淋病奈瑟氏菌感染與耐藥性進(jìn)展

1、淋病奈瑟氏菌感染與耐藥性進(jìn)展,浙醫(yī)一院 方 紅,淋?。╣onorrhea）是指淋病奈瑟氏菌（簡稱淋菌）引起的泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染，也包括眼、咽、直腸、盆腔和播散性淋菌感染。,一、淋病流行狀況,淋病是一古老的傳染病，公元2世紀(jì)引用術(shù)語gonorrhoeae。,1767年John Hunter 將患者膿性分泌物接種于自己的尿道，同時感染了淋病和梅毒。1832年Ricord通過接種試驗將淋病和梅毒分開。

2、,1879年Neisser從35位急性尿道炎、陰道炎及新生兒急性結(jié)膜炎患者的分泌物中分離出淋病雙球菌，因此后人將其稱為淋病奈瑟氏菌（Neisseria gonorrhoeae）。,1882年Leistiko 和Loeffler在37 ℃培養(yǎng)的血清動物膠上發(fā)現(xiàn)淋菌生長。1885年Bumm在人、牛、羊的凝固血清上培養(yǎng)淋菌獲得成功，接種到健康人的尿道內(nèi)產(chǎn)生同樣癥狀。,,20世紀(jì)初，淋病與衣原體感染混為一談，將癥狀輕，分泌物薄當(dāng)作慢性淋病。直

3、到應(yīng)用青霉素治愈淋病，才認(rèn) 識到NGU。,淋病在世界范圍內(nèi)流行廣泛悠久。二十世紀(jì)40年代后期，多數(shù)國家淋病超過梅毒。至60年代，歐美、非洲一些國家地區(qū)發(fā)病率非常高。美國從1966年至1973年每年遞增12%，1960年為145/10萬，1979年高達(dá)459/ 10萬。但從1975年至1990年發(fā)病率下降了31%。至1989年已降至289/ 10萬，但仍居首位。,據(jù)WHO統(tǒng)計數(shù)字顯示，1995年全球性行為而感染的15~49歲的新發(fā)S

4、TD病例達(dá)3.33億，主要病種及發(fā)病人數(shù)為梅毒1220萬，淋病6220萬，衣原體感染8910萬，滴蟲病1.67億。,表 1995年世界15-49歲成人感染STD情況統(tǒng)計表（單位：百萬）,地 名,北 美 洲西 歐澳 大 利 亞拉美和加勒比海次 撒 哈拉非洲北非和中東東歐和中亞東亞和太平洋地區(qū)南亞和東南亞總 計,,0.0720.10

5、0.0050.561.560.280.0500.262.665.55,梅 毒,男 女,,0.0720.100.0050.701.970.330.0500.303.136.66,淋 病,男 女,0.830.600.0333.457.300.771.171.8014.5630.54,0.920.

6、630.0693.678.380.771.161.4714.5531.62,1.642.300.125.016.961.672.152.7020.2042.75,2.343.200.175.128.441.282.922.6320.2846.38,衣原體感染,男 女,滴 蟲 病,男 女,3.785.30.

7、298.5215.072.324.904.8339.5684.60,4.235.760.329.1015.352.225.174.5335.8782.55,我國解放前主要是梅毒，但也有相當(dāng)數(shù)量的淋病。60年代初已基本消滅了性病。但70年代末STD死灰復(fù)燃。1977年以來發(fā)病率呈急驟上升。,我國性病流行發(fā)展階段,1977~1985 傳入階段。1985~1988 逐漸蔓延

8、階段。由沿?！鷥?nèi)陸。1989~1992 由城市→農(nóng)村。1993~今 廣泛流行。,我國衛(wèi)生部列為重點防治規(guī)定上報的STD病種有8種，即梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、非淋菌性尿道炎（宮頸炎）、尖銳濕疣、生殖器皰疹、艾滋病。至2000年末，報告病例數(shù)達(dá)85.90萬。2001年發(fā)病率首次回落，報告病例數(shù)達(dá)79.56萬。,表.中國性傳播疾病的分布（1977-2000）,1977-881989199019911992

9、199319941995199619972000,年,發(fā) 病 率,淋 病,1/100,000 %,1/100,000 %,1/100,000 %,1/100,000 %,%,-9.499.2110.0911.5314.2516.7717.3417.2618.1522.92,,85.8476.9468.1

10、165.2265.4167.1164.4456.4250.8448.6133.25,梅 毒,-0.170.220.160.170.180.390.961.812.786.43,4.301.411.681.071.000.841.533.135.217.309.33,尖銳濕疣,-1.982.963.894.28

11、4.585.657.088.308.4717.55,5.3116.1021.9223.9824.3021.5621.7223.0424.0122.6925.47,-0.510.810.871.331.792.774.765.976.9519.33,0.864.145.965.647.528.4310.6515.

12、4817.2718.6128.06,NGU,其它,3.691.412.334.091.762.071.661.942.672.793.89,,,,2000年我國STD特點：,NGU報告病例數(shù)首次超過尖銳濕疣；淋病構(gòu)成比繼續(xù)下降，由1999年的40.72%降為33.25%。全國性病流行的病譜逐漸發(fā)生改變。NGU增長31.71%，生殖器皰疹增長28.67%。天津，廣西，海南，廣東非淋的

13、發(fā) 病率已超過淋病。,2000年性病人群的變化,女性性病人數(shù)逐漸增長，男女比例1.6：1→ 1.4：1男性以淋病最多，其次是NGU和尖銳濕疣；女性以尖銳濕疣最多，其次是NGU和淋病。,嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)：性傳播疾病,STD已遍及全國城鄉(xiāng)各地，發(fā)病率以居前幾位的分別是上海市316.59/10萬,浙江215.37/10萬，北京市157.39/10萬，江蘇140.70/10萬，廣東129.67/10萬。,我國的HIV感染及AIDS病人數(shù)也呈

14、急劇上升，截止2001年底，已報告AIDS感染者30736例，實際感染人數(shù)85萬人。2001年NGU首次超過淋病。,STD發(fā)病人數(shù)居高不下的原因涉及多個方面，包括對疾病的認(rèn)識不足，缺乏明確的臨床分類和必要的實驗室監(jiān)測手段等，近年來，由于非正規(guī)治療所導(dǎo)致耐藥病原菌的流行日趨上升，成為一個不容忽視的問題。,淋病的危險性分析,1、發(fā)病率最高2、無癥狀帶菌者多 （男性5~20%，女性可達(dá) 60%）3、不合理用藥4、耐藥

15、菌株出現(xiàn),耐藥菌株的出現(xiàn)是造成70年代以來淋病發(fā)病率逐年上升和臨床上頑固病例久治不愈的重要原因。有人將淋菌耐藥菌株的危險性與AIDS相提并論。,二、淋病的檢測方法,1、淋菌涂片檢查,適用于男性急性期病人，對無癥狀或只有少量分泌物的女性病人診斷意義不大。尿道、陰道宮頸口分泌物涂片，G染色或美蘭染色，WBC內(nèi)G-雙球菌。男性陽性率90%，女性50~60%。,2 、淋菌培養(yǎng)：,WHO推薦用于淋病篩選和發(fā)現(xiàn)病例的唯一方法。用無菌脫脂纖維細(xì)拭子插

16、入男性尿道2?4厘米或女性子宮頸內(nèi)1~2厘米轉(zhuǎn)動拭子數(shù)周停留片刻后取出，立即接種于G-C或T-M培養(yǎng)基。經(jīng)24~48小時培養(yǎng)，可見圓形隆起、濕潤、光滑、半透明或灰白色菌落。,3、生化反應(yīng)：,鑒定淋球菌有實用意義的方法有氧化酶試驗：往培養(yǎng)菌落上滴加氧化酶試劑，淋球菌菌落顏色變?yōu)樽霞t色乃至黑色。糖發(fā)酵試驗：培養(yǎng)基中加糖類和指示劑，淋菌分解葡萄糖，培養(yǎng)基PH下降，指示劑變色，如酚紅 黃。,,4、白細(xì)胞酯酶試驗（LET）：,該酶對泌

17、尿生殖器因炎癥而存在的多形核WBC有特異性，用于檢測泌尿生殖器拭子標(biāo)本或尿中多形核WBC，女性宮頸拭子靈敏度68%，特異性44%，男性無癥狀淋病尿道拭子靈敏度44%，特異性91%。,5、酶免疫分析法（EIA）：,商品試劑盒（Gonozyme），為多抗固相酶聯(lián)免疫吸附試驗。檢測需4小時，男性尿道拭子靈敏度87%，特異性100%；女性靈敏度50%，對雜菌較多的標(biāo)本，EIA靈敏度低。,6、直接熒光抗體檢測（DFA）：,采用抗蛋白I單抗，高危男

18、性人群中，DFA敏感性特異性分別為84%及100%，敏感性不及G染色（94%）。女性尿道及宮頸標(biāo)本敏感性分別為65%及72%，高于G染色（40%）。,7、單克隆抗體協(xié)同凝集試驗（PMGOT）：,用淋菌外膜蛋白單抗包被加熱殺死的金葡菌，將試劑置于玻片上，加煮沸的待檢標(biāo)本，出現(xiàn)凝集者為陽性，靈敏度98.7%，特異性100%。,8、核酸探針技術(shù)（NPA）：,常用試劑盒PACG2系統(tǒng)，該系統(tǒng)與淋菌的rRNA互補，吖啶酯標(biāo)記的單鏈DNA探針，與靶

19、rRNA在液相雜交，以化學(xué)發(fā)光儀檢測。靈敏度90~100%，特異性96~99.3%。,9、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：,用淋菌隱蔽性質(zhì)粒為模板設(shè)計一對20bP引物擴(kuò)增390bP片段。與培養(yǎng)相比，PCR敏感性100%，特異性88.9%。,10、連接酶鏈反應(yīng)（LCR）：,是繼PCR之后建立起來的快速DNA擴(kuò)增方法。與PCR不同的是，該法采用兩對寡核苷酸探針，特異性高于PCR。,一、淋病的治療藥物與淋菌的耐藥性,1、青霉素類藥物,青霉素的

20、3;-內(nèi)酰胺環(huán)與菌體外壁合成過程中所必需的轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，使該酶失活，菌壁破壞，菌漿外溢而起殺菌作用。,作用機制：,常用藥物：,不耐酶：普魯卡因青霉素G、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、羥芐青霉素。,耐酶：氨氯青（淋必清）、優(yōu)立新（青霉烷砜+氨芐青）、安滅菌（克拉維酸+羥氨芐）。,青霉素類藥物治療淋病曾有過重要地位，最初MIC為0.007，以后逐漸上升，60年代MIC<0.1，目前低水平耐藥（MIC 1.0~2.0）與高水平耐藥（MIC

21、 2.0~25）菌株日益增多。（單位：?g/ml）,1975年分離到PPNG（Penicillinase-producing NG或betalactanase producing NG）目前有100多個國家地區(qū)分離到PPNG，非洲和東南亞國家PPNG>10%，歐美國家相對較少，但也逐年增加，有的城市>5%，我國自1987年開始監(jiān)測耐藥性。,WHO WPR GASP* 2001年度報告：,耐青霉素淋球菌：老撾96%韓國88

22、%菲律賓86%中國85%,*世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)淋球菌耐藥監(jiān)測計劃,淋球菌對青霉素的耐藥性情況,時間,地點,耐藥菌株（%）,PPNG（%）,,1988198819891991，19961994~1995199519961994，1995，19961999年,,上海南京全國部分城市四川南京、合肥、重慶、福州蚌埠上海福建全國8個單位*,18.980.3

23、81.79(319/390)58.17(395/679)51.4675, 83.5, 94(135/180, 167/200, 111/118)630（80.5%）,5.416.790, 43/1001.28(5/319)*52/834.37132/783（16.9%）,*314株為染色體介導(dǎo)的耐藥*南京、上海、福州、南寧、廣州、江門、成都、大連,向輝報道（中皮1998；31

24、（3）：166）青霉素對淋球菌的MIC值5年間上升了63倍。1991年 0.0625~4.0 ?g/ml1996年 0.25~256 ?g/ml,美國CDC提出，若某一地區(qū)PPNG>5%，青霉素不應(yīng)作為首選藥物。,2、喹諾酮類,作用機制：抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶而抑制菌體DNA及蛋白質(zhì)合成，使菌體迅速死亡。常用藥物：氟哌酸（淋克星）、氟嗪酸（氧氟沙星、泰利必妥）、環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）、左旋氧氟沙星（可樂必妥）。,

25、WHO WPR GASP 2001年度報告,耐喹諾酮類淋球菌柬埔寨64%、韓國92.6%、中國97.9%、日本78%泰國1998年環(huán)丙沙星耐藥率13.8%，1999年上升為25.4%，MIC從1.0?g/ml，1996年上升為32.0?g/ml。,淋球菌對喹諾酮類藥物耐藥情況,時間 地點 耐氟哌酸（%） 耐氟嗪酸（%） 耐環(huán)丙（%）,1994,1995，19961

26、995,199819961994~199519961998~1999199520001999,,,,福建廣州上海南京、重慶、合肥、福州北京湛江蚌埠廣東全國8個單位,18.3, 20.5, 26.37,0.5, 83*,16.5(34/206)11.28(44/309)**11.2859.34(54/91)10.5(68/647)62.9(56/89）

27、612/783（78.2%）,*其中23株為高度耐藥（MIC為32）**44株中40株（90.91%）同時對青霉素、四環(huán)素耐藥，為多重耐藥菌株，占全部菌株的10.26%,向輝報道：氟哌酸的MIC值5年間也上升了63倍，1991年0.0156~1.0?g/ml，1996年0.125~64.0?g/ml,1992.1~1995.1，香港地區(qū)分離到69株耐喹諾酮類淋球菌菌株（QRNG）14.5%呈現(xiàn)高度耐藥。（氟哌酸MIC≥8,環(huán)丙MI

28、C>4?g/ml）,3、氨基糖甙類,作用機制： 作用于細(xì)菌核糖體，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，破壞細(xì)菌細(xì)胞膜的完整性。 該類藥物治療淋病首推壯觀霉素。,淋球菌對壯觀霉素的敏感性也逐年下降，以往MIC大多為2，4，現(xiàn)在上升到8，16，32（?g/ml）。1987年駐南朝鮮美軍中爆發(fā)了一起淋病流行，是由染色體介導(dǎo)的壯觀霉素中度耐藥引起。,淋球菌對壯觀霉素的耐藥情況,時間 地點

29、 耐藥菌株（%）1990，1998 廣州 0.5，1.01995 全國性病中心 5.5(11/200)*1997 上海 01998 重慶 1.21995，1996 福建

30、 4.0,8.5(8/200,10/118)1998~1999 湛江 11.11(10/90)1995 蚌埠 36.8(204/555)1999 全國8個單位 0/782,*MIC≥64，2株≥128,4、頭孢菌素類,作用機制：干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，并作用于細(xì)胞膜上的

31、靶位蛋白，如PBP1與/或PBP3，是目前治療淋病療效肯定的藥物之一。常用藥物：頭孢三嗪（菌必治）、頭孢噻肟、頭孢哌酮（先鋒必）、頭孢唑肟（蓋保世靈）、頭孢他定（復(fù)達(dá)欣）、頭孢西汀等。這些藥物對ß-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，抗菌力強。第一代頭孢唑啉有耐酶高效、低毒、幾乎原形由腎排出，對淋病也有較好效果。,WHO WPR GASP 2001年度報告,在新加坡、中國、澳大利亞都已觀察到淋球菌對三代頭孢敏感性下降。,淋球菌對頭孢菌類的耐藥

32、情況,時間 地點 耐菌必治（%）,1990，1998 1994 1995 1996 1995 1998~19991999,廣州福建蚌埠湛江全國8個單位,,1，1423.4, 20.5, 22.8(42/180,42/210,27/118),,,14(87/623)16.48(15/91) 114/782（14.6%低敏）,

33、,,5、四環(huán)素類,作用機制：同氨基糖甙類，抑制菌體蛋白質(zhì)的生物合成。淋球菌對四環(huán)素易產(chǎn)生耐藥性，所以已不作為治療淋病的選擇藥物。,WHO WPR GASP 2001年度報告,耐四環(huán)素類淋球菌在馬來西亞、新加坡、越南、老過、中國發(fā)生率34%~99%之間。,淋球菌對四環(huán)素的耐藥情況（%）,時間 地點 耐藥菌率（%）,19951997199519961998~19991999,重慶上海

34、南京,合肥,重慶,福州福建湛江全國8個單位*,>70約5095.38(372/390)83(98/118)49.45(45/91)90/782（11.5%）,*南京、上海、福州、南寧、廣州、江門、成都、大連,第三代四環(huán)素類藥物強力霉素或美滿霉素抗菌活力比四環(huán)素強，口服吸收完全，劑量及服用次數(shù)減少，是衣原體感染的首選藥物，在淋病聯(lián)合化療中不可缺少。,6、大環(huán)內(nèi)酯類,作用機制：和核糖蛋白50S亞基結(jié)合，

35、抑制肽?；D(zhuǎn)移酶，妨礙肽鍵延長，抑制菌體蛋白質(zhì)生物合成。紅霉素耐藥率很高，目前已很少應(yīng)用。新一代藥物阿奇紅霉素，抗菌活力強，抗菌譜廣，菌體內(nèi)濃度高于血清濃度，且耐酸耐酶。,,瑞典1998~1999年對348株淋球菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，大于99%的菌株對阿奇霉素敏感。但近年來拉丁美洲報告耐藥率為14%。,美國CDC報告，單劑口服1.0阿奇霉素，治愈率85~90%，單劑口服2.0治愈率可達(dá)99%,但1/3有副作用，主要是胃腸道不適。英國報道，

36、1.0單劑量對尿道炎，治愈率95%，對宮頸、直腸、咽部淋病治愈率為100%，特別適合于淋病合并衣原體或支原體感染。,7、氯霉素類,作用機制：抑制菌體蛋白質(zhì)合成。 該類藥物治療淋病主要是甲砜霉素（將克），治療無合并癥淋病單劑口服2.5g，據(jù)報道治愈率93%。,四、淋菌的營養(yǎng)分型與耐藥性關(guān)系,營養(yǎng)分型,指利用淋菌對各種氨基酸和核酸等營養(yǎng)成分不同的需求方式，將其接種于某種營養(yǎng)成分的培養(yǎng)基上，觀察生長情況，從而將菌株分型。,在所有營

37、養(yǎng)分型培養(yǎng)基上均生長的為Proto(原養(yǎng)型)，又稱NR（野生型），在缺乏某一成分培養(yǎng)基上不生長的記為Ura-（尿嘧啶）、Hyx-(次黃嘌呤)、Pro-（脯氨酸）、Met-（蛋氨酸）、Arg-（精氨酸）、Cit-（瓜氨酸）、AHU-（精氨酸、次黃嘌呤、尿嘧啶）等。目前可分為36型。,AHU-型與播散性淋菌感染及男性無癥狀尿道感染有關(guān)，多見于歐美，該型大多對青霉素和四環(huán)素高度敏感。PCU-對青霉素中度敏感，其耐藥性較AHU增強。,不同地區(qū)同

38、一營養(yǎng)型對抗生素敏感性并不相同。如：印度Proto型耐青霉素占82.3%，達(dá)喀爾為25%，我國南京為71%；達(dá)喀爾Pro-耐青霉素為52%，而我國則占82%。因此，單獨營養(yǎng)分型流行病學(xué)意義不大。,五、血清分型與耐藥性的關(guān)系,血清分型：,外膜蛋白I（PI）多克隆抗體協(xié)同凝集試驗將淋菌分為WI、WII、WIII3個血清群。對PI兩個單位PI-A（含被WI血清群識別的表位）及PI-B（含被WII/WIII血清群識別的表位）特異的單抗進(jìn)一步分

39、型，目前可分為56個血清型。,WII/WIII耐藥性>WI。無癥狀淋病或播散性淋病以WI占優(yōu)勢。含亞洲型質(zhì)粒PPNG主要為WI與WII。90%的CMRNG屬PI-B血清型。,,,通過淋菌菌株血清型分析，特別是血清型結(jié)合營養(yǎng)型雙重分析可用于監(jiān)測人群淋菌菌株的流行率、監(jiān)測耐藥菌株或耐藥質(zhì)粒的傳入與傳播，區(qū)分再感染與治療失敗等。,淋球菌的耐藥機制,1、質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性,質(zhì)粒（Plasmid）指存在于多種細(xì)菌和某些真核生物染色體外的雙鏈環(huán)

40、狀DNA分子，大小為1~20Kb。通常質(zhì)粒的復(fù)制有賴于宿主細(xì)胞的復(fù)制，但也有自身的基因以控制合成時限和每個細(xì)胞的質(zhì)?？截悢?shù)。,淋球菌中有三種類型的質(zhì)粒：,隱蔽性質(zhì)粒：2.6MD(4.2Kb),存在于90%以上的淋球菌中；結(jié)合性質(zhì)粒：24.5MD(39.5Kb)，與耐藥質(zhì)粒在菌株間播散有關(guān)；耐藥質(zhì)粒：分耐青霉素質(zhì)粒和耐四環(huán)素質(zhì)粒。,（1）耐青霉素質(zhì)粒,1975年首次在菲律賓分離到β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶）淋球菌（PPNG），1976年加

41、利福尼亞、利物浦、倫敦等地也分離到，目前有100多個國家和地區(qū)有PPNG存在。這類細(xì)菌是從嗜血菌屬或革蘭氏陰性菌中獲得β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生的質(zhì)粒。,β-內(nèi)酰胺酶：破壞青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)，而β-內(nèi)酰胺環(huán)則與菌體外壁合成所需的轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，使轉(zhuǎn)肽酶失活，使菌壁破壞。,目前共檢出6種耐青霉素質(zhì)粒,3.2MD非洲型2.9 MD里約型4.0 MD尼姆型,4.4 MD亞洲型3.05MD多倫多型6.0 MD新西蘭型,淋球菌編碼的β-內(nèi)酰胺酶的耐

42、藥質(zhì)粒僅含部分TnA序列（不包括轉(zhuǎn)座酶結(jié)構(gòu)基因），不能自我傳播，需在24.5MD的結(jié)合性質(zhì)粒幫助下，耐藥質(zhì)粒才能在菌株間發(fā)生水平轉(zhuǎn)移。含2.6MD的隱蔽性質(zhì)粒的菌株易獲得4.4MD與3.2MD的耐藥菌質(zhì)粒。,（2）耐四環(huán)素質(zhì)粒,1985年發(fā)現(xiàn)高水平耐四環(huán)素的淋球菌（TRNG），是由于獲得tet M耐藥決定因子，tet M決定于位于25.2MD質(zhì)粒上。含24.5MD結(jié)合性質(zhì)粒的受體菌才能獲得tet M決定子。,Tet M 決定于編碼一種抗

43、四環(huán)素蛋白，其耐藥機制可能是引起核糖體RNA和蛋白質(zhì)成份功能改變，也可能作為一種四環(huán)素結(jié)合蛋白與四環(huán)素結(jié)合，阻止其對核糖體的損傷作用，這種耐藥質(zhì)粒在人型支原體與解脲支原體中也發(fā)現(xiàn)。與多西環(huán)素、米諾霉素的耐藥也有關(guān)。,四環(huán)素耐藥質(zhì)粒除能自我傳播外，還能將淋球菌的β-內(nèi)酰胺酶質(zhì)粒轉(zhuǎn)移給敏感菌，如非洲坦桑尼亞74%的TRNG亦為PPNG。,耐藥質(zhì)粒在菌株間的轉(zhuǎn)移機制主要通過轉(zhuǎn)化和接合兩種方式。,轉(zhuǎn)化,耐藥菌釋放出DNA進(jìn)入敏感菌體內(nèi)，其耐藥基

44、因與敏感菌的同種基因重新組合，使敏感菌也成為耐藥菌。,接合,耐藥菌體與敏感菌體直接接觸，耐藥菌將耐藥因子轉(zhuǎn)移給敏感菌（感染性耐藥）。接合轉(zhuǎn)移需要供體菌染色體或質(zhì)粒中存在接合性轉(zhuǎn)座子，其作用是促進(jìn)耐藥質(zhì)粒在菌株間傳播。,2、染色體介導(dǎo)的耐藥性,淋球菌中染色體介導(dǎo)的耐藥性的產(chǎn)生是由于細(xì)菌選擇性突變所致。染色體上許多位點都能影響淋球菌的耐藥性，單個或多個位點突變引起不同類型不同程度的耐藥性。,,質(zhì)粒介導(dǎo)的為高度耐藥；染色體介導(dǎo)為低度耐藥。,

45、染色體介導(dǎo)的耐藥機制,青霉素結(jié)合蛋白（PBP）改變 編碼PBP基因有至少有四個位點參與對青霉素、四環(huán)素耐藥。,penA位點突變對青霉素特異性低度耐藥tet位點突變對四環(huán)素特異耐藥mtr位點突變對多種藥物非特異性低度耐藥penB位點突變對青霉素、四環(huán)素的低度耐藥penA、penB、mtr三位點突變則獲得高度耐藥,染色體介導(dǎo)的壯觀霉素耐藥,淋球菌對壯觀霉素耐藥的高度耐藥是由于spe位點單步突變，使菌體核糖體30S亞單位結(jié)構(gòu)改變

46、，對藥物敏感性降低，阻止藥物與細(xì)菌結(jié)合。,氟喹諾酮類藥物的兩個靶酶是DNA螺旋酶（拓樸異構(gòu)酶II）和DNA拓樸異構(gòu)酶IV，每種都由4個亞基（兩個A、兩個B）組成四聚體，分別由 gyrA, gyrB 和 parC, parE編碼。這兩個酶在DNA復(fù)制、重組、轉(zhuǎn)錄中起重要作用。,,染色體介導(dǎo)的氟喹諾酮類藥物耐藥,耐藥菌是由于gyrA或parC組突變引起，由于酶結(jié)構(gòu)改變、引起空間上的障礙，阻止藥物進(jìn)入喹諾酮作用區(qū)；也可能是由于物理、化學(xué)變

47、化干擾喹諾酮-酶-DNA相互作用。單一位點基因突變多引起低度耐藥，而雙位點突變則引起高度耐藥。,對氟喹諾酮耐藥的淋菌往往對青霉素、四環(huán)素亦為染色體耐藥，但對大觀霉素及頭孢三嗪敏感。,對一種氟喹諾酮類藥物敏感性下降的淋球菌則對全部氟喹諾酮類藥物的敏感性也會降低。即基因突變可造成對氟喹諾酮類中所有藥物的交叉耐藥。,3、細(xì)菌改變藥物的作用靶位從而逃避藥物的抗菌作用,β-內(nèi)酰胺類抗生素與淋球菌內(nèi)膜上的靶點位（即青霉素結(jié)合蛋白PBPs）結(jié)合，干擾

48、細(xì)胞壁肽聚糖合成而導(dǎo)致細(xì)菌死亡，PBPs具有酶活性,參與細(xì)菌細(xì)胞合成轉(zhuǎn)肽酶、羧肽酶和內(nèi)肽酶。,基因突變使PBPs發(fā)生下列改變,（1） PBPs數(shù)量改變或缺失（2）藥物與PBPs的親合力降低（3）細(xì)菌產(chǎn)生緩慢結(jié)合的PBPs（4）誘導(dǎo)性PBPs的出現(xiàn),4、主要外排系統(tǒng)的mtrRCDE基因突變導(dǎo)致多重耐藥,多重耐藥性（multiple-antibiotic-resistantce,MAR）,指細(xì)菌不僅對某種親脂性藥物耐藥，且對多種化學(xué)結(jié)

49、構(gòu)完全不同的抗菌藥物耐藥，其原因是細(xì)菌能選擇性或非選擇性地將藥物有效排出細(xì)胞外。,主動外排系統(tǒng)是由細(xì)胞膜上脂蛋白在ATP酶催化下完成。多耐藥傳遞系統(tǒng)（mutiple tranferable resistance system,簡稱mtr基因系統(tǒng)）控制這種脂蛋白含量。,mtr基因系統(tǒng)即mtrR基因+mtrC D E基因,mtrR蛋白---阻遏蛋白，抑制mtrC、D、E轉(zhuǎn)錄mtrC蛋白---連接蛋白mtrD蛋白---轉(zhuǎn)運載體 三聯(lián)體

50、---主動外排mtrE蛋白---通道蛋白,,β-內(nèi)酰胺酶陰性的耐青霉素的淋球菌中，均有mtrR基因突變。,,5、外膜通透性降低導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性,耐藥菌株改變細(xì)菌外膜蛋白，外膜通透性降低，阻礙抗生素進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)膜靶位，藥物到達(dá)細(xì)胞內(nèi)的速度下降，而主動外排系統(tǒng)排出抗菌藥物的“外排”速度大于“內(nèi)流”速度，細(xì)胞內(nèi)抗菌藥物濃度降低而產(chǎn)生耐藥。,防止病原菌產(chǎn)生耐藥性的措施,（1）促使抗生素在細(xì)胞內(nèi)快速擴(kuò)散；（2）克隆PBPS基因，設(shè)計直接作用于PB