慮腦外傷；如伴耳、鼻流血及耳后皮下瘀斑，則表示有顱底骨折。5、淋巴結(jié)腫大 在疑有腦瘤的中年以上患者應(yīng)想到轉(zhuǎn)移癌。6、頸動(dòng)脈搏動(dòng)及雜音 如一側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，并能聽(tīng)到血管雜音，可能為

5、頸動(dòng)脈閉塞。7、腹部 腹壁靜脈怒張、腹水、肝脾腫大，應(yīng)想到肝性腦病。,（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查,1、昏迷程度的判斷 國(guó)際通用Glasgow昏迷評(píng)定量表2、眼部體征（1）瞳孔 對(duì)瞳孔大小、形態(tài)、對(duì)稱(chēng)性以及直接間接對(duì)光反射的檢查（2）角膜反射（3）眼球運(yùn)動(dòng)（4）眼底檢查 對(duì)昏迷患者眼底檢查可幫助判斷是否存在顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者可有玻璃體下片狀出血,,3、腦膜刺激征及腦的局灶性神經(jīng)體征，其臨床意義：（1）腦膜刺激征（+），

6、腦局灶神經(jīng)體征（-）：突發(fā)的劇烈頭痛在先應(yīng)考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形破裂）；發(fā)熱在先應(yīng)考慮腦膜炎、腦炎；小腦扁桃體疝。（2）腦膜刺激征（+）或（—），腦局灶性神經(jīng)體征（+）：外傷所致的腦挫傷、硬膜外血腫、急性硬膜下血腫；突然發(fā)生昏迷可能為腦出血、腦栓塞、腦血栓形成；先有發(fā)熱者可能為腦脊髓炎、腦炎、腦膿腫、腦血栓性靜脈炎；緩慢發(fā)病者可能為腦膿腫、慢性硬膜下血腫。,,（3）腦膜刺激征（—），腦局灶性神經(jīng)體征（—）：尿毒癥、

7、糖尿病、急性尿卟啉癥可有尿液檢查異常；低血糖、心肌梗死、肺梗死、大出血可伴有休克；酒精、麻醉劑、安眠藥、一氧化碳中毒應(yīng)有中毒史；肝性腦病可有黃疸；肺性腦病（二氧化碳麻醉）常伴紫紺；嚴(yán)重感染病、熱射病、甲亢危象多伴有高熱；酒精中毒、嗎啡中毒、粘液性水腫性昏迷體溫常較低；腦震蕩有外傷史；癲癇可有反覆發(fā)作的病史。,,4、昏迷病人的癱瘓檢查：（1）肢體墜落試驗(yàn)（2）下肢外旋征（3）痛刺激試驗(yàn)（4）肌張力比較六、輔助檢查根據(jù)病情的需要

8、，可選擇以下檢查：1、血液 血常規(guī)、血糖、血尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)、酮體、血氨等。2、尿、尿常規(guī)、尿糠、酮體等3、腦積液 常規(guī)、生化、病原體等4、X線(xiàn)檢查：胸部正位片、頭顱X線(xiàn)平片5、心電圖、心臟彩超，腹部彩超，雙腎彩超6、頭顱CT、MRI、DSA、腦電圖等,昏迷病人輔助檢查及可能原因,根據(jù)流程看。,根據(jù)輔助檢查判斷,,,,,,,,,,腦脊液檢查,,,,,腦電圖（EEG）心因性意識(shí)障礙的鑒別：心因性或下腦干性

9、障礙EEG正常（a-昏迷）腦器質(zhì)性病變與代謝性障礙的鑒別：前者左右差別明顯癲癇發(fā)作后昏迷巴比妥類(lèi)中毒：高振幅速波代謝性腦病的診斷：肝性昏迷、肺性腦病、尿毒性昏迷等呈三相波,,腦血管造影血管偏位——顱內(nèi)占位性病變血管閉塞——腦梗死頸部血管狹窄——一過(guò)性腦缺血發(fā)作（TIA）異常血管網(wǎng)——煙霧?。∕oya-moya）動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤染色——腦腫瘤造影延遲——腦循環(huán)障礙早期靜脈充填——梗死、出血、腫瘤,昏迷的治療,病因

10、治療對(duì)癥治療（一）一般治療1、建立靜脈通道，吸氧，應(yīng)進(jìn)行體溫、血壓、呼吸和心電監(jiān)測(cè)2、保持呼吸道通暢，吸痰，必要時(shí)氣管插管、氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸3、預(yù)防感染，導(dǎo)尿，翻身，防止褥瘡4、注意水電解質(zhì)平衡5、腸內(nèi)、場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng),,（二）顱內(nèi)高壓，脫水治療（三）控制血壓、血糖（四）并發(fā)癥的防治（五）有專(zhuān)科情況異常者，為糖尿病、腎衰、肝性腦病、肺性腦病、CO中毒等，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診（六）外科治療 腦挫裂傷、硬膜下血腫、硬膜外血