肺癌的分期和外科治療

1、肺癌的分期和外科治療,復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科,肺癌診治的現(xiàn)狀,全球范圍內(nèi)肺癌的發(fā)病率逐年上升，98年發(fā)病數(shù)為103.7萬,其中我國發(fā)病數(shù)為22.9萬97年上海肺癌標化發(fā)病率為男性42.3/10萬,女性17.2/10萬,分別列惡性腫瘤年發(fā)病率的第一和第二位肺癌全球平均5年生存率為11%，我國僅為8%,肺癌的國際分期,,T分期,Tx: 原發(fā)腫瘤不能評價:或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可視腫瘤 T0:沒有原發(fā)

2、腫瘤的證據(jù) Tis:原位癌T1:腫瘤最大徑≤3厘米，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上(即沒有累及主支氣管）T2:腫瘤大小或范圍符合以下任何一點:腫瘤最大徑>3厘米累及主支氣管，但距隆突≥2厘米累及臟層胸膜擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺,T分期,T3: 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者，胸壁(包括上溝瘤)、膈肌、 縱隔膜、 心包， 腫瘤位于距隆突2厘米以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突;

3、全肺的肺不張或阻塞性炎癥T4: 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者，縱隔、心臟、人血管、氣管、惟體、 隆突;惡性胸水或惡性心包積液#；原發(fā)腫瘤同一時內(nèi)出現(xiàn)單個或多個的衛(wèi)星結(jié)節(jié),N分期,NX:區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0: 沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1: 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)。N2:轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)N3: 轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨

4、上琳巴結(jié),M分期,MX:遠處轉(zhuǎn)移不能評價M0:沒有遠處轉(zhuǎn)移M1:有遠處轉(zhuǎn)移,非小細胞肺癌國際分期修訂本中的N定義,1--4站淋巴結(jié)為上縱隔淋巴結(jié)1．最高縱隔淋巴結(jié):位于頭臂（左無名）靜脈上緣水平線 以上的淋巴結(jié)，該水平線指的是靜脈 升向左側(cè)穿過氣管前方中線處2．上氣管旁淋巴結(jié):位于主動脈弓上緣切線的水平線和第 組淋巴結(jié)下緣線之間的淋巴結(jié)。,非細胞肺癌國際分期修訂本中的N定義,3．血管前和氣管后淋巴結(jié)也可稱此為3A和3P組，

5、位于中線的淋 巴結(jié)列為同側(cè)淋巴結(jié)。4．下氣管旁淋巴結(jié):位于氣管中線一側(cè)、主動脈弓上緣切 線的水平線和上葉支氣管上緣處穿過 主支氣管的延長線之間又包含在縱隔 胸膜內(nèi)的淋巴結(jié)。在右側(cè)包括了奇靜 脈上緣為界，把下氣管旁淋巴結(jié)分為 4S（上）4I（下）兩個亞組,非細胞肺癌國際分期修訂本中的N定義,5、6站稱為主動脈淋巴結(jié) 5．主動脈下淋巴結(jié)（主動脈肺動脈窗）:位于動脈韌帶和左肺動脈第一分支間 且包含在縱隔胸膜內(nèi)的淋巴結(jié)6．主動脈旁淋巴結(jié)

6、（升主動脈或膈神經(jīng)）:位于升主動脈和主動脈弓或無名動脈 前方、一側(cè)且又在主動脈弓上緣切線 水平線以下的淋巴結(jié)。,非細胞肺癌國際分期修訂本中的N定義,7、8、9站稱為下縱隔淋巴結(jié)7．隆突下淋巴結(jié):位于隆突下但不包括位于肺內(nèi)動脈或 支氣管周圍的淋巴結(jié)8．食管旁淋巴結(jié)（低于隆突）:位于中線一側(cè)附于食管壁的淋巴結(jié)， 隆突下淋巴結(jié)除外9．肺韌帶淋巴結(jié):位于肺韌帶以內(nèi)，包括下肺靜脈后壁 和低位的淋巴結(jié),非細胞肺癌國際分期修訂本中的N定義,N

7、1淋巴結(jié)，所有的N1淋巴結(jié)均位于縱隔胸膜反折遠側(cè)臟層胸膜內(nèi)10．肺門淋巴結(jié):位于縱隔胸膜反折遠側(cè)最接近肺葉的 淋巴結(jié)，右側(cè)包括附著于中間支氣管 的淋巴結(jié)。影像學上，肺門陰影可由 肺門和葉間淋巴結(jié)共同形成11．葉間淋巴結(jié)：位于兩葉之間的淋巴結(jié)12．葉淋巴結(jié)：附著于葉支氣管遠側(cè)的淋巴結(jié)13．段淋巴結(jié) ：附著于段支氣管的淋巴結(jié)14．亞段淋巴結(jié)亞段支氣管周圍的淋巴結(jié),NSCLC的外科治療,,I,II期非小細胞肺癌,若無全身重要臟器的

8、禁忌,外科切除是治療I期和II期非小細胞肺癌的首選措施由于目前普遍認為手術是治療I期和II期非小細胞肺癌的首選措施,所以缺乏手術和單純放療的隨機對照實驗來證明手術的有效性根據(jù)因全身情況或不愿手術患者的放療情況,I,II期非小細胞肺癌患者單純手術的5年生存率為6~42%,遠低于手術的5年生存率40%~85%,I,II期非小細胞肺癌,手術范圍 對大部分I,II期非小細胞肺癌患者肺葉切除是最常用的手術模式,即可達到根治的目的

9、 對于腫瘤累及近段支氣管及肺動脈的患者需行袖式肺葉切除術或全肺切除術,I,II期非小細胞肺癌,手術范圍 局限性肺切除（楔型腫塊切除和肺段切除）較肺葉切除的局部復發(fā)率高3倍左右，而且兩組間手術死亡率，并發(fā)癥發(fā)生率和術后肺功能情況基本相同，肺葉切除的長期生存率較局限性切除高 目前認為僅年老，心肺功能不能耐受肺葉切除術的T1N0M0患者適合行局限性的肺切除術,I,II期非小細胞肺癌,手術范圍目前對縱隔淋巴結(jié)清掃有

10、兩種意見 （1）縱隔淋巴結(jié)采樣術（mediastinal lymphnode sampling) （2）縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(systemic mediastinal lymphadenectomy),I,II期非小細胞肺癌,縱隔淋巴結(jié)切除術的作用尚有爭論國外一項隨機對照實驗分析了縱隔淋巴結(jié)采樣術組和縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術組，認為兩組在肺癌患者總的生存率方面無明顯的影響。但結(jié)果趨向于提高N1或單組N2轉(zhuǎn)移患者的長期生存

11、率，延長無病生存期和減少局部復發(fā)率,I,II期非小細胞肺癌,但也有研究認為在I，II期患者中行縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術和縱隔鏡檢查+縱隔淋巴結(jié)采樣術，兩者在生存期，局部復發(fā)率或分期的準確性上無差別由于條件限制國內(nèi)尚無法普遍開展縱隔鏡檢查，同時縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術在操作上的難度也不大，因此我們認為對I，II期的患者應行縱隔淋巴結(jié)的切除術以達到根治和準確分期的目的,I期NSCLC的治療策略,首選手術治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為標準

12、術式因各種原因不能或不愿手術的病例，應考慮給予放療I期患者術后不推薦行放療是否需要術后化療尚無定論輔助生物治療（干擾素或白介素-2等）可能有益,II期NSCLC的治療策略,首選手術治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為標準術式。T3患者同時應行胸壁的整塊切除有腫瘤殘留者，術后應放療；根治性術后不推薦放療II期患者目前傾向于行術后化療輔助生物治療（干擾素或白介素-2等）可能有益,IIIA期非小細胞肺癌,IIIA

13、期患者包括腫瘤侵犯胸壁，膈肌，縱隔胸膜，心包或距隆突2cm內(nèi)的T3期病變和同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2期患者T3期患者與N2期患者相比，外科切除可獲得較好的生存率,IIIA期非小細胞肺癌—T3,日本國立癌癥中心對327例T3期的患者進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示總的5年生存率為26%。紐約斯隆-凱特林醫(yī)院的結(jié)果顯示完整切除的T3期患者的5年生存率為42%，而切除不完整的患者無一例存活超過2.5年,IIIA期非小細胞肺癌—T3,T3期腫瘤中侵及胸

14、壁或近段支氣管受累的患者手術切除后的5年生存率較高分別為12~40%和40~50%左右（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）縱隔胸膜侵犯的患者由于常伴有縱隔重要結(jié)構(gòu)的受累和縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移而術前難以判斷，外科切除的5年生存率的僅9%左右目前大多數(shù)的觀點認為T3期特別是侵及胸壁或近段支氣管受累的T3期患者，應外科切除,IIIA期非小細胞肺癌—T3,胸壁受累的T3期腫瘤應將腫瘤連同受累的胸壁及距腫瘤周圍至少2cm的正常胸壁整塊切除近段支氣管受累的患

15、者可采用袖式肺葉切除術或全肺切除術手術要求完整切除，姑息性的切除對提高生存期無效,IIIA期非小細胞肺癌—N2,N2期的非小細胞肺癌的治療存在著爭論國內(nèi)由于檢查手段的限制，對N2期患者術前難以明確分期，多數(shù)主張行肺葉切除加中隔淋巴結(jié)清掃國外目前的觀點是將N2再分為適合手術的微小N2病變和不適合手術的臨床N2病變兩組,IIIA期非小細胞肺癌—N2,微小N2病變指CT掃描未見縱隔淋巴結(jié)受累，縱隔鏡證實只有微小病變累及一個淋巴結(jié)區(qū)

16、域臨床N2病變則指超過上述微小N2病變的范圍,IIIA期非小細胞肺癌—N2,微小N2病變的患者目前主張應行縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)切除以達到根治的目的，該組患者的5年生存率國外報道為20~30%臨床N2病變患者目前國外大多數(shù)觀點不主張手術，研究認為該組患者外科切除術后幾乎沒有5年存活的病例,IIIA期非小細胞肺癌—N2,N2病變患者的預后因素 國外一項研究采用COX多因素模型分析N2期患者的生存情況認為臨床N2病變，手術不能完整

17、切除，病理證實多組的N2轉(zhuǎn)移和原發(fā)腫瘤>2cm是與后不良的指標,IIIA期非小細胞肺癌—N2,N2期患者治療的新進展—新輔助化療理論基礎減滅原發(fā)灶和淋巴結(jié)的腫瘤細胞,增加根治性手術的機會消滅微轉(zhuǎn)移灶,避免術后的加速增值減少術中播散的可能術后可了解化療的敏感性,IIIA期非小細胞肺癌—N2,新輔助化療的研究,IIIA期非小細胞肺癌—N2,因此在理論上以及目前已有的臨床隨機對照實驗的結(jié)果均支持新輔助化療在N2期病例治療中的作

18、用國內(nèi)目前尚未開展N2患者術前新輔助化療的臨床隨機對照研究,IIIA期非小細胞肺癌—N2,由于新輔助化療的有效性，新輔助化放療的研究也在逐步開展，從理論上講新輔助化放療在腫瘤的局部控制方面應強于新輔助化療2000年日本的一項前瞻性研究表明在多組同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2患者中，單純手術的5年生存率為11%，而術前化放療的5年生存率為25%新輔助化放療的研究剛剛開展，目前尚無法判斷其作用,IIIA期NSCLC的治療策略,首選治療模式

19、為新輔助治療后手術新輔助治療以新輔助化療為主,化療方案應以鉑類為基礎的聯(lián)合化療手術可安排在2-3次化療后,以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為標準術式有腫瘤殘留者，術后應放療；根治性術后是否放療尚無定論IIIA期患者傾向于行術后化療,IIIB期非小細胞肺癌,IIIB期包括T4和/或N3的病變，目前認為兩者均不能完整切除，放療，化療或兩者結(jié)合是IIIB期患者的標準治療，一般不考慮手術對于腫瘤侵犯隆突且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T4患者可考慮行

20、全肺切除+氣管袖式切除，氣管與對側(cè)主支氣管吻合的手術，術后5年生存率可達20%左右,IIIB期非小細胞肺癌,國外有研究對T4期患者在介入性化療后行擴大的肺癌切除術，手術死亡率為9%，3年生存率為54%，但由于研究病例數(shù)較少尚有待進一步的研究來證實這種治療模式的價值,IIIB期NSCLC的治療策略,首選治療模式為化療和放療的聯(lián)合應用同時放化療的效果較好，但應注意毒副作用的增加化療方案應以鉑類為基礎的聯(lián)合化療放療每日一次，1.8到2G

21、y，總劑量不少于60Gy,IV期NSCLC的治療策略,對于一般情況較好的患者可給與全身化療和支持治療對于一般情況較差的患者不主張化療，僅給予支持治療對于存在孤立腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移的患者可有選擇的考慮手術,IV期非小細胞肺癌,原發(fā)性非小細胞肺癌在行肺切除術后發(fā)現(xiàn)有孤立性腦轉(zhuǎn)移的病人，只要無其他手術禁忌癥，應開顱切除腦轉(zhuǎn)移瘤肺原發(fā)癌和孤立的腦轉(zhuǎn)移瘤同期發(fā)現(xiàn)，且兩處均可徹底切除，應先切除腦轉(zhuǎn)移瘤，再在短期內(nèi)切除原發(fā)腫瘤,IV期非小

22、細胞肺癌,Mandell報道104例非小細胞肺癌孤立性腦轉(zhuǎn)移的治療經(jīng)驗，35例行手術加放療患者的平均生存期為16個月，而69例單純放療的平均生存期只有4個月Burt總結(jié)了185例非小細胞肺癌孤立性腦轉(zhuǎn)移的手術治療結(jié)果，全組病例的5年生存率為13%，平均生存期為14個月,姑息性手術,姑息性手術不能達到治愈的目的，而且目前認為對提高生存期無益，但在某些情況下仍可采用以作為緩解癥狀的有效方法,姑息性手術,惡性胸腔積液的胸膜固定術心包積

23、液的心包開窗術支氣管阻塞引起頑固性肺炎或肺膿腫可行氣管鏡腫瘤摘除術，支架置入術或必要時肺姑息性切除術,（二）SCLC的外科治療,,SCLC手術治療的理論根據(jù),可有效地控制局部的復發(fā)，可消滅放化療不敏感的腫瘤細胞不會加重化療的副反應，不會限制化療的劑量,SCLC手術治療的臨床研究,目前SCLC手術治療有兩種模式 （1）手術+化療 （2）化療+手術,（1）手術+化療,國外一項研究中132例SCLC患者施行根治性手

24、術，總的5年生存率為23%，其中T1-2N0患者為28~60%，T1-2N1患者為9~31%，T3或N2患者為3.6%綜合國外的報道，手術后化療的SCLC患者的5年生存率為9~83%，但由于缺少大樣本的隨機對照實驗，手術后化療與放療+化療治療效果的對比上不能作出后肯定的結(jié)論,（2）化療+手術,由于遠處轉(zhuǎn)移是SCLC治療失敗的主要原因，因此對化療有效的患者施行手術在理論上更為有效,（2）化療+手術,多倫多大學的一項研究顯示對于I期SC

25、LC患者，化療+手術的綜合治療的生存率比放療+化療的患者高LCSG的研究認為化療+手術與化療+放療兩組間的中位生存期和生存率均無差異,SCLC的外科治療,因此目前認為對I，II期的SCLC患者（特別是I期患者）可施行包含手術的綜合治療對于手術在SCLC治療中的作用有待進一步大樣本隨機對照研究分析,VATS在肺癌診療中的作用,,VATS在肺結(jié)節(jié)診斷中的作用,1.對于位于肺周邊經(jīng)細胞學和纖支鏡檢查未能確診的病例，適宜行VATS檢

26、查2.>1cm的病變可術中直接觀察，器械或手直接觸摸定位；<1cm的病變最好術前行CT引導下的細針穿刺定位3.一般采用切割吻合器楔形切除結(jié)節(jié)，對于深埋在肺癌實質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除,激光切除術,1.激光環(huán)切結(jié)節(jié)周圍肺組織2.單根血管，細支氣管用鈦夾夾閉3.用切割縫合器處理基底部,VATS在肺癌分期中的作用,1.胸腔積液的病理學檢查和胸膜轉(zhuǎn)移的判斷2.縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷 （1）作為進步縱隔鏡

27、檢查的補充，以明確下縱隔淋巴結(jié)分期（2）取代chamberlain前縱隔切開術以探查主動脈窗淋巴結(jié),VATS下的肺癌部分切除術,1.由于肺癌部分切除術后的局部復發(fā)率高，影響患者的長期生存，因此肺癌的部分切除被認為不是根治性手術2.目前VATS行肺癌部分切除術僅適用于心肺功能不良不能耐受開胸或肺葉切除術的T1N0M0患者,VATS下的肺癌部分切除術,位于肺周邊的肺癌可采用切割吻合器楔形切除對于深埋在肺癌實質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除

28、術,VATS下的肺葉切除術,VATS行肺癌的肺葉切除術目前尚存在爭論，爭論的焦點主要在 1.手術的徹底性：能否做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃 2.手術的安全性,VATS下的肺葉切除術,McKenna 對298例肺癌患者，其中I期 233例 (78%), II 期 27例 (9%), IIIA 期 38 期(13%)行VATS肺葉切除術，轉(zhuǎn)開胸率為6%，無術中大出血發(fā)生，圍手術期僅一例病人死于腸系膜靜脈血栓形成，其中I期患者的4

29、年生存率為70%研究認為VATS行肺葉切除是安全可行的，療效不亞于常規(guī)手術,VATS下的肺葉切除術,VATS下的肺葉切除術的手術方式目前尚無標準的模式普遍加用輔助小切口在實際操作中有撐開小切口和不撐開小切口兩種做法，撐開小切口可行部分直視下操作比較安全，不撐開小切口減少術后的疼痛，但安全性較差目前國內(nèi)大多采用撐開小切口的手術方法,VATS下的肺葉切除術,國內(nèi)通常經(jīng)小切口分支結(jié)扎肺動靜脈，國外也有用內(nèi)鏡切割吻合器處理血管，支氣

30、管常用殘端關閉器處理國外也有用組織縫合器（TL60）一并處理肺門血管和支氣管的報道，其安全性有待進一步研究,VATS下的肺葉切除術,日本的一項研究比較VATS和常規(guī)手術清掃縱隔淋巴結(jié)的情況。結(jié)果顯示對于右側(cè)縱隔淋巴結(jié)VATS可清掃40.3枚，左側(cè)可清掃37.1枚，僅比常規(guī)手術切除的縱隔淋巴結(jié)少1.2枚該研究的結(jié)論認為VATS在技術上可以做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃,總結(jié),I，II期和部分IIIA期非小細胞肺癌患者手術是首選的治療措施