肺癌的外科治療

1、原發(fā)性支氣管肺癌,Primary bronchogenic carcinoma,【概述】 原發(fā)性支氣管肺癌Primary bronchogenic carcinoma（簡稱肺癌 Lung carcinoma）是指起源于支氣管粘膜上皮和腺上皮和肺泡上皮的惡性腫瘤。,【病因和發(fā)病機制】一、吸煙：二、環(huán)境污染三、電離幅射四、其他因素,【病理和分類】一、按解剖部位分類（一）中央型肺癌 段支氣管以上（二

2、）周圍型肺癌 段支氣管以下,,肺癌的生長部位,—,肺癌的生長方式:一 向管腔內(nèi)生長二 沿管壁生長三 向管腔外生長,生長方式： 正常支氣管,向管腔內(nèi)生長,沿管壁生長,向管腔外生長,二、按組織學(xué)分類(國內(nèi)）(一)鱗狀上皮細(xì)胞癌(簡稱鱗癌)(Squamous carcinoma)(二)小細(xì)胞未分化癌(簡稱小細(xì)胞癌)(Small cell carcinoma) (三)大細(xì)胞未分化癌(大細(xì)胞癌)(Large

3、 cell carcinoma) (四) 腺癌(Adenocarcinoma),二、按組織學(xué)分類（一）鱗狀上皮細(xì)胞癌(簡稱鱗癌) (Squamous carcinoma),是最常見的類型.多見于老年男性，與吸煙關(guān)系密切。以中央型多見，多向管腔內(nèi)生長。,早期引起支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張，或阻塞性肺炎。,癌組織易變性、壞死，形成空洞 或癌性肺膿腫。鱗癌生長緩慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除的機會相對多；但對放射治療、化學(xué)藥物治療不敏感。,(二

4、)小細(xì)胞未分化癌(簡稱小細(xì)胞癌)Small cell carcinoma 是肺癌中惡性程度最高的一種，患者年齡較輕，多在40-50歲左右，多有吸煙史。多發(fā)生于肺門附近的大支氣管，傾向于粘膜下層生長，常侵犯支氣管外肺實質(zhì)，易侵犯肺門、縱隔淋巴結(jié)。癌細(xì)胞生長快，侵襲力強，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早.放療化療均敏感。,燕麥細(xì)胞型 具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，可引起副癌綜合征

5、(paraneoplastic syndrome)。,(三)大細(xì)胞未分化癌(大細(xì)胞癌) (Large cell carcinoma) 可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。大細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機會較大。,(四)腺癌 (Adenocarcinoma),女性多見，與吸煙關(guān)系不大，多生長在肺邊緣，多呈周圍型。傾向于管外生長，常在肺邊緣部形成直徑2一4cm的

6、腫塊。,腺癌血管豐富，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。,細(xì)支氣管-肺泡癌(簡稱肺泡癌) (Bronchioloalveolar carcinoma) 是腺癌的--個亞型. 表現(xiàn)有結(jié)節(jié)型與彌漫型,結(jié)節(jié)型肺泡 細(xì)胞癌,,彌漫型肺泡細(xì)胞癌,【臨床表現(xiàn)】,一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀二、腫瘤局部擴展引起的癥狀三、由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn),

7、一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀 (一)咳嗽 (二)咯血 持續(xù)痰中帶血 (三)喘鳴 (四)胸悶、氣急 (五)體重下降 (六)發(fā)熱,二、腫瘤局部擴展引起的癥狀(一)胸痛 侵犯胸膜、肋骨和胸壁(二)呼吸困難(三)咽下困難 癌腫侵犯或壓迫食管(四)聲音嘶啞 癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)腫大后壓迫喉返神經(jīng),(五)上腔靜脈阻塞綜合征 癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈。 (六)Horner綜合征 位于肺尖

8、部的肺癌稱上溝癌(Pancoast carcinoma)，壓迫頸部交感神經(jīng)。,三、由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀（一）肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（二）轉(zhuǎn)移至骨骼（三）轉(zhuǎn)移至肝（四）肺癌轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié),四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn) （副癌綜合征）。1. 肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病杵狀指 (趾),2·男性乳房發(fā)育 促性腺激素3. Cushing綜合征 促腎上腺皮質(zhì)激素樣物4·稀釋性低鈉血癥 抗利尿激素

9、5·神經(jīng)肌肉綜合征6·高血鈣癥 肺癌可因轉(zhuǎn)移而致骨骼破壞，或由異源性甲狀旁腺樣激素引起。,【影像學(xué)及其他檢查】一、胸部X線檢查二、電子計算機體層掃描(computed tomography CT) CT的優(yōu)點在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)； (一)中央型肺癌,(二)周圍型肺癌,周圍型肺癌,周圍型肺癌并肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,細(xì)支氣管-肺泡癌 (Bronchioloalve

10、olar carcinoma) 有兩種類型的表現(xiàn)。 結(jié)節(jié)型與彌漫型 結(jié)節(jié)型與周圍型肺癌的圓型病灶不易鑒別。,肺癌胸膜轉(zhuǎn)移－胸腔積液,三、磁共振 (magnetic resonance imaging，MRI) 四、痰脫落細(xì)胞檢查 五、纖維支氣管鏡檢查,六、開胸手術(shù)探查 七、轉(zhuǎn)移灶活檢 對轉(zhuǎn)移病灶施行活檢，如肝、淋巴結(jié)、骨骼或骨髓等。腫瘤累及胸膜時胸腔穿刺結(jié)合胸膜活檢可提高臨床確診率

11、。,七、其他檢查 癌相關(guān)抗原，如癌胚抗原（CEA）腫瘤細(xì)胞生長因子（TSGF）八、胸水化驗 血性，滲出液，LDH＞500 U/L,ADA＜50 U/L 。胸水中查到癌細(xì)胞可確診。,【 診斷】 肺癌的治療效果取決于肺癌的早期診斷。,對40歲以上男性，長期重度吸煙有下列情況者應(yīng)可疑肺癌：1、無明顯誘因的刺激性咳嗽，持續(xù)治療無效;或原有慢性肺疾病，咳嗽性質(zhì)改變者。2、持續(xù)

12、痰中帶血而無其他原因可解釋者3、反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎。,4、原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者。5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指(趾）6、X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張;孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者;,7、原有肺結(jié)核、病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者;8、無中毒癥狀的胸腔積液，血性、量大、增長快、抗結(jié)核試驗治療無效。,病例分析 患者

13、，男，56歲。發(fā)熱，咳嗽，咳少量粘液膿性痰，有時痰中帶血，感左胸部隱痛2周。吸煙史30余年。體格檢查：T 38.6 P 98次/分 R 20次/分 BP 130/86 mmHg。胸部體檢：左上胸部語顫減弱，叩診濁音，可聞及局限性喘鳴音，心臟檢查無異常。應(yīng)用抗生素治療10天，肺部陰影不消失。 血常規(guī)：WBC：12×109/L Sg O.8要求： 應(yīng)該首先考慮什么診斷？ 應(yīng)

14、作哪些檢查以明確診斷？,【鑒別診斷】,1、周圍型肺癌與肺結(jié)核球的鑒別,二、中心型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核,三、急性粟粒性肺結(jié)核與彌漫性肺泡癌,四、細(xì)菌性肺炎與癌性阻塞性肺炎,五、肺膿腫與癌性空洞繼發(fā)感染,臨床分期,【 治 療】一、手術(shù)治療二、化學(xué)藥物治療（化療）三 、放射治療（放療）四、局部治療五、生物治療六、中醫(yī)中藥治療,原則　　非小細(xì)胞肺癌的Ⅰ期和Ⅱ期應(yīng)行以治愈為目的的手術(shù)切除，對以同側(cè)縱膈淋巴結(jié)受累為特征的Ⅲ期病人，應(yīng)行

15、原發(fā)病灶及受累淋巴結(jié)手術(shù)切除治療．　　術(shù)前應(yīng)行肺功能測定，若用力肺活量(FVC)＞２Ｌ,FEV1%>50%，MVV＞50%，應(yīng)考慮手術(shù)．手術(shù)效果：鱗癌＞腺癌＞大細(xì)胞癌＞小細(xì)胞癌,二、化學(xué)藥物治療（化療） 小細(xì)胞肺癌首選化療,近年報道緩解率達(dá)50%～90%。非小細(xì)胞肺癌緩解率<20%.PE方案：DDP 80mg/m2 第一天ivgttVP-16 60～120mg/m2.d 第1～4天 ivgt

16、t,指征:1.小細(xì)胞肺癌; 2.非小細(xì)胞肺癌失去手術(shù)放療機會的緩解化療;3. 手術(shù)后的輔助化療或播散性非小細(xì)胞肺癌的聯(lián)合化療。,三 、放射治療（放療） 1. 根治性放療: 病灶局限因解剖原因不便手術(shù)或病人不愿手術(shù)者;若輔以化療則可提高療效. 2. 姑息性放療: 抑制腫瘤發(fā)展,延遲腫瘤擴散和緩解癥狀, 對控制骨轉(zhuǎn)移性疼痛.脊髓壓迫.上腔靜脈綜合征和支氣管阻塞及腦轉(zhuǎn)移引起的癥狀有肯定的療效.,常用的射線有