肺癌介入治療與護(hù)

1、肺癌灌注栓塞化療術(shù)的治療 與護(hù)理,,馮穎華,概念及誘因,肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，故亦稱支氣管肺癌。其一，吸煙。其二，被動吸煙。其三，職業(yè)因素。工作環(huán)境中的石棉、砷化物、鉻化物、煤煙、焦油、石油中的多環(huán)芳烴以及放射線等。其四，空氣污染。大氣污染及室內(nèi)小環(huán)境污染，如烹調(diào)過程中的油煙和建筑裝潢材料中的放射物（氡等）均存在致癌物質(zhì)。其五，電離輻射。包括天然來源、醫(yī)

2、療照射或其他。其六，飲食與營養(yǎng)因素。食物中維生素A含量不足或不良生活方式等。其七，肺癌既往疾病因素。其八，遺傳易改性因素。,肺癌的分型,按解剖學(xué)部位分類 （一）中央型肺癌　發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌腫稱為中央型，約占3/4，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌較多見。 （二）周圍型肺癌　發(fā)生在段支氣管以下的腫瘤稱為周圍型，約占1/4，以腺癌較為多見。,肺癌的早期癥狀,1.咳嗽，初期多為干咳，成陣發(fā)性或間歇性，無痰無血。如

3、伴有輕度炎癥有少量痰液，一般藥物效果不佳，特別長期吸煙者需引起重視。2痰血，腫瘤炎癥致壞死，毛細(xì)血管破損時有少量出血，往往與痰混合在一起，成間歇性或斷續(xù)性。病人因痰血而就診。3.低熱，用藥后好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作。4.胸部脹痛，主要表現(xiàn)為悶痛，隱痛，部位不一，如脹痛持續(xù)發(fā)生有癌癥累及胸膜的能。5.悶氣，氣急感，勞累時易表現(xiàn)。6.其他，如游走性關(guān)節(jié)痛。,肺癌的晚期癥狀,1 、聲音嘶啞是肺癌晚期患者最常見癥狀?！∧[瘤壓迫喉返神經(jīng)，產(chǎn)生了聲

4、嘶。2 、氣促，胸腔積液。由肺和心肌產(chǎn)生的正常組織液由胸正中的淋巴結(jié)回l流。若這些淋巴結(jié)被腫瘤阻塞，這些組織液將積聚在心包內(nèi)形成心包積液或積聚在胸腔內(nèi)形成胸腔積液。以上兩種情況均可導(dǎo)致氣促。3 、面、頸部水腫。在縱隔右側(cè)有上腔靜脈，它將來自上肢及頭頸部的靜脈血輸回心臟。若腫瘤侵及縱隔右側(cè)壓迫上腔靜脈，最初會使頸靜脈因回流不暢而怒張，最后還會導(dǎo)致面、頸部水腫?！　》伟┩砥诳沙霈F(xiàn)各個不同臟器的轉(zhuǎn)移，可引起相應(yīng)的癥狀，常常給病人帶來極大

5、的痛苦，甚至威脅到生命?！　?1) 骨轉(zhuǎn)移：大約有50%肺癌病員最終會出現(xiàn)多個部位的骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移早期一般無任何癥狀，骨同位素掃描可發(fā)現(xiàn)有病變的骨骼。骨轉(zhuǎn)移癥狀與腫瘤轉(zhuǎn)移的部位、數(shù)量有關(guān)，如肺癌肋骨轉(zhuǎn)移引起的胸痛，多表現(xiàn)為胸壁部位局限的、有明確壓痛點的疼痛。 　　(2) 肝轉(zhuǎn)移：肝臟也是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，約有28-33%的肺癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。肝轉(zhuǎn)移是原發(fā)性肺癌的癌細(xì)胞脫落后通過血液循環(huán)侵入肝臟并在肝臟種植生長，肝轉(zhuǎn)移可以是單發(fā)或多個結(jié)

6、節(jié)轉(zhuǎn)移灶。最常見的癥狀為肝區(qū)疼痛，為持續(xù)性漲痛，同時可伴有食欲不振，消化不良等肝功能受損的表現(xiàn)?！　?3) 腦轉(zhuǎn)移：肺癌病員出現(xiàn)無原因的頭疼、嘔吐、視覺障礙以及性格、脾氣改變可能為肺癌轉(zhuǎn)移到腦部引起的顱內(nèi)高壓或腦神經(jīng)受損所致?！　?4) 其它部位轉(zhuǎn)移：肺癌除上述幾種常見轉(zhuǎn)移部位外，較少見的轉(zhuǎn)移部位有皮膚、皮下組織、肌肉、腹腔內(nèi)、心臟等部位的轉(zhuǎn)移，癥狀常與轉(zhuǎn)移部位相關(guān)。如轉(zhuǎn)移到心臟可出現(xiàn)胸悶、心悸甚至氣急、暈厥、心律紊亂等,手術(shù)方法,

7、采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動脈穿刺插管，用5.5～6Fcobra或Hedhunter型導(dǎo)管插入支氣管動脈，推注稀釋50%后的非離子型造影劑2～4ml,確認(rèn)導(dǎo)管插入腫瘤供血之支氣管動脈血管?？拱┧幬铮航z裂霉素（MMC）10mg/m2,順鉑（PPD）70mg/m2,表阿霉素（EADM）60mg/m2,長春新堿（VCR）2mg,選用3～4種化療藥物聯(lián)合化療，分別用50ml生理鹽水稀釋后緩慢注入，每支供血支氣管動脈15～30min，每次

8、治療間隔時間為4周，連續(xù)4～6個療程。,二 介入治療的優(yōu)點,1、  微創(chuàng)性，創(chuàng)傷小，無手術(shù)瘢痕2、  可重復(fù)性3、  準(zhǔn)確定位4、  見效快、恢復(fù)時間短5、  安全性、不破壞原有的解剖結(jié)構(gòu)6、  并發(fā)癥少,適應(yīng)癥,（1）已經(jīng)失去外科手術(shù)治療的中晚期肺癌者；（2）無法耐受外科手術(shù)的肺癌者；（3）外科手術(shù)有難度的肺癌，術(shù)前進(jìn)行介入治療，縮小腫瘤后進(jìn)行外科手術(shù)治療以減少手術(shù)

9、難度并提高療效；（4）肺癌合并咯血者，可行灌注＋栓塞術(shù)，達(dá)到抗腫瘤和止血的雙重療效；(5)不能耐受全身靜脈化療的患者，特別是老年肺癌患者；（6）對于可耐受全身靜脈化療劑量的患者，可行血管內(nèi)介入化療＋補充劑量靜脈化療，以增加局部治療效果并保證全身劑量；（7）中央型肺癌、動脈血供豐富和巨大的周圍型肺癌療效更佳。,禁忌證,惡病質(zhì) , 全身一般狀態(tài)差；心、肝、腎等重要臟器功能不全；嚴(yán)重凝血功能障礙 , 有明顯出血傾向而又未能糾正；造影劑過敏者；

10、廣泛肺外轉(zhuǎn)移 , 估計單純控制肺部病灶無助于生存期及生活質(zhì)量的改善 , 也應(yīng)作為相對禁忌證。,護(hù)理診斷/問題 [P],1．焦慮/恐懼 與大出血、休克、病情重、危及生命以及對介入治療術(shù)不了解、擔(dān)心手術(shù)疼痛及癌癥預(yù)后差有關(guān)。2．低效性呼吸型態(tài) 與腫瘤阻塞支氣管、肺膨脹不全、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低和肺動靜脈瘺導(dǎo)致的血氧不飽和等有關(guān)。3．窒息的危險 與大量咯血、不能及時咳出血塊堵塞氣管有關(guān)。4．營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量

11、 與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)以及機體攝入減少、呼吸障礙、消耗增加有關(guān)。5．疼痛 與腫瘤生長轉(zhuǎn)移侵犯神經(jīng)、腫瘤壓迫和介入治療后栓塞引起組織缺血缺氧有關(guān)。6．知識缺乏 缺乏疾病防治知識，對介入治療術(shù)的目的、方法和術(shù)后注意事項不了解。7．潛在并發(fā)癥 穿刺部位出血和血腫形成、血栓形成或栓塞、異位栓塞、栓塞綜合征、截癱、肋間皮膚壞死、支氣管大面積壞死引起大出血、局部肺梗塞、化療藥副作用等。,四．護(hù)理措施 [I],1．術(shù)前護(hù)理（1）減輕焦

12、慮：病人常因不了解介入治療的方法、因害怕疼痛、擔(dān)心手術(shù)失敗或因經(jīng)濟(jì)方面的原因而顯得焦慮不安。因此，護(hù)士應(yīng)理解同情患者的感受，耐心傾聽患者的訴說，鼓勵其說出所擔(dān)心的問題，對患者提出的問題，應(yīng)給予明確、有效、積極的解釋。耐心地向病人介紹手術(shù)目的、方法、大致過程、配合要點及注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥，說明介入手術(shù)的重要性、優(yōu)越性和安全性，并動員親屬給病人以心理和經(jīng)濟(jì)方面的全力支持，使病人減少顧慮，能積極配合治療。2）維持呼吸道通暢：及時清除

13、分泌物，鼓勵病人進(jìn)行有效咳嗽，以利排痰。對久病體弱、無力咳嗽者，以手自上而下、由內(nèi)向外輕拍患者背部協(xié)助排痰。若痰液粘稠不易咳出，可行超聲霧化，并注意觀察痰的量、顏色、粘稠度、氣味、是否帶血，遵醫(yī)囑給予抗祛痰藥物，以改善呼吸狀況。（3）咳血的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予吸氧，靜脈滴注止血藥物；協(xié)助病人取半坐臥位，減少疲勞，并有利于呼吸；大咯血時給予頭低腳高俯臥位，及時清除口腔內(nèi)的血塊，改善通氣，以防窒息；護(hù)士應(yīng)陪伴在床旁，關(guān)心體貼病人，減輕恐懼，必

14、要時給予鎮(zhèn)定劑；同時做好氣管插管、氣管切開等搶救準(zhǔn)備；咯血不止時不宜搬動病人。保持口腔清潔，并提供清潔清新的進(jìn)餐環(huán)境，增進(jìn)食欲，必要時靜脈輸注營養(yǎng)藥物。,2．術(shù)后護(hù)理,（1）體位：為防止穿刺動脈出血，患者需臥床休息24小時，穿刺側(cè)肢體平伸制動12小時。（2）術(shù)后4—6小時嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征穩(wěn)定。（3）改善肺泡的通氣與換氣功能，預(yù)防術(shù)后感染。1）戒煙：指導(dǎo)并勸告病人戒煙，因為吸煙會刺激肺、氣管和支氣管，使

15、氣管、支氣管分泌物增加，防礙纖毛的活動，不利于痰液排出，容易引起肺部感染。。 2）12小時后可在床上輕微活動，24小時后可下床活動，但應(yīng)避免下蹲、增加腹壓的動作。肢體制動期間指導(dǎo)病人在床上翻身，以減輕病人的不適。（3）穿刺部位的觀察與護(hù)理：穿刺處繃帶加壓包扎24小時或砂袋壓迫6小時，觀察穿刺部位有無滲血、出血，有無血腫形成，如有出血應(yīng)立即用雙手壓迫，并通知醫(yī)生進(jìn)行處理和清潔功能，（4）下肢血液循環(huán)的監(jiān)測：嚴(yán)密觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、

16、感覺、肌力及足背動脈博動情況,警惕動脈缺血的發(fā)生，若出現(xiàn)皮膚顏色蒼白、皮溫下降、感覺異常、肌力減退等現(xiàn)象，應(yīng)及時報告醫(yī)生并處理。,（5）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：,認(rèn)為是由于支氣管動脈與脊髓動脈共干，高濃度的對比劑或藥物流入脊髓動脈，造成脊髓細(xì)胞損傷或脊髓血供被阻斷，致脊髓缺血所引起。表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時開始出現(xiàn)橫斷性脊髓損傷癥狀，損傷平面高時可影響呼吸，2—3天內(nèi)發(fā)展到高峰，發(fā)生率約15％。因此，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者雙下肢運動、感覺、肌力及有無尿

17、潴留的發(fā)生。一旦有上述情況發(fā)生，應(yīng)及時通知醫(yī)生采取措施。可用生理鹽水作腦脊液換洗，每5分鐘置換10ｍｌ，共200ｍｌ。遵醫(yī)囑使用血管擴(kuò)張劑，如酰胺、罌粟堿、低分子右旋糖酐、單參等改善脊髓循環(huán)，應(yīng)用地塞米松或甘露醇脫水治療以減輕脊髓水腫，中醫(yī)針刺治療等有助恢復(fù)或減輕病情的發(fā)展。2）栓塞后綜合征：是支氣管動脈栓塞化療術(shù)治療后常見的并發(fā)癥。是由于動脈被栓塞后器官缺血、水腫和腫瘤壞死所致。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼感等，體溫一般不超過

18、38度，多在一周內(nèi)緩解。嚴(yán)重者可有高熱，體溫高于40度，若高熱持續(xù)不緩解，伴胸痛、咳濃性痰，應(yīng)警惕有肺膿腫的發(fā)生，該并發(fā)癥較少見。確診者遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感的抗生素及退熱藥，囑病人注意休息，給予高蛋白、高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食，多飲水，出汗后及時更換被服，避免著涼，同時做好病人的心理護(hù)理，減輕焦慮。3）肋間皮膚壞死和支氣管大面積壞死：支氣管動脈不僅是支氣管、肺、臟層胸膜、肺動靜脈的營養(yǎng)血管，它還供血于氣管、食道、縱膈淋巴結(jié)等組

19、織，而且約有2/3的人右支氣管動脈與右肋間動脈共干，因此，支氣管動脈栓塞術(shù)后，護(hù)士應(yīng)注意觀察病人有無咳嗽、胸痛、咳血、肋間痛及胸部皮膚有無感覺異常、皮溫及顏色的改變。如有上述情況應(yīng)及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，咳血者遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，同時做好咯血病人的護(hù)理，吞咽疼痛者宜進(jìn)軟食和流質(zhì)。4）誤栓：肺動脈栓塞術(shù)后容易發(fā)生，且常易引起腦栓塞，所以應(yīng)注意觀察病人有無腦栓塞的癥狀，如失語、偏癱等，如有應(yīng)及時通知醫(yī)生處理，必要時手術(shù)取出栓子。

20、 5）化療藥物的副作用：與術(shù)后常見并發(fā)癥化療藥副反應(yīng)的護(hù)理相同。,五、護(hù)理評價 [O],1．病人的心理狀況如何，能否正確面對疾病，是否主動參與治療與護(hù)理。2．病人是否維持正常的呼吸型態(tài)。3．病人是否發(fā)生窒息，窒息后能否得到及時解除。4．營養(yǎng)狀況是否得到改善，體重是否增加或維持平衡。5．病人的疼痛癥狀是否得到緩解或減輕，對止痛方法表示滿意的程度。6．對介入治療方法、術(shù)后并發(fā)癥的了解程度，是否掌握術(shù)后注意事項及康復(fù)知識。7．

21、病人有否并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生后發(fā)現(xiàn) 和處理是否及時和正確。,六、健康教育,1．積極治療原發(fā)病 如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核及霉菌感染等，以及某種寄生蟲?。ǚ伟⒚装筒?、肺吸蟲?。┖图毙詡魅静。I綜合癥出血熱、肺出血型鉤端螺旋體?。┑?。2．早期診斷 40歲以上者應(yīng)定期進(jìn)行胸部X線普查，中年以上、久咳不愈并出現(xiàn)陣發(fā)性、刺激性干咳或出現(xiàn)血痰，應(yīng)警惕腫瘤的發(fā)生，做進(jìn)一步檢查，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。3．讓病人了解吸煙的危害，勸其戒煙。

22、4．加強營養(yǎng)，合理休息，增強體質(zhì)，勸其戒酒。5．避免出入公共場所或與上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學(xué)刺激的環(huán)境。6．支氣管動脈栓塞化療、灌注化療的病人，在治療過程中應(yīng)注意血象的變化，定期返院復(fù)查血細(xì)胞和肝腎功能，如有咯血、呼吸困難、高熱等癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時就診。7．病人要注意休息、減少活動，遵醫(yī)囑應(yīng)用止咳藥，以免劇咳導(dǎo)致血管破裂出血。遵醫(yī)囑定期復(fù)查，如再次出現(xiàn)咯血和缺氧癥狀或異位栓塞時應(yīng)及時就診。,,,謝謝,