病理學(xué)動脈

1、心血管系統(tǒng)疾病,,,心血管疾病是對人類健康構(gòu)成極大威脅的一類疾病，在人類各種疾病的發(fā)病率和死亡率中，心血管疾病占第一位。本章主要討論風(fēng)濕病、心瓣膜病、原發(fā)性高血壓、動脈粥樣硬化和冠心病等心血管系統(tǒng)的常見疾病。,動脈粥樣硬化,,一、概述,定義：動脈粥樣硬化（atherosclerosis, AS）是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的全身性疾病，其病變特點是血液中的脂質(zhì)進入動脈管壁并沉積于內(nèi)膜形成粥樣斑塊，導(dǎo)致動脈增厚、變硬。動脈硬化與動脈粥

2、樣硬化不同，動脈硬化泛指動脈管壁增厚并失去彈性的一類疾病，包括動脈粥樣硬化、細動脈硬化和動脈中膜鈣化。發(fā)病情況：我國的動脈粥樣硬化的發(fā)生呈上升態(tài)勢，多見于中老年人，但以40－49歲發(fā)展快。動脈粥樣硬化是嚴重危害人類健康的常見疾病 。,AS是心血管系統(tǒng)疾病中最常見的疾病。 AS主要累及大中動脈，基本病變是動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成，致管壁變硬、管腔狹窄，并引起一系列繼發(fā)性病變，特別是發(fā)生在心、腦、腎等器官，引起缺

3、血性改變。 我國AS發(fā)病率仍呈上升態(tài)勢： 1、地域差異；2、年齡差異；3、性別差異。,（一）病因：1．血脂異常 即高脂血癥，主要是血漿總膽固醇和甘油三脂的增高。 血漿脂蛋白分為CM、VLDL、LDL 、HDL。 CM、VLDL、LDL 促進動脈粥樣硬化的發(fā)生，尤其是SLDL的水平被認為是診斷冠心病的最佳指標(biāo)。 HDL具有很強的抗動脈粥樣硬化的作用：(1) HDL 能逆向轉(zhuǎn)運膽固醇至肝而被清除(

4、2)防止 LDL氧化修飾形成ox-LDL (3) HDL 可以使VLDL以殘體的形式被清除,二﹑病因與發(fā)病機制,2．高血壓 高血壓病人易發(fā)生，且早而嚴重，好發(fā)于血管分叉，彎曲的地方。3．吸煙 吸煙可破壞血管壁，誘導(dǎo)SMC增生。4．某些疾病 糖尿病、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征等使LDL升高有關(guān)。5．遺傳因素 冠心病具有家庭聚集現(xiàn)象。約200種基因可能對脂質(zhì)的攝取、代謝、排泄產(chǎn)生影響。 HDL受體基

5、因突變 家族性高膽固醇血癥,,,6．其他 年齡、性別、肥胖、病毒感染、飲食結(jié)構(gòu)等也有一定關(guān)系。,（二）發(fā)病機制：,1、損傷應(yīng)答學(xué)說和炎癥學(xué)說 ；2、脂質(zhì)滲入學(xué)說；3、單核巨噬細胞作用學(xué)說。,脂質(zhì)代謝異常 高脂血癥（AS發(fā)生的物質(zhì)條件）血管內(nèi)膜損傷 脂質(zhì)滲入內(nèi)膜下增加（AS發(fā)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)） 分泌生長因子 脂質(zhì)發(fā)生氧化修飾（OX-LDL?）

6、 單核巨噬細胞、平滑肌細胞遷入內(nèi)膜（ AS進展期） 吞噬OX-LDL等形成泡沫細胞 脂紋、纖維斑塊形成 泡沫細胞壞死崩解 粥樣斑塊形成。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、病理變化與病理臨床聯(lián)系,（一）基本病變：動脈內(nèi)膜粥樣斑塊的形成。好發(fā)于大動脈(主動脈）、中動脈（冠狀動脈）。病變過程包括：1．脂紋 脂紋是AS的早期病變，是一種可逆性改變，最早見于兒童期。泡沫細胞聚集于內(nèi)膜

7、下而成；肉眼觀：在動脈內(nèi)膜表面可見長短不一的微隆起、黃色的條紋。鏡下觀：內(nèi)膜下有大量泡沫細胞、基質(zhì)及少量炎癥細胞浸潤。,脂紋（fatty streak）,肉眼觀：點狀或條紋狀黃色不隆起或微隆起于內(nèi)膜的病灶。常見于主動脈后壁及其分支出口處。,人主動脈內(nèi)膜動脈開口周圍有略隆起的脂質(zhì)條紋,光鏡下：病灶處內(nèi)膜下有大量泡沫細胞聚集。泡沫細胞體積大，圓形或橢圓形，胞質(zhì)內(nèi)含有大量小空泡。,,,2．纖維斑塊 肉眼觀：初為灰黃色斑塊，突出于內(nèi)

8、膜表面，后隨著表面膠原纖維增多及玻璃樣變性而轉(zhuǎn)為瓷白色（蠟滴樣，隆起斑塊） 。 鏡下觀：表層是一層纖維帽，由大量膠原纖維、SMC、蛋白聚糖及彈性纖維構(gòu)成，膠原纖維可發(fā)生玻璃樣變性，其下方為不等量的泡沫細胞、SMC、細胞外脂質(zhì)及炎癥細胞等。,纖維斑塊（fibrous plaque）,肉眼觀：內(nèi)膜面散在不規(guī)則隆起的斑塊，顏色初為淺黃或灰黃色，后因斑塊表層膠原纖維的增多及玻璃樣變而呈瓷白色。,,,纖維斑塊（fibrous plaq

9、ue）,光鏡下： ①病灶表層為大量膠原纖維、SMC、細胞外基質(zhì)；②斑塊表面為纖維帽（SMC+細胞 外基質(zhì)+膠原纖維 ）；③深層: 脂質(zhì)+增生SMC、 Mφ、泡沫C+基質(zhì),3．粥樣斑塊 大量泡沫細胞壞死釋放脂質(zhì)，形成脂質(zhì)池及游離的膽固醇首先形成粥樣物，繼而形成粥樣斑塊（粥瘤）。 肉眼觀：內(nèi)膜表面明顯隆起的灰黃色斑塊，可壓迫中膜使該處變薄。 鏡下觀：纖維帽深部為染色呈粉紅色無定形

10、物質(zhì)，其內(nèi)含大量細胞外脂質(zhì)、壞死物及膽固醇結(jié)晶，并可見鈣鹽沉積。中膜SMC受壓萎縮，變薄，外膜毛細血管及纖維組織增生，淋巴細胞浸潤。,粥樣斑塊：左側(cè)為纖維帽，中間為膽固醇結(jié)晶,粥樣斑塊：泡沫細胞,4．復(fù)合性病變：即粥樣斑塊的繼發(fā)改變，包括：斑塊內(nèi)出血斑塊破裂附壁血栓形成鈣化動脈瘤形成,斑塊內(nèi)出血,鏡下：斑塊內(nèi)血管破裂，形成血腫，致管腔進一步狹窄,,大體：斑塊內(nèi)血管破裂，形成血腫，致管腔進一步狹窄,冠狀動脈粥樣硬化伴血

11、栓形成，使管腔完全阻塞,血栓形成（鏡下）,主要動脈的粥樣硬化,1冠狀動脈粥樣硬化2主動脈粥樣硬化 主要以腹主動脈病變?yōu)橹兀尚纬蓜用}瘤，動脈瘤破裂 造成致命大出血。3腦動脈粥樣硬化 病變主要累及基底動脈、大腦中動脈和Willis環(huán)。粥樣 斑塊導(dǎo)致動脈管腔狹窄，甚至可因繼發(fā)改變使管腔閉塞。 長期供血不足導(dǎo)致 腦實質(zhì)萎縮。急性供血中斷導(dǎo)致 腦 梗死。如形成腦小動脈瘤，破裂可致腦出血。,4 腎動脈粥樣硬化

12、病變累及腎動脈開口處及主干近端，亦可累及弓形動脈和葉間動脈。粥樣斑塊造成腎動脈縮窄引起腎血管性高血壓。亦可因斑塊繼發(fā)改變造成腎組織梗死，機化后形成較大瘢痕，使腎臟體積縮小，稱為動脈粥樣硬化性固縮腎。,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指因冠狀動脈粥樣硬化、管腔狹窄，引起心肌缺血、缺氧所致的心臟病，占冠心病絕大多數(shù)，所以通常將冠狀動脈粥樣硬化心臟病簡稱冠心病，其發(fā)病率呈上升趨勢，多見于中老年人。,冠心病生理始基是冠狀

13、動脈粥樣硬化，而冠狀動脈粥樣硬化是動脈粥樣硬化(AS)的主要發(fā)病部位,,冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化，好發(fā)于左冠狀動脈前降支。其次為右主干、左主干或左旋支、后降支。,病變特點：斑塊呈多節(jié)段性，可融合，病變處內(nèi)膜呈新月形增厚，管腔狹窄?？砂凑摘M窄程度分級分為4級：I級（≤25%）； II級（26～50%）；III級（51～75%）； Ⅳ級（＞76%）。,管腔狹窄Ⅰ級,正常冠狀動脈,管腔狹窄Ⅲ級,管腔狹窄Ⅳ級,,臨床冠心病類型包

14、括： 心絞痛、心肌梗死、心肌纖維化、冠狀動脈性猝死。,一 ﹑心絞痛 是冠狀動脈供血不足和（或）心肌耗氧量劇增使心肌急劇的暫時性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。典型特點是胸骨后或心前區(qū)陣發(fā)性壓榨感或緊縮感?？煞派渲磷蠹?、左臂，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。發(fā)生機制：心肌缺血、缺氧——代謝不全的酸性產(chǎn)物或多肽類物質(zhì)堆積——刺激心臟局部神經(jīng)末梢——傳至大腦，產(chǎn)生痛覺。,心絞痛分類根據(jù)引

15、起的原因和疼痛的程度，國際上習(xí)慣分為三類:,①穩(wěn)定性心絞痛：又稱輕型心絞痛，一般不發(fā)作，僅在體力活動過度增加、心肌耗氧量增多時發(fā)作。冠狀動脈橫切面可見斑塊阻塞管腔>75％；②惡化型勞累性心絞痛：一般由穩(wěn)定性心絞痛轉(zhuǎn)化而來，是一種進行性加重的心絞痛。臨床上頗不穩(wěn)定，在負荷時、休息時均可發(fā)作。光鏡下常可見心肌纖維化； ③自發(fā)型變異性心絞痛：多無明顯誘因，常在休息或夢醒時發(fā)作?；颊吖跔顒用}明顯狹窄，亦可因靠近斑塊處動脈痙攣所致

16、。,二﹑心肌梗死 是冠狀動脈供血中斷，引起心肌嚴重而持久 的缺血、缺氧所致的心肌壞死。表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛。休息或含服硝酸制劑不緩解，可并發(fā)休克、心率失常、心衰，多發(fā)于中老年人。 心肌梗死病變基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔高度狹窄。,,,,,,,(1) 心內(nèi)膜下心肌梗死: 少見，病變主要累及心室壁內(nèi)側(cè)1/3的心肌，并波及肉柱及乳頭肌，梗死灶常為多發(fā)、小梗死灶，梗死區(qū)不局限于某一

17、支冠狀動脈供血區(qū)域，嚴重者病灶擴大融合形成環(huán)狀梗死。常有休克、心動過速、不適當(dāng)?shù)捏w力活動等作為發(fā)病誘因。 ECG上一般無病理性Q波。,心肌梗死的類型,,,(2)透壁性心肌梗死: 也稱區(qū)域性心肌梗死，多見，病變部位與閉塞的冠狀動脈支供血區(qū)一致，病灶較大。累及心室壁全層或未累及全層但已深達室壁的2/3 。部位：左前降支供血區(qū)（左室前壁、心尖部、室間隔前2/3區(qū)域）約占50％。 其次，25%MI發(fā)生于右冠狀動脈供血區(qū)，此型MI常有

18、相應(yīng)的一支冠狀動脈病變突出，并常有動脈痙攣。,,,,,MI屬貧血性梗死，其形態(tài)變化是一個動態(tài)演變過程： 1）梗死后6h內(nèi)，肉眼無變化； 2）6h后，梗死灶呈蒼白色； 3）8~9h后呈土黃色，光鏡下：心肌纖維早期凝固性壞死、核碎裂、消失，胞質(zhì)均質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀。 4）4d后，梗死灶外周出現(xiàn)充血出血帶，光鏡下：該帶內(nèi)血管充血、出血，有較多N浸潤。 5）7d～

19、2W，邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織，呈紅色； 6）3W后，肉芽組織開始機化，逐漸形成瘢痕組織。,心肌梗死的病理變化,心肌梗死（大體標(biāo)本）,心肌梗死：室間隔可見大片心肌梗死，呈淺黃色（ ），周圍是紅色的出血反應(yīng)帶（）,心肌梗死：左室前壁及室間隔可見大范圍心肌梗死（ ）,,,,,,,,,,早期心肌梗死的病理變化,早期心肌梗死灶，心肌細胞內(nèi)肌漿凝聚成紅染的團塊,心肌纖維凝固性壞死、核消失，胞質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀，少量中性粒細胞浸潤,

20、3～4天的心肌梗死：出現(xiàn)充血出血帶，鏡下可見血管充血、出血，有較多中性粒細胞浸潤。心肌纖維腫脹，細胞核消失。,1~2W的心肌梗死：上面為殘留的正常心肌纖維，下面為大量的巨噬細胞和毛細血管,心肌梗死的臨床生化檢測： 心肌缺血壞死后，肌細胞膜通透性增加，肌紅蛋白及各種酶均進入血液1）30分鐘內(nèi)，心肌內(nèi)糖原減少或消失；2）6～12小時，肌紅蛋白出現(xiàn)峰值：3）24小時后，GOT、GPT、CPK、LDH達峰值。其中CPK

21、（肌酸磷酸激酶）具有臨床診斷意義，對心肌梗死早期診斷具有重要參考價值。,（3）合并癥： 1）心律失常：最常見的早期并發(fā)癥。 2）心力衰竭及休克：比較常見。 3）心臟破裂：最嚴重并發(fā)癥，約在MI兩個月內(nèi)發(fā)生。 4）室壁瘤：可繼發(fā)附壁血栓、乳頭肌功能不全、心律 失常及左心衰竭。 5）急性心包炎和附壁血栓形成。 6）乳頭肌功能不全。,心肌梗死合并癥：心臟破裂,心

22、肌梗死合并癥：室壁瘤,Li XuenongPapillary muscle rupture,,,心肌梗死合并癥：乳頭肌功能不全,三﹑心肌纖維化： 心肌慢性持續(xù)性缺血、缺氧、心肌細胞萎縮或脂肪變性，間質(zhì)反應(yīng)性增生的結(jié)果。,鏡下：心肌間質(zhì)廣泛纖維化，形成瘢痕，心肌細胞萎縮，殘留的心肌細胞肥大,肉眼心臟重量增加，心腔擴張，以左心室明顯，臨床出現(xiàn)心率失常及心力衰竭,四﹑冠狀動脈性猝死,概念：猝死是指自然發(fā)生的、出乎意料的突然死

23、 亡。冠狀動脈性猝死是心臟性猝死中最常見的一種。 較常見，多見于中年人，男女之比為5：1，有兩種情況： 一是某種誘因所致，如飲酒、勞累等。 二是夜間睡眠中發(fā)生。 主要是由于心肌急性缺血、缺氧造成局部電生理紊亂引起嚴重的心律失常所致。,病史摘要 患者，男，62歲，工人。因頭痛，心慌1+月，尿少伴神志恍惚、語言不清3天入院。入院前1個多月感頭暈、頭痛、心慌，伴惡心、嘔吐，食欲明顯下降，服中藥后嘔吐停止

24、。入院前3天上述癥狀加重，同時出現(xiàn)視物模糊，尿少、神志恍惚，反應(yīng)遲鈍，語言不清而急診入院。,,體格檢查：體溫37.3℃，脈博72次/min，呼吸18次/min，血壓190/112mmHg，慢性病容，神志恍惚，反應(yīng)遲鈍，答非所問，雙瞳孔等大，對光反射不明顯，眼底視神經(jīng)乳頭邊界不清，視網(wǎng)膜動脈變細，視網(wǎng)膜可見散在片狀出血。雙肺（－），心尖區(qū)第二心音亢進，心電圖：左室肥厚，左室側(cè)壁陳舊性梗死。尿：蛋白（++），紅細胞（+），顆粒管型1個/高倍

25、，血像：血紅蛋白40g/L，白細胞8.6×109/L，,,腎功：非蛋白氮95mmol/L～190mmol/L（正常14.5mmol～25.0mmol/L），CO2結(jié)合力15.7mmol/L（正常20.2mmol～29.2mmol/L）。入院后經(jīng)一系列降壓及對癥治療，病情無好轉(zhuǎn)且進行性加重，出現(xiàn)煩躁不安，尿量減少甚至無尿，于入院后2周呼吸心跳停止。,,尸檢摘要 心臟左室壁厚1.8cm，右室壁厚0.6cm，左室側(cè)壁見多個形狀不

26、規(guī)則灰白色或暗紅色區(qū)域，直徑0.3cm～1.5cm。雙腎體積縮小，表面呈細顆粒狀，切面腎實質(zhì)變薄，皮質(zhì)和髓質(zhì)分界不清，主動脈明顯粥樣硬化，以腹主動脈粥樣硬化面積最廣，左冠狀動脈前降支粥樣硬化。,右冠狀動脈粥樣硬化，雙頸內(nèi)動脈、腦底動脈、腎動脈、腸系膜動脈等也見粥樣硬化斑。大腦明顯萎縮，腦回變窄，腦溝增寬。鏡下，細小冠狀動脈、腎入球動脈，脾中央動脈及腦細小動脈透明變性，腎小球毛細血管叢纖維蛋白性壞死。討論1．死者生前患哪些疾病