2017gold更新

1、2017 GOLD 更新,況九龍,GOLD 年度進(jìn)展,1998：GOLD （Global Initiative for Chronic Obstructive Disease)成立. 2001： GOLD頒發(fā)首部共識(shí)報(bào)告：慢阻肺全球診斷、管理、防治創(chuàng)議. 每5年修訂一次2006 年 11月19日，GOLD執(zhí)行委員會(huì)在日本京都頒布了2006版，是一次較大的修訂。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD 201

2、1進(jìn)行了較大的修訂對(duì)COPD評(píng)估方式和管理的模式有了較大的更新并涵蓋了2個(gè)新的章節(jié)：COPD加重期和合并癥GOLD 于2013、2014及2015年再次更新。2015年提出ACOS。,2017 GOLD Update,本次更新是近五年來(lái)的首次重大更新，涉及慢阻肺定義、病情評(píng)估、藥物治療及非藥物治療、并發(fā)癥管理等諸多方面。,COPD定義更新,2017:Chronic Obstructive Pulmonary Disease (

3、COPD) is a common, preventable and treatable disease that is characterized by persistent respiratory symptoms and airflow limitation that is due to airway and/or alveolar abnormalities usually caused by significant expos

4、ure to noxious particles or gases. 新的定義調(diào)整為：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸道癥狀和氣流受限是由有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致的氣道和/或肺泡異常引起的。COPD 新定義中包括了 COPD 對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響作用。新版指南同時(shí)指出，肺組織和氣道畸形在 COPD 發(fā)展過(guò)程中也起了一定的作用。宿主因素和環(huán)境暴露與 COPD 的起病密切相關(guān)。

5、 此次定義中沒(méi)有提及炎癥，但在導(dǎo)致氣道和肺結(jié)構(gòu)異常以及全身效應(yīng)的病理機(jī)制闡述中仍然包括炎癥，炎癥仍是慢阻肺的重要病理機(jī)制之一。,COPD 概述,慢阻肺的特征的慢性氣流受限。由小氣道疾病(阻塞性細(xì)支氣管炎)和肺實(shí)質(zhì)破壞(肺氣腫)共同所致，兩者作用因人而異；慢性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性變化, 小氣道狹窄和肺實(shí)質(zhì)破壞，導(dǎo)致肺泡支撐損失,減少肺彈性回縮。重要的是要認(rèn)識(shí)到,慢性呼吸道癥狀可能會(huì)先于氣流的限制和可能與急性呼吸事件的發(fā)展相關(guān)。慢性呼吸道癥

6、狀可存在于肺功能測(cè)試正常的個(gè)體，而相當(dāng)多的吸煙者沒(méi)有氣流限制，但存在肺氣腫,氣道壁增厚和氣陷閉等不同程度肺部結(jié)構(gòu)損害證據(jù)。,COPD診斷,任何有呼吸困難，慢性咳嗽或咳痰以及 COPD 風(fēng)險(xiǎn)因素暴露史的患者，都應(yīng)考慮為COPD 的診斷。肺功能檢查是確診 COPD 的必備條件；使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC0.70確定存在持續(xù)性氣流阻塞，由此結(jié)合具有相應(yīng)癥狀和暴露于有害物質(zhì)等風(fēng)險(xiǎn)因素者可診斷為COPD。,COPD診斷,關(guān)于診斷部分，

7、GOLD2017進(jìn)行了如下更新：1、考慮為COPD的主要指征中增加一項(xiàng)復(fù)發(fā)性下呼吸道感染，以及風(fēng)險(xiǎn)因素暴露史中，增加了一項(xiàng)宿主因素如先天性疾病；2、指南建議采用固定比率值而非LLN作為肺功能結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)；3、倡導(dǎo)在具有癥狀和/或風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中積極執(zhí)行肺功能檢查去發(fā)現(xiàn)病例，不建議對(duì)普通人群進(jìn)行肺功能篩查。,正常下限的閾值（LLN）,COPD的評(píng)估,COPD的評(píng)估在診斷和治療中發(fā)揮了重要作用，COPD評(píng)估的目標(biāo)是確定氣流受限的水平，其

8、影響患者的健康狀況和未來(lái)事件的風(fēng)險(xiǎn)（例如加重，住院或死亡等），以便最終引導(dǎo)治療。必須考慮到以下幾方面：肺功能異常的存在和嚴(yán)重程度？患者癥狀的當(dāng)前性質(zhì)和程度？惡化病史和未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)？合并癥評(píng)估？,GOLD氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí),癥狀評(píng)分,癥狀評(píng)分,ABCD評(píng)估工具更新,目前使用的慢阻肺ABCD評(píng)估工具最初由2011年GOLD指南更新提出，打破了傳統(tǒng)的肺功能分級(jí)的評(píng)估模式，引入了由患者報(bào)告的臨床結(jié)局、強(qiáng)調(diào)了預(yù)防急性加重的重要性；但其本身同

9、樣存在一定的局限性：首先，相比與肺功能分級(jí)，舊版的ABCD評(píng)估工具并不能更好地預(yù)測(cè)慢阻肺患者的死亡率或其他重要臨床結(jié)局；其次，D組患者的結(jié)局受“肺功能和/或急性加重史”這兩個(gè)指標(biāo)影響，容易造成混淆并非體現(xiàn)個(gè)體化。此外，盡管在整體人群水平，F(xiàn)EV1是預(yù)測(cè)死亡率、住院或是其他關(guān)鍵臨床結(jié)局的重要因素，但在個(gè)體用藥方面，F(xiàn)EV1準(zhǔn)確性不足，并不能單獨(dú)用于指導(dǎo)慢阻肺治療。因此，在維持一致性和簡(jiǎn)便性的基礎(chǔ)上，針對(duì)以上不足，2017版GOLD

10、 指南將肺功能測(cè)定從ABCD分組依據(jù)中剝離，肺功能分級(jí)與ABCD分組相互獨(dú)立。,ABCD評(píng)估工具更新,Example：有兩個(gè)患者，均FEV1 30％的預(yù)計(jì)值，CAT分?jǐn)?shù)為18，其中一個(gè)患者在過(guò)去一年沒(méi)有加劇，而另一個(gè)在過(guò)去一年有三次加劇，兩者在先前的分類方案中均將被標(biāo)記為GOLD D組。 但是，按新的方法分組，過(guò)去一年中有3次加重的患者將被標(biāo)記為GOLD D組，沒(méi)有加重的患者為B組。,急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,慢阻肺急性加重加速肺功能下降，影

11、響患者的生活質(zhì)量，增加死亡率。在人口層面，大約20％的GOLD2級(jí)患者可能經(jīng)常頻繁需要用抗生素和/或全身性皮質(zhì)類固醇治療而發(fā)生急性加重，GOLD 3和GOLD 4的患者的惡化顯著更高。然而，F(xiàn)EV1本身缺乏足夠的精確度以用于臨床上COPD患者惡化或死亡的預(yù)測(cè)因子。GOLD2016尚認(rèn)為，慢阻肺急性加重的臨床表現(xiàn)可變性強(qiáng)，難以預(yù)測(cè)，尚無(wú)單一生物標(biāo)志物獲得認(rèn)可，需進(jìn)一步研究識(shí)別穩(wěn)定期慢阻肺患者有急性加重風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物。2017GOL

12、D一大重要變化就是明確了關(guān)于急性加重風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)記物——嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。研究顯示，不論是肺功能分級(jí)還是ABCD分組，隨著級(jí)別的升高，死亡率也越高。 GOLD A組中的7.4%患者死亡，GOLD D組中18.8%患者死亡，相比之下，肺功能II級(jí)患者有10.7%死亡，肺功能IV級(jí)中有 33.5%患者死亡。在預(yù)測(cè)死亡率方面，ABCD評(píng)估工具效果不如肺功能分級(jí)。急性加重史在ABCD評(píng)估工具中的作用更加凸顯。,穩(wěn)定期推薦用藥更新,,指南針對(duì)

13、新的ABCD分組模式，對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略也進(jìn)行了相應(yīng)的更新。用藥方案更加的個(gè)體化，包括升級(jí)和降級(jí)的藥物治療等,新版穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略解讀,A組患者：所有A組患者均需要使用支氣管擴(kuò)張劑（短效或者長(zhǎng)效），評(píng)估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴(kuò)張劑B組患者：B組患者的起始用藥是長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（LAMA或LABA）：長(zhǎng)效支擴(kuò)劑效果優(yōu)于按需使用的短效支擴(kuò)劑。目前無(wú)證據(jù)支持在B組患者中哪類長(zhǎng)效支擴(kuò)劑作為初始治療藥物能夠

14、更好的緩解癥狀，具體藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者對(duì)癥狀緩解程度的感受；若單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療；若患者存在重度呼吸困難， LAMA/LABA可作為初始用藥；若加用另外一種支氣管擴(kuò)張劑沒(méi)有改善癥狀，建議降級(jí)治療至使用一種支氣管擴(kuò)張劑；需要綜合考慮B組患者可能存在的、對(duì)癥狀和預(yù)后有影響的合并癥。,C組患者C組患者的起始用藥是長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療，推薦LAMA：在兩項(xiàng)頭對(duì)頭研究中， LAMA在預(yù)防急性加重方

15、面優(yōu)于LABA；若患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應(yīng)用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但I(xiàn)CS增加部分患者的肺炎風(fēng)險(xiǎn)，因此首選是LAMA/LABA。,新版穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略解讀,D組患者：對(duì)于D組患者，首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，原因如下：研究證明LAMA/LABA聯(lián)用在改善患者報(bào)告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于單藥。若起始采用單藥治療，首選LAMA：LAMA預(yù)防急性加重效果優(yōu)于LABA；在D組患者中LAMA/LABA在

16、預(yù)防急性加重和改善其他患者報(bào)告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于LABA/ICS；D組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)更高。某些患者（既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細(xì)胞增多的患者）可能從首選LABA/ICS中獲益；對(duì)于LAMA/LABA無(wú)法控制急性加重的患者，兩條推薦路線如下：升級(jí)為L(zhǎng)AMA/LABA/ICS：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預(yù)防急性加重差異的研究正在進(jìn)行中；轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ABA/ICS，但目前沒(méi)有證據(jù)證

17、明從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ABA/ICS能更好地預(yù)防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍無(wú)法控制急性加重，可考慮：加用羅氟司特：針對(duì)FEV1%預(yù)計(jì)值<50%、有慢性支氣管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最足；降級(jí)治療、停用ICS：研究表明在治療無(wú)效且增加不良反應(yīng)時(shí)撤除ICS不會(huì)帶來(lái)額外風(fēng)險(xiǎn)。,新版穩(wěn)定期慢阻肺

18、的藥物治療策略解讀,其他方面的更新,吸入管理地位進(jìn)一步提高新版指南中指出，吸入器的使用、技巧及評(píng)估可以改善 COPD 患者治療后轉(zhuǎn)歸。指南中有更多的證據(jù)支持了 COPD 患者自我管理、肺康復(fù)、整合治療和姑息治療的重要性。整合治療新版指南中詳細(xì)介紹了 COPD 患者出院、隨訪標(biāo)準(zhǔn)以及整合治療方案。合并癥管理新版指南中詳細(xì)介紹了心血管疾病和其他重要合并癥的管理方法，概括了共病及多重用藥的復(fù)雜性。,總 結(jié),GOLD 2017版的

19、ABCD評(píng)估工具僅依據(jù)患者的癥狀和急性加重史進(jìn)行分組，與肺功能分級(jí)相互獨(dú)立。慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療也根據(jù)新版分組進(jìn)行了更新，提供了更為精準(zhǔn)、基于個(gè)體的用藥策略。對(duì)呼吸系統(tǒng)癥狀及未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估有助于指導(dǎo)穩(wěn)定期 COPD 患者藥物治療。新版指南中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化治療的重要性以及藥物治療中的升階梯和降階梯治療。支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺穩(wěn)定期治療的基石用藥，LAMA/LABA聯(lián)用是B-D組患者的推薦用藥；需要特別指出的是新版指南首次明