病理學休克

1、第一節(jié) 概 述,休克是什么？,是暈過去嗎？,第一節(jié) 概 述,是血壓下降？,病 例,主訴： 某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。,病 例,治療情況： 手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜

2、脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液。 術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。 次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。,疑 問,1、為什么入院時血壓基本正常，手術縫合血管，摘除脾

3、臟并輸血補液后血壓反而下降？ 2、為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？ 3、上述治療過程還有改進的方面嗎？,對休克認識的發(fā)展,從縮血管到擴管擴容,微循環(huán)的組成,對休克認識的發(fā)展,微 循 環(huán),休克的定義,休克定義：機體在各種有害因子侵襲時發(fā)生的一種以全身有效循環(huán)血量下降，組織血液灌流量減少為特征，進而有細胞代謝和功能紊亂及器官功能障礙的病理過程。,是指單位時間通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或

4、停滯在毛細血管中的血量。,其依賴于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周圍血管張力,目 錄,,,多器官功能障礙綜合癥,體液時各器官系統(tǒng)功能的變化,休克的發(fā)病機制,休克的發(fā)展過程,休克的病因和分類,防治的病理生理學基礎,第一節(jié) 休克的病因和分類,一、休克的病因,失血與失液,燒傷,創(chuàng)傷,感染,過敏,強烈神經刺激,(七),心臟和大血管病變,hemorrhagic shock burn shock,

5、traumatic shock infectious shock,anaphylactic shock neurogenic shock,cardiogenic shock,按病因分類,按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類,二、休克的分類,低血容量性休克 ( hypovolemic shock ),失血失液燒傷,血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降,壓力感受

6、器負反饋減弱交感神經興奮外周血管收縮組織灌流減少,,,血容量減少， 血管床容積增大， 心輸出量急劇減少,二、休克的分類,血管源性休克,炎癥或過敏引起的內臟小血管擴張，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。,vasogenic shock,二、休克的分類,心源性休克,心肌源性： 心梗，心肌病等非心肌源性： 急性心臟壓塞 心臟射血受阻,cardiogenic shock,二、休克的分類,失血與失液,燒傷,創(chuàng)傷,感染,

7、過敏,強烈神經刺激,心臟和大血管病變,低血容量性,血管源性,心源性,,二、休克的分類,按血流動力血特點分類,暖休克,冷休克,第二節(jié) 休克的發(fā)展過程和發(fā)病機制,以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：,Ⅰ期： 休克的代償期,Ⅱ期： 休克的進展期,Ⅲ期： 休克的難治期,一、休克的代償期,微循環(huán)的改變,一、休克的代償期（缺血性缺氧期）,少灌少流，灌少于流組織缺血、缺氧,缺血缺氧期組織灌流狀態(tài),：,一、休克的代償期,微循環(huán)改變的機制

8、,CAs,CAs,CAs,CAs,CAs,AngⅡ,ET,MDF,,,shock,血液重新分布,一、休克Ⅰ期,微循環(huán)改變的代償意義,皮膚、腹腔內臟和腎臟收縮明顯,腦血管變化不明顯,心血管擴張,“自身輸血”,一、休克Ⅰ期,微循環(huán)改變的代償意義,肌性小靜脈收縮，增加回心血量,休克時增加回心血量的“第一道防線”,“自身輸液”,一、休克Ⅰ期,微循環(huán)改變的代償意義,毛細血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織液回流入血管,休克時增加回心血量的“

9、第二道防線”,微靜脈,微動脈,收縮明顯,一、休克Ⅰ期,主要臨床表現(xiàn),面色蒼白,四肢濕冷,96/min,,,脈搏細速,,,尿量減少,神志清楚,105/85mmHg,,,血壓略降脈壓減小,治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環(huán)障礙,二、休克的進展期,微循環(huán)的改變,二、休克進展期（淤血性缺氧期）,灌多于流，血液淤滯組織細胞淤血性缺氧,淤血缺氧期組織灌流狀態(tài),：,微循環(huán)改變的機制,二、休克Ⅱ期,酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆積，引起

10、的酸中毒使血管平滑肌對CAs反應性降低,局部舒血管代謝產物增多,微循環(huán)改變的機制,二、休克Ⅱ期,血液流變學改變,微循環(huán)改變的機制,二、休克Ⅱ期,LPS的作用,二、休克Ⅱ期,微循環(huán)改變的后果,“自身輸液”、“自身輸血”作用停止,,,,,,,,,,,,,,,,,,,組織間膠體,正常時，組織間水分大多呈膠體狀態(tài),毛細血管血流淤滯流體靜壓升高,毛細血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮,二、休克Ⅱ期,微循環(huán)改變的后果,“自身輸液”、“自身輸血”

11、作用停止,,,,,,,,,,,,,,,,組織間膠體,靜脈系統(tǒng)容量血管擴張,“自身輸血”作用停止,,休克時，酸性代謝產物等使親水增加,血管床容積增大回心血量減少,,自身輸液作用停止,二、休克Ⅱ期,微循環(huán)改變的后果,惡性循環(huán)的形成,毛細血管流體靜壓↑毛細血管通透性↑,血漿外滲血液濃縮,,,,微循環(huán)血管大量開放,血液滯留，回心血量減少,心輸出量、血壓下降，交感興奮,組織灌流進一步減少,,,,,,缺血、缺氧、酸中毒,,,二、休克Ⅱ期,主要

12、臨床表現(xiàn),心灌流不足—— 心搏無力,腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿,皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺,血壓進行性下降,腦灌流不足—— 轉向昏迷,80/50mmHg,,二、休克難治期,微循環(huán)的改變,二、休克難治期（微循環(huán)衰竭期）,不灌不流，血液高凝組織細胞無血供,微循環(huán)衰竭期組織灌流狀態(tài),：,二、休克Ⅲ期,微循環(huán)的改變,微血管反應性顯著下降 微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物反應性消失,纖維蛋白原增加血細胞聚集血液粘滯度高,

13、,血液高凝血液流速減慢,,,,,,,,DIC,酸中毒,DIC的發(fā)生,主要臨床表現(xiàn),二、休克Ⅲ期,循環(huán)衰竭 血壓進行性下降，脈搏細速，CVP降低，靜脈塌陷毛細血管無復流現(xiàn)象（no-reflow） 白細胞粘著和嵌塞，毛細血管內皮腫脹，DIC重要器官功能障礙或衰竭,二、休克Ⅲ期,休克難治的機制,并發(fā)DIC導致微循環(huán)和全身循環(huán)衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow現(xiàn)象腸粘膜屏障破壞引發(fā)SIRS和CARS,此患者

14、發(fā)病過程如何分期？,主訴： 某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。,,如何解釋前面的三個問題？,治療情況： 手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。

15、術中輸血400ml。術后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液。 術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。 次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。,,,,,,第三節(jié) 休克的發(fā)病機制,,,神經-體液,,,,細胞機制,,,,,微循環(huán)學說,,,交感-腎上腺系統(tǒng)

16、興奮，微循環(huán)灌流不足引起的細胞損害和器官功能障礙。,促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細胞、組織器官損害。,致休克因素直接或間接作用于組織、細胞，引起某些細胞的代謝和功能障礙，甚至結構破壞。,一、神經-體液機制,感染與非感染性因子侵襲機體，刺激產生多種體液因子,交感-腎上腺髓質系統(tǒng),下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),體液因子主要有以下幾類：,血管活性胺,兒茶酚胺,興奮α-受體,興奮β-受體,血管平滑肌

17、收縮，微循環(huán)缺血,,,動靜脈吻合支開放，組織灌流更少，肺內功能性分流,,,,,兒茶酚胺,包括：多巴胺，去甲腎上腺素和腎上腺素,組 胺,血管活性胺類,血管活性胺類,5-羥色胺（serotonin，5-HT）,主要來源于VEC，肥大細胞功能：收縮微靜脈，增強毛細血管通透性，加重DIC,5-HT轉運蛋白,（二）調節(jié)肽,強大的縮血管及正性心肌肌力作用心臟毒性作用具有一定的代償作用,內皮素 （endothelin，ET）,血管緊張素（a

18、ngiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ ）,腎灌注壓下降，激活腎素分泌NE激活腎小球旁器的β1受體近曲小管重吸收增多，遠曲小管Na+負荷減少，激活腎素分泌,調節(jié)肽類,RAAS,血管升壓素（vasopressin）,調節(jié)肽類,抗利尿激素（ADH），有效循環(huán)血量降低和血漿晶體滲透壓升高，刺激下丘腦的滲透壓感受器釋放ADH，具有抗利尿和縮血管的作用。,調節(jié)肽類,心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP）,具

19、有利鈉、利尿作用，休克時ANP水平升高，以局部作用為主，與RAAS，ADH相互制約。,調節(jié)肽類,血管活性腸肽（VIP）,降鈣素基因相關肽（CGRP）,休克早期小腸缺血，產生大量VIP改善小腸血供；休克晚期參與低血壓的形成。,強大的血管舒張劑，調節(jié)腸道血流。,調節(jié)肽類,激肽（kinin）,內源性阿片肽（endogenous opioid peptide）,緩激肽是重要的炎癥介質，擴張小血管，增高血管通透性。,β-內啡肽等。降壓，心臟負性變

20、時變力作用。,7,8,納洛酮,【藥理毒理】 為純粹的嗎啡受體拮抗藥，本身無內在活性?？裳杆倌孓D阿片鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制，可引起高度興奮，使心血管功能亢進。本品尚有抗休克作用。不產生嗎啡樣的依賴性、戒斷癥狀和呼吸抑制。,【適應癥】 嗎啡拮抗藥，用于嗎啡類復合麻醉藥術后，解除呼吸抑制、催醒及急性酒精中毒。,(三)炎癥介質,1980’以前認為休克的炎癥反應是細菌感染所致。,對休克時炎癥的認識,最終發(fā)現(xiàn)休克患者并非必然存在細

21、菌感染，其共同的特征性變化是血漿中炎癥介質（inflammatory mediators）增多。,敗血癥sepsis,膿毒血癥septicemia,敗血癥休克septic shock,炎癥細胞,巨噬細胞,中性粒細胞,嗜酸性粒細胞,血小板,內皮細胞,(三)炎癥介質,炎細胞激活后能產生促炎介質（proinflammatory mediators），如TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、 LTs和PAF等,炎細胞

22、代償性產生抗炎介質（anti-inflammatory mediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎細胞因子的可溶性受體，如可溶性TNFα受體。,二、組織-細胞機制,從微循環(huán)學說到細胞機制的進展,休克最先引起細胞膜電位變化細胞功能恢復促進微循環(huán)恢復器官微循環(huán)恢復，但功能不一定恢復促細胞代謝的藥物具有抗休克療效,休克細胞（shock cell）是器官功能障礙的基礎,（一）細胞損傷,(補充)

23、細胞的壞死necrosis和凋亡apoptosis,細胞壞死　2　細胞和細胞器腫脹、核染色質邊集　3　細胞膜、細胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶細胞凋亡　4　細胞和細胞器皺縮，胞質致密，核染色質邊集5　胞質分葉狀突起并形成多個凋亡小體，并與胞體分離6　鄰近巨噬細胞等包裹、吞噬凋亡小體,(補充) 凋亡檢測方法,(補充) 凋亡檢測方法,(補充) 凋亡檢測方法,(補充) 凋亡檢測方法,(補充) 凋亡檢測方法,(補充) 凋亡檢測方法,脫

24、氧核糖核苷酸末端轉移酶介導的缺口末端標記法（terminal -deoxynucleotidyl transferase mediated nick end labeling, TUNEL）,（二）細胞代謝障礙,休克時微循環(huán)嚴重障礙，組織低灌流，細胞缺氧,物質代謝變化,細胞代謝障礙,能量不足與水、電解質、酸堿紊亂,第四節(jié) 各器官系統(tǒng)的功能變化,(一)腎功能的變化,休克時最易損害的臟器之一臨床表現(xiàn) 少尿、無尿，伴氮質血癥，高血鉀

25、和代酸休克初期的功能性腎衰，以腎小球濾過減少為主： ①腎血流量減少 ②濾過壓下降 ③醛固酮和ADH分泌增多，Na＋、水重吸收增多休克后期腎小管上皮細胞缺血性壞死，出現(xiàn)器質性腎功能衰竭。,(二)肺功能的變化,呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI （acute lung injury）和ARDS（acute respiratory distress sydrome）,呼吸中樞興奮呼吸加快通氣過度,低碳酸血癥呼吸性堿中

26、毒,早期,,間質性肺水腫通氣/血流失調彌散障礙,ARDS急性呼吸衰竭,嚴重休克后期,,,交感興奮縮血管物質作用,肺血管阻力升高,進一步發(fā)展,,,肺功能的變化,病理表現(xiàn)：肺泡毛細血管DIC，肺水腫肺泡微萎陷 ，透明膜形成,肺功能的變化,3天 5天 10天,由冠狀病毒家族的新成員(世界衛(wèi)生組織命名為SARS病毒)引起的嚴重急性呼吸綜合征(sever

27、e acute respiratory syndrome, SARS)，國內又稱非典型肺炎，是21世紀出現(xiàn)的兇險的呼吸系統(tǒng)傳染病，其病理過程就是ARDS。,(三)心功能的變化,嚴重和持續(xù)時間較長的休克，可出現(xiàn)功能障礙，其機制： 冠脈血流量減少 ①血壓↓，心率↑，心室舒張期縮短 ②心率↑，肌力↑，耗氧量增加 內毒素 ①抑制肌漿網對Ca2＋的攝取 ②抑制肌原纖維ATP

28、酶 酸中毒和高血鉀 H＋和K＋ 影響Ca2＋轉運 心肌抑止因子 MDF抑止心肌收縮力，心搏出量減少 DIC 心肌微循環(huán)中微血栓形成,(四)腦功能的變化,血液重新分布腦自身調節(jié),煩躁不安無功能障礙,早期,,腦組織缺血缺氧能量衰竭有害代謝物堆積離子轉運紊亂,腦細胞損傷神經功能損害,進一步發(fā)展,,,腦血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高,神志淡漠,昏迷腦水腫,腦疝,嚴重休克后期,,,其它器官系統(tǒng)的功能變化

29、,胃腸道功能的變化,肝功能變化,胃粘膜損害、腸缺血和應激性潰瘍（stress ulcer） 臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血黑便。 腸粘膜損傷→SIRS → MODS → MOSF,肝臟Kupffer細胞活化分泌炎癥介質 IL-8, TF等促進白細胞粘附，引起微循環(huán)障礙 TNFα，NO等促自由基釋放，損傷肝細胞,其它器官系統(tǒng)的功能變化,免疫系統(tǒng)功能的變化,(八),早期血液高凝 凝血因子消耗，繼

30、發(fā)性纖溶亢進 明顯的出血傾向,補體激活，對各器官系統(tǒng)非特異性損傷 過度表達抗炎介質，抑制免疫系統(tǒng),第五節(jié) 多器官功能障礙綜合征,【定義】嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術、休克和感染等急性損傷24小時后，機體同時或相繼出現(xiàn)2個以上的器官損害以至衰竭，稱為多器官功能障礙綜合征( Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS )。 重者達到器官、系統(tǒng)衰竭程度，稱作多系統(tǒng)器官衰

31、竭 ( Multiple System Organ Failure, MSOF )。,一、MODS的病因和發(fā)病經過,80％的MODS病人入院時有明顯的休克,1.感染性病因 70％左右的MODS可由感染引起，特別是嚴重感染引起的敗血癥。 2.非感染性病因 大手術和嚴重創(chuàng)傷，無論有無感染存在均可發(fā)生MODS。,MODS的病因,（二）MODS的發(fā)病經過和臨床類型,速發(fā)單相型(rapid single-phase) ▲由損

32、傷因子直接引起 ▲器官損害同時或者相繼 ▲病情發(fā)展快，只有一個時相，損傷只有一個高峰 遲發(fā)雙相型(delayed two-phase) ▲第一次打擊(first hit)后出現(xiàn)一個緩解期 ▲其后1～3周又受到第二次打擊(second hit)發(fā)生MODS ▲病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個損傷高峰,二、MODS的發(fā)病機制,全身炎癥反應失控 1、炎癥細胞的激活和釋放,炎癥介質與SIRS,【定義】機體失控的自

33、我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥 表現(xiàn)為 ▲播散性炎癥細胞活化(disseminated activation of inflammatory cell) ▲炎癥介質泛濫(inflammatory mediator spillover)到血漿,并通過級聯(lián)放大反應(cascade)引起全身性炎癥,SIRS診斷標準,美國胸科醫(yī)師學會（ACCP），1991,具備上述4項中的2項即可判斷為SIRS,(二)促炎-抗

34、炎介質平衡紊亂,促炎介質的泛濫,(proinflammatory mediators spillover),通過自我放大的級聯(lián)反應(cascade),產生大量炎癥介質,◆一方面，抗炎介質抑制巨噬細胞產生細胞因子，并調控炎癥介質，有助于控制炎癥，是機體的一種代償反應◆另一方面，過量的抗炎介質抑制免疫功能，并增加感染的易感性◆1996年，Bone提出代償性抗炎反應綜合征(compensatory anti-inflammatory re

35、sponse syndrome,CARS)的概念,促炎-抗炎介質平衡失控,促炎-抗炎介質平衡失控,（三）其他導致器官功能障礙的因素,器官微循環(huán)灌注障礙 微血管內皮腫脹, 通透性增加高代謝狀態(tài) 加重心肺負擔，增加氧供缺血-再灌注損傷 感染性休克時XD轉化為XO,(補充) 炎癥介質信號轉導的NF-κB通路,◆1986年Sen和Baltimore首次鑒定核因子κB (nuclear factor kappa B,

36、 NF-κB) ◆ NF-κB是普遍存在于細胞漿中的一種快反應轉錄因子,它與一抑制性蛋白IκB結合而為非活性狀態(tài)◆一旦被病毒、氧化劑、炎癥細胞因子等刺激劑激活后便與IκB解離而轉入核內與特異的啟動子結合,從而調控基因的表達◆ NF-κB的激活，引起IL-8,TNF-α等炎癥因子的過度表達,NF-κB的激活和抑制,,,,,,IκB-p65-p50,,,κB 結合位點,,細胞膜,胞 漿,細胞核,第七節(jié) 防治的病理生理學基礎,及早預防

37、積極治療 1.改善微循環(huán),提高組織灌流量 2.改善細胞代謝,防治細胞損害 3.應用體液因子拮抗劑和抑制劑 4.防止器官功能衰竭,二、提高組織灌流的措施,補充血容量 原則:及時補液,充分擴容,需多少,補多少 動態(tài)監(jiān)測各項指標,指導輸液血管活性藥物 休克早期,擴管以減少微血管的過度代償 休克后期,縮管以防止容量血管過度擴張改善心功能 正性肌力藥物的應用