肺癌分類(lèi)與治療

1、肺癌 - 1,肺癌分類(lèi)與治療選擇,肺癌 - 2,肺癌按支氣管的解剖分類(lèi),氣管支氣管段以上為中心型,段以下為周?chē)托≈夤芊闻莅?肺癌 - 3,肺癌的病理分型非小細(xì)胞和小細(xì)胞癌,組織學(xué)分型鱗狀細(xì)胞癌 （表皮樣癌）腺癌腺泡狀腺癌乳頭狀腺癌細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌實(shí)體癌伴粘液形成,大細(xì)胞癌巨細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌腺鱗癌類(lèi)癌支氣管腺體癌腺樣囊性癌粘液表皮樣癌其它,肺癌 - 4,小細(xì)胞癌雀麥細(xì)胞癌中間細(xì)胞癌復(fù)

2、合雀麥細(xì)胞癌,肺癌 - 5,各型肺癌的生物學(xué)特性,鱗癌最常見(jiàn)，其發(fā)病與吸煙關(guān)系密切。一般發(fā)生于大支氣管，細(xì)胞易脫落。管腔內(nèi)生長(zhǎng)，致肺不張、肺炎，壞死、潰瘍、出血。肺周鱗癌10-15%形成空洞?？梢鸶哐}，術(shù)后血鈣可恢復(fù)。腺癌常見(jiàn)于女性，多發(fā)于肺周邊。其發(fā)生可能與慢性炎癥或瘢痕灶有關(guān)。生長(zhǎng)速度介于鱗癌和小細(xì)胞肺癌之間。具有支氣管樹(shù)播散特性，可沿淋巴或血行轉(zhuǎn)移。細(xì)支氣管—肺泡癌 肺內(nèi)播散傾向,肺癌 - 6,各型肺癌的生

3、物學(xué)特性,小細(xì)胞肺癌（SCLC）惡性程度最高，分化差，生長(zhǎng)迅速，很快通過(guò)淋巴、血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。SCLC胞漿內(nèi)有嗜銀顆粒，可引起內(nèi)分泌異常。按生物特性分為典型的和變異的小細(xì)胞肺癌（SCLC-C及SCLC-V）。未分化大細(xì)胞癌一般把不能分類(lèi)的原發(fā)肺癌歸于此類(lèi)，實(shí)際分屬低分化鱗、腺及腺鱗癌2個(gè)亞型巨細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌,肺癌 - 7,肺癌的轉(zhuǎn)移,肺癌的轉(zhuǎn)移途徑,北京市胸部腫瘤研究所,肺癌 - 8,肺癌的轉(zhuǎn)移,肺癌的轉(zhuǎn)移部位,肺

4、癌 - 9,癥狀和體征,不同組織學(xué)類(lèi)型肺癌患者的癥狀體征,+偶有 ++常見(jiàn) +++很常見(jiàn),肺癌 - 10,臨床分期,肺癌非小細(xì)胞型TNM分期標(biāo)準(zhǔn)隱性癌 Tx,N0,M00期 Tis,原位癌Ⅰa期 T1,N0,M0  Ⅰb期 T2,n0,m0Ⅱa期 T1,n1,m0  Ⅱb期 T2,N1,M0 T3,N0,M0Ⅲa期 T1,N2,M0 T2,

5、N2,M0 T3,N1,M0  T3,N2,M0   Ⅲb期 T4,任何N,M0   任何T,任何N3,M0Ⅳ期 任何T,任何N,M1,肺癌 - 11,說(shuō)明：t示原發(fā)腫瘤；t0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)  tis　示原位癌　tx　由支氣管的分泌物中找到有診斷意義的腫瘤細(xì)胞，但x線和纖支鏡檢查未證實(shí)有腫瘤病灶，稱隱性肺癌　t1　腫瘤最大直徑≤3cm，被肺組織或

6、臟層胸膜的包裹，支氣管鏡檢查無(wú)葉支氣管近端受侵犯的表現(xiàn)　t2  腫瘤最大直徑＞3cm，或腫瘤侵犯臟層胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不張；腫瘤可侵犯肺門(mén)，但不超過(guò)氣管隆凸下2cm，未累及一側(cè)全肺葉，且無(wú)胸腔積液?！3　任何大小的腫瘤直接侵犯胸壁、膈、縱隔胸膜或心包，但未累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體，也包括肺上溝腫瘤以及主支氣管腫瘤距離隆凸2cm之內(nèi)，但未累及隆凸的腫瘤?！4　任何大小的腫瘤侵犯縱隔及心臟、大血管、氣管

7、、食管、椎體或隆凸或有惡性胸膜腔積液,肺癌 - 12,n　示局部區(qū)域性淋巴結(jié)侵犯　n0　未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)侵犯　n1　支氣管周?chē)幕蛲瑐?cè)肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或兩者均有　n2　腫瘤轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔淋巴結(jié)和隆凸下淋巴結(jié)　n3　腫瘤轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)，對(duì)側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)　m　示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移　m0　未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移　m1　已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,肺癌 - 13,TNM 分期,肺癌的TNM分期(1)T=T1 癌腫最大

8、直徑≤3cm，未向葉支氣管近端侵犯 T2 癌腫最大直徑＞3cm或侵犯主支氣管，但距隆突＞2cm；侵犯臟層胸膜；或任何大小癌腫伴有關(guān)聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎，其范圍不累及全肺 T3 癌腫任何大小伴直接侵犯鄰近器官（胸壁、膈肌、心包等）；或距隆突＜ 2cm但未侵犯隆突；或癌腫關(guān)聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍累及全肺 T4 任何大小腫瘤侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；或伴有惡性胸腔積液、心包積液。

9、同一葉內(nèi)衛(wèi)星灶,肺癌 - 14,TNM 分期,肺癌的TNM分期(2)N=N0 未發(fā)現(xiàn)有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 有支氣管周?chē)?或同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯 N2 同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及/或隆突下淋巴結(jié)受侵 N3 對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M=M0 未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。包括肺內(nèi)轉(zhuǎn)移,肺癌 - 15,幾種特殊情況的定義,臟層

10、、壁層胸膜不連續(xù)腫瘤結(jié)節(jié)喉返神經(jīng)受累膈神經(jīng)受累大血管受累椎體受累同期多原發(fā)肺癌支氣管肺泡癌,肺癌 - 16,臨床分期,肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)97年隱性癌 Tx,N0,M00期 Tis,原位癌Ⅰa期 T1,N0,M0  Ⅰb期 T2,n0,m0Ⅱa期 T1,n1,m0  Ⅱb期 T2,N1,M0 T3,N0,M0Ⅲa期 T1,N2,M0

11、T2,N2,M0 T3,N1,M0  T3,N2,M0   Ⅲb期 T4,任何N,M0   任何T,任何N3,M0Ⅳ期 任何T,任何N,M1,肺癌 - 17,NSCLC stages,,,Stage 0,Stage IA,Stage IIB,Stage IIIB,Stage IV,,Lymph nodes,,,Main bronchus,Contralatera

12、l lymph node,,Metastasis to distant organs,,,,,,,,,,,,,,,,,Invasion of chest wall,,,肺癌 - 18,小細(xì)胞肺癌分期,局限期病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液廣泛期超出上述范圍者,肺癌 - 19,治療,肺癌的治療是根據(jù)病人的機(jī)體狀況；腫瘤的病理類(lèi)型、侵犯的范圍和發(fā)展趨向、合理地、有計(jì)劃地應(yīng)

13、用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和病人的生活質(zhì)量。治療的聯(lián)合方式是：小細(xì)胞肺癌多選用化療和放療加手術(shù)，非小細(xì)胞肺癌首先選用手術(shù)，然后是放療或化療。,肺癌 - 20,手術(shù)治療 手術(shù)指征 非小細(xì)胞癌 1 期

14、 2 期以治愈為目標(biāo)用根治術(shù)， 肺葉切除，氣管隆突成型術(shù) 3A 期切除原發(fā)病灶和 清掃淋巴結(jié)為主 小細(xì)胞肺癌先化療后手術(shù)

15、 術(shù)前要行肺功能評(píng)價(jià),肺癌 - 21,放射治療 根治性和姑息性放療 放療和化療結(jié)合可提高療效 術(shù)前，術(shù)后放療

16、 常用的有X射線和鈷60產(chǎn)生的R射線 注意放射損傷和防護(hù),肺癌 - 22,化療原則 聯(lián)合 序慣 副作用減到最小 每周用，3—4周

17、一療程 檢測(cè) 血相，肝功能，腎功能，尿常規(guī)，心電圖等,肺癌 - 23,生物緩解調(diào)解劑（BRM),BRM為小細(xì)胞肺癌提供了一種新的治療手段，如小劑量干擾素（2×106單位）每周3次間歇療法，轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（csf）在肺癌的治療中都能增加機(jī)體對(duì)化療、放療的耐受性，提高療效。,肺癌 - 24,肺癌的治療,SCLC治療原則局限期—

18、先化療或放療，療效好的選擇地輔助手術(shù)，然后再作內(nèi)科治療。廣泛期—先化療或中醫(yī)治療，反應(yīng)好的加放療。病變?yōu)橹車(chē)汀⒎制跒門(mén)1-2N0-1M0先行根治性手術(shù)再采用聯(lián)合化療。,肺癌 - 25,肺癌的化療,化療適應(yīng)證SCLC的化療術(shù)后或放療后化療誘導(dǎo)化療ⅢB以上晚期肺癌化療禁忌證KPS70考慮減少劑量，>80應(yīng)特別慎用。,肺癌 - 26,小細(xì)胞肺癌化療方案,方案 劑量 有效率%CAO C

19、TX 500 mg/m2 d1 45-55 ADM 40-50 mg/m2 d1 VCR 1 mg/m2 d1IAO IFO 1200 mg/m2 d1-5 60-78 mesna 400 mg/m2 q4h d1-5 ADM 40-50 mg/m2 d1 VCR 1 mg/m2 d1VM-26

20、+CBP VM-26 100 mg/m2 d1-3 60 CBP 350-500 mg/m2 d1,方案 劑量 有效率%VP-16膠囊 50 mg 2/日 ×10 63.7 50 mg 1/日 ×10CMC CTX 1000 mg/m2 d2 60-82

21、.9 MTX 25 mg/m2 d1 CCNU 70 mg/m2 口服 d1以上方案3-4周為1周期,,,,,,,肺癌 - 27,肺癌的治療觀察,NSCLC治療原則Ⅰ期 手術(shù)，術(shù)后仍有20-40%死于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，輔助化療正在研究中。Ⅱ期 手術(shù)，可作術(shù)前放化療。一般術(shù)后放療+化療。Ⅲ期 先作非手術(shù)綜合治療，有指征者手術(shù)。ⅢA期的新輔助化療是研究熱點(diǎn)。Ⅳ期 全身治療為主的

22、綜合治療。,肺癌 - 28,非小細(xì)胞肺癌綜合治療策略,臨床Ⅰ期 放療肺葉切除+淋巴結(jié)清掃ⅠA期 ⅠB期輔助生物治療 低危組 高危組術(shù)后化療隨訪,臨床Ⅱ期 放療肺葉切除+淋巴結(jié)清掃(N1)胸壁切除+上述(T3)

23、不完全切除 完全切除輔助放療 低危組 高危組術(shù)后化療隨訪,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肺癌 - 29,非小細(xì)胞肺癌綜合治療策略,臨床Ⅲ期可手術(shù) 單獨(dú)放療新輔助化療 不能手術(shù)肺葉切除+淋巴結(jié)清掃 化放療胸壁切除+上述(T3)不完全切除 完全切除

24、 ？ 輔助放療±化療隨訪,臨床Ⅳ期行為狀態(tài)好 行為狀態(tài)差 化療+BSC BSC治療失敗/難治性二線化療+BSC BSC隨訪,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肺癌 - 30,非小細(xì)胞肺癌化療方案,方案 劑量 有效率%CAP CTX 500 mg/m2 &

25、#215;1 15-25 ADM 50 mg/m2 ×1 DDP 50 mg/m2 ×1PV DDP 120 mg/m2 ×1 15-30 VDS/ 6 mg/m2 ×2 VCR 3 mg/m2 ×2CE CBP 300-375 mg/m2 ×1 10-3

26、0 VP-16 100-120 mg/m2 ×3EP VP-16 80-100 mg/m2 ×3 20-30 DDP 80-100 mg/m2 ×1,方案 劑量 有效率%MVP MMC 8-10 mg/m2 ×1 30-60 VDS/ 6 mg/m2 ×1 VCR

27、 3 mg/m2 ×1 DDP 80-120 mg/m2 ×1PFL DDP 100 mg/m2 ×1 29 5-Fu 800 mg/m2 ×5 CF 100 mg PO q4h ×5IM IFO 1500 mg/m2 ×5 25-30 M

28、MC 1.2 mg/m2 ×5IE IFO 2000 mg/m2 ×5 27 VP-16 120 mg/m2 ×3,,,,,,,肺癌 - 31,非小細(xì)胞肺癌化療方案,方案 劑量 有效率%IP IFO 2000 mg/m2 ×5 18-35 DDP 75 m

29、g/m2 ×1MIP MMC 6 mg/m2 ×1 35-50 IFO 2000 mg/m2 ×1 DDP 50 mg/m2 ×1ICE IFO 1500 mg/m2 ×3 43 CBP 300-350 mg/m2 ×1 VP-16 60-100 mg

30、/m2 ×3ICE IFO 4000 mg/m2 ×1 25-40 DDP 25 mg/m2 ×3 VP-16 100 mg/m2 ×3PIE DDP 25 mg/m2 ×3 25-40 IFO 1800 mg/m2 ×3 VP-16

31、 80 mg/m2 ×3,藥物 劑量 有效率%PCT Murphy 200 mg/m2 (24h) 24 Chang 250 mg/m2 (24h) 21 Hainsworth 135-200 mg/m2 (1h) 25 Milward 175 mg/m2 (3h)

32、 10DCT Francis 100 mg/m2 38 Fossella 100 mg/m2 33 Miller 75 mg/m2 25 Onoshi 60 mg/m2 20 Cerny

33、 100 mg/m2 23NVB Depierre 30 mg/m2 29 Le Chevalier 30 mg/m2 14 Vokes 100 mg/m2 15GEM Shepherd 1250 mg/m2

34、 20 Anderson 800-1000 mg/m2 20 CPT-11 Fukuoka 100 mg/m2 32,,,,,,,肺癌 - 32,非小細(xì)胞肺癌化療方案,,,新藥聯(lián)合方案 藥 物 劑 量 有效率(%)

35、生存NVB+DDP NVB 30mg/m2 DDP 120mg/m2 30 40wk NVB 30mg/m2 DDP 80mg/m2 43 33wkNVB+IFO NVB 30mg/m2 ×3d IFO 1.6g

36、/m2 ×3d 40 12mo(med)PCT+CBP PCT 135-215mg/m2 CBP AUC 7.5 d2 62 (9CR) 12.5mo(med) PCT 150-250mg/m2 CBP AUC 6 61 10 mo(med)GEM+DDP GEM

37、1g/m2 d1.8.15 DDP 100mg/m2 d15 42 8 mo(med) GEM 1g/m2 d1.8.15 DDP 100mg/m2 d2 58 GEM 1.5g/m2 d1.8.15 DDP 30mg/m2 d1.8.15 30 24wk,,肺癌 - 33,生物治療,細(xì)胞因子聯(lián)合化療IFN有

38、效率<10%，與DDP協(xié)同IL-2與IFN聯(lián)合IL-2與多糖類(lèi)聯(lián)合腔內(nèi)治療IL-2治療胸腔積液rIL-2制備抗癌效應(yīng)細(xì)胞rIL-2+LAK (未見(jiàn)有客觀緩解率，KPS增加)rIL-2+TIL輔助治療GM-CSF、G-CSF、IL-3、IL-6…,肺癌 - 34,預(yù)后的評(píng)估,肺癌的自然生存,肺癌 - 35,預(yù)后的評(píng)估,預(yù)后評(píng)估指標(biāo)近期療效遠(yuǎn)期療效生存數(shù)量生存時(shí)間死亡率生存概率生存函數(shù)生存率生存曲

39、線……生存質(zhì)量（QOL）,預(yù)后評(píng)估指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法生存率單因素分析方法壽命表法乘積極限法(kaplan-meier)時(shí)間效應(yīng)曲線（生存曲線）比較生存時(shí)間的單因素分析時(shí)序檢驗(yàn)(log-rank test)Gelan檢驗(yàn)多因素分析方法,肺癌 - 36,臨床因素與預(yù)后,患者的狀況PS體重下降性別、年齡、種族腫瘤的特征疾病擴(kuò)展程度腫瘤組織類(lèi)型腫瘤生長(zhǎng)速度腫瘤分化程度,臨床實(shí)驗(yàn)室參數(shù)血常規(guī)、生化腫瘤標(biāo)記物：C