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1、意識(shí)障礙的護(hù)理常規(guī),富寧縣人民醫(yī)院急診科 2016.12.,定義,意識(shí)是指人體對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的感知能力,可通過(guò)言語(yǔ)及行動(dòng)來(lái)表達(dá)。意識(shí)障礙是腦和腦干功能活動(dòng)的抑制狀態(tài),指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙,或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。,,意識(shí)障礙,按照生理與心理學(xué)基礎(chǔ)為分,1.覺(jué)醒障礙:嗜睡、昏睡、昏迷,2.意識(shí)內(nèi)容障礙:意識(shí)模糊、譫妄,意識(shí)障礙的病因,一
2、、顱內(nèi)疾病1、局限性病變(1)腦血管?。耗X出血、腦梗塞、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作等; (2)顱內(nèi)占位性病變:原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲(chóng)囊腫等; (3)顱腦外傷:腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。,2、顱內(nèi)彌漫性病變: (1)顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等; (2)彌漫性顱腦損傷; (3)蛛網(wǎng)膜下腔出血; (4)腦水腫; (5)腦變性及脫髓鞘性病變;(6)癲癇發(fā)作后昏迷。,二
3、、顱外疾?。ㄈ硇约膊。?、急性感染性疾病 各種敗血癥、感染中毒性腦病等。 2、內(nèi)分泌與代謝性疾?。▋?nèi)源性中毒)如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、粘液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。,3、外源性中毒 包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動(dòng)物類中毒,如鎮(zhèn)靜安定藥過(guò)量(巴比妥類藥、安眠藥、氯丙嗪類、阿片類等)、有機(jī)磷農(nóng)藥、水楊酸鹽、氰化物、甲醇、砷、鎂等。,4、缺乏正常代
4、謝物質(zhì) (1)缺氧(腦部氧供不足而腦血流正常) 血氧分壓正常而含氧量降低者:一氧化碳中毒、嚴(yán)重貧血、變性血紅蛋白血癥等;血氧分壓及含氧量降低者:肺部疾病、窒息、高山病等。 (2)缺血(彌漫性腦部血供不足,腦血流量降低)見(jiàn)于心輸出量減少的各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死;腦血管阻力增加的高血壓腦病、高粘血癥;血壓降低各種休克等。,(3)低血糖 如體內(nèi)胰島素增多(胰島細(xì)胞瘤)、糖代謝障礙(嚴(yán)重肝病和內(nèi)分泌?。⒁葝u素
5、注射過(guò)量等。 5、水、電解質(zhì)平衡紊亂 如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。 6、物理性損害 如日射病、熱射病、電擊傷、溺水等 。,意識(shí)障礙的程度或類型,一、以覺(jué)醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙(根據(jù)檢查時(shí)刺激的程度和患者的反應(yīng)分為3級(jí))(1)嗜睡 (2)昏睡(3)昏迷,嗜睡 是程度最淺的一種意識(shí)障礙,患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài),給予較輕微的刺激即可被喚醒,醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常,但對(duì)周圍
6、環(huán)境的鑒別能力較差,反應(yīng)遲鈍,刺激停止又復(fù)入睡?;杷?較嗜睡更深的意識(shí)障礙,表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小,精神活動(dòng)極遲鈍,對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒,在持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避,但缺乏表情,對(duì)反復(fù)問(wèn)話僅能作簡(jiǎn)單回答,回答時(shí)含混不清,常答非所問(wèn),反應(yīng)時(shí)間很短,很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài),各種反射活動(dòng)存在。,昏迷 意識(shí)活動(dòng)完全喪失,對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知,無(wú)有目的的自主活動(dòng),不能自發(fā)睜眼。按照嚴(yán)重程度分為淺昏迷和深昏迷。淺
7、昏迷 隨意活動(dòng)消失,對(duì)劇痛刺激(如壓迫眶上神經(jīng))有防御性反應(yīng)和痛苦表情,各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等)存在,體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變,可伴譫妄或躁動(dòng)。 深昏迷 隨意活動(dòng)完全消失,對(duì)各種刺激皆無(wú)反應(yīng),各種生理反射消失,可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等。,二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙(1)意識(shí)模糊(2)精神錯(cuò)亂(3)譫妄狀態(tài),意識(shí)模糊 表現(xiàn)為注意力減退,情感反
8、應(yīng)淡漠,定向力障礙,活動(dòng)減少,語(yǔ)言缺乏連貫性,對(duì)外界刺激可有反應(yīng),但低于正常水平。精神錯(cuò)亂 患者對(duì)周圍環(huán)境的接觸程度障礙,認(rèn)識(shí)自己的能力障礙,思維、記憶、理解與判斷力均減退,言語(yǔ)不連貫并錯(cuò)亂,定向力亦減退,常有胡言亂語(yǔ)、興奮躁動(dòng)。,譫妄 表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容清晰度降低,除了精神錯(cuò)亂以外,尚有明顯的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)和妄想,以視幻覺(jué)最為常見(jiàn),其次為聽(tīng)幻覺(jué)。伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮,如躁動(dòng)不安、喃喃自語(yǔ)、抗拒喊叫等,夜間較重,多持續(xù)數(shù)日。見(jiàn)于感染
9、中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢(mèng)境,或完全不能回憶 。,格拉斯哥昏迷評(píng)分法,格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人程度的方法,是以睜眼(覺(jué)醒水平)、言語(yǔ)(意識(shí)內(nèi)容)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(病損平面)三項(xiàng)指標(biāo)的15項(xiàng)檢查結(jié)果來(lái)判斷患者昏迷和意識(shí)障礙的程度。,評(píng)估方法和評(píng)分不同值的意義:睜眼反應(yīng)(E)、語(yǔ)言反應(yīng)(V)和肢體運(yùn)動(dòng)(M)三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。三項(xiàng)檢查共計(jì)15分,分值愈低腦損害程度愈重,預(yù)后亦愈差,積分低于8
10、分,預(yù)后不良;5~7分預(yù)后惡劣;積分小于4分者罕有存活,而意識(shí)狀態(tài)正常者應(yīng)為滿分。15分,表示意識(shí)清楚;12-14分為輕度意識(shí)障礙;9-11分為中度意識(shí)障礙;8分以下為昏迷;3分以下為深昏迷。,護(hù)理問(wèn)題,1、急性意識(shí)障礙 2、清理呼吸道無(wú)效 3、有誤吸的危險(xiǎn) 5、大小便失禁 6、有外傷的危險(xiǎn) 7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 8、有感染的危險(xiǎn) 9、與皮膚完整性受損的危險(xiǎn),護(hù)理措施,1、評(píng)估意識(shí)障礙的程度,嚴(yán)密監(jiān)
11、測(cè)生命體征昏迷初期應(yīng)每隔0.5~1小時(shí)觀察一次體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)狀態(tài),持續(xù)地觀察與評(píng)估GCS評(píng)分及反應(yīng)程度的變化,病情穩(wěn)定后間隔時(shí)間可改為2~4小時(shí)。當(dāng)出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔進(jìn)行性散大、呼吸不穩(wěn)定時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持呼吸道通暢,有氣管切開(kāi)者按氣管切開(kāi)后的護(hù)理。根據(jù)醫(yī)囑積極地降低顱內(nèi)壓,禁忌灌腸,避免精神刺激,保持環(huán)境安靜。,2、維持合理的營(yíng)養(yǎng)供給和水分與電解質(zhì)的平衡 不能進(jìn)食者可給予鼻飼,鼻飼飲食的內(nèi)容和數(shù)量
12、應(yīng)根據(jù)患者消化能力及熱量需要而定,注意纖維素及睡的供給。3、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生維持適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng),保持肢體功能位,定時(shí)、定量、循序漸進(jìn)地給予患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng),按摩癱瘓肢體,每日2~3次,每次15~30分鐘,預(yù)防足下垂和肌肉萎縮。,維持身體的清潔與舒適,尤其注意保持皮膚清潔、干燥,定時(shí)翻身拍背,必要時(shí)吸痰,保持口腔清潔、無(wú)異味,做好泌尿道、腸道護(hù)理,預(yù)防壓瘡、口腔炎、肺部感染和泌尿道感染。保護(hù)眼睛,預(yù)防角膜受刺激。有隱形眼鏡者,取除
13、浸入保護(hù)液中。,4、記憶力與情感恢復(fù) 意識(shí)障礙患者經(jīng)常有記憶力與情感障礙。經(jīng)常評(píng)估患者的情緒和情感,以及在環(huán)境和情境中可引起患者情緒或情感變化的因素。鼓勵(lì)患者和家屬參與制定護(hù)理計(jì)劃,為患者提供其熟悉的物品,給予覺(jué)醒的刺激如呼喚、聽(tīng)音樂(lè),幫助患者恢復(fù)記憶。鼓勵(lì)患者及家屬表達(dá)自己的想法或感受,糾正患者的錯(cuò)誤概念或定向力錯(cuò)誤,使用日歷、電視、鐘表等幫助患者恢復(fù)定向力,使用“你”或“我”代替“我們”,增強(qiáng)定向力。,5、健康教育(1)思維
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