2018gold之精萃與解讀

1、,《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》2018 GOLD 之精萃與解讀,The literature included in this 2018 edition of the GOLD Report has been updated to include important literature in COPD research and care that was published from January 2016 to July 201

2、7.,2018版的GOLD指南更新，涉及2016年1月至2017年7月發(fā)表的有關(guān)COPD研究和護(hù)理的重要文獻(xiàn)。,2,,肺功能測(cè)定：若使用支擴(kuò)劑后FEV1/FVC介于0.6-0.8，應(yīng)在另一場(chǎng)合再次測(cè)量以確診評(píng)估：急性加重方面，依據(jù)“中到重度急性加重史” 進(jìn)行評(píng)估急性加重變化情況和伴隨因素,吸入電子煙會(huì)改變吸煙者的肺部宿主反應(yīng)藥物治療更新：支擴(kuò)劑PDE4抑制劑肺康復(fù)氧療和通氣支持,維持了GOLD 2017 對(duì)穩(wěn)定期ABC

3、D組患者的藥物治療推薦,短期暴露于PM2.5與增加急性加重住院和慢阻肺死亡率相關(guān)對(duì)呼吸困難的感知降鈣素原經(jīng)鼻套管高流量氧療,維持了GOLD 2017的描述和推薦,更新要點(diǎn),3,GOLD REPORT 2018,,肺功能測(cè)定：若使用支擴(kuò)劑后FEV1/FVC介于0.6-0.8，應(yīng)在另一場(chǎng)合再次測(cè)量以確診評(píng)估：急性加重方面，依據(jù)“中到重度急性加重史” 進(jìn)行評(píng)估急性加重變化情況和伴隨因素,吸入電子煙會(huì)改變吸煙者的肺部宿主反應(yīng)

4、藥物治療更新：支擴(kuò)劑PDE4抑制劑肺康復(fù)氧療和通氣支持,維持了GOLD 2017 對(duì)穩(wěn)定期ABCD組患者的藥物治療推薦,短期暴露于PM2.5與增加急性加重住院和慢阻肺死亡率相關(guān)對(duì)呼吸困難的感知降鈣素原經(jīng)鼻套管高流量氧療,維持了GOLD 2017的描述和推薦,更新要點(diǎn),4,,GOLD REPORT 2018,慢阻肺定義: 同GOLD 2017,5,GOLD REPORT 2018,是一種常見的、可預(yù)防、可治療的疾病特征

5、：持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限病因：由暴露于有毒顆粒或氣體導(dǎo)致的氣道和/或肺泡異常,是一種常見的、可預(yù)防、可治療的疾病特征：持續(xù)性氣流受限，通常不斷加重病因：與氣道和肺部對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān),GOLD 2011,GOLD 2017/2018,,,,影響疾病進(jìn)展的因素,6,肺生長(zhǎng)發(fā)育,醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)國(guó)家衛(wèi)生與發(fā)展調(diào)查發(fā)現(xiàn)：43歲時(shí)的FEV1受以下因素影響1吸煙與嬰幼兒呼吸道感染的協(xié)同交互作用 （P=0.04）吸

6、煙與童年家庭過度擁擠的協(xié)同交互作用（P=0.009）,Allinson JP et al. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Oct 15;196(8):1021-1030,周圍環(huán)境的PM 2.5/10 水平與慢阻肺患病率相關(guān),Liu S, et al. Thorax 2017;72:788–795.,一項(xiàng)橫斷面，多中心的中國(guó)慢阻肺研究，從廣東省不同污染程度的四個(gè)城市（廣州，韶關(guān)，河源，湛江）隨機(jī)選取7個(gè)

7、地區(qū)/城鎮(zhèn)。對(duì)納入的5,993例≥20歲的受試者進(jìn)行肺功能檢查，慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)為使用支擴(kuò)劑后FEV1/FVC<0.7。研究目的是評(píng)價(jià)PM2.5/10暴露與成人肺功能的關(guān)系。,慢阻肺的病因?qū)W和病理生理學(xué),8,病因?qū)W：炎癥與氣道重塑,局部 IgA 缺乏與細(xì)菌移位、小氣道炎癥以及氣道重塑相關(guān)1 缺乏IgA的氣道特征：上皮形態(tài)異常細(xì)菌侵入頂端上皮屏障NF-κB活化巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞聚集氣管壁纖維化重塑,1. Polos

8、ukhin VV et al. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Apr 15;195(8):1010-1021,相關(guān)病理變化在慢阻肺發(fā)生之前/早期即存在,一項(xiàng)納入41名患者（肺功能正常）的研究，發(fā)現(xiàn)即使在輕度慢阻肺，或易發(fā)生肺氣腫的吸煙人群，其肺部微血管血流存在顯著異常,PNAS | April 20, 2010 | vol. 107 | no. 16 | 7485–7490,NS:對(duì)照組，SNI：當(dāng)前

9、吸煙者且CT影像正常者，SCE：當(dāng)前吸煙者且伴隨有中心小葉肺氣腫PBF:肺血流量,NS(n=17),SNI(n=12),SCE(n=12),,肺功能測(cè)定：若使用支擴(kuò)劑后FEV1/FVC介于0.6-0.8，應(yīng)在另一場(chǎng)合再次測(cè)量以確診評(píng)估：急性加重方面，依據(jù)“中到重度急性加重史” 進(jìn)行評(píng)估急性加重變化情況和伴隨因素,吸入電子煙會(huì)改變吸煙者的肺部宿主反應(yīng)藥物治療更新：支擴(kuò)劑PDE4抑制劑肺康復(fù)氧療和通氣支持,維持了GOLD

10、 2017 對(duì)穩(wěn)定期ABCD組患者的藥物治療推薦,短期暴露于PM2.5與增加急性加重住院和慢阻肺死亡率相關(guān)對(duì)呼吸困難的感知降鈣素原經(jīng)鼻套管高流量氧療,維持了GOLD 2017的描述和推薦,更新要點(diǎn),10,,GOLD REPORT 2018,FEV1/FVC介于0.6-0.8, 應(yīng)重復(fù)肺功能測(cè)定,在利用肺功能檢查評(píng)價(jià)氣流受限時(shí)，考慮到某些患者在下一次測(cè)量時(shí) FEV1/FVC會(huì)隨生理性變化而改變：若使用支擴(kuò)劑后FEV1/FVC介

11、于0.6-0.8，應(yīng)在另一場(chǎng)合再次測(cè)量以確診若FEV1/FVC<0.6，則不太可能自發(fā)升高至0.7以上,11,GOLD REPORT 2018,意義：有利于提高輕度慢阻肺診斷的準(zhǔn)確度，減少潛在的誤診和漏診，利于開展慢阻肺的早期藥物干預(yù),單次支氣管擴(kuò)張劑后肺功能評(píng)估可能不能有效診斷中輕度至中度氣流阻塞,Am J Respir Crit Care Med Vol 196, Iss 3, pp 306–314, Aug 1, 2017

12、,Baseline FEV1/FVC,Baseline FEV1/FVC,一項(xiàng)回顧性研究納入兩項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入支氣管擴(kuò)張劑后輕至中度氣流阻塞的受試者。LungHealth研究（n = 5,861名受試者;研究持續(xù)時(shí)間5年）和加拿大阻塞性肺病隊(duì)列（CanCOLD）研究（n = 1,551名受試者;研究持續(xù)時(shí)間4年）進(jìn)行檢查，研究（1）診斷不穩(wěn)定性（年度隨訪期間受試者在氣流受限陽性/陰性診斷間轉(zhuǎn)換2次的概率)；（2）診斷逆轉(zhuǎn)的概率(在

13、研究開始和結(jié)束時(shí)受試者氣流受限診斷發(fā)生逆轉(zhuǎn)的概率）,約15%慢阻肺高危人群的氣流受限診斷在1年后發(fā)生逆轉(zhuǎn),Schermer T R, et al. NPJ primary care respiratory medicine, 2016, 26: 16059.,本研究對(duì)荷蘭基層的2352例有癥狀的≥40歲吸煙人群（慢阻肺高危人群，使用支擴(kuò)劑后FEV1%預(yù)計(jì)值=76.5%）的肺功能進(jìn)行3次隨訪檢測(cè)，每?jī)纱螜z測(cè)間隔12±2個(gè)月。以

14、FEV1/FVC<LLN或0.7來確診氣流受限。以FEV1/FVC為診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨訪第1和第2年分別有15.1%和14.6%慢阻肺高危人群的氣流受限診斷發(fā)生轉(zhuǎn)換。,綜合評(píng)估：急性加重史限定為中到重度,慢阻肺急性加重分級(jí)包括：輕度：僅需要短效支擴(kuò)劑治療；中度：需要短效支擴(kuò)劑聯(lián)合抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激素治療；重度：患者需要住院或者至急診就診；重度急性加重還可能伴隨急性呼吸衰竭。,14,,GOLD REPORT 2018,大規(guī)模臨

15、床試驗(yàn)是如何定義入組患者急性加重,N Engl J Med 2008; 359:1543-1554International Journal of COPD 2009:4 119–125The Lancet Resp Med, online Dec 6, 2012Lancet Respir Med. 2013 Sep;1(7):524-33,SPIROMICS研究：急性加重率在隨訪期間存在較大變異,Exacerbations 1

16、year post baseline Exacerbations 2 years post baseline Exacerbations 3 years post baseline,www.thelancet.com/respiratory Published online June 28, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(17)30207-2,一項(xiàng)N

17、IH發(fā)起長(zhǎng)達(dá)3年的慢阻肺多中心觀察性研究，研究期間入選2981例患者。 1843例患者患有慢阻肺，其中1105例患者有3年完整的預(yù)后隨訪資料。 在3年的隨訪期間，1105例患者中有538例（49％）患有至少1次急性加重，而567例（51％）沒有發(fā)生急性加重。 每年1105例患者中有82例（7％）有至少1次急性加重，而每年只有23例（2％）有2次以上急性加重。,急性加重率隨FEV1的惡化而增加,17,普遍認(rèn)為頻繁急性加重 (FE) 患者是

18、一類相對(duì)穩(wěn)定的表型，但研究顯示相當(dāng)比例的非頻繁急性加重 (IE) 患者的急性加重頻率會(huì)隨著FEV1的惡化而增加,Donaldson GC et al. Respir Res. 2013 Jul 30;14:79,本研究分析了ECLIPSE研究中1832例慢阻肺患者在2年內(nèi)的急性加重情況。急性加重定義為消耗健康資源。按患者是否在頻繁急性加重 (FE) 和非頻繁急性加重 (IE) 間轉(zhuǎn)換進(jìn)行分類。,,肺功能測(cè)定：若使用支擴(kuò)劑后FEV1/FV

19、C介于0.6-0.8，應(yīng)在另一場(chǎng)合再次測(cè)量以確診評(píng)估：急性加重方面，依據(jù)“中到重度急性加重史” 進(jìn)行評(píng)估急性加重變化情況和伴隨因素,吸入電子煙會(huì)改變吸煙者的肺部宿主反應(yīng)藥物治療更新：支擴(kuò)劑PDE4抑制劑肺康復(fù)氧療和通氣支持,維持了GOLD 2017 對(duì)穩(wěn)定期ABCD組患者的藥物治療推薦,短期暴露于PM2.5與增加急性加重住院和慢阻肺死亡率相關(guān)對(duì)呼吸困難的感知降鈣素原經(jīng)鼻套管高流量氧療,維持了GOLD 2017

20、的描述和推薦,GOLD REPORT 2018,更新要點(diǎn),18,,疾病預(yù)防：立法禁煙 & 電子煙,19,立法禁煙,除了個(gè)人主動(dòng)戒煙，通過立法禁煙能夠有效提高戒煙率、降低二手煙暴露導(dǎo)致的危害 1,電子煙,吸入電子煙改變吸煙者的肺部宿主反應(yīng)2分泌和固有免疫相關(guān)的蛋白表達(dá)引起中性粒細(xì)胞激活和黏液分泌功能改變導(dǎo)致獨(dú)特的、以及與傳統(tǒng)吸煙相似的效應(yīng)挑戰(zhàn)了“電子煙比傳統(tǒng)卷煙更為健康”的觀點(diǎn),1.GOLD REPORT 20182.

21、Reidel B et al. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Oct 20. doi: 10.1164/rccm.201708-1590OC. [Epub ahead of print],治療藥物證據(jù)更新,雙支擴(kuò)劑：基線癥狀與雙支擴(kuò)劑療效相關(guān)三聯(lián)療法：三聯(lián) vs LAMA, 三聯(lián) vs ICS/LABA羅氟司特：在特定人群中的療效分析,20,,基線癥狀影響格隆溴銨/福莫特羅治療慢阻肺的

22、療效,Martinez FJ, Fabbri LM, Ferguson GT, Orevillo C, Darken P, Martin UJ, Reisner CLancet 2017; 389: 1919–29,21,基線癥狀越重，雙支擴(kuò)劑改善SGRQ越顯著,22,基線CAT分?jǐn)?shù)越高，雙支擴(kuò)劑（ GFF MDI ）相對(duì)于單藥和安慰劑，改善SGRQ評(píng)分越顯著在各組人群中， GFF MDI 改善SGRQ均同福莫特羅 (FF) 相仿,

23、Martinez F J, et al. Chest, 2017. 10.1016/j.chest.2017.07.007,GFF: 格隆溴銨/福莫特羅FF: 福莫特羅GP: 格隆溴銨MCID: 有臨床意義的最小差異,GFF MDI vs GP MDI,GFF MDI vs FF MDI,GFF MDI vs 安慰劑 MDI,基線癥狀越重，雙支擴(kuò)劑組SGRQ治療響應(yīng)者比例越高,23,基線CAT分?jǐn)?shù)越高，雙支擴(kuò)劑相對(duì)于單藥和安慰劑

24、，SGRQ治療響應(yīng)者 (SGRQ改善≥4分) 比例越高僅在CAT≥20的人群中，GFF MDI 改善SGRQ評(píng)分達(dá)MCID的患者比例高于FF,Martinez F J, et al. Chest, 2017. 10.1016/j.chest.2017.07.007,GFF: 格隆溴銨/福莫特羅FF: 福莫特羅GP: 格隆溴銨MCID: 有臨床意義的最小差異,超細(xì)粉末三聯(lián)療法與LAMA單藥療法治療慢阻肺的比較（TRINITY）：一

25、項(xiàng)雙盲、平行分組、隨機(jī)對(duì)照研究,Jørgen Vestbo, Alberto Papi, Massimo Corradi, Viktor Blazhko, Isabella Montagna, Catherine Francisco, Géraldine Cohuet, Stefano Vezzoli, Mario Scuri,Dave SinghLancet 2017; 389: 1919–29,24,三聯(lián)療法預(yù)

26、防急性加重、改善肺功能優(yōu)于噻托溴銨單藥,25,Jørgen Vestbo et al. Lancet 2017; 389: 1919–29,固定劑量和開放三聯(lián)療法預(yù)防急性加重、改善肺功能優(yōu)于噻托溴銨單藥固定劑量和開放三聯(lián)療法預(yù)防急性加重、改善肺功能的療效相仿意義：在ICS+LABA基礎(chǔ)上添加思力華可能有額外臨床獲益，效果與三聯(lián)FDC相當(dāng)！,對(duì)于EOS低水平亞組患者，固定劑量三聯(lián)療法預(yù)防急性加重同噻托溴銨相仿,在以下亞組

27、中，固定劑量三聯(lián)和噻托溴銨的中重度急性加重發(fā)生率相仿EOS≤2% （占兩組研究人群的42%）EOS<0.2×10^9 （占兩組研究人群的61%）,Jørgen Vestbo et al. Lancet 2017; 389: 1919–29,EOS<2%的患者使用ICS增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),www.thelancet.com/respiratory Vol 4 September 2016,一項(xiàng)回顧性研究

28、，共計(jì)10項(xiàng)1998-2011年的研究，納入有嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)據(jù)的慢阻肺患者10,861例。其中4,043患者血嗜酸性粒細(xì)胞=2%。149例（3.7%）EOS<2%的患者有1次以上的肺炎不良反應(yīng)事件相比于215例（3/2%）EOS≥2%的患者有1次以上肺炎不良反應(yīng)事件。（HR=1.31;95% CI 1.06-1.62),,FULFIL研究：三聯(lián)療法一天一次在慢阻肺中的療效,David A. Lipson, Helen Barna

29、cle, Ruby Birk, Noushin Brealey, NicholasLocantore, David A. Lomas, Andrea Ludwig-Sengpiel, Rajat Mohindra, MaggieTabberer, Chang-Qing Zhu, and Steven J. PascoeAm J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 15;196(4):438-446,28,

30、三聯(lián)療法改善肺功能、生活質(zhì)量?jī)?yōu)于ICS/LABA,29,David A. Lipson et al. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 15;196(4):438-446,意義：在ICS/LABA的基礎(chǔ)上添加LAMA，可進(jìn)一步改善肺功能和生活質(zhì)量,羅氟司特顯著降低有急性加重住院史患者的急性加重風(fēng)險(xiǎn),30,該研究為REACT研究的事后分析，分析羅氟司特對(duì)近一年有急性加重住院史的慢阻肺患者的療效R

31、EACT研究：一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心試驗(yàn)納入FEV1%預(yù)計(jì)值≤50%、有慢性支氣管炎癥狀、近一年急性加重≥2次的患者主要終點(diǎn)：中或重度急性加重發(fā)生率,Rabe KF et al. Eur Respir J. 2017 Jul 5;50(1). pii: 1700158.,肺康復(fù)和氧療,肺康復(fù)可以在多種場(chǎng)所開展。家庭肺康復(fù)對(duì)資源需求小，是門診肺康復(fù)的等效替代方案，也利于住所遠(yuǎn)離康復(fù)場(chǎng)所的患者開展治療肺康復(fù)的獲益似乎隨時(shí)間推移

32、逐漸減少。長(zhǎng)期肺康復(fù)治療可以維持初次康復(fù)治療后的獲益，但也有一項(xiàng)研究指出獲益在隨訪期間減少對(duì)于存在輕度低氧血癥或非低氧血癥而無需家庭氧療的患者在運(yùn)動(dòng)期間給予氧療可以緩解呼吸困難研究顯示此類患者開展家庭氧療未顯著改善日常生活呼吸困難或健康相關(guān)生活質(zhì)量,31,GOLD REPORT 2018,基于家庭或社區(qū)的肺康復(fù)（HCPR）與門診肺康復(fù)（OPR）等效,Cad. Saúde Pública, Rio de Jan

33、eiro, 32(6):e00085915, jun, 2016,,Puhan MA, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 12. Art,,呼吸康復(fù)明顯降低

34、再住院率,肺康復(fù)的獲益似乎隨時(shí)間推移逐漸減少,P=0.0174,P=0.0280,P=0.0315,P=0.0514,P=0.2496,Am J Respir Crit Care Med Vol 194, Iss 6, pp 672–680, Sep 15, 2016,一項(xiàng)多中心，隨機(jī)對(duì)照研究，針對(duì)215例因急性加重住院的慢阻肺患者，對(duì)比給予肺康復(fù)和普通護(hù)理相比發(fā)現(xiàn)。,通氣支持,對(duì)于合并阻塞性睡眠呼吸暫停的慢阻肺患者，持續(xù)氣道正壓通氣(

35、CPAP)顯著改善生存、降低住院風(fēng)險(xiǎn)無創(chuàng)正壓通氣 (NPPV)：目前對(duì)于住院后發(fā)生慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的患者是否可以在家長(zhǎng)期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣 (NPPV)存在爭(zhēng)議一項(xiàng)前瞻性RCT研究結(jié)果顯示家庭無創(chuàng)通氣聯(lián)合氧療顯著延長(zhǎng)12 個(gè)月內(nèi)再次入院或死亡的發(fā)生時(shí)間兩項(xiàng)回顧性研究和三項(xiàng)RCT中的兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：出院后使用NPPV 可降低再次住院率并提高生存率不同研究間結(jié)論的差異可能與患者選擇不同、研究效能不足、NPPV設(shè)置不足以實(shí)現(xiàn)充分通氣

36、、以及NPPV依從性差相關(guān)。在應(yīng)用NPPV時(shí)，應(yīng)由熟悉設(shè)備和操作的人員進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)測(cè),35,GOLD REPORT 2018,,肺功能測(cè)定：若使用支擴(kuò)劑后FEV1/FVC介于0.6-0.8，應(yīng)在另一場(chǎng)合再次測(cè)量以確診評(píng)估：急性加重方面，依據(jù)“中到重度急性加重史” 進(jìn)行評(píng)估急性加重變化情況和伴隨因素,吸入電子煙會(huì)改變吸煙者的肺部宿主反應(yīng)藥物治療更新：支擴(kuò)劑PDE4抑制劑肺康復(fù)氧療和通氣支持,維持了GOLD 2017 對(duì)

37、穩(wěn)定期ABCD組患者的藥物治療推薦,短期暴露于PM2.5與增加急性加重住院和慢阻肺死亡率相關(guān)對(duì)呼吸困難的感知降鈣素原經(jīng)鼻套管高流量氧療,維持了GOLD 2017的描述和推薦,GOLD REPORT 2018,更新要點(diǎn),36,,GOLD 2018 維持2017版的穩(wěn)定期治療推薦,37,GOLD REPORT 2018,,,,慢阻肺患者需要早干預(yù)，早治療,癥狀一般在FEV顯著下降（FEV1≤50％）發(fā)生后才發(fā)生,Sutherlan

38、d ER and Cherniack RM. New Engl J Med 2004; 350: 2689-2697,,,,,,無癥狀,肺功能下降,正常肺功能,20,50,100,FEV1 (% of predicted),疾病進(jìn)展,輕度,重度,癥狀,,,TIECOPD研究設(shè)計(jì),為期2年的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行分組、多中心臨床研究841例GOLDⅠ~Ⅱ級(jí)患者,慢阻肺患者GOLDⅠ~Ⅱ級(jí),,day 0visit 0,,da

39、y 7visit 2,安慰劑,噻托溴銨，18μg，qd,兩年治療,,mo 24visit 11,1個(gè)月,,mo 25visit12,,mo 1visit 3,,mo 3Visit 4,,Mo 6Visit 5,mo 21Visit 10,,每3個(gè)月訪視1次,每次訪視時(shí)記錄MRC、CAT、CCQ、體格檢查、不良反應(yīng)、藥物使用情況、加重、吸煙、醫(yī)療支出等肺功能：第1個(gè)月測(cè)定1次，之后每6個(gè)月測(cè)定1次主要終點(diǎn)：治療24個(gè)月后

40、，使用噻托溴銨組支氣管舒張劑前FEV1比安慰劑組有顯著性差異,N Engl J Med 2017;377:923-35.,導(dǎo)入期,隨訪,噻托溴銨早期干預(yù)顯著改善慢阻肺患者的FEV1,N Engl J Med 2017;377:923-35.,支氣管舒張劑前FEV1：在第24個(gè)月，噻托溴銨較安慰劑顯著改善Pre-BD FEV1，均值為157ml（P<0.001）。同時(shí)，在整個(gè)研究周期里，相較安慰劑，噻托溴銨持續(xù)改善Pre-BD FE

41、V1約127-169ml（P<0.001）。支氣管舒張劑后FEV1：在整個(gè)研究周期里，相較安慰劑，噻托溴銨持續(xù)改善Post-BD FEV1約71-133ml（P<0.001）。,早期干預(yù)慢阻肺患者的FEV1，F(xiàn)VC年下降率噻托溴銨組低于安慰劑組,次要終點(diǎn)：比較兩組患者肺功能指標(biāo)（支氣管舒張劑前/后FEV1、FVC）的年下降率。結(jié)果：噻托溴銨組的支氣管舒張劑后FEV1的年下降率較安慰劑組低（95%CI, 6 to 37

42、ml/year），P=0.006,年下降速度(ml/年),P=0.06,P=0.006,噻托溴銨,安慰劑,N Engl J Med 2017;377:923-35.,撤除噻托溴銨影響患者的肺功能和生活質(zhì)量,Respiratory Medicine (2009) 103, 1415e1420,參加了兩個(gè)相同的1年、前瞻性、雙盲、安慰劑、噻托溴銨對(duì)照研究的713例COPD患者，在試驗(yàn)結(jié)束后，治療組撤除噻托溴銨，3周后進(jìn)行對(duì)比研究分析。,,肺

43、功能測(cè)定：若使用支擴(kuò)劑后FEV1/FVC介于0.6-0.8，應(yīng)在另一場(chǎng)合再次測(cè)量以確診評(píng)估：急性加重方面，依據(jù)“中到重度急性加重史” 進(jìn)行評(píng)估急性加重變化情況和伴隨因素,吸入電子煙會(huì)改變吸煙者的肺部宿主反應(yīng)藥物治療更新：支擴(kuò)劑PDE4抑制劑肺康復(fù)氧療和通氣支持,維持了GOLD 2017 對(duì)穩(wěn)定期ABCD組患者的藥物治療推薦,短期暴露于PM2.5與增加急性加重住院和慢阻肺死亡率相關(guān)對(duì)呼吸困難的感知降鈣素原經(jīng)鼻套

44、管高流量氧療,維持了GOLD 2017的描述和推薦,GOLD REPORT 2018,更新要點(diǎn),43,,短期（0-7天）暴露于PM2.5與慢阻肺死亡率增加相關(guān),,Li MH et al. Chest. 2016 Feb;149(2):447-458,一項(xiàng)薈萃分析，納入2015年4月15日前的18個(gè)研究，其中12個(gè)研究關(guān)于急性加重住院率，6項(xiàng)研究關(guān)于慢阻肺死亡率。分析顯示PM2.5每天增加10μg/m3，住院風(fēng)險(xiǎn)增加3.1%，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加

45、2.5%,Overall (I2 = 40.4%, P = .122),1.01 (0.97-1.06),5.52,Samoli E et al, 2014,Schwartz et al, 1996,1.03 (1.01-1.06),18.80,1.02 (1.01-1.03) 55.44,1.17 (0.85-1.62) 0.09,Valdés et al, 2012,,頻繁急性加重的患者對(duì)呼吸困難的感知更強(qiáng),研究目的：

46、研究頻繁急性加重者（FE：近一年急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次）和非頻繁急性加重者（IE：近一年急性加重≤1次）對(duì)呼吸困難的感知是否存在差異評(píng)估方法：在基線和重復(fù)吸入二氧化碳的至不能耐受的狀態(tài)下，測(cè)定患者的BORG評(píng)分（呼吸困難評(píng)分，0-10分，分?jǐn)?shù)越高，感受到的呼吸困難程度越高）研究結(jié)果：在重復(fù)吸入二氧化碳的至不能耐受的狀態(tài)下，F(xiàn)E組BORG評(píng)分顯著高于IE和對(duì)照組,Scioscia G et al. Thorax. 201

47、7 Feb;72(2):117-121,與無頻繁急性加重的患者 (IE) 相比，頻繁急性加重的患者 (FE) 對(duì)呼吸困難的感知度強(qiáng)，提示除了生理或誘發(fā)因素，對(duì)呼吸困難的感知也可能促進(jìn)急性加重時(shí)的呼吸癥狀的發(fā)生。,降鈣素原：或可指導(dǎo)急性加重患者的抗生素應(yīng)用,Eur Respir Rev 2017; 26: 160073,,一項(xiàng)薈萃分析，納入8個(gè)研究，共計(jì)1062名AECOPD患者，評(píng)估降鈣素原在AECOPD中的應(yīng)用,經(jīng)鼻套管高流量氧療療效

48、待進(jìn)一步評(píng)價(jià),對(duì)于急性低氧性呼吸衰竭，經(jīng)鼻套管高流量氧療（ HFNC ）可作為標(biāo)準(zhǔn)氧療或無創(chuàng)正壓通氣 (NIV) 的替代治療手段研究顯示HFNC可以減少低氧血癥和急性呼吸衰竭(ARF)患者的插管需求和死亡風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)隨機(jī)、交叉設(shè)計(jì)的研究顯示HFNC能夠改善通氣、緩解高碳酸血癥一個(gè)評(píng)價(jià)了多項(xiàng)針對(duì)急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，HFNC與常規(guī)氧療或NIV相比有降低插管率的趨勢(shì)，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)死亡率也無影響；但

49、該meta分析沒有納入因慢阻肺急性加重導(dǎo)致ARF的相關(guān)研究關(guān)于HFNC治療慢阻肺患者急性低氧性呼吸衰竭的效果，仍需嚴(yán)格設(shè)計(jì)、隨機(jī)、多中心的研究進(jìn)行評(píng)價(jià),47,GOLD REPORT 2018,總結(jié),即使在輕度慢阻肺，或易發(fā)生肺氣腫的吸煙人群，其肺部微血管血流存在顯著異常，并隨疾病進(jìn)展而惡化首次提出對(duì)于使用支擴(kuò)劑后FEV1/FVC介于0.6-0.8的人群，應(yīng)在另一場(chǎng)合再次測(cè)量以確診慢阻肺。慢阻肺分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)從急性加重更改為中重度急性加重