案例選講傷寒雜病論

1、中醫(yī)經(jīng)典案例選講,第三講 仲景雜病辨治,一、黃疸辨治二、情志類疾病辨治三、風(fēng)濕類疾病辨治四、心血管疾病辨治五、虛損類疾病辨治六、痰飲、水氣類疾病辨治七、婦科疾病辨治,一、黃疸辨治,【原文】 寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。（1）【原文】 師曰：病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時(shí)，火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚

2、熱，熱在裏，當(dāng)下之。（8）,【原文】 陽(yáng)明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難。此欲作榖疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。（3）【原文】 諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。方見水氣病中。(16),醫(yī)案,袁某某，男，23歲。因黃疸8天而入院。病人于入院前12天開始畏寒發(fā)熱，伴有上呼吸道感染，疲乏，食欲不振。曾在聯(lián)合診所服消化藥片，無(wú)任何進(jìn)步。4天后熱退，鞏膜及皮膚隨即出現(xiàn)

3、黃疸，小便深黃，乃入院治療。體檢：體溫36．5C，脈搏72次／分，呼吸20次／分，血壓110／60毫米汞柱；鞏膜及皮膚有輕度黃染，心肺未見異常，腹軟、無(wú)壓痛，肝脾未觸及。診斷為黃疸型傳染性肝炎。于入院后第二天開始服茵陳蒿湯，每日一劑。服藥一周后黃疸顯著減退，一般情況亦見進(jìn)步，黃疸指數(shù)降至8單位。服藥第3周末，臨床上黃疸已不可見，黃疸指數(shù)1O單位，膽紅質(zhì)O．5毫克％，馬尿酸試驗(yàn)3.16克。食欲增加，情況良好，于住院第25天出院。按語(yǔ)：

4、濕熱蘊(yùn)蒸，膠結(jié)不解，影響肝膽疏泄，膽汁外溢，發(fā)為黃疸。本案濕熱并重，茵陳蒿湯乃為正治之法，乃時(shí)投用，其效如神。,【原文】 谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。（13）【原文】 陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。（236）【原文】 傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，

5、茵陳蒿湯主之。（260）,醫(yī)案,劉渡舟醫(yī)案：孫某某，男，55歲，1992年4月21日初診。三年前，洗浴之后汗出為多，吃了兩個(gè)橘子，突感胸腹之中灼熱不堪，從此不能吃面食及雞鴨魚肉等葷菜，甚則也不能飲熱水，如有觸犯，則胸腹之中頓發(fā)灼熱，令人煩擾為苦，必須飲進(jìn)冷水則得安，雖屬數(shù)九隆冬，只能飲涼水而不能飲熱水。去醫(yī)院檢查，各項(xiàng)指標(biāo)未見異常，多方醫(yī)治無(wú)效，專程由東北來(lái)京請(qǐng)劉老診治。經(jīng)詢問，患者素日口干咽燥，腹脹，小便短黃，大便干，數(shù)日一行。視其舌

6、質(zhì)紅絳苔白膩，切其脈弦而滑。據(jù)脈證特點(diǎn)，辨為“癉熱”之病，《金匱》則謂“谷疸”。乃脾胃濕熱蘊(yùn)郁，影響肝膽疏通代謝之能為病。治法：清熱利濕，以通六腑，疏利肝膽，以助疏泄。疏方：柴胡茵陳蒿湯。柴胡15克，黃芩1O克，茵陳15克，梔子1O克，大黃4克。 服藥7劑，自覺胃中舒適，大便所下穢濁為多，腹中脹滿減半?？诳视嬂渌嗉t、苔白膩，脈滑數(shù)等癥未去，此乃濕熱交蒸之邪，仍未驅(qū)盡，轉(zhuǎn)方用芳香化濁，苦寒清熱之法：佩蘭12克，黃芩1O克，黃連

7、1O克，黃柏1O克，梔子1O克。連服7劑，口渴飲冷已解，舌脈恢復(fù)正常，胃開能食，食后不作胸腹灼熱和煩悶，癉病從此而愈。,按語(yǔ)：本案為“癉熱病”，為脾胃素有濕熱，因飲食不節(jié)而發(fā)。脾濕胃熱，濕熱交蒸，導(dǎo)致肝膽疏泄不利，進(jìn)而又影響脾胃的升降納運(yùn)，使木土同病，濕熱并存。癉、通“疸’’，說(shuō)明濕熱郁蒸日久，小便不利，可發(fā)為黃疸?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)此病早有論述，《素問·玉機(jī)真臟論》說(shuō)：肝傳之脾，病名日脾風(fēng)，發(fā)癉，腹中熱，煩心出黃。’’本案見癥

8、9;與《內(nèi)經(jīng)》所言較為符合，其病與脾土關(guān)系最為密切，因脾脈入腹屬脾絡(luò)胃，上膈挾咽，連舌本散舌下。其支者，又復(fù)從胃別上膈注心中’故濕熱困脾，則見胸腹灼熱、心煩、口干、腹脹、小便短黃、舌苔白膩等癥。這也就是張仲景在《金匱要略》所說(shuō)的“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸”。心胸不安，即是對(duì)胸中煩熱一類證狀的描述，食后能助長(zhǎng)脾胃濕熱之氣而加重了這些癥狀。故使人“不食”，或不敢飲食。“谷疸”當(dāng)用茵陳蒿湯治療'劉老結(jié)合

9、本案有咽干、脈弦，而加柴胡、黃芩，取小柴胡湯之意，清利濕熱而又調(diào)達(dá)氣機(jī)。其第二方則以黃連解毒湯清熱瀉火，火去則濕孤；加佩蘭以芳香醒脾化濕而除陳腐，《內(nèi)經(jīng)》即對(duì)濕熱困脾的“脾癉病”而有“治之以蘭，除陳氣”之說(shuō)。,茵陳蒿湯證： 濕熱熏蒸中焦脾胃，而脾色必黃——濕熱并重 主癥：寒熱，不食，食即頭眩，心胸不安，發(fā)黃， 汗出不透，小便不利，渴飲水漿，腹脹滿等。 清泄?jié)駸幔▽?dǎo)濕熱從大小便而走）

10、,茵陳蒿湯方： 茵陳蒿六兩 梔子十四枚 大黃二兩 上三味，以水一斗，先煮茵陳蒿，減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分溫三服。小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。,病案,酒疸：吳某某，男，45歲，工人。1971年8月5日就診。病者心中懊依，發(fā)熱身黃已二周。自述25年來(lái)嗜酒成癖，酒后多少食或不食。上月中旬，酒后心中煩擾熱悶，小便不爽。次日身熱瘙癢，腹?jié)M，惡心，繼而發(fā)現(xiàn)全身微黃，經(jīng)市醫(yī)院診斷為急性傳染性肝

11、炎(黃疸期)。因西藥過(guò)敏而求助中藥治療?，F(xiàn)癥：鞏膜、周身皮膚黃染如桔子色，大便秘結(jié)，小便不利，舌紅苔黃膩，脈沉弦。體溫38.2℃，血壓160／110mmHg。血檢：白血球21000，肝功能和黃疸指數(shù)均有明顯改變。據(jù)證診為酒疸。治以清泄實(shí)熱，方用梔子大黃湯加味：梔子15克，大黃10克，枳實(shí)15克，豆豉10克，黃芩15克，葛花5克。服上方17劑，大便通，小便利，熱降黃退，思食神安。繼以上方加減服用35劑，諸癥悉除，肝功能基本恢復(fù)正常。囑其斷

12、酒自養(yǎng)。 按語(yǔ)：本案加黃芩以清肝膽之熱，加葛花以解酒毒，皆為特色用藥。,【原文】 酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。（15） 梔子大黃湯方： 梔子十四枚 大黃一兩 枳實(shí)五枚 豉一升　 上四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。,病案,陳某某，男，42歲，農(nóng)民，1986年9月26日診。患者1985年春患急性黃疸型肝炎，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院臨床治愈。同年7月病情復(fù)發(fā)，后屢經(jīng)治療．病情時(shí)輕時(shí)

13、重，淹纏不愈?？淘\：精神尚可，面色熏黃，鞏膜黃染中等，周身肌膚瘙癢、發(fā)黃，胸脅脹悶，右上腹壓痛明顯，食欲欠佳，厭油膩食物，小便黃赤，大便多呈灰白色，肝肋緣下2.5cm，脾未觸及，脈弦滑，舌紅苔白。辨屬肝失條達(dá)，膽失疏泄，治宣疏肝泄膽，啟上奪下。 方藥：(1)瓜蒂散(甜瓜蒂，赤小豆等分，研末)3克，每次取1克，吸入兩鼻腔內(nèi)，約30分鐘左右，由鼻孔滴出黃水。每五天行—次。(2)梔子大黃湯(梔子、枳實(shí)各12克，豆豉、大黃各10克)煎服

14、，每日一劑。 上瓜蒂散三次，以第3次滴出黃水最多，約150ml，黃水滴出后，黃疸頓減，胸脅爽快，飲食倍增。湯劑先服15劑，黃疸盡除，諸癥悉退，復(fù)查肝功能各項(xiàng)均達(dá)正常值。停藥一年，未見反復(fù)。 按語(yǔ)：古書載黃疸之治，多用瓜蒂，認(rèn)為它能去濕除黃，但后來(lái)比較少用。近來(lái)?yè)?jù)臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)道，瓜蒂研未搐鼻，滲出黃水，治黃疸有效。,梔子大黃湯證 ——濕熱熏蒸中焦，脾色必黃， 熱重于濕，可有里實(shí),病案,郭某，男，48歲

15、?；颊唛_始發(fā)熱惡寒，頭眩惡心，繼而但熱不寒，唯頭汗出，心下煩悶，口干渴欲飲水，下腹脹滿，兩脅下脹拒按，大便4日未解，一身面目盡黃，光亮有澤，小便短少，如梔子汁，脈滑數(shù)有力。黃疸指數(shù)52，轉(zhuǎn)氨酶480U。脈證合參，屬熱瘀于內(nèi)，濕熱熏蒸，熱盛于濕之陽(yáng)黃。投大黃硝石湯合茵陳蒿湯。處方：茵陳18g，梔子18g，大黃9g，黃柏9g，芒硝9g，茯苓18g，扁豆，18g。服5劑后，大便通利，小便轉(zhuǎn)淡黃，腹部微脹，其他證情亦有好轉(zhuǎn)。黃疸指數(shù)降至7，轉(zhuǎn)氨

16、酶,185U。上方去芒硝，大黃，加柴胡6g，龍膽草5g，以平肝泄熱，勿使乘土。續(xù)服17劑后諸癥已愈。以梔子柏皮湯合參苓白術(shù)散，清余邪而調(diào)脾胃，續(xù)服5劑善后。半月后訪，已上班工作。,【原文】 黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和裏實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。（19） 大黃硝石湯方： 大黃 黃柏 硝石各四兩 梔子十五枚　 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，內(nèi)硝，更煮取一升，頓服。,,【原文】

17、 傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之。（261） 梔子柏皮湯方 肥梔子十五個(gè)（孹） 甘草一兩（炙） 黃柏二兩 上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。,,大黃硝石湯 ——濕熱熏蒸，熱重于濕，熱盛里實(shí)。梔子柏皮湯 ——濕熱熏蒸，熱重濕輕，輕證。,【原文】 黃疸病，茵陳五苓散主之。一本云茵陳湯及五苓散并主之。（18） 茵陳五苓散方： 茵陳蒿末十

18、分 五苓散五分方見痰飮中。 上二物和，先食飲方寸匕，日三服。,,茵陳五苓散證 ——黃疸濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕重于熱。,病案,【原文】 諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之。方見水氣病中。（16）【原文】 傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。（262） 麻黃連軺赤小豆湯方 麻黃二兩（去節(jié)） 連軺二兩 杏仁四十個(gè)（去皮尖） 赤小豆一升 大棗十二

19、枚（孹） 生梓白皮一升（切） 生姜二兩（切） 甘草二兩（炙） 上八味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，半日服盡。,桂枝加黃芪湯證——黃疸兼表虛麻黃連軺赤小豆湯證——黃疸兼表實(shí),病案,胡希恕醫(yī)案：韓某某，女性，41歲，哈爾濱人，以肝硬變來(lái)門診求治。其愛人是西醫(yī)，檢查詳盡，診斷肝硬變已確信無(wú)疑。其人面色黧黑．胸脅串痛，肝脾腫大，腰胯痛重，行動(dòng)困難，必有人扶持，苔白膩，脈沉細(xì)。黃疸指數(shù)、膽

20、紅質(zhì)皆無(wú)異常，皮膚、鞏膜無(wú)黃染。曾經(jīng)多年服中西藥不效，特來(lái)京求治。初因未注意黃汗，數(shù)與舒肝和血藥不效。后見其衣領(lǐng)黃染。細(xì)問乃知其患病以來(lái)即不斷汗出惡風(fēng)，內(nèi)衣每日更換，每日黃染。遂以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣固表以止汗祛黃為法，與桂枝加黃芪湯治之。桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，黃芪10克。囑其溫服之，并飲熱稀粥，蓋被取微汗。上藥服3劑，汗出身痛減，服6劑汗止，能自己行走，繼以轉(zhuǎn)治肝病乃逐漸恢復(fù)健康，返回原籍，2年后特來(lái)告知仍如常人。

21、 按語(yǔ)：汗出惡風(fēng)，身體疼重，舌苔白膩，系表虛濕郁，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，投桂枝湯加黃芪。確為正治之法。因本案既有黃汗，又有肝病，故先治黃汗，后治肝病，體現(xiàn)醫(yī)圣先表后里的治療法則。,病案,劉某，女，24歲。水腫一年余，以面瞼、，足跗較顯，按之凹陷，晨起尤甚，胸腹憋脹，化驗(yàn)?zāi)蛞赫！Ｗ栽V健脾補(bǔ)腎、滲濕利水之劑多服無(wú)效。今面色有神，腰不酸痛。納便正常，知病不在脾腎。竊思，水濕代謝，多責(zé)肺、脾、腎三臟，脾腎無(wú)過(guò)，當(dāng)尋水之上源。遂順藤摸瓜，果有經(jīng)常感

22、冒，鼻塞，眼癢，咳嗽，多嚏等肺氣不宣之狀。《金匱要略，水氣病脈證并治》篇云：“皮水，其脈亦浮，外證肘腫，按之沒指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗。”診脈不浮反沉，乃膚腫脈陷故也，治當(dāng)舍脈從癥，宣肺利水?？奸_鬼門方，以越婢湯及越婢加術(shù)湯為首選，乃外有風(fēng)邪，內(nèi)有郁熱之治方。本案不惡寒，不發(fā)熱，口苦，舌苔黃膩，可知表邪不著而濕熱較盛，如是則不若麻黃連軺赤小豆湯更為恰當(dāng)。擬：麻黃10g 連翹10g 赤小豆30g 茵陳30g 桔梗10g 桑皮1

23、5g 杏仁10g 茯苓15g 三劑。二診：尿量增多，水腫、腹脹減輕，仍咳嗽，鼻塞。效不更方，原方三劑。三診：水腫消失，鼻時(shí)通時(shí)塞，肺氣壅遏之癥尚存，囑守方續(xù)進(jìn)三劑。,【原文】 諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。必小柴胡湯，方見嘔吐中。(21)【原文】 諸黃，豬膏髮煎主之。（17） 豬膏髮煎方： 豬膏半斤 亂髮如雞子大三枚　 上二味，和膏中煎之，髮消藥成，分再服。病從小便出。,【原文】