介入治療入路與止血總結(jié)

1、介入治療入路與止血,1,衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊 第二版,冠心病分冊編寫人員名單,主　　編　霍　勇　方唯一編　　者　(按姓氏筆畫排序)于　波　于世勇　馬長生　馬依彤　王樂豐　王偉民毛　懿　方唯一　石蘊琦　曲新凱　呂樹錚　喬樹賓劉　健　杜志民　李　浪　李為民　李占全　李建平李儉強(qiáng)　楊峻青　楊躍進(jìn)　沈衛(wèi)峰　張　鉦　張大鵬陳　明　陳紀(jì)言　陳韻岱　周玉杰　鄭 楊 洪　濤　 錢菊英 高　煒

2、　郭麗君　黃　嵐　葛　雷　葛均波　韓雅玲 竇克非　顏紅兵　霍　勇學(xué)術(shù)秘書　曲新凱,2,介入治療路徑的選擇及穿刺技術(shù),橈動脈入路 股動脈入路 肱動脈入路,3,橈動脈解剖,1. 橈動脈入路,4,橈動脈穿刺下禁忌,①Allen試驗異常。②橈動脈靜脈短路。③橈動脈嚴(yán)重迂曲變形。④已知橈動脈近端存在阻塞性病變。⑤既往有雷諾現(xiàn)象。⑥手術(shù)需要較大口徑鞘管（≥8F）。⑦橈動脈作為搭橋或透析用血管。所以很多醫(yī)生，尤其是歐美

3、 醫(yī)生，仍然習(xí)慣在大部分病人中使用股動脈路徑。,5,橈動脈穿刺的操作步驟,常規(guī)消毒，鋪巾，范圍：肘關(guān)節(jié)上15~20cm處至手掌部。穿刺前仔細(xì)摸清橈動脈走行，選擇橈動脈搏動最強(qiáng)，走行最直的部位為穿刺點，一般選擇腕橫紋下2~3cm處，此處橈動脈較表淺，走行較直，搏動最強(qiáng)。用1%~2%的利多卡因1~2ml在選擇的穿刺處局部表淺麻醉，注意麻醉時勿進(jìn)針過深，以免刺到橈動脈而引起橈動脈痙攣；麻藥注入不宜過多，否則穿刺處腫脹，橈動脈摸不清，導(dǎo)致穿

4、刺不能成功。常規(guī)的橈動脈穿刺時，采用21號穿刺針，25cm 0.019inch直導(dǎo)絲，11cm 6F鞘管。進(jìn)針時進(jìn)針方向與橈動脈走形方向一致，角度30°~60°為宜，見血噴出后左手固定穿刺針，右手輕柔的送入導(dǎo)絲（導(dǎo)絲進(jìn)入時一定要非常順利，不能有任何阻力，若導(dǎo)絲遇阻力后強(qiáng)行進(jìn)入可穿破血管或?qū)е戮植繕飫用}夾層，不能順利置入動脈鞘）。然后用刀片沿穿刺針方向切開皮膚約2～4mm，撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入橈動脈鞘，撤出導(dǎo)絲完成

5、鞘管置入。另一種方法為穿過法，穿刺針直接穿透橈動脈前壁和后壁，然后緩慢回撤穿刺針，見動脈血噴出后固定穿刺針，導(dǎo)入鋼絲，其余步驟同上。,6,2. 股動脈入路,7,股動脈穿刺禁忌癥,①1周內(nèi)，股動脈曾經(jīng)被穿刺過。②在3個月內(nèi)使用過股動脈封堵器如Angioseal封堵股 動脈穿刺點。③穿刺側(cè)足背動脈搏動消失。④間歇性跛行。⑤髂總動脈閉塞。⑥主動脈夾層或主動脈瘤,8,3. 肱動脈入路,對于常規(guī)病人來說，橈動脈和股動脈入路完全可

6、以滿足一般介入治療的需要。但是對于這兩種入路都不合適的病人，也可以考慮使用肱動脈入路進(jìn)行介入操作。其禁忌癥與橈動脈類同。經(jīng)典的肱動脈入路采用肱動脈切開術(shù)，操作時要先切開皮膚后，游離肱動脈，然后切開動脈壁，導(dǎo)入動脈鞘，操作比較復(fù)雜。目前常規(guī)采取肱動脈直接穿刺技術(shù)導(dǎo)入動脈鞘管。穿刺時，為避開血管分叉處及肘關(guān)節(jié)前方的血管轉(zhuǎn)彎，穿刺部點應(yīng)選擇在肘關(guān)節(jié)上端2cm處。操作過程一定要定位準(zhǔn)確，并采用Single-wall穿刺技術(shù)，盡量一針見血，其余步

7、驟同橈動脈穿刺。注意，切莫盲目穿刺，否則很容易傷及緊鄰肱動脈的正中神經(jīng)。,9,4. 尺動脈入路,男性和女性的尺動脈相對直徑分別大于2.5 mm和2.3 mm，可以通過6Fr導(dǎo)管。在橈動脈及股動脈穿刺有禁忌癥時，偶爾也可以考慮尺動脈入路，其禁忌癥與橈動脈入路相同。對于大多數(shù)患者來說，尺動脈往往較橈動脈細(xì)，穿刺成功后也較容易發(fā)生痙攣。且尺動脈緊鄰尺神經(jīng)，容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，一般情況下不使用尺動脈穿刺入路。,10,表1、 經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈介入

8、入路優(yōu)缺點對比表,11,常規(guī)止血措施,橈動脈穿刺路徑止血比較簡單，不用考慮APTT（activated partial thromboplastin tme, APTT）或ACT(activated coagulation time, ACT)值。拔除鞘管后常規(guī)對穿刺點局部壓迫4-6小時后，可以拆除加壓繃帶。橈動脈壓迫后第1、2小時要分次減壓松手，以免手部靜脈循環(huán)過度受阻引起嚴(yán)重腫脹和疼痛。,12,氣囊式止血帶,13,平板式壓迫器,14

9、,旋壓式橈動脈止血器,15,1、加壓扎緊止血帶；2、調(diào)整旋鈕力度，壓迫出血點；3、拔除鞘管（見圖6）調(diào)整旋鈕至穿刺點不出血，且穿刺點遠(yuǎn)方仍可捫及橈動脈搏動為最佳止血狀態(tài)。在第1、第2小時止血帶減壓時，只須反向旋轉(zhuǎn)1~3圈，即可達(dá)到減壓效果。操作方便，出血及橈動脈閉塞率低。,16,股動脈止血措施,單純冠狀動脈造影術(shù)后可即刻拔出股動脈鞘管，常規(guī)壓迫穿刺點20~30分鐘后，若穿刺點無活動性出血，可進(jìn)行制動并加壓包扎，常規(guī)用1公斤沙袋

10、壓迫局部穿刺點4~6小時，并制動18~24小時后可拆繃帶，進(jìn)行正?；顒印?17,股動脈拔除股動脈鞘管,在拔除股動脈鞘管時，最容易出現(xiàn)的是迷走反射（拔管時因股動脈壁受到刺激后，引起的心跳減慢、血壓減低、皮膚蒼白、大汗等一系列迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)的綜合征，有時可以危及生命，國內(nèi)報道的發(fā)生比例約3%~7%）。在拔管前予加快補(bǔ)液速度，并事先準(zhǔn)備好多巴胺以備不測。拔管時手法盡量輕柔，一旦出現(xiàn)迷走反射，要立即靜脈推注多巴胺3~5mg，并鼓勵病人用力咳嗽

11、，可有效拮抗迷走反射。若處理后仍血壓偏低，要注意除外失血性休克。,18,國內(nèi)常用的股動脈封堵器,1，臨時封堵器 （Boomerang封堵器）2，縫合式封堵器（Perclose封堵器）3，膠栓式封堵器（Angioseal封堵器）,19,Boomerang血管封堵器,前端為傘形設(shè)計，暫時封堵血管破口，同時利用動脈血管壁的彈性回縮作用，使血管破口回縮至針孔大小，此時撤出血管封堵器，在體外稍加壓迫即可達(dá)到理想的止血效果。其優(yōu)點為患者體內(nèi)不

12、殘留任何物質(zhì)，但操作相對麻煩，且對于直徑較大鞘管封堵效果尚不肯定，止血效果可能會受抗凝效果影響，所以國內(nèi)應(yīng)用不多。,20,Perclose封堵器,為縫合式封堵器，是FDA第一個批準(zhǔn)用于股動脈封堵的器械。,21,通過動脈鞘管導(dǎo)入標(biāo)準(zhǔn)的0.035導(dǎo)絲進(jìn)入血管，拔除動脈鞘后延導(dǎo)絲導(dǎo)入Closer系統(tǒng)。一旦裝置進(jìn)入血管，血流會通過裝置上的小管涌出血流，這種獨特的識別系統(tǒng)可以提醒操作者，針腳裝置處于合適的位置,22,撤出導(dǎo)絲后，“開腳”：向上搬起

13、開腳器（footplate ），將針腳釋放在血管內(nèi)，再緩慢后撤Closer系統(tǒng)，直到感覺到有阻力，提示縫合針腳位于血管前壁的內(nèi)表面。推送針腳器（Needle Plunger），針穿過血管前壁，“捕捉”針腳內(nèi)縫線，撤出針?biāo)?，揪緊縫線。,23,用打結(jié)器（knot-tying device）進(jìn)行打結(jié)。,24,Angioseal封堵器,Angioseal封堵器是目前國內(nèi)應(yīng)用最多，操作較簡便的一種封堵封堵器，由生物可降解的錨（在動脈內(nèi)），膠原蛋

14、白塞（動脈外），以及3-0可吸收縫線組成。工作原理為由置入血管內(nèi)的錨盤拉緊血管破損口，再沿牽拉著錨盤的可吸收縫線從血管外外加膠原蛋白塞封堵破損口，達(dá)到止血目的。錨盤和膠原蛋白塞粘合需要20秒左右時間，滯留在體內(nèi)的裝置（膠原蛋白塞和錨盤）可自行溶解，兩者完全吸收需要30天。,25,Angioseal封堵器核心部件,26,主要操作流程,通過動脈鞘管導(dǎo)入Angiolseal導(dǎo)絲進(jìn)入血管，拔除動脈鞘后延導(dǎo)絲導(dǎo)入Angioseal外鞘系統(tǒng)。一旦裝

15、置前段進(jìn)入血管，血流會通過鞘心后端的小孔噴出血流，提示鞘管尖端已經(jīng)進(jìn)入血管內(nèi)（圖11）。緩慢拉外鞘至噴血停止，意味著外鞘尖端已經(jīng)正好位于血管壁處，此時再往血管內(nèi)前送2~3cm，確保鞘管尖端在血管內(nèi)。,27,左手固定外鞘不動，右手拔出鞘心和導(dǎo)絲。從鞘中心腔送入錨管系統(tǒng)。錨管尾部與外鞘結(jié)合后，釋放錨頭,主要操作流程,28,錨頭釋放后，右手連外鞘一起外拔至有明顯阻力感。此時，導(dǎo)線上會有綠色加壓套管露出。左手捏緊套管，右手拉緊導(dǎo)線，保證錨與膠原

16、蛋白塞緊密結(jié)合。維持20秒后，剪短導(dǎo)線，封堵結(jié)束，加壓包扎穿刺點,主要操作流程,29,國內(nèi)對徒手壓迫與止血器止血也做過研究對比。對比徒手壓迫、Angioseal封堵、Perclose封堵、Boomerang封堵4組止血效果，其實際制動時間分別為(21.4±2.7)h、(3.5±2.3)h、(3.7±2.6)h和(3.9±2.8)h,封堵器組明顯減少制動時間。4組操作失敗率依次為2.7%、1.4%、

17、8.6%和3.5%。出血并發(fā)癥發(fā)生率4組依次為9.2%、5.8%、12.6%和8.0%。應(yīng)用封堵器明顯減少患者實際制動時間,但并不減少出血并發(fā)癥,30,肱動脈止血,肱動脈拔管后的穿刺點壓迫技術(shù)同橈動脈的壓迫技術(shù)，需要注意的是需要把肱動脈向后壓迫到肱骨頭的骨平臺上，才能達(dá)到止血效果。因為目前市場上沒有適用于耾動脈的閉合裝置或壓迫裝置，耾動脈的壓迫比較困難，應(yīng)該選擇有經(jīng)驗的醫(yī)師拔除鞘管。穿刺點用力徒手壓迫至少10分鐘以上，并不時觸診橈動脈脈

18、搏以確定遠(yuǎn)側(cè)至少存在搏動性血流，然后采用彈力加壓包扎4-6小時后可以拆除繃帶。減壓、松繃帶間期同橈動脈。,31,橈動脈入路的出血并發(fā)癥及止血,橈動脈穿刺點出血或橈動脈及其分支出血可導(dǎo)致前臂腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)要盡快用彈力繃帶纏繞前壁，起到局部的加壓止血效果，必要時，停用低分子肝素。如果出血速度很快，未得到有效控制，前臂間室內(nèi)壓過高，可以引起骨筋膜室綜合征。,32,股動脈入路的止血,股動脈穿刺入路的出血并發(fā)癥較多，平均發(fā)生率8~13%，且往往比

19、較嚴(yán)重。主要包括局部血腫，腹膜后血腫，假性動脈瘤破裂等。股動脈出血事件的發(fā)生率與穿刺技術(shù)明顯相關(guān)。過去使用的Seldinger穿刺技術(shù)穿透股動脈后壁容易引起穿刺點局部血腫。穿透股動脈前壁可通過壓迫止血，但穿透后壁壓迫止血效果明顯下降。加之股動脈處軟組織結(jié)構(gòu)疏松，可存留大量血液，常在體表不能發(fā)現(xiàn)活動出血容易而延誤診斷，甚至發(fā)生失血性休克。目前常規(guī)使用的單壁穿刺技術(shù)（Single-wall technique）僅穿透股動脈前壁，拔管后易壓迫

20、，出血并發(fā)癥明顯減少,33,腹膜后血腫是最嚴(yán)重的出血并發(fā)癥之一，往往與穿刺點過高，超過腹股溝韌帶，突入后腹膜內(nèi)有關(guān)。因出血點位于后腹膜，無法有效壓迫，一旦出血很難止血。拔出鞘管后，血液將流向腹膜后，引起劇烈腰痛、腹痛、腹脹、甚至出血性休克。遇到這種情況常規(guī)進(jìn)行心電血壓監(jiān)測，急查血常規(guī)，停用所有抗凝藥物。腹部CT可確定診斷是否有腹膜后出血，一旦確診應(yīng)立即進(jìn)行輸血、擴(kuò)容。若病情不能得到控制，血壓不穩(wěn)定應(yīng)急診進(jìn)行股動脈造影，找到出血點后請外科

21、手術(shù)修補(bǔ)、或置入帶膜支架覆蓋出血點以緊急止血。,34,假性動脈瘤是股動脈穿刺點的另一個嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上表現(xiàn)為穿刺點局部波動性包塊和劇烈疼痛，可經(jīng)超聲確定診斷。其與真性動脈瘤的區(qū)別在于瘤壁為鄰近的軟組織而不是血管壁自身構(gòu)成。國外的一些統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，股動脈穿刺發(fā)生假性動脈瘤的發(fā)生比例為0.05-0.4%[4]。穿刺點偏低，即穿刺股淺動脈或股深動脈與假性動脈瘤發(fā)生率相關(guān)。這兩條血管都難以在術(shù)后得到充分的壓迫，直接穿刺股總動脈分叉處也是假性