肺癌病理學(xué)分類

1、肺癌WHO分類,,,起源：未分化干細(xì)胞—基底細(xì)胞來(lái)自不同細(xì)胞：支氣管粘膜上皮，少數(shù)來(lái)源于支氣管腺體和肺泡上皮小細(xì)胞癌來(lái)源于Kulchitsky(K)細(xì)胞病因吸煙大氣與空氣污染職業(yè)因素基因的改變,病理形態(tài)特點(diǎn),大 體 類 型中心型周圍型彌漫型,Lung cancer,中央型肺癌,Lung cancer,,肺癌：周圍型,Lung cancer,肺癌：彌漫型,Lung cancer,早期肺癌 中央型：局限于肺內(nèi)的

2、管內(nèi)型和管壁浸潤(rùn)型，未浸潤(rùn)至肺組織，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移周圍型：日本肺癌學(xué)會(huì)將癌塊直徑＜2cm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隱性肺癌 肺內(nèi)無(wú)明顯腫塊，影像學(xué)檢查陰性而痰細(xì)胞學(xué)檢查癌細(xì)胞陽(yáng)性，手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為支氣管粘膜原位癌或早期浸潤(rùn)癌而無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,WHO肺腫瘤分類,,,惡性上皮性腫瘤,鱗狀細(xì)胞癌,腺癌,小細(xì)胞癌,大細(xì)胞癌,腺鱗癌,肉瘤樣癌,類癌,唾液腺腫瘤,1,2,3,4,5,6,7,8,NSCLC,SCLC,,1.3

3、 惡性(malignant)1.3.1 鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma) 變異型(variants)1.3.1.1 乳頭狀(papillary)1.3.1.2 透明細(xì)胞(clear cell)1.3.1.3 小細(xì)胞(small cell)1.3.1.4 基底細(xì)胞樣(basaloid)1.3.2 小細(xì)胞癌(small cell carcinoma)

4、 變異型(variants)1.3.2.1 復(fù)合性小細(xì)胞癌(combined small cell carcinoma),,病理變化： 肉眼 1.腫物多發(fā)生于主支氣管和葉支氣管，破壞支氣管壁，可突入腔內(nèi)致狹窄，并浸潤(rùn)周圍肺組織； 2.腫物呈灰白或灰黃色； 3.支氣管旁肺門淋巴結(jié)腫大。,,,,,,臨床特點(diǎn)： 1.居于肺癌首位（占40%左右）

5、 2.多見(jiàn)于中老年人，男性吸煙者（>90%病例） 3.多位于肺門（中央型） 4.咳嗽、咳痰、痰中帶血絲；晚期胸疼、聲音嘶啞，部分病人出現(xiàn)胸水 5.影像學(xué)：肺門占位性病變，肺萎陷,2011 年 IASLC /ATS /ERS 肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類,國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)( IASLC) 美國(guó)胸科學(xué)會(huì)( ATS) 歐洲呼吸學(xué)會(huì)( ERS),2011 年IASLC/ATS /ERS 多學(xué)科肺腺癌分

6、類浸潤(rùn)前病變 不典型腺瘤樣增生 原位腺癌( ≤3 cm 以前的細(xì)支氣管肺泡癌) 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性微浸潤(rùn)性腺癌( ≤3 cm 貼壁為主型腫瘤，浸潤(rùn)灶≤5 mm) 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性浸潤(rùn)性腺癌 貼壁為主型( 以前的非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，浸潤(rùn)灶＞ 5 mm) 腺泡為主型 乳頭為主型

7、 微乳頭為主型 實(shí)性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤(rùn)性腺癌變型 浸潤(rùn)性黏液腺癌( 以前的黏液性細(xì)支氣管肺泡癌) 膠樣型 胎兒型( 低度和高度) 腸型,,新分類廢除部分診斷術(shù)語(yǔ)或組織學(xué)亞型廢除“細(xì)支氣管肺泡癌”廢除“混合型浸潤(rùn)性腺癌”廢除“透明細(xì)胞腺癌”、“印戒細(xì)胞腺癌”和“黏液性囊腺癌”,浸潤(rùn)型肺腺癌,貼壁為主型腺癌( lepidic predominant adenocarcinoma，LPA)

8、 形態(tài)學(xué)與AIS 和MIA 相似，但至少一個(gè)視野下浸潤(rùn)癌成分最大直徑≥5 mm，浸潤(rùn)癌的判斷標(biāo)準(zhǔn)與MIA 相同，即出現(xiàn)貼壁生長(zhǎng)方式以外的組織學(xué)類型或者腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)肌纖維母細(xì)胞間質(zhì); 如果腫瘤侵犯血管、淋巴管或胸膜或者出現(xiàn)腫瘤性壞死，則診斷為L(zhǎng)PA新分類中LPA 術(shù)語(yǔ)專指貼壁為主型的非黏液腺癌，用以區(qū)別浸潤(rùn)性黏液腺癌( 相當(dāng)于以前的黏液性BAC)Ⅰ期的LPA預(yù)后較好，5年無(wú)復(fù)發(fā)率達(dá)90%。,,浸潤(rùn)性腺癌 貼壁為主型( 以前的非

9、黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，浸潤(rùn)灶＞ 5 mm) 腺泡為主型 乳頭為主型 微乳頭為主型 實(shí)性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤(rùn)性腺癌變型 浸潤(rùn)性黏液腺癌( 以前的黏液性細(xì)支氣管肺泡癌) 膠樣型 胎兒型( 低度和高度) 腸型,,,AAH 和AIS,原位腺癌的概念及將不典型腺瘤樣增生和原位腺癌歸類為浸潤(rùn)前病變新分類中不典型腺瘤樣增生( atypical adenomatous hyperpla

10、sia，AAH) 的診斷與2004 年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)相同AAH 是指肺內(nèi)小的( ＜ 0.5cm) 、局限性、II型肺泡細(xì)胞和( 或) Clara 細(xì)胞增生性病變。增生細(xì)胞呈圓形、立方形、低柱狀或釘樣，有輕－中度異型性，核內(nèi)包涵體常見(jiàn)，細(xì)胞間常有空隙、沿肺泡壁生長(zhǎng)，有時(shí)累及呼吸性細(xì)支氣管壁原位腺癌( adenocarcinoma in situ，AIS) 為一類局限的、小的( ≤3 cm) 腺癌，癌細(xì)胞呈貼壁生長(zhǎng)，無(wú)間質(zhì)、脈管或胸膜浸

11、潤(rùn)，無(wú)乳頭或微乳頭結(jié)構(gòu)，肺泡腔內(nèi)無(wú)癌細(xì)胞聚集,,,MIA,新分類對(duì)微浸潤(rùn)性腺癌( minimally invasive adenocarcinoma，MIA)的標(biāo)準(zhǔn)做了明確規(guī)定，MIA 是指一類小的( ≤3 cm)、局限性腺癌，癌細(xì)胞以貼壁生長(zhǎng)方式為主，任一視野下間質(zhì)浸潤(rùn)的最大徑≤5 mm。如果存在多處間質(zhì)浸潤(rùn)，只需測(cè)量最大浸潤(rùn)面積的最大直徑，而不能將多處浸潤(rùn)灶相加計(jì)算MIA浸潤(rùn)成分的判斷指標(biāo)有：（1) 出現(xiàn)貼壁生長(zhǎng)以外的類型，如腺

12、泡狀、乳頭狀、微乳頭狀或?qū)嵭灶愋?；?) 癌細(xì)胞浸潤(rùn)肌纖維母細(xì)胞間質(zhì)。如果腫瘤侵犯淋巴管、血管或胸膜；或出現(xiàn)腫瘤性壞死，則不診斷MIA，而直接診斷浸潤(rùn)性腺癌。MIA手術(shù)切除后預(yù)后很好，5年無(wú)瘤生存率幾乎達(dá)100% 。,,臨床特點(diǎn)： 1.常見(jiàn)類型，近年有增高趨勢(shì)，與鱗癌同列首位 2.常見(jiàn)于中青年女性，與吸煙關(guān)系不甚密切 3.好發(fā)于外周（周圍型，占60%） 4.易血道轉(zhuǎn)移，預(yù)后較鱗癌差

13、 5.影像學(xué)檢查：<2cm為早期，多無(wú)明顯癥狀,,病理變化： 肉眼： 1.單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或呈彌漫浸潤(rùn)（形似肺炎）； 2.胸膜增厚、皺縮、凹陷； 3.腫物中心區(qū)常壞死或形成瘢痕。,,,大細(xì)胞癌,一種未分化的非小細(xì)胞癌，缺乏腺癌、鱗癌或小細(xì)胞癌細(xì)胞分化的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。典型的大細(xì)胞癌細(xì)胞核大，核仁明顯，胞漿量中等。,臨床要點(diǎn)： 1.占肺癌的9%，其中一部分屬于大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（占肺癌

14、3%，多見(jiàn)于中老年嗜煙者）； 2.好發(fā)于中老年人； 3.多為周圍型； 4.生長(zhǎng)快，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差。,,組織學(xué)特點(diǎn)排除小細(xì)胞癌，腺癌，鱗癌之后的診斷瘤細(xì)胞大，多角形，中等量胞漿，核空泡狀，核仁明顯瘤細(xì)胞聚集成大片塊狀或彌漫分布，間質(zhì)較少，壞死常見(jiàn),,,,,,,,,,,,,,,,,（四）小細(xì)胞癌,臨床要點(diǎn)： 1.占肺癌組織學(xué)類型的10%～20%； 2.屬于神經(jīng)內(nèi)分泌癌；小細(xì)胞癌中含任何一型非 小

15、細(xì)胞癌特征者稱復(fù)合性小細(xì)胞癌。 3.多見(jiàn)于中老年人（平均60歲），多為男性 （>80%）； 4.與吸煙密切相關(guān)； 5.多為肺門區(qū)巨大腫物（5%為周圍型）； 6.早期血道轉(zhuǎn)移（至骨、腦等），進(jìn)展快，預(yù)后差； 7.放化療為主； 8.上腔靜脈綜合癥，副腫瘤綜合癥。,,,,肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤概念,伴有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)的腫瘤小細(xì)胞癌大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌典型類癌非典型類癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的非小細(xì)胞癌,

16、,,（六）類癌,類癌是一種低度惡性的腫瘤，占全部肺腫瘤的1％-2％。類癌的發(fā)病年齡多見(jiàn)于30～40歲。男女發(fā)病率相等?？砂榘l(fā)類癌綜合癥。多數(shù)腫瘤發(fā)生于主支氣管到段支氣管，偶見(jiàn)腫瘤位于周邊。肉眼上在大支氣管的腫瘤位于支氣管內(nèi)，呈息肉狀，而在肺周邊呈實(shí)體性、結(jié)節(jié)狀。腫瘤邊界清楚,灰白色和粉紅色，有光澤，壞死灶少見(jiàn)。包括典型類癌和非典型類癌（10-25%）,非典型類癌是指類癌伴有間變、核分裂象數(shù)目增多和出現(xiàn)凝固性壞死灶。預(yù)后較典型的類癌

17、差。核分裂WHO分類推薦為2-10個(gè)/10 HPF。腫瘤完全切除，多數(shù)病人存活5年以上，5年存活率為85％-95％。分化較差的非典型類癌20％-50％的病人可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。偶爾血行轉(zhuǎn)移至肝、腎、骨和腎上腺。,神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞癌前病變,彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生 出現(xiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生和微瘤，被認(rèn)為是原發(fā)性的增殖.一般將0.5cm或更大的神經(jīng)內(nèi)分泌增生病變劃歸類癌，0.5cm以下者為微瘤。肺微小瘤生長(zhǎng)緩慢，一般不轉(zhuǎn)移，

18、常為多灶性，為低度潛在惡性腫瘤，可認(rèn)為它是一種類癌前病變。,非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAT），亦可稱為不典型肺泡增生，肺泡不典型增生，細(xì)支氣管肺泡腺瘤，不典型細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞增生。,,肺浸潤(rùn)前病變,,肉瘤樣癌,一組分化差，具有肉瘤或肉瘤樣（梭形和/或巨細(xì)胞）分化的非小細(xì)胞癌。,多形性癌,一類分化差的含有梭形細(xì)胞和（或）巨細(xì)胞或只由梭形或巨細(xì)胞成分組成的非小細(xì)胞癌（鱗癌、腺癌或

19、大細(xì)胞癌）梭形細(xì)胞和（或）巨細(xì)胞癌成分至少占腫瘤的10%；注明出現(xiàn)的腺癌或鱗癌成分，對(duì)出現(xiàn)的大細(xì)胞癌病灶不需要特別指出,,,,,肺母細(xì)胞瘤,含有類似分化好的胎兒腺癌的原始上皮成分和原始間葉成分，偶爾有灶狀骨肉瘤，軟骨肉瘤或橫紋肌肉瘤的雙向性腫瘤組織學(xué)：惡性腺體（小管狀生長(zhǎng)，與胎兒支氣管類似）肉瘤性胚胎樣間充質(zhì),1.3.8 唾液腺型癌(carcinomas of salivary gland type)1.3

20、.8.1 粘液表皮樣癌 (mucoepidermoid carcinoma)1.3.8.2 腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma)1.3.8.3 其它(others)1.3.9 不能分類的癌(unclassified carcinoma),,腺鱗癌,一種顯示鱗癌和腺癌兩種成分的癌，其中每種成分至少占全部腫瘤的10%,（五）腺鱗癌,,,（七）唾液腺腫瘤,,,

21、,,,,免疫組化染色在鑒別診斷中的應(yīng)用,,非小細(xì)胞癌,,鱗癌,,,,,CK、CK5/6、CK34βE12、p63,少數(shù)TTF-1、CK7、p53,少數(shù)NSE(+),CK7(卵巢、乳腺、肺),CK、TTF-1、CEA、EMA、CK18,,,,,,,,,,CK、CEA、EMA、vimentin,TTF-1(+/-),,大細(xì)胞癌,腺癌,,,,,,CK20(胃腸腺癌轉(zhuǎn)移),,小細(xì)胞癌,免疫組化染色在鑒別診斷中的應(yīng)用,神經(jīng)內(nèi)分泌分化,CD56,C

22、gA,Syn,S-100,TTF-1,,,,,,,,,,,,,,,,Leu-7,NSE,S-100,Syn,CgA,CK,新分類推薦的小活檢和( 或) 細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的分類系統(tǒng),對(duì)于小活檢和( 或) 細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，新分類主張盡可能將非小細(xì)胞肺癌( non small cell lung carcinoma，NSCLC) 進(jìn)一步準(zhǔn)確分類，比如分為鱗癌或腺癌。形態(tài)學(xué)符合2004 年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)的可明確診斷鱗癌或腺癌，對(duì)于不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本，