概述開放性骨折仍然是骨骼肌肉組織創(chuàng)傷的主要問題

1、開放性骨折的分類及治療進(jìn)展,四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科方 躍,概 述,開放性骨折仍然是骨骼肌肉組織創(chuàng)傷的主要問題，在創(chuàng)傷骨科急診病人的處理方面，對軟組織損傷的認(rèn)識和骨的穩(wěn)定性仍放在首要地位。 本次講授的主要目的在于介紹創(chuàng)傷骨科急診病人的處理原則，降低急性創(chuàng)傷階段以及隨后的治療階段的并發(fā)癥。,1957年Cauchoix 分類主要集中于皮膚缺損的 大小、挫傷、軟組織壓榨傷的

2、 程度以及骨損害的嚴(yán)重度1970年Rittmann在保留以上三種分類基礎(chǔ)上進(jìn) 一步闡明了直接和間接暴力 的損傷模式，傷口大量壞死及 其異物，以及神經(jīng)肌肉組織的 損害的程度,1976年Gustilo和Anderson較早地把槍傷和耕種

3、時的創(chuàng)傷歸類為三度開放性損傷盡管以上的分類對某些治療和預(yù)后有一定的指導(dǎo)作用，但是均不能完整描述開放性損傷,1982年：Tscherne and Oestern,首先提出多因素分類法，分為四類，每一分類重點(diǎn)闡明了皮膚軟組織損傷的范圍、骨的損傷程度以及創(chuàng)口污染的程度,1984年： Gustilo and Anderson 建議將三度 損傷分為三個亞型，成為目前全世界較為公認(rèn)的開放骨折分類方法,分

4、 類,Gustilo- Anderson 分類這是最常用的分類系統(tǒng),,傷口的大小軟組織損傷合并骨膜剝離局部污染程度合并血管損傷骨折是否穩(wěn)定,敗血癥,,Ⅰ度：與閉合性骨折發(fā)生率相同,Ⅱ度： 敗血癥發(fā)生率1.8%,ⅢA度：敗血癥發(fā)生率4%,ⅢB度：敗血癥發(fā)生率52%,ⅢC度：敗血癥發(fā)生率42%,截肢率,ⅢA：0%,ⅢB：16%,ⅢC：42%,開放性骨折的概念,高能量創(chuàng)傷 軟組織損傷程度決定最終治療結(jié)果：

5、 ——局部軟組織，包括骨的血供 ——局部污染程度 因此，開放性骨折首先處理污染的軟組織創(chuàng)傷，其次處理骨組織損傷 特別是在開放性骨折治療的早期階段尤為重要,緊 急 處 理,開放骨折,對病人作總體評估并進(jìn)行緊急復(fù)蘇,,,Ⅰ°,Ⅱ°,清創(chuàng)骨折內(nèi)固定延遲Ⅰ期縫合應(yīng)用抗生素,,Ⅲ°,,,,,,A,B,C,,,,反復(fù)清創(chuàng)下肢：髓內(nèi)釘固定上肢：鋼板螺釘內(nèi) 固定

6、延遲傷口縫合，通常采用局部肌瓣應(yīng)用抗生素,反復(fù)清創(chuàng)下肢：外固定上肢：鋼板螺釘內(nèi) 固定延遲傷口縫合，采用局部或游離肌瓣應(yīng)用抗生素,徹底清創(chuàng)血管修復(fù)非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定延遲傷口縫合或肌瓣（局部或游離）評估肢體存活應(yīng)用抗生素,傷口處理,沖洗和清創(chuàng) 只有在手術(shù)室才能完全去除石膏或繃帶，再次徹底檢查病人，特別是患者的神經(jīng)、血管功能。麻醉誘導(dǎo)后，創(chuàng)口周圍皮膚備皮，部分傷肢無菌薄膜包裹。有大出血

7、的病人應(yīng)用止血帶，這些方法可以防止加重缺血損害以及易于評估軟組織的活性。在創(chuàng)口清創(chuàng)前，常規(guī)作需氧和厭氧培養(yǎng)，仔細(xì)去除創(chuàng)口內(nèi)異物，外露于皮膚的骨有污染則應(yīng)用毛刷擦洗干凈。,大量等滲鹽水沖洗可去除異物、壞死組織和細(xì)菌，應(yīng)反復(fù)沖洗直到創(chuàng)口干凈。脈沖沖洗是最有效的方法，最后的沖洗液內(nèi)應(yīng)加用抗生素。雖然沖洗對于清除深部組織間隙的血凝塊和異物具有很好的作用，但是對于徹底的清創(chuàng)而言，它僅僅是一個前奏，而且沖洗創(chuàng)口絕不能替代清創(chuàng)術(shù)。,清創(chuàng)術(shù)的定義是仔細(xì)

8、去除和切除傷口所有的異物和壞死組織。清創(chuàng)術(shù)不能清除所有的細(xì)菌，但是它能大大降低局部細(xì)菌數(shù)量，使殘留的存活組織最大限度地降低細(xì)菌繁殖的機(jī)會。,隨意的、不熟練的以及不完全的清創(chuàng)有以下危害 殘存細(xì)菌的繁殖，創(chuàng)口周圍組織腫脹，造成局部血供更差，加重組織壞死。嚴(yán)重感染沿組織間隙和壞死肌肉內(nèi)擴(kuò)散，繼之造成截肢；或向近端進(jìn)行性加重而發(fā)生再截肢。,仔細(xì)探查傷口我們可以發(fā)現(xiàn)真正的損傷范圍應(yīng)比外觀的創(chuàng)傷大，當(dāng)創(chuàng)傷的全面情況了解清楚后，所有

9、異物和失活組織應(yīng)切除，直到創(chuàng)面有良好的血供。,傷口的延長優(yōu)點(diǎn)：充分顯露所有損傷組織 有利于內(nèi)置物置入 有利于遠(yuǎn)處皮瓣的轉(zhuǎn)移 有利于創(chuàng)口的閉合,皮膚：應(yīng)盡最大努力保護(hù)皮膚組織，剪去壞死的皮膚，疑有壞死的皮膚，一般而言在48小時之內(nèi)會觀察出結(jié)果，如有問題，則在二次清創(chuàng)時剪去。失去血供的皮下組織（主要是脂肪），當(dāng)它被污染時，應(yīng)立即清除。截肢部分的皮膚以及較大的失活皮瓣用取皮刀制成中厚皮片作為植皮供體，或

10、保存以備后用。,筋膜：筋膜位于皮下組織以下，如果失活 或污染應(yīng)即時去除，相對于傳統(tǒng)的 觀念，開放骨折不會完全降低筋膜 間室的壓力，筋膜間室的組織水腫 可增加筋膜室壓力，減少組織灌流， 造成不可逆的炎性反應(yīng)。因此，在 首次和隨后的清創(chuàng)時，作預(yù)防性筋 膜室或肌肉周圍切開減壓,肌肉和肌腱： 由于肌肉是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，所有疑有壞死的肌肉應(yīng)毫不猶豫地切

11、除，判斷肌肉是否存活有兩種方法比較可靠： ① 刺激肌肉有無收縮 ② 切開肌肉有無出血 污染的肌腱應(yīng)仔細(xì)清洗，去除腱旁組織，盡可能保留完整的肌腱,骨：對于大多數(shù)開放骨折而言，至少有一 塊骨折塊刺破皮膚，使它與外界環(huán)境 相通。因此，開放的傷口必須延長， 以便使所有骨折塊得到徹底仔細(xì)的清 創(chuàng)。,所有小的失活的皮質(zhì)骨應(yīng)去除，但松質(zhì)骨應(yīng)清洗干凈后并且可作為植骨材料留以備用；大的骨塊，

12、即使已失去血供，如對重建肢體穩(wěn)定性有重要作用應(yīng)保留；嚴(yán)重污染的折塊可以丟棄，殘留的骨缺損留待二期植骨。,神經(jīng)血管：傷口內(nèi)主要的血管和神經(jīng)常常妨 礙充分的清創(chuàng)，這些血管和神經(jīng)， 我們應(yīng)仔細(xì)辨別，并從失活的周圍 組織中分離出來。斷裂的大血管和 神經(jīng)應(yīng)Ⅰ期修復(fù)。,傷口處理,清除污染，防止感染最初查體后盡量不要使傷口暴露于空氣中，直到患者進(jìn)入手術(shù)室在手術(shù)室進(jìn)

13、行清創(chuàng)處理,清 創(chuàng),在Ⅱ度和Ⅲ度開放骨折每隔24小時 進(jìn)行反復(fù)徹底的清創(chuàng)直到創(chuàng)口完全清潔 采用脈沖沖洗異物，防止感染 軟組織的處理,皮膚：不能斷定是否存活應(yīng)保留 筋膜：不能斷定是否存活應(yīng)切除 肌腱：保留腱旁組織 肌肉：不能斷定是否存活應(yīng)切除 神經(jīng)：一期修復(fù)或二期移植 血管：一期修復(fù)或移植 骨膜：無論如何應(yīng)保留 骨：有完整骨膜的骨應(yīng)保留,Ⅰ度開放骨折，

14、如果懷疑有感染，則應(yīng)開放傷口，無菌敷料覆蓋Ⅱ度及Ⅲ度開放骨折，則應(yīng)開放傷口，無菌敷料覆蓋,骨折處理,及時穩(wěn)定的固定有利于傷口和軟組織的修復(fù)防止因骨折活動而引起的死腔控制疼痛易于換藥易于傷肢的體位（可以適當(dāng)活動）,,,,,,外固定,過去幾年一直作為標(biāo)準(zhǔn)的骨折固定裝置。由于內(nèi)固定的不斷改進(jìn)，外固定的應(yīng)用更加局限,適應(yīng)征,大多數(shù)的ⅢB和ⅢC型開放骨折也可應(yīng)用于Ⅱ型脛骨開放骨折,外固定支架外形,外形盡可能簡單以提供骨骼的穩(wěn)定性

15、 非常牢固的裝置沒有必要 應(yīng)該給傷口換藥和重建手術(shù)留有足夠的空間,優(yōu) 點(diǎn),易于迅速安裝 最小的軟組織創(chuàng)傷 良好的力學(xué)穩(wěn)定性,缺 點(diǎn),針道感染限制肌肉和肌腱的活動可阻擋傷口的觀察及換藥長期使用對骨折愈合有負(fù)面影響畸形愈合發(fā)生率較高,,內(nèi)固定,適應(yīng)征,,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折上肢開放骨折,切開復(fù)位，鋼板螺釘內(nèi)固定,優(yōu) 點(diǎn),固定牢固易于傷口的觀察及換藥與外固定比較感染率和骨折不愈合率均較低,缺 點(diǎn),創(chuàng)傷較大

16、非擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘內(nèi)置失敗率高（30%）對于骨折愈合非擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘可能會二次手術(shù),非擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘治療開放性骨折這一方法正逐步開展，非擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘在開放性骨折早期軟組織創(chuàng)傷治療階段可提供骨的穩(wěn)定性。一旦軟組織創(chuàng)傷趨于穩(wěn)定，就應(yīng)該將非擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘更換為擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘，這樣可提供骨折愈合的良好的穩(wěn)定性和良好的力學(xué)環(huán)境。,抗菌素的應(yīng)用,靜脈途徑,應(yīng)用廣譜抗菌素（包括G+和G-球菌）如頭孢呋辛（新福欣）0.75 iv q8h 抗菌素應(yīng)用的時間，應(yīng)

17、持續(xù)到開放性傷口變?yōu)殚]合傷口時，同時體溫正常，沒有感染征象。 有嚴(yán)重污染的傷口應(yīng)通過靜脈途徑聯(lián)合應(yīng)用抗生素 同時應(yīng)警惕厭氧菌和其他特異性感染的可能性,抗菌鏈珠的應(yīng)用,優(yōu) 點(diǎn),可提供局部抗菌素的濃度可作為一個臨時的空隙,應(yīng)用原則,抗菌鏈珠局部釋放濃度高于最小抑菌濃度（MIC）3-4倍 抗菌鏈珠必須用在封閉的傷口，不必放置引流,傷口的閉合,在傷后7-10天內(nèi)閉合傷口，可以防止感染和骨折愈合的并發(fā)癥,方 法,植

18、 皮：用于大多數(shù)Ⅰ型或Ⅱ型開放骨折局部肌瓣：無論什么類型的開放性骨折，如 有可能應(yīng)采用肌瓣覆蓋傷口，特 別是脛骨的開放性骨折。這樣有利于提高骨折局部的再血管化，預(yù)防感染，促進(jìn)骨折愈合。,常見用于脛骨骨折的肌瓣： 腓腸肌瓣用于覆蓋脛骨中上1/3，股骨髁上 比目魚肌瓣用于覆蓋脛骨中1/3 背闊肌游離肌瓣用于覆蓋脛骨下1/3,治 療,傷口的治療：

19、 將開放性傷口變?yōu)殚]合傷口或采用植皮或肌瓣覆蓋創(chuàng)面，同時控制感染。,骨折愈合的治療： 骨折不愈合在開放性骨折很常見為了促進(jìn)骨折愈合可采用以下方法。,,A、調(diào)節(jié)骨折愈合的力學(xué)環(huán)境 包括：動力化 更換非擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘為擴(kuò)髓型 髓內(nèi)釘 更換外固定為內(nèi)固定（但需注

20、 意，有時會有危害）,B、骨移植：脛骨骨折后外側(cè)骨移植 開放性植骨（Papineau技術(shù)） 局部或游離的帶血管蒂的骨移植,C：骨髓局部注射 大多數(shù)情況應(yīng)在X光監(jiān)視下進(jìn)行 每次需要相當(dāng)大的骨髓量（100～150ml/次）D：異體骨移植,一旦全身情況穩(wěn)定，就開始康復(fù)功能鍛煉活動骨折鄰近的關(guān)節(jié)軟組織和骨的狀況穩(wěn)定后才能

21、進(jìn)行患肢負(fù)重訓(xùn)練,并發(fā)癥,感 染 感染與軟組織損傷程度和治療的方法密切相關(guān),分類 外固定 髓內(nèi)釘 擴(kuò)髓 非擴(kuò)髓Ⅰ

22、 無 ＜3%Ⅱ 無ⅢA 4-7%ⅢB 4%