病理學(xué)腫瘤

1、第五章 腫 瘤,病理學(xué)教研室,?腫瘤是常見(jiàn)病、多發(fā)病?可分為良性和惡性?xún)纱箢?lèi)?惡性腫瘤俗稱(chēng)癌癥 cancer?癌癥的發(fā)病率、死亡率在逐漸上升： 中國(guó)——城市癌癥死亡率居第一位 農(nóng)村癌癥死亡率居第三位 歐美——癌癥的死亡率居第二位,第一節(jié) 腫瘤的概念,腫瘤(tumor, neoplasm)是機(jī)體在各種致瘤因素的作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去了對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致細(xì)胞異常

2、增殖而形成的新生物。常表現(xiàn)為局部腫塊。,腫瘤性增殖與非腫瘤性增殖的區(qū)別,非腫瘤性增殖---多克隆性:符合機(jī)體需要的生物學(xué)過(guò)程受到控制，有一定限度引起細(xì)胞增殖的原因消除后一般不再繼續(xù)增生增殖的組織或細(xì)胞能夠分化成熟,腫瘤性增殖與非腫瘤性增殖的區(qū)別,腫瘤性增殖----單克隆性:跟機(jī)體不協(xié)調(diào)，對(duì)機(jī)體有害失去控制，具有相對(duì)的自主性引起腫瘤增殖的初始原因去除后，仍能繼續(xù)生長(zhǎng)不同程度失去了分化成熟的能力,5,6,第二節(jié) 腫瘤的

3、形態(tài),（一）腫瘤的肉眼觀形態(tài)1.腫瘤的數(shù)目和體積2.腫瘤的形狀3.腫瘤的顏色4.腫瘤的硬度,（二）腫瘤的組織結(jié)構(gòu)1.腫瘤的實(shí)質(zhì)2.腫瘤的間質(zhì),,(一) 腫瘤的肉眼觀形態(tài) 1. 腫瘤的數(shù)目和體積,數(shù)目：通常一個(gè)，也可多個(gè),體積：小者顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)，大者可達(dá)數(shù)十千克。腫瘤的大小與良、惡性，生長(zhǎng)時(shí)間和發(fā)生部位有關(guān)。惡性腫瘤生長(zhǎng)快，腫瘤長(zhǎng)不大，患者發(fā)生轉(zhuǎn)移導(dǎo)致病人死亡。,圖片1 圖片2,,,,,,,2.腫瘤的形狀,良性：乳

4、頭狀，息肉狀，結(jié)節(jié)狀,分葉狀,囊狀。惡性：浸潤(rùn)性，潰瘍狀。,,胃 癌,,3.腫瘤的顏色,由組成腫瘤的組織、細(xì)胞及其產(chǎn)物的顏色決定。一般灰白或灰紅。特殊：黃色如脂肪瘤，紅色如血管瘤，黑色如黑色素瘤，綠色如綠色瘤,,,,,,4.腫瘤的硬度,腫瘤一般比周?chē)＝M織硬，而且與腫瘤的種類(lèi)，實(shí)質(zhì)和間質(zhì)的比例，有無(wú)變性、壞死、出血有關(guān)。如脂肪瘤軟，纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤韌，骨瘤硬。實(shí)質(zhì)多，間質(zhì)少的腫瘤軟，相反則硬。,,指腫瘤細(xì)胞本身，它決定腫瘤

5、的生物學(xué)行為（良、惡性）。 大多數(shù)腫瘤只有一種實(shí)質(zhì)，有的可為二種和二種以上。 如乳腺纖維腺瘤；畸胎瘤。,1.腫瘤的實(shí)質(zhì)（parenchyma）,,實(shí)質(zhì),,一般為纖維結(jié)締組織、血管、淋巴管。作用：支架及營(yíng)養(yǎng)。間質(zhì)中尚可有：淋巴細(xì)胞，肌纖維母細(xì)胞等。個(gè)別腫瘤無(wú)間質(zhì)：例 絨癌,2.腫瘤的間質(zhì)(stroma）,第三節(jié) 腫瘤的分化與異型性,一.基本概念1.異型性的概念2.分化的概念二. 異型性的表現(xiàn)（一）細(xì)胞的異型性1.細(xì)胞

6、多形性 2.核的多形性 （二）組織結(jié)構(gòu)的異型性三.異型性的意義,一、基本概念,1、分化（differentiation)：腫瘤組織在形態(tài)和功能上可以表現(xiàn)出與某種正常組織的相似之處，這種相似性稱(chēng)為腫瘤分化。2、異型性(atypia)：腫瘤在細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上與其來(lái)源的正常組織有不同程度的差異，這種差異稱(chēng)為異型性。,（一）細(xì)胞的異型性1、腫瘤細(xì)胞通常比相應(yīng)正常細(xì)胞大。2、細(xì)胞多形性：形態(tài)、大小不一致，有時(shí)出現(xiàn)瘤巨細(xì)胞。,二、異

7、型性的表現(xiàn),3、 核的多形性體積變大，核 / 漿比例增大形狀不規(guī)則，多形性HE染色：深藍(lán)、致密（DNA增多）染色質(zhì)：粗，核膜厚核仁：明顯，大，多個(gè)核分裂增多，可見(jiàn)病理性核分裂（診斷惡性腫瘤有意義）,,,,,,,,,,（二）組織結(jié)構(gòu)的異型性,腫瘤組織在空間排列方式上與相應(yīng)正常組織的差異稱(chēng)為腫瘤組織結(jié)構(gòu)的異型性。腫瘤細(xì)胞排列紊亂、極性消失，失去了正常的組織結(jié)構(gòu)。,正常鱗狀上皮,,,,顆粒層,棘細(xì)胞層,基底層,排列方向,,,,

8、病理學(xué)診斷腫瘤性質(zhì)和惡性程度的形態(tài)依據(jù)。 異型性小，高分化，提示良性或低度惡性； 異型性大，低分化，提示高度惡性。,,間變：惡性腫瘤細(xì)胞缺乏分化，異型性顯著，高度惡性。,三、異型性意義,,一、命名原則 （一）腫瘤命名的一般原則 1．良性腫瘤命名 部位 + 組織來(lái)源 + 瘤 如：子宮平滑肌瘤 胃腺瘤,第四節(jié) 腫瘤的命名與分類(lèi),2．惡性腫瘤命名 1)癌(carcinoma): 上

9、皮組織發(fā)生的惡性腫瘤。 部位 + 組織來(lái)源 + 癌 例：胃腺癌 2)肉瘤(sarcoma)： 間葉組織發(fā)生的惡性腫瘤。部位 + 組織來(lái)源 + 肉瘤 例:股骨骨肉瘤,1.母細(xì)胞瘤：形態(tài)結(jié)構(gòu)類(lèi)似幼稚組織，可 以良性，也可以惡性。 如良性：骨母細(xì)胞瘤。惡性：神經(jīng)母細(xì)胞瘤。2.稱(chēng)為瘤或病，實(shí)為惡性。如：白血病、精原細(xì)胞瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤。3.直接稱(chēng)為：惡性……瘤：如：惡性腦膜瘤。,（二）腫瘤命名的特殊情況,4.以人名

10、命名：如：尤文肉瘤，霍奇金淋巴瘤。5.以腫瘤形態(tài)命名：如：透明細(xì)胞癌。6.……瘤?。荷窠?jīng)纖維瘤病、脂肪瘤病等。7.畸胎瘤：含有兩個(gè)以上胚層的多種成分。,（二）腫瘤命名的特殊情況,見(jiàn)書(shū)中表1．上皮組織2．間葉組織3．淋巴造血組織4．神經(jīng)組織和腦脊膜5. 其他組織,二、分類(lèi),第五節(jié) 腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散,重點(diǎn),1.  膨脹性生長(zhǎng)2.  浸潤(rùn)性生長(zhǎng)3.  外生性生長(zhǎng),（一）腫瘤的生長(zhǎng)方式,一、腫瘤

11、的生長(zhǎng),1．膨脹性生長(zhǎng) 良性腫瘤的生長(zhǎng)方式,圖片,,膨脹性生長(zhǎng)--------特點(diǎn),生長(zhǎng)緩慢體積增大時(shí),向外推擠但不侵犯周?chē)M織界限清楚腫瘤周?chē)型暾陌?活動(dòng)手術(shù)易切除,不易復(fù)發(fā),,惡性腫瘤的生長(zhǎng)方式 樹(shù)根伸入泥土(蟹足狀),,2．浸潤(rùn)性生長(zhǎng),,,浸潤(rùn)性生長(zhǎng)-----特點(diǎn),生長(zhǎng)快長(zhǎng)入并破壞周?chē)M織界限不清,無(wú)包膜固定,不活動(dòng)切除不徹底易復(fù)發(fā),,是良、惡性腫瘤的生長(zhǎng)方式(有無(wú)向下浸潤(rùn)) 。發(fā)生在體表、體腔

12、、自然管道多為外生性生長(zhǎng)。,3、外生性生長(zhǎng),,良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢惡性腫瘤生長(zhǎng)塊生長(zhǎng)速度由慢變快,惡性變?影響因素:倍增時(shí)間生長(zhǎng)分?jǐn)?shù):處于增殖狀態(tài)的細(xì)胞的比例。生成和死亡的比例,（二）腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn),（三）腫瘤血管生成通過(guò)產(chǎn)生血管生成因子誘導(dǎo)新生血管生成。抑制腫瘤血管生成 ----治療的途徑?,（四）演進(jìn)和異質(zhì)性腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中，其侵襲性增加的現(xiàn)象稱(chēng)為腫瘤的演進(jìn)?？杀憩F(xiàn)為生長(zhǎng)速度加快、浸潤(rùn)周?chē)M織和

13、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。異質(zhì)性：不同子代細(xì)胞的生長(zhǎng)、侵襲力及對(duì)藥物的反應(yīng)不同。,二、腫瘤的擴(kuò)散惡性腫瘤不僅可在原發(fā)部位浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，累及鄰近器官和組織，還可通過(guò)多種途徑擴(kuò)散到身體其它部位。1.直接蔓延 2.轉(zhuǎn)移,腫瘤細(xì)胞沿組織間隙、淋巴管、血管或神經(jīng)束衣連續(xù)地浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，破壞鄰近器官或組織，稱(chēng)為直接蔓延。,1、直接蔓延,,,,,腫瘤局部浸潤(rùn)和蔓延的機(jī)制,,,,,直接蔓延

14、 子宮頸癌,2、轉(zhuǎn)移 metastasis,[概念] 惡性腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，遷徙到其他遠(yuǎn)隔部位，繼續(xù)生長(zhǎng)，形成與原發(fā)瘤(primary tumor)相同組織類(lèi)型的腫瘤。轉(zhuǎn)移瘤 metastatic tumor或 繼發(fā)瘤 secondary tumor）,有三個(gè)途徑:,1）淋巴道轉(zhuǎn)移 2）血道轉(zhuǎn)移 3）種植性轉(zhuǎn)移,（1）淋巴道轉(zhuǎn)移(lymphatic metastasis) 是癌的最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移途徑

15、。癌細(xì)胞侵入淋巴管→局部引流淋巴結(jié)。 輸入淋巴管→被膜下竇→皮質(zhì)竇→髓質(zhì)竇→輸出淋巴管。,,,,,,,,,,,,,,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移路徑,表現(xiàn)：受累淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，切面灰白。,,,,（2）血道轉(zhuǎn)移(hematogenous metastasis) 是肉瘤的最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移途徑。 (運(yùn)行途徑與栓塞過(guò)程相似) 瘤細(xì)胞侵犯了體靜脈→肺轉(zhuǎn)移 瘤細(xì)胞侵犯了肺靜脈→全身各器官轉(zhuǎn)移 瘤細(xì)胞侵犯了門(mén)靜脈→肝轉(zhuǎn)移,,,,,,,,轉(zhuǎn)移瘤,,,

16、,,血道轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移常見(jiàn)部位： 肺，其次肝。判斷有無(wú)血道轉(zhuǎn)移，確定治療方案, 肺肝影像學(xué)是必要的。癌晚期血道轉(zhuǎn)移早期血道轉(zhuǎn)移的癌：絨毛膜上皮癌，腎腺癌，前列腺癌，甲狀腺濾泡癌，肺腺癌,轉(zhuǎn)移瘤特點(diǎn): 數(shù)目多, 散在分布,器官表面較多 圓形或卵圓形,境界清楚 組織結(jié)構(gòu)與原發(fā)瘤一致,,“癌臍” ：位于器官表面的轉(zhuǎn)移性腫瘤，由于瘤結(jié)節(jié)中央出血、壞死而下陷。,肝轉(zhuǎn)移癌,,,,體腔內(nèi)器官的腫瘤蔓延至器官表面時(shí)，瘤細(xì)胞可以脫落到體腔內(nèi)各器官表

17、面，形成多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤。 如：胃癌 ------- 腹腔種植 肺癌 -------- 胸腔腫瘤 顱內(nèi)腫瘤-------蛛網(wǎng)膜下腔 醫(yī)源性種植Krukenberg瘤：胃腸道黏液癌轉(zhuǎn)移到卵巢。,3、種植性轉(zhuǎn)移 (seeding metastasis),總結(jié) 擴(kuò)散方式舉例：胃癌,胃癌的擴(kuò)

18、散方式,,,,1、直接蔓延,2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,3、肝轉(zhuǎn)移,,4、腹膜種植,,1.分級(jí)(grading)：表示惡性腫瘤的惡性程度。 病理上，常根據(jù)分化程度、異型性及核分裂數(shù)來(lái)確定。 多用三級(jí)分級(jí)法。 Ⅰ級(jí)，高分化 Ⅱ級(jí)，中分化 Ⅲ級(jí)，低分化,第六節(jié)  腫瘤的分級(jí)和分期,2.分期(staging)：表示惡性腫瘤的生長(zhǎng)范圍和播散程度。國(guó)際上廣泛使用TNM分期法。 T 指腫瘤的原發(fā)灶

19、 N 指淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M 指血道轉(zhuǎn)移 （書(shū)中圖）,第七節(jié) 腫瘤對(duì)機(jī)體的影響,,1、良性腫瘤分化較成熟生長(zhǎng)緩慢膨脹性生長(zhǎng)為主無(wú)轉(zhuǎn)移局部影響（與部位及繼發(fā)改變有關(guān)）,腦膜瘤,,,,2、惡性腫瘤,分化幼稚生長(zhǎng)較快浸潤(rùn)性生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移影響嚴(yán)重: 全身轉(zhuǎn)移,,局部浸潤(rùn),惡病質(zhì)：[概念] 指惡性腫瘤的晚期，機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重消瘦、無(wú)力、貧血和全身衰竭狀態(tài)。,,異位內(nèi)分泌綜合癥：某些非內(nèi)分泌腺的腫瘤，可

20、以產(chǎn)生和分泌激素和激素類(lèi)物質(zhì)，如促腎上腺皮質(zhì)激素、降鈣素、生長(zhǎng)激素等，引起內(nèi)分泌癥狀。副腫瘤綜合征：不能用腫瘤的直接蔓延或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移加以解釋的一些病變和臨床表現(xiàn)，是由腫瘤的產(chǎn)物或異常免疫反應(yīng)等原因間接引起，可引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、肌肉、骨關(guān)節(jié)和血液等方面的癥狀或異常。,第八節(jié) 良、惡性腫瘤的區(qū)別,分化程度,核分裂象,生長(zhǎng)速度,繼發(fā)改變,轉(zhuǎn)移,復(fù)發(fā),對(duì)機(jī)體的影響,分化好，異型性小,分化不好，異型性大,無(wú)或少，不見(jiàn)病理性核分裂象,多，可見(jiàn)病理

21、性核分裂象,緩慢,較快,膨脹性或外生性生長(zhǎng),浸潤(rùn)性或外生性生長(zhǎng),常發(fā)生出血、壞死、潰瘍形成等,少見(jiàn),不轉(zhuǎn)移,可轉(zhuǎn)移,不復(fù)發(fā)或很少?gòu)?fù)發(fā),易復(fù)發(fā),較小，主要為局部壓迫或阻塞。,較大，可破壞原發(fā)處和轉(zhuǎn)移處的組織，引起壞死、出血、合并感染，甚至造成惡病質(zhì),生長(zhǎng)方式,生物學(xué)行為介于良惡性瘤之間的腫瘤，稱(chēng)為交界瘤。 如:卵巢交界性漿液性乳頭狀瘤,交界瘤( borderline tumor),第九節(jié) 常見(jiàn)腫瘤舉例,一、上皮性腫瘤（一）良性上皮腫

22、瘤1． 乳頭狀瘤 (papilloma) 2． 腺瘤 (adenoma) （二）惡性上皮腫瘤 1、 鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma) 2、腺癌 (adenocarcinoma）,,1.乳頭狀瘤（papilloma） 部位：皮膚、外耳道、聲帶、膀胱、消化道等 肉眼：絨毛樣、窄蒂,（一）良性,鏡下：乳頭樣結(jié)構(gòu)。軸心：血管、結(jié)締組織間質(zhì)；被覆：鱗狀上皮、移行上皮、柱狀上皮,部位：甲狀腺、卵巢、乳腺、

23、涎腺、腸道等形態(tài)：肉眼：結(jié)節(jié)狀、有包膜； 鏡下：腺管或腺泡，有分泌功能 特殊類(lèi)型1.囊腺瘤2.管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤,2.腺瘤（adenoma）,囊腺瘤 ：腺體分泌物淤積而擴(kuò)張，融合成囊（單房或多房）。部位：卵巢多見(jiàn)，偶見(jiàn)甲狀腺、胰腺類(lèi)型1.粘液性（mucinous cystadenoma）2.漿液性（serous cystadenoma）,,癌（carcinoma）：來(lái)自上皮組織的惡性腫瘤。 最常見(jiàn)的

24、惡性腫瘤，中老年多見(jiàn)，常以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主，與周?chē)M織分解不清。肉眼：1. 形狀： 皮膚粘膜表面：菜花狀、潰瘍狀器官組織內(nèi)部：不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，向周?chē)?rùn)（樹(shù)根狀、蟹足狀）,（二）惡性上皮組織腫瘤,2.顏色：多為灰白，質(zhì)較硬、干燥、粗糙3.鏡下：實(shí)、間質(zhì)分界清，常形成“癌巢”4.轉(zhuǎn)移途徑：淋巴管為主，晚期血道轉(zhuǎn)移,1.鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma) 鱗癌 部位： ①原有鱗狀上皮處：皮膚、口

25、腔、子宮頸、食管、喉等 ②鱗狀上皮化生處：支氣管、膽囊、膀胱、腎盂等 肉眼：菜花狀或潰瘍性,常見(jiàn)類(lèi)型,2.腺癌（adenocarcinoma） (1)部位：粘膜：胃腸道、呼吸道、膽囊、宮頸、子宮內(nèi)膜器官：乳腺、胰腺、前列腺、甲狀腺等(2)主要類(lèi)型：管狀腺癌、粘液癌等,①管狀腺癌；由大小不等、形態(tài)不一的腺體構(gòu)成。分為高分化、中分化、低分化。,②粘液癌（膠樣癌）：常見(jiàn)胃腸道，惡性度較高肉眼：半透明、膠

26、凍樣、濕潤(rùn)鏡下：癌細(xì)胞：胞漿含透明粘液滴↑→印戒細(xì)胞癌，屬低分化腺癌。,脂肪瘤部位：四肢近端，軀干，皮下 大體：分葉，有包膜質(zhì)軟，切面淡黃臨床與預(yù)后：很少惡變,（一）良性腫瘤,二、間葉組織腫瘤,部位：面部，唇，舌 大體: 無(wú)包膜臨床與預(yù)后: 兒童多見(jiàn)，先天發(fā)生，紅色斑塊 ,成年后可自行消退,脈管瘤,好發(fā)部位:皮下、筋膜、肌間。肉眼特點(diǎn):結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌?；野?，可見(jiàn)編織狀條紋。鏡下特點(diǎn):分化良好的纖維母細(xì)胞及膠原纖維

27、排列成 束狀，交織一起形成腫瘤實(shí)質(zhì)。,纖維瘤（fibroma）,惡性腫瘤,肉瘤：來(lái)源于間葉組織的惡性腫瘤一般特點(diǎn)：少見(jiàn)（較癌的發(fā)病率），大多見(jiàn)于青少年，多位于肢體，可有假包膜，質(zhì)軟，灰紅，濕潤(rùn)，魚(yú)肉狀，多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移（肝、肺）,癌與肉瘤的區(qū)別,1.癌前疾?。ú∽儯?precancerous lesions)：本身不是惡性腫瘤，具有發(fā)展為惡性腫瘤的潛在可能性的病變。常見(jiàn)有：1) 大腸腺瘤：尤其遺傳性家族性腺瘤性息肉病

28、。,第十節(jié) 癌前疾?。ú∽儯?、非典型增生和原位癌,家族性腺瘤 性息肉病,2) 乳腺纖維囊性病。3)慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生。4)慢性潰瘍性結(jié)腸炎。5)皮膚慢性潰瘍。6)粘膜白斑。,指增生上皮細(xì)胞的形態(tài)呈現(xiàn)一定程度的異型性，但還不足以診斷為癌。主要用于上皮。根據(jù)異型大小和累及范圍，非典型增生分為：輕、中、重三級(jí)。輕度：異型性小,累及上皮層下1/3中度：異型性中度,累及上皮層的下2/3重度：異型性大，累及上皮層2/3以

29、上，但未達(dá)到全層。,2、非典型增生(dysplasia),3、原位癌 carcinoma in situ,癌變僅限于上皮層內(nèi)，累及上皮全層，但未突破基底膜向下浸潤(rùn),上皮內(nèi)瘤變：(intraepithelial neoplasia): I級(jí):輕度非典型增生 II級(jí):中度非典型增生III級(jí):重度非典型增生和原位癌,,,CIN III,,CIN II,,CIN I,CIN,病例討論,××，女 45歲。半年來(lái)右

30、乳房無(wú)任何誘因長(zhǎng)一腫塊，由粟子大小增大到核桃大、不痛。半個(gè)月前破潰，流出大量壞死物質(zhì)。查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房外上方有一個(gè)雞蛋大腫塊，表面破潰。與周?chē)M織牢固粘連，右腋窩淋巴結(jié)腫大。手術(shù)見(jiàn)切除腫塊為灰白色、質(zhì)硬，與正常乳腺組織境界不清。鏡下觀察瘤細(xì)胞形成實(shí)性細(xì)胞巢，多無(wú)腺腔形成，瘤細(xì)胞呈立方形．橢圓形，可見(jiàn)到核分裂象。間質(zhì)纖維結(jié)締組織多少不均，偶可見(jiàn)淋巴細(xì)胞。右腋窩淋巴結(jié)所見(jiàn)同腫瘤組織。,討論：,1．本例診斷是什么？  

31、;  2．其診斷依據(jù)有哪些？,第十二節(jié) 環(huán)境致瘤因素,一、化學(xué)因素1、間接化學(xué)致癌物 （1）多環(huán)芳羥 （2）芳香胺類(lèi) （3）亞硝胺類(lèi) （4）真菌毒素2、直接化學(xué)致癌物 （1）環(huán)磷酰胺 （2）?；瘎?二、物理因素紫外線電離輻射三、生物因素(1) DNA病毒 a、HPV b、EBV