肺癌的藥物治療

1、肺癌的藥物治療和分期治療模式,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科顧康生,主要內(nèi)容,化療適應(yīng)證及原則非小細(xì)胞肺癌藥物治療晚期患者化療輔助化療新輔助化療靶向治療小細(xì)胞肺癌藥物治療肺癌的分期治療模式,化療適應(yīng)證及原則,化療的適應(yīng)證,美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體力狀況（PS）評(píng)分≤2分或（KPS）>60分。重要臟器功能可耐受化療。對(duì)于SCLC的化療，PS評(píng)分可放寬到3分。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。,Karnofsky評(píng)分法

2、,Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，5分法）,化療的原則,KPS功能狀態(tài)評(píng)分2分的患者不宜進(jìn)行化療。白細(xì)胞<3.0×109/L ，中性粒細(xì)胞<1.5×109/L，血小板<6×109/L，紅細(xì)胞<2×1012/L，血紅蛋白<8.0 g/dl的患者原則上不宜化療?；颊吒?、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過(guò)正常值上限的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。

3、,在化療過(guò)程中，如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2個(gè)周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式；出現(xiàn)3級(jí)以上（包括3級(jí)）不良反應(yīng)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，并在下次治療時(shí)改用其他方案。必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化；必須遵循化療的基本原則和要求?；煹寞熜гu(píng)價(jià)按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。,非小細(xì)胞肺癌藥物治療,晚期NSCLC的藥物治療-一線治療,治療前要求

4、首先明確組織病理類型條件允許應(yīng)檢測(cè)EGFR突變及ALK融合基因表達(dá)治療藥物選擇EGFR基因敏感突變或ALK融合基因陽(yáng)性患者，可以針對(duì)性地首選靶向藥物治療EGFR基因敏感突變或ALK融合基因陰性患者，含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，,非小細(xì)胞肺癌常用的一線化療方案,晚期NSCLC治療關(guān)注點(diǎn),腺癌患者，首選培美曲塞聯(lián)合鉑類方案，在此基礎(chǔ)上，有條件者，可聯(lián)合貝伐單抗。非腺癌患者，選擇吉西他濱或紫杉類或長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合鉑類方案，可在此

5、基礎(chǔ)上聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素。一線治療達(dá)到疾病控制（完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定）的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）和吉西他濱；有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌）；對(duì)于EGFR基因敏感突變患者可以選擇表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）進(jìn)行維持治療。,晚期NSCLC治療-二線治療,二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR

6、基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時(shí)沒(méi)有應(yīng)用EGFR-TKI，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKI。對(duì)于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療。,晚期NSCLC治療-三線治療,可選擇EGFR-TKI或參加臨床試驗(yàn)。,局部晚期NSCLC治療,不能手術(shù)切除的局部晚期NSCLC患者的藥物治療：推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫化放療，化療藥物方案為EP方案（足葉乙甙+鉑類）、NP方案（長(zhǎng)春瑞濱+鉑類）和含紫杉類方案

7、。,術(shù)后輔助化療,完全切除的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療4個(gè)周期，方案選擇同晚期患者。具有高危險(xiǎn)因素的lB期患者可以考慮選擇性地進(jìn)行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌、（除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑>4 cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。輔助化療一般在術(shù)后3-4周開(kāi)始，患者術(shù)后體力狀況需基本恢復(fù)正常。,新輔助化療,對(duì)可切除的Ⅲ期NSCLC患者可選擇2個(gè)周期的含鉑

8、兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療?；煼桨高x擇同晚期患者。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。,小細(xì)胞肺癌藥物治療,SCLC的藥物治療,I期SCLC患者推薦手術(shù)聯(lián)合化療。II/III期行化放療聯(lián)合。IV期以化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦EP方案、EC方案，IV期可選用lP方案（順鉑+伊立替康）或IC方案（卡鉑+伊立替康）。3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療

9、。6個(gè)月后疾病進(jìn)展者可選擇初始治療方案。,NSCLC的分期治療模式,NSCLC的分期治療模式-I期,首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用VATS或開(kāi)胸等術(shù)式；對(duì)于高齡或低肺功能的部分lA期NSCLC患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)；完全切除的IA、IB期NSCLC肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。但具有高危險(xiǎn)因素的IB期患者可以選擇性

10、進(jìn)行輔助化療；切緣陽(yáng)性的I期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療；對(duì)于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用大分割根治性放射治療。,NSCLC的分期治療模式-II期,首選外科手術(shù)治療，解剖性肺切除加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)；對(duì)高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)；完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推薦術(shù)后輔助化療；當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜

11、或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2 cm，受侵肋骨切除長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5 cm；切緣陽(yáng)性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療。,NSCLC的分期治療模式-III期可切除者,Ｔ3Ｎ1的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。Ｎ2期NSCLC患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑＜3cm或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒(méi)有融合，并且估計(jì)能完全切除的病例，應(yīng)接受以

12、外科手術(shù)治療為主的綜合治療；有條件的醫(yī)院推薦行PET/CT、EBUS-TBNA檢查，明確N2分期后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。N2NSCLC患者，對(duì)于縱隔淋巴結(jié)融合、固定的患者，估計(jì)不能完全切除的病例，應(yīng)行同步化放療、或誘導(dǎo)化療+/-放療；治療后降期特別是降至N0、且經(jīng)重新分期評(píng)估排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，結(jié)合患者的機(jī)體狀況，推薦手術(shù)治療。,NSCLC的分期治療模式-III期可切除者,一些T4N0～1期的NSCLC患者：相同肺葉內(nèi)存在衛(wèi)

13、星結(jié)節(jié)的患者：首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后進(jìn)行輔助化療。其他可切除的T4N0～1期NSCLC患者：可酌情新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽(yáng)性，術(shù)后行同步放化療或序貫放化療。肺上溝瘤的治療：部分可手術(shù)患者，建議可考慮先行術(shù)前新輔助同步放化療，經(jīng)再評(píng)估有手術(shù)指征的患者給予手術(shù)治療和術(shù)后輔助化療；對(duì)于不能手術(shù)的肺上溝瘤，則行根治性放療聯(lián)合化療。,NSCLC的分期治療模式-III期不

14、可切除者,影像學(xué)檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結(jié)，縱隔鏡、EBUS-TBNA或EUS-FNA檢查證實(shí)為陽(yáng)性的NSCLC；T4N2-3的患者；不可切除的局部晚期NSCLC首選治療為同步化放療；,NSCLC的分期治療模式-IV期,Ⅳ期NSCLC患者在開(kāi)始治療前，應(yīng)先獲取腫瘤組織進(jìn)行病理類型和EGFR和ALK基因的檢測(cè)，根據(jù)EGFR和ALK基因狀況決定相應(yīng)的治療策略。Ⅳ期NSCLC以全身治療為主要手段，治療目的是提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。

15、,孤立性轉(zhuǎn)移的治療,孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按2個(gè)原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。,Ⅳ期NSCLC患者的全身治療,EGFR基因敏感突變的患者推薦EGFR-TKI 一線治療，ALK融合基因陽(yáng)性

16、患者推薦克唑替尼一線治療。EGFR基因敏感突變和ALK融合基因陰性或突變狀況未知的患者，如果PS評(píng)分為0-1分，應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始含鉑兩藥的全身化療。有效者可考慮維持化療。對(duì)不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療。突變狀況未知，如PS>2分，或年齡超過(guò)75歲以上或不愿接受化療者，可試用TKI進(jìn)行治療。,目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TK

17、I。EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時(shí)沒(méi)有應(yīng)用EGFR-TKI，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKI；對(duì)于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療。PS評(píng)分>2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對(duì)具體的局部情況，可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。,SCLC的分期治療模式,I期SCLC患者：手術(shù)+輔助化療（EP方案或EC方案，4-6個(gè)周期

18、）。術(shù)后推薦行預(yù)防性腦照射( PCI).Ⅱ-Ⅲ期SCLC患者：化、放療聯(lián)合。(1)可選擇序貫或同步化放療；(2)序貫治療推薦2個(gè)周期誘導(dǎo)化療后同步化放療；(3)達(dá)到疾病控制者，推薦行PCI。Ⅳ期SCLC患者：化療為主的綜合治療。一線推薦EP方案或EC方案、lP方案、IC方案。3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個(gè)月后疾病進(jìn)展可選擇初始治療方案?；熡行Щ颊呓ㄗh行