泌尿男生殖系統(tǒng)感染那彥群

1、內(nèi)容提要,第1節(jié) 概 述第2節(jié) 上尿路感染第3節(jié) 下尿路感染第4節(jié) 男生殖系統(tǒng)感染,第1節(jié)概 述,泌尿、男性生殖系統(tǒng)感染是致病微生物侵入泌尿、男性生殖系統(tǒng)而引起的炎癥反應(yīng)，一般指普通致病菌引起的非特異感染，是泌尿外科最常見疾病之一。,泌尿系統(tǒng)感染通常稱尿路感染，根據(jù)感染的部位分為:上尿路感染:累及腎、腎盂及輸尿管下尿路感染:累及膀胱和尿道,病 原 體,非特異性致病菌 70%左右，以G—桿菌為主，最常

2、見的為大腸埃希菌，約占50％。其他為腸桿菌屬、變形菌、克雷白菌、沙門菌、銅綠假單胞菌等。G+菌引起的感染約15%，包括葡萄球菌（金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌）、鏈球菌、糞鏈球菌等。其他。特異性致病菌 主要為結(jié)核桿菌和淋球菌等。,發(fā)病機(jī)制,機(jī)體尿路系統(tǒng)的防御機(jī)制受到破壞，致病菌增多到一定數(shù)量或毒力時(shí)，即可導(dǎo)致感染。,正常機(jī)體的尿道外口和遠(yuǎn)端尿道正常菌群對病原菌起到抑制及平衡作用，使機(jī)體對感染具有一定的防御功能。機(jī)體的防御機(jī)制還包括

3、正常的尿液環(huán)境，正常尿路上皮細(xì)胞能分泌物質(zhì)等。細(xì)菌的數(shù)量和毒力對感染的形成也有重要作用。一般認(rèn)為尿內(nèi)細(xì)菌濃度超過105CFU/ml時(shí)即可導(dǎo)致尿路感染，常見的大腸埃希菌。依其功能和抗原不同可分為I型和P型兩種。帶有I型菌毛通常引起下尿路感染；P型菌毛的細(xì)菌致病力強(qiáng)，是腎盂腎炎的主要致病細(xì)菌。最近的研究發(fā)現(xiàn)尿路感染的易感性還可能與血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌等因素相關(guān)。,誘發(fā)感染因素,機(jī)體免疫功能下降、抗感染能力減弱,梗阻因素,醫(yī)源性因

4、素,感染途徑,上行感染 病原菌從體外經(jīng)尿道外口向上入膀胱，再上行入上尿路，這是尿路感染最常見的感染途徑，多見于女性病人。 血行感染 多繼發(fā)于機(jī)體其他部位的感染病灶，如皮膚癤、癰、扁桃體炎、中耳炎、齲齒等，致病菌可通過血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入泌尿生殖系統(tǒng)器官。常見為腎皮質(zhì)感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌。 淋巴感染 泌尿生殖系統(tǒng)鄰近器官病灶的致病菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)傳播至泌尿生殖器官。比較少見，多見于腸道的嚴(yán)重感染或腹膜后感染等。

5、 直接蔓延感染 由泌尿生殖系統(tǒng)鄰近器官的感染直接蔓延所致，如闌尾膿腫、盆腔化膿性炎癥等，外傷也可直接將致病菌帶入泌尿生殖系統(tǒng)臟器引起感染。,診 斷,尿頻、尿急、尿痛和排尿困難是泌尿生殖系統(tǒng)感染的典型臨床表現(xiàn)。,尿液標(biāo)本的采集 ①中段尿：清潔外陰和尿道口后留取中段尿；②導(dǎo)尿：常用于女性病人；③恥骨上膀胱穿刺：這種方法最準(zhǔn)確地反映尿液的真實(shí)狀態(tài)，但為有創(chuàng)性檢查，一般不用。尿液鏡檢 正常尿液一般不出現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞。當(dāng)尿路感染時(shí)

6、尿液中白細(xì)胞和紅細(xì)胞增多，每高倍鏡視野白細(xì)胞超過3個(gè)即說明可能存在泌尿系統(tǒng)感染。細(xì)菌菌落計(jì)數(shù) 是診斷尿路感染的主要依據(jù)。若菌落計(jì)數(shù)≥含105CFU/ml應(yīng)認(rèn)為有感染；<104CFU/ml可能為污染，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)；104 ～105CFU/ml 之間為可疑。感染的定位檢查 區(qū)別上、下尿路感染影像學(xué)和尿動(dòng)力學(xué)檢查 尿路平片、靜脈尿路造影、膀胱及尿道造影、B超，CT、放射性核素、尿動(dòng)力學(xué)等。,第2節(jié)上尿路感染Upper U

7、rinary Tract Infection,急性腎盂腎炎,急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis)是腎盂和腎實(shí)質(zhì)的急性細(xì)菌性炎癥。致病菌多經(jīng)膀胱上行感染腎盂，再經(jīng)腎盂感染腎實(shí)質(zhì)，也可經(jīng)血液直接播散到腎盂和腎實(shí)質(zhì)。上行感染的病原菌主要為G-細(xì)菌，多為大腸埃希菌和其他腸桿菌；血行感染的致病菌主要為G+細(xì)菌。女性的發(fā)病率高于男性。上尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及尿潴留時(shí)可以繼發(fā)腎盂腎炎。,病 理,腎盂黏膜充血水腫，出現(xiàn)散在

8、小出血點(diǎn)，顯微鏡下可見多量中性粒細(xì)胞浸潤，腎水腫，體積增大，質(zhì)地較軟。病變嚴(yán)重時(shí)黏膜表面散在大小不等的膿腫，呈黃色或黃白色。腎切面可見大小不等的小膿灶，分布不規(guī)則。早期腎小球多不受影響，病變嚴(yán)重時(shí)可見腎小管、腎小球受破壞?；撛钣虾罂尚纬晌⑿〉睦w維化瘢痕，一般無損于腎功能。病灶廣泛而嚴(yán)重者，可使部分腎單位功能喪失。在致病菌及感染誘因未被徹底消除時(shí)，急性腎盂腎炎可由于病變遷延或反復(fù)發(fā)作而轉(zhuǎn)為慢性,臨床表現(xiàn),發(fā)熱：血行感染的急性腎

9、盂腎炎發(fā)病突然，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫可上升至39℃以上，伴有頭痛、惡心嘔吐等全身癥狀，隨即出現(xiàn)尿路刺激癥狀。 腰痛 患側(cè)或雙側(cè)腰痛，多呈脹痛。肋脊角有明顯的壓痛和叩擊痛。 膀胱刺激癥狀由下尿路感染上行所致的急性腎盂腎炎，先出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等癥狀，以后出現(xiàn)高熱等全身癥狀。,臨床表現(xiàn),發(fā)熱：血行感染的急性腎盂腎炎發(fā)病突然，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫可上升至39℃以上，伴有頭痛、惡心嘔吐等全身癥狀，隨即出現(xiàn)尿路刺

10、激癥狀。 腰痛 患側(cè)或雙側(cè)腰痛，多呈脹痛。肋脊角有明顯的壓痛和叩擊痛。 膀胱刺激癥狀由下尿路感染上行所致的急性腎盂腎炎，先出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等癥狀，以后出現(xiàn)高熱等全身癥狀。,診 斷,根據(jù)病史可以進(jìn)行初步診斷。特別注意詢問有無下尿路感染，前列腺炎及身體其他部位有無感染病灶。尿液檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛋白、白細(xì)胞管型，尿細(xì)菌培養(yǎng)每毫升尿有菌落105以上，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多明顯。病變

11、嚴(yán)重時(shí)可有膿毒血癥出現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行血液的細(xì)菌學(xué)檢查。X線、B超、CT等影像學(xué)檢查有助于了解上尿路有無梗阻或其他疾病。,治 療,支持治療 臥床休息，多飲水，維持每日尿量達(dá)1.5L以上，有利于炎癥及代謝產(chǎn)物的排出?？咕幬镏委?①β-內(nèi)酰胺類抗生素； ②磺胺類藥物 ③喹諾酮類藥物 ④氨基甙類抗生素⑤去甲萬古霉素。 療程一般為7～14日，靜脈用藥者可在體溫正常、臨床癥狀改善、尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后改口服維持。應(yīng)用堿性藥物

12、如碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀，可降低酸性尿液對膀胱的刺激，以緩解膀胱刺激癥狀。鈣離子通道拮抗劑維拉帕米（異搏定）、鹽酸黃酮哌酯M受體阻滯劑可解除膀胱痙攣，緩解刺激癥狀。,導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷,泌尿系疾病的治療過程中，經(jīng)常留置各種導(dǎo)管，與之相關(guān)的泌尿系感染的診斷有其特殊性：,癥狀和體征：大多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)感染是無癥狀的，無法通過癥狀和體征確定感染情況。長期留置導(dǎo)管的患者如出現(xiàn)發(fā)熱，需要同時(shí)進(jìn)行泌尿系和血液的細(xì)菌培養(yǎng)，以證實(shí)菌血證來自泌尿系； 菌

13、尿和膿尿：對將發(fā)展為有癥狀尿路感染的預(yù)測性差； 尿樣的采集：需在更換新的導(dǎo)管后留取尿液以避免培養(yǎng)結(jié)果的假陽性。,腎 積 膿,腎積膿(pyonephrosis)也稱膿腎，是腎臟嚴(yán)重感染所致廣泛的化膿性病變，腎實(shí)質(zhì)全部破壞形成一個(gè)積聚膿液的囊腔，多繼發(fā)于腎輸尿管結(jié)石等梗阻性疾病所致的腎積水，病原菌多為G—桿菌。臨床表現(xiàn)：急性發(fā)作時(shí)通常癥狀較重，可出現(xiàn)全身感染癥狀，如畏寒、高熱、腰部疼痛、腫塊等。慢性腎積膿時(shí)病程較長，患者可有消瘦

14、、貧血、反復(fù)尿路感染。如尿路有不完全性梗阻，膿液可沿輸尿管排入膀胱而出現(xiàn)膀胱炎癥狀。膀胱鏡檢查可見患側(cè)輸尿管口噴膿尿，尿液檢查可見大量膿細(xì)胞。若尿路有完全性梗阻，尿液檢查可完全正常。B超、靜脈尿路造影、放射性核素腎圖、CT或核磁共振等檢查可以了解是否存在尿路梗阻及程度和患側(cè)腎功能情況。右側(cè)腎積膿需與化膿性膽囊炎鑒別。治療： 以抗感染為主，同時(shí)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)紊亂，在腎尚有功能時(shí)，應(yīng)施行膿腎造口術(shù)。如患腎功能已喪失，可行患

15、腎切除術(shù)。,腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫,腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫(multiple renal abscess)為葡萄球菌經(jīng)血行感染。原發(fā)灶可為皮膚癤腫、肺部感染、骨髓炎、扁桃體炎或外傷后感染等。致病菌隨血液循環(huán)侵入腎，造成腎皮質(zhì)感染，進(jìn)而形成腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫。小膿腫融合形成腎癰，由于醫(yī)療條件的改善和強(qiáng)有力抗生素的廣泛應(yīng)用，腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫目前已很少發(fā)生。臨床表現(xiàn)中原發(fā)病灶癥狀較為明顯，繼之突發(fā)畏寒、發(fā)熱、腰痛，腎區(qū)壓痛，肌緊張和肋脊角叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白

16、細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞增加、血培養(yǎng)有細(xì)菌生長。部分病例膿腫與集合系統(tǒng)相通，出現(xiàn)膿尿和菌尿。尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽性。尿路平片示腎輪廓不清，腰大肌陰影模糊、消失，靜脈尿路造影顯示患側(cè)腎功能減退或消失，如膿腫較大可見腎盂腎盞受壓、變形。B超下可見腎皮質(zhì)內(nèi)液性暗區(qū)，輪廓不規(guī)則。CT顯示為多發(fā)的低密度影，增強(qiáng)CT顯示為低密度影。早期腎皮質(zhì)膿腫應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素治療，如腎癰形成或并發(fā)腎周圍膿腫，可在B超引導(dǎo)下穿刺或切開引流。,腎周圍炎,腎周圍炎(perin

17、ephritis)是腎周圍組織的化膿性炎癥，感染多來自腎，如腎盂的感染（包括少見的黃色肉芽腫性腎盂腎炎）或腎皮質(zhì)膿腫穿破腎包膜侵入腎脂肪囊。也可由腎外傷血腫、尿外滲繼發(fā)感染引起，少數(shù)來自腎以外的感染病灶血行播散而來。若形成膿腫則稱腎周圍膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌多見。臨床表現(xiàn): 腰痛、腎區(qū)壓痛、叩擊痛和肌緊張，形成膿腫后可有全身中毒癥狀。血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞上升。由于腎周圍炎多伴有腎實(shí)質(zhì)感染，尿常規(guī)檢查可見膿細(xì)胞。單純

18、腎周圍炎尿常規(guī)無異常。若膿腫潰破，由于腎周組織脂肪豐富，且疏松，感染易沿腰大肌蔓延擴(kuò)展，可出現(xiàn)明顯的腰大肌刺激癥狀，腹部平片可見腎影增大模糊，脊柱彎向患側(cè)，腰大肌陰影消失。若膿腫位于腎上方，累及膈肌，可有胸膜炎性反應(yīng)，同側(cè)膈肌抬高，活動(dòng)受限。B超和CT可顯示腎周圍膿腫，有助于本病的定位、定性診斷。治療：未形成膿腫前，治療應(yīng)首選敏感的抗生素和局部熱敷，并加強(qiáng)全身支持療法。腎周圍膿腫形成后，可作超聲引導(dǎo)下穿刺或切開引流。,第3節(jié)下尿

19、路感染 Lower Urinary Tract Infection,急性細(xì)菌性膀胱炎,急性細(xì)菌性膀胱炎是一種常見疾病，由于女性尿道解剖和生理學(xué)方面的特點(diǎn)，女性多發(fā)，尤其在新婚期及更年期后更容易發(fā)病。而男性尿道較長，單純急性細(xì)菌性膀胱炎較少發(fā)生，多繼發(fā)于下尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿道狹窄等。急性細(xì)菌性膀胱炎的感染途徑幾乎均為上行感染所致，致病菌多數(shù)為大腸埃希菌，其次為變形桿菌、克雷白菌、葡萄球菌及銅綠假單胞菌等。,急性細(xì)菌性膀胱炎

20、,病理 膀胱黏膜彌漫性充血、水腫，肉眼呈深紅色，黏膜下有出血，嚴(yán)重時(shí)可見潰瘍形成，黏膜表面有膿液和壞死組織附著。炎癥一般比較表淺，僅累及黏膜及黏膜下層。顯微鏡下可見毛細(xì)血管擴(kuò)張和白細(xì)胞浸潤。,急性細(xì)菌性膀胱炎,臨床表現(xiàn) 發(fā)病突然，多數(shù)青壯年女性患者發(fā)病與性活動(dòng)有關(guān)，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿道燒灼感。尿頻程度不一，嚴(yán)重者數(shù)分鐘排尿一次或有急迫性尿失禁。常見終末血尿，有時(shí)為全程血尿，

21、甚至有血塊排出。全身癥狀不明顯，體溫正?；騼H有低熱，當(dāng)并發(fā)急性腎盂腎炎或急性前列腺炎、附睪炎時(shí)才出現(xiàn)高熱等全身癥狀。,急性細(xì)菌性膀胱炎,診斷 有無尿路感染的誘因和全身及尿路疾病史，并進(jìn)行相應(yīng)的檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液中白細(xì)胞和紅細(xì)胞增多。除尿細(xì)菌培養(yǎng)外，還應(yīng)作菌落計(jì)數(shù)和藥物敏感試驗(yàn)，典型病例常獲得陽性結(jié)果。腎功能一般不受影響。在急性感染期禁忌作膀胱鏡檢查。尿道有分泌物時(shí)應(yīng)作涂片細(xì)菌學(xué)檢查。尿道炎鑒別：尿道炎也有尿頻、尿急、尿

22、痛等癥狀，但不如膀胱炎嚴(yán)重。性傳播性尿道炎尿道多有膿性分泌物，常見致病菌為淋球菌、衣原體、支原體、單純皰疹病毒和滴蟲等。,急性細(xì)菌性膀胱炎,治療 根據(jù)致病菌種類和藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗生素治療。 抗菌藥物可選用復(fù)方磺胺甲基異惡唑、頭孢菌素類、喹諾酮類藥物。一般口服抗菌藥物即可，采用短期大劑量沖擊治療。 在治療過程中應(yīng)多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，并應(yīng)用鹽酸黃酮哌酯、抗膽堿能類藥如顛茄、阿托品等藥物，以減少膀胱刺激癥狀。

23、 膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等可減輕膀胱痙攣。 絕經(jīng)期后婦女發(fā)生尿路感染，可能與雌激素缺乏引起陰道內(nèi)乳酸桿菌減少和致病菌的繁殖增加有關(guān)，因此雌激素替代療法可以維持正常的陰道內(nèi)環(huán)境，增加乳酸桿菌并清除致病菌，減少尿路感染的發(fā)生。 另外在治療急性細(xì)菌性膀胱炎時(shí)還應(yīng)積極治療誘發(fā)尿路感染發(fā)作的各種全身或尿路方面疾病。,慢性細(xì)菌性膀胱炎,病因 慢性細(xì)菌性膀胱炎多繼發(fā)于下尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿道狹窄、膀胱結(jié)石等。女性繼發(fā)于尿道口

24、處女膜融合、處女膜傘、尿道旁腺炎等。也可由尿路急性感染反復(fù)發(fā)作遷延引起。,病理 膀胱黏膜蒼白、粗糙、肥厚，表面有時(shí)呈顆?；蛐∧覡?，偶見潰瘍。顯微鏡下可見黏膜固有層內(nèi)有較多漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤和結(jié)締組織增生。炎癥累及肌層可使逼尿肌纖維化，收縮力減弱，膀胱容量可縮小，嚴(yán)重時(shí)影響腎功能。,臨床表現(xiàn) 尿頻、尿急、尿痛反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在，但癥狀較急性發(fā)作時(shí)輕微，病人一般可以忍受。恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適，膀胱充盈時(shí)疼痛較明

25、顯。常有尿液混濁。,診斷病史和臨床表現(xiàn)與腎結(jié)核進(jìn)行鑒別，特別是男性。腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)為尿路刺激癥狀反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重，且一般抗菌藥物治療無效。實(shí)驗(yàn)室檢查，尿中可見白細(xì)胞和紅細(xì)胞。尿培養(yǎng)可呈陽性，多為大腸埃希菌。如多次中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，應(yīng)考慮與泌尿系結(jié)核鑒別，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行尿結(jié)核菌檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)。B超、靜脈尿路造影、CT或核磁共振水成像(MRU)等。膀胱鏡檢可見膀胱黏膜充血、水腫。女性患者需注意尿道外口解剖異常引起

26、的尿道綜合征，這些患者常有尿道口處女膜融合、處女膜傘。,治療 抗菌藥物為主，慢性細(xì)菌性膀胱炎病程較長，抗菌藥物要足量使用。一般交替使用2～3種抗生素，應(yīng)用2周或更長時(shí)間。 治療期間保持排尿通暢，積極處理誘發(fā)尿路感染的病因。,急性尿道炎,急性尿道炎是尿道的急性炎癥，一般多與急性膀胱炎同時(shí)發(fā)生，單純尿道炎較少發(fā)生，多數(shù)經(jīng)性接觸傳播，由淋球菌或非淋球菌致病菌感染所致。,淋菌性尿道炎,淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的黏膜。

27、 淋菌性尿道炎(gonorrheal urethritis)主要由性接觸直接傳播，偶可通過帶淋球菌的衣褲、毛巾、浴盆、便盆和手等間接傳播?；剂懿〉脑袐D分娩是新生兒感染的常見原因。近年，性傳播疾病病人人數(shù)有所上升，其中以男性淋菌性尿道炎尤為突出，給人類帶來嚴(yán)重危害和影響。,淋菌性尿道炎,臨床表現(xiàn) 發(fā)病較急，尿道口黏膜紅腫、發(fā)癢或刺痛。尿道排出多量黃白色膿性分泌物，繼之出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。多數(shù)病人有明確的不潔性接觸史

28、，潛伏期2～8天，一般在4天以內(nèi)發(fā)病。及時(shí)治療者大約1周后癥狀逐漸減輕，尿道口紅腫消退，尿道分泌物減少而稀薄，排尿恢復(fù)正常，1月后癥狀可全部消失。部分病人可繼發(fā)前列腺炎、精囊炎或附睪炎；治療未愈者可形成慢性淋菌性尿道炎，反復(fù)發(fā)作使尿道結(jié)締組織纖維化還可引起炎性尿道狹窄。,淋菌性尿道炎,診斷 有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性生活史，尿道分泌物涂片可在多核白細(xì)胞內(nèi)找到成對排列的G—雙球菌。,淋菌性尿道炎,治療,以青霉素類藥物為主

29、，亦可用頭孢三嗪、壯觀霉素等藥物進(jìn)行治療。 感染初期使用頭孢三嗪250mg，肌注，每日一次，共三次。并口服喹諾酮類、頭孢菌素或復(fù)方磺胺甲基異惡唑，一般7～14日為一療程。若病情較重，合并生殖系感染，應(yīng)適當(dāng)延長抗菌藥物的療程。 淋菌性尿道狹窄的處理以定期逐漸擴(kuò)張尿道為主，同時(shí)給予抗菌藥物，必要時(shí)作尿道口狹窄切開，廣泛性前尿道狹窄可用內(nèi)鏡作尿道內(nèi)切開術(shù)。 配偶應(yīng)同時(shí)治療，性生活使用安全套，以免重復(fù)感染。,非淋菌性尿道炎,病原體以

30、沙眼衣原體或支原體為主，其余為滴蟲、單純皰疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮桿菌等，通過性接觸傳播，比淋菌性尿道炎發(fā)病率高，在性傳播疾病中占第1位。,非淋菌性尿道炎,臨床表現(xiàn) 一般在感染后1～5周發(fā)病。表現(xiàn)為尿道刺癢、尿痛和分泌少量白色稀薄液體，有時(shí)僅為痂膜封口或內(nèi)褲污穢，常見于晨起時(shí)。在男性，感染可侵犯前列腺、附睪引起前列腺炎和急性附睪炎，嚴(yán)重者導(dǎo)致男性不育。,非淋菌性尿道炎,診斷,有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性行為的接觸傳染史。清晨排

31、尿前取尿道分泌物作支原體、衣原體接種培養(yǎng)。非淋菌性尿道炎與淋菌性尿道炎可以在同一病人同一時(shí)期中發(fā)生雙重感染，癥狀相似，應(yīng)鑒別診斷。尿道分泌物涂片每高倍視野下見到10～15個(gè)多核白細(xì)胞，找到衣原體或支原體的包涵體及未見細(xì)胞內(nèi)G—雙球菌，據(jù)此可與淋菌性尿道炎相鑒別。,治療,常用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，如紅霉素（阿奇霉素）、米諾環(huán)素（美滿霉素）等，性伴侶應(yīng)同時(shí)治療，并注意性生活衛(wèi)生。,急性細(xì)菌性前列腺炎,病因 急性細(xì)菌性前列腺炎(acu

32、te bacterial prostatitis)多在勞累、飲酒、性生活過于頻繁后發(fā)生，部分病人繼發(fā)于慢性前列腺炎。留置尿管，經(jīng)尿道進(jìn)行器械操作或患有膀胱炎及尿道炎時(shí)，細(xì)菌或含有細(xì)菌的尿液經(jīng)后尿道和前列腺導(dǎo)管逆流至前列腺。經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺，細(xì)菌可直接或通過淋巴管入前列腺，也可導(dǎo)致急性前列腺炎發(fā)生。身體其他部位感染灶的細(xì)菌也可經(jīng)血流播散至前列腺。常見致病菌為G—腸道桿菌，也有葡萄球菌和鏈球菌，偶有厭氧菌。,病理

33、 后尿道前列腺表面黏膜充血、水腫，前列腺腺泡有白細(xì)胞浸潤。炎癥可擴(kuò)散至附睪，引起附睪炎。大部分病例經(jīng)治療緩解，部分轉(zhuǎn)變?yōu)槁郧傲邢傺谆蚯傲邢倌撃[。,臨床表現(xiàn)和診斷 一般起病急，表現(xiàn)為高熱、寒顫伴有尿頻、尿急、尿痛及會(huì)陰部疼痛，因?yàn)榍傲邢俪溲⒛[大，有時(shí)出現(xiàn)排尿困難或急性尿潴留。直腸指診前列腺腫大、有明顯觸痛、局部溫度增高。急性期禁忌做前列腺按摩，以免引起菌血癥?？勺瞿蚣?xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。B超可見前列腺增大，內(nèi)部回聲不均勻

34、。,治療 給予全身支持治療，臥床休息，大量飲水，退熱止痛。如出現(xiàn)急性尿潴留，可行恥骨上膀胱穿刺造口，盡量避免經(jīng)尿道留置尿管?？焖儆行У貞?yīng)用抗生素是治療的關(guān)鍵。在未明確致病菌前，應(yīng)首先靜脈使用氨芐青霉素、頭孢菌素、環(huán)丙氟哌酸等廣譜抗生素，或口服復(fù)方新諾明。如療效不滿意，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)更改治療藥物。抗菌治療不能滿足于體溫正常、癥狀消失，療程應(yīng)至少持續(xù)2周。如并發(fā)前列腺膿腫，應(yīng)經(jīng)會(huì)陰做引流。,慢性前列腺炎,慢性前列腺炎

35、(chronic bacterial prostatitis)是泌尿外科門診常見疾病，多發(fā)生于青壯年。慢性前列腺炎可分為慢性細(xì)菌性前列腺炎、慢性非細(xì)菌性前列腺炎和前列腺痛三種類型。,病因,慢性細(xì)菌性前列腺炎主要感染途徑是經(jīng)尿道逆行感染，感染的尿液經(jīng)前列腺導(dǎo)管逆流至前列腺，少數(shù)由急性細(xì)菌性前列腺炎遷延而致。過度飲酒、性刺激、下尿路梗阻是誘發(fā)因素，病原菌多為G—腸道桿菌。慢性非細(xì)菌性前列腺炎(chronic non-bacterial

36、prostatitis)在臨床更為常見，致病菌為沙眼衣原體、解脲脲原體、隱球菌等。前列腺痛的病因與盆底肌、前列腺被膜和尿道約肌緊張、尿液返流、前列腺受到尿液的化學(xué)刺激有關(guān)。,病理,在前列腺腺泡內(nèi)和間質(zhì)中有不同程度的漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，前列腺組織內(nèi)有鈣化或微結(jié)石產(chǎn)生，前列腺被膜增厚。,臨床表現(xiàn),呈多樣性，癥狀輕重程度不一，不同的病人可出現(xiàn)完全不同的臨床癥狀。,尿路刺激癥狀 大多數(shù)病人有不同程度的尿頻、尿急、尿痛、尿道不適或燒灼感。

37、與下尿路感染相比這些癥狀一般比較輕微，部分病人在排尿終末或大便時(shí)尿道口有白色分泌物流出。疼痛 幾乎所有病人都有不同程度的疼痛癥狀，疼痛的部位在會(huì)陰部、陰囊和睪丸、恥骨上、下腹部、腰骶部、腹股溝部。一般呈持續(xù)鈍痛，如脹痛或墜痛等。有時(shí)疼痛難以忍受。部分病人射精時(shí)有痛感或射精后癥狀加重，個(gè)別病人可有血精。性功能障礙 部分病人并發(fā)早泄或陰莖勃起功能障礙。精神緊張 部分病人因?yàn)榘Y狀久治不愈或?qū)β郧傲邢傺兹鄙僬_了解和認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)精神

38、緊張、萎靡、情緒低落、頭昏、失眠，嚴(yán)重者出現(xiàn)神經(jīng)官能癥。,診斷,根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。經(jīng)直腸前列腺指診：病變早期，前列腺一般比較飽滿，前列腺液較多；病程較長時(shí)，前列腺體積縮小，質(zhì)地韌硬。B超可見前列腺內(nèi)部回聲不均勻，前列腺被膜增厚。慢性細(xì)菌性前列腺炎前列腺液內(nèi)白細(xì)胞增多（＞10個(gè)/高倍視野），磷脂小體減少，細(xì)菌培養(yǎng)可呈陽性。慢性非細(xì)菌性前列腺炎前列腺液可見多量白細(xì)胞，但細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。而前列腺痛前列腺液內(nèi)無白細(xì)胞增多，

39、且細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。,治療,對于慢性前列腺炎應(yīng)選擇足量敏感抗生素進(jìn)行治療，療程至少6周，癥狀緩解可停藥觀察；癥狀不緩解，應(yīng)調(diào)整抗生素。復(fù)方新諾明、喹諾酮類藥物對前列腺腺泡有較強(qiáng)的穿透力，故為首選藥物。紅霉素、強(qiáng)力霉素、頭孢菌素等也有較好療效，可以每2周交替應(yīng)用。尚可用解痙、止痛、鎮(zhèn)靜催眠等藥物對癥治療。植物制劑和中成藥也可選擇。近年了解到前列腺炎的癥狀與盆腔平滑肌痙攣有關(guān)，同時(shí)也認(rèn)識(shí)到前列腺平滑肌內(nèi)存在大量α-受體，因此臨床上最近開始廣

40、泛應(yīng)用α-受體阻滯劑治療慢性前列腺炎。除藥物治療外，也常用熱水坐浴、前列腺按摩、藥物離子透入、微波等物理療法對慢性前列腺炎進(jìn)行治療。建立良好的生活習(xí)慣很重要，如忌酒，忌辛辣食物，避免久坐或長時(shí)間騎車，每晚熱水坐浴，保持適度的性生活。體育鍛煉對癥狀重的病人有轉(zhuǎn)移注意力的效果。對難治性病例，合并前列腺結(jié)石和持續(xù)性細(xì)菌感染者，合并膀胱頸梗阻和尿道狹窄者，可以行開放或腔內(nèi)手術(shù)治療。手術(shù)前必須讓病人了解手術(shù)的目的是解決并發(fā)癥，而不是針對慢性

41、前列腺炎的治療，因此手術(shù)不一定能緩解前列腺炎的癥狀。,急性附睪炎,病因,急性附睪炎(acute epididymitis)主要由逆行感染所致，細(xì)菌從后尿道經(jīng)輸精管逆行感染至附睪，也可通過淋巴管或血流途徑感染。部分病人有陰囊損傷史。在導(dǎo)尿、尿道擴(kuò)張、長期留置尿管、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后時(shí)有發(fā)生。致病菌多為大腸埃希菌、變形桿菌、葡萄球菌等。,病理,病變首先侵犯附睪尾部，逐漸向頭部發(fā)展，早期表現(xiàn)為蜂窩織炎，病變進(jìn)展可形成小膿腫。精索增粗，有

42、時(shí)睪丸也充血腫脹。感染消退后，附睪管周圍的纖維化可使管腔堵塞，如發(fā)生在雙側(cè)，可發(fā)生梗阻性無精子癥。,臨床表現(xiàn),發(fā)病突然，多繼發(fā)于下尿路感染。發(fā)病時(shí)陰囊疼痛，可放射至同側(cè)腹股溝和腰部。附睪腫脹，體積增大，觸痛明顯，伴有高熱。發(fā)病前可有膀胱炎、前列腺炎等癥狀。體檢可見陰囊皮膚紅腫，附睪腫大，嚴(yán)重時(shí)與睪丸界限不清，形成一硬塊。精索水腫增粗。血白細(xì)胞數(shù)升高，尿細(xì)菌培養(yǎng)可呈陽性。,診斷和鑒別診斷,根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，診斷并無困難，但需與睪丸扭轉(zhuǎn)、附

43、睪及睪丸腫瘤等鑒別。睪丸扭轉(zhuǎn)多見于青少年兒童，發(fā)病突然，陰囊局部癥狀嚴(yán)重，疼痛劇烈、附睪、睪丸均腫大，有明顯觸痛。B超有助于鑒別，急性附睪炎顯示血流增加，睪丸扭轉(zhuǎn)則血流阻斷。睪丸及附睪腫瘤為陰囊內(nèi)無痛性腫物，B超和腫瘤標(biāo)記物檢查有助于鑒別。,治療,急性期應(yīng)臥床休息，多飲水，避免性生活。托起陰囊以減輕疼痛?？煞猛藷嶂雇此?。早期應(yīng)用冰袋冷敷消腫，晚期可熱敷加速炎癥消散。1%利多卡因精索封閉可減輕疼痛。抗生素治療，療程為4周。如形成膿腫，可