王晴血透充分性評(píng)估及要求

1、2014版中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南的意義,我國(guó)尿毒癥防治形勢(shì)嚴(yán)峻，據(jù)全國(guó)血液凈化病例信息登記數(shù)據(jù)，截至2014年底我國(guó)在透血液透析患者近34萬。我國(guó)慢性腎臟病(CKD)患者1．2億，其中3期以上CKD患者1900余萬，糖尿病患者1．1億，高血壓患者2．5億。因此，隨著國(guó)家醫(yī)療保障制度的不斷完善，維持性血液透析患者數(shù)量將出現(xiàn)持續(xù)高速增長(zhǎng)的局面，必將帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活質(zhì)量與生存率、獲得衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)最

2、佳化，已經(jīng)成為政府與廣大血液凈化學(xué)者共同關(guān)心的重要內(nèi)容。自2010年頒布《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》以來，國(guó)家腎病學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心開展了全國(guó)范圍的血液透析醫(yī)療質(zhì)量控制工作，結(jié)果顯示我國(guó)血液透析的整體治療水平有待提高，特別是血液透析充分性的檢測(cè)及其達(dá)標(biāo)率亟待提升。因此，以循證醫(yī)學(xué)結(jié)果為依據(jù)，參考相關(guān)國(guó)際指南，在對(duì)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》中透析充分性部分加以細(xì)化的基礎(chǔ)上，提出了中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指

3、南。旨在立足現(xiàn)實(shí)可行并指導(dǎo)臨床實(shí)踐的原則，給予臨床一線工作者更有針對(duì)性的指導(dǎo)意見，促進(jìn)我國(guó)血液透析充分性的提高。,,一、血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn),（一）定義：　　　　 透析充分性：指患者通過透析治療能有效的清除尿毒癥患者體內(nèi)潴留的水分和尿毒癥毒素，各種并發(fā)癥得以有效的控制，透析過程中患者感到舒適，患者具有較好的生存質(zhì)量和一定的社會(huì)活動(dòng)能力。達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血壓和容量狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質(zhì)和酸堿

4、平衡。,狹義的透析充分性指標(biāo)：,主要是指透析對(duì)小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)spKt/V和尿素清除率（URR）。,尿素清除指數(shù)Kt/v方法,1、單室模型公式； spKt/v的測(cè)量方法： 常用公式： Kt/v＝In(R-0.008t)+(4-3.5R) ×△BW/BWR為透后尿素氮/透前尿素氮，t為治療時(shí)間， △BW為超濾量，BW為體重。 2、平衡后eKt/V方法：

5、 小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)單次血透： spKt/V達(dá)到1.2；目標(biāo)值spKt/V1.4。,尿素清除率ＵＲＲ的計(jì)算方法：,ＵＲＲ＝透前尿素氮/透后尿素氮 小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)單次血透： URR達(dá)到65%；目標(biāo)值URR70%。,（二）、單次血液透析評(píng)價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),１、臨床綜合指標(biāo)：臨床癥狀如食欲、體力等；體征如水腫、血壓等；干體重的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)；血液生化指標(biāo)如血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)；營(yíng)養(yǎng)

6、指標(biāo)包括血清白蛋白等；影像學(xué)檢查如心臟超聲波檢查等。,２、血液透析透析充分性指標(biāo)：　　　尿素清除率：（代表小分子溶質(zhì)清除水平）常用指標(biāo)spKt/V、URR。,3、充分性評(píng)估及其標(biāo)準(zhǔn),( l ）患者自我感覺良好。 ( 2 ）透析并發(fā)癥較少，程度較輕。( 3 ）患者血壓和容量狀態(tài)控制較好。 1）、體液、酸堿平衡與電解質(zhì)透析間期體重：增長(zhǎng)不超過干體重5%，建議患者體重增長(zhǎng)不要超過1 kg，周末不要超過1．5～2 kg。,體液、

7、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),推薦透析前CO2：或HCO-，≥20 mmol／L，且<26 mmol／L。,干體重的定義與評(píng)估,干體重定義：臨床上因透析超濾能夠達(dá)到最大限度的體液減少、且不發(fā)生低血壓時(shí)的體重，即采用血液透析緩慢超濾至出現(xiàn)低血壓時(shí)的體重。此時(shí)患者體內(nèi)基本無多余水分潴留也不缺水，達(dá)到感覺舒適的理想體重。,干體重的標(biāo)準(zhǔn)：,(1)透析過程中無明顯的低血壓；(2)透析前血壓得到有效控制；(3)臨床無浮腫表現(xiàn)；(4)胸部

8、X線無肺淤血征象；(5)心胸比值：男性<50％，女性<53％；(6)有條件者也可以應(yīng)用生物電阻抗法進(jìn)行評(píng)估。,干體重不達(dá)標(biāo)的主要表現(xiàn),水鈉潴留是干體重不達(dá)標(biāo)的主要表現(xiàn)，增加了心臟前負(fù)荷和心輸出量，出現(xiàn)高血壓、水腫、心包積液、胸腔積液、腹腔積液、左心室肥厚及動(dòng)脈硬化等臨床表現(xiàn)。高血壓是水鈉潴留所致的最有代表性的不良后果，血液透析患者的高血壓幾乎均存在一定程度的容量相關(guān)因素。因此，對(duì)于血液透析患者未控制的高血壓首先要考慮干體

9、重是否達(dá)標(biāo)。,2）、血壓：,2）、血壓： 2005年K/DOQI指南： 透析前血壓＜140/90mmHg，透析后血壓＜130/80mmHg 研究有增加患者死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。 目前推薦透前收舒壓 130-160mmHg.,血壓不達(dá)標(biāo)原因：,透析處方不合理，未達(dá)到充分透析；干體重設(shè)置不合理；降壓藥使用不合理，部分降壓藥藥物通過透析-透后高血壓，部分降壓藥藥物不通過透析-透后低血壓；透析液鈉離子濃度不合理；患者教育不到

10、位，飲食控制不合理。,( 4 ）血電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)基本維持在正常范圍。( 5 ）營(yíng)養(yǎng)狀況良好: 1)血清白蛋白(AIb)≥35g/L; 目標(biāo)值: ≥40g/L 血清白蛋白(AIb) ＜ 30g/L,透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高2倍。血清白蛋白不達(dá)標(biāo)原因： 透析處方不合理，未達(dá)到充分透析；胃腸道疾??；惡性腫瘤；系統(tǒng)活動(dòng)性疾病如狼蒼活動(dòng)；惡液質(zhì)；患者教育不到位，飲食控制不合理，熱量與蛋白不足。,2、血紅蛋白（Hb）水平

11、,血紅蛋白（Hb )≥100g/L ＜130g/L目標(biāo)值:維持100-130g/L。Hb水平不達(dá)標(biāo)的原因：透析處方不合理，長(zhǎng)期透析不充分；未用紅細(xì)胞生成素或應(yīng)用方案不合理；鐵缺乏或鐵劑應(yīng)用不合理；缺乏維生素B12或葉酸；營(yíng)養(yǎng)不良；胃腸道疾病；慢性活動(dòng)性疾病未控制；惡性腫瘤；長(zhǎng)期慢性失血如痔瘡、胃潰瘍；慢性炎癥狀態(tài)導(dǎo)致的紅細(xì)胞生成素抵抗；純紅細(xì)胞再生障礙性貧血；飲食方案不合理等。 ( 6 ）

12、血液透析溶質(zhì)清除較好。小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)單次血透URR達(dá)到65%, spKt/V達(dá)到1.2；目標(biāo)值URR70%,spKt/V1.4。,3、血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)水平,血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)水平透前校正血鈣： 2．10～2．75 mmol／L； 透前血磷： 1．13～1．78 mmoL／L； 透前血iPTH： 150～300 ng／L。,本指南推iPTH控制標(biāo)準(zhǔn)為150～

13、300 ng／L。,鈣、磷、iPTH不達(dá)標(biāo)的可能原因： 透析方案不合理，如血流量過低、透析液流速低、透析膜面積小或通透性差、透析液中鈣離子濃度過高或過低、每次或每周透析時(shí)間較短等； 飲食控制不佳(攝入過高或過低的鈣、磷等)； 藥物治療方案不合理，如未合理應(yīng)用活性維生素D或類似物、磷結(jié)合劑、鈣劑等；對(duì)患者的監(jiān)測(cè)不規(guī)律、不及時(shí)、不恰當(dāng)。,二、采取措施達(dá)到充分透析,1 ．加強(qiáng)患者教育，提高治療依從性，以保證完成每次設(shè)定透析時(shí)間及每周透

14、析計(jì)劃。2 ．控制患者透析間期容量增長(zhǎng)。要求透析間期控制鈉鹽和水分?jǐn)z人，透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的5%，一般每日體重增長(zhǎng)不超過13 ．定期評(píng)估和調(diào)整干體重。 4 ．加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和干預(yù)。,5 ．通過調(diào)整透析時(shí)間和透析頻率、采用生物相容性和溶質(zhì)清除性能好的透析器、調(diào)整透析參數(shù)等方式保證血液透析對(duì)毒素的有效充分清除。 6 ．通過改變透析模式（如進(jìn)行透析濾過治療）及應(yīng)用高通量透析膜等方法，努力提高血液透析對(duì)

15、中大分子毒素的清除能力。7 ．定期對(duì)心血管、貧血、鈣磷和骨代謝等尿毒癥合并癥或并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整治療方案。,三、血標(biāo)本的留取,（一）、血液樣本的采集：血液采樣部位及采樣時(shí)間可影響Kt／V和URR的測(cè)定結(jié)果，導(dǎo)致血液透析充分性評(píng)估出現(xiàn)誤差。因此，強(qiáng)調(diào)規(guī)范采集血液樣本的重要性。（二)推薦血液采樣方法：透析前血樣從血管通路的動(dòng)脈端采集，透析后血樣采集首先停止超濾，降低血流為50 ml／min，等待15 s后從動(dòng)脈端采血作為透析后血

16、樣。采樣時(shí)避免樣本受到鹽水、抗凝劑等的稀釋。,四、Kt/V監(jiān)測(cè)頻率,尿素清除率的監(jiān)測(cè)頻率： 不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)于監(jiān)測(cè)尿素清除率的周期要求不同，如美國(guó)、歐洲均要求每月進(jìn)行1次采血監(jiān)測(cè)血液透析充分性，加拿大則采用6—8周的監(jiān)測(cè)間隔。我國(guó)現(xiàn)行《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》要求為每3個(gè)月1次采血監(jiān)測(cè)，但實(shí)際上部分地區(qū)半年左右才監(jiān)測(cè)1次。 因此，本指南推薦每3個(gè)月1次，建議有條件的血液透析中心每月1次。,五、Kt/V不達(dá)標(biāo)

17、者首先應(yīng)尋找原因并予以糾正,( 一 ）原因分析 l ）治療時(shí)間：治療時(shí)間沒有達(dá)到透析處方要求。① 透析中出現(xiàn)并發(fā)癥而提前停止或中間暫停透析。② 患者晚到或因穿刺困難而影響治療時(shí)間。 ③ 透析機(jī)是否因報(bào)警等原因而使實(shí)際透析時(shí)間短于處方透析時(shí)間。 ④ 提前終止透析。,2 ）血流速度：分析絕對(duì)血流速度是否達(dá)到透析處方要求。 ① 因血管通路或透析并發(fā)癥原因，透析中減慢了血流速度。 ② 血流速度相對(duì)降低：如血管通路因素導(dǎo)致血流速度

18、難以達(dá)到透析處方要求，此時(shí)雖然設(shè)定血流速度較高，但很大部分為再循環(huán)血流，為無效血流。,3 ）血標(biāo)本采集： 血標(biāo)本采集不規(guī)范可影響Kt/V的估算。 ① 檢查透前血標(biāo)本采集是否規(guī)范；是否在開始前采血、中心靜脈導(dǎo)管患者抽取送檢的血標(biāo)本前是否把封管液全部抽出并棄除。② 檢查透后抽血是否規(guī)范；是否停止了超濾、血流速度是否調(diào)低或停止血泵；是否把透析液設(shè)置為旁路、血流調(diào)低后是否有一定的穩(wěn)定時(shí)間再抽血。③ 抽血部位是否正確。,4 ）透析

19、器：應(yīng)對(duì)透析器進(jìn)行分析及檢測(cè)。① 透析器內(nèi)是否有凝血。 ② 透析器選擇是否合適（如選擇了小面積或KoA小的透析器）。③ 是否高估了透析器性能，如透析器說明書上的清除率數(shù)據(jù)高于實(shí)際清除性能。,5 ）血液檢測(cè)① 如懷疑血液檢測(cè)有問題，應(yīng)該再次抽血重新檢測(cè)，或送檢其他單位。 ② 抽取的血樣應(yīng)盡快送檢，否則會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果。6 ）其他 ① 透析液流速設(shè)置錯(cuò)誤。 ② 錯(cuò)誤關(guān)閉了透析液（使透析液旁路了）。 ③ 患者機(jī)體內(nèi)尿素分布異常