gold2015及進展 ppt課件

1、慢性阻塞性肺疾病全球倡議（ GOLD 2015修訂版）,GOLD，GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS，MANAGEMENT，AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE,GOLD歷程,1998年 美國國立心肺與血液研究所、美國國立衛(wèi)生研究院和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)起GOLD，鼓勵社會關注這一重大疾病。 2001年GOLD首次闡述了COPD的診

2、斷、處理和預防全球策略。2003年GOLD首次更新。2004年GOLD第二次更新。 2005年GOLD第 三次更新。 2006年修訂版發(fā)布，這是GOLD的首次重大修訂。2011年12月，GOLD 2011修訂版全文正式發(fā)布。2013年1月，GOLD 2011修訂版第一次修訂。2014年1月，GOLD 2011修訂版第二次修訂。2015年1月，GOLD 2011修訂版第三次修訂。2015年2月，GOLD 2015修訂版全

3、文正式發(fā)布。,,,定義,COPD是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應增強有關，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴重程度和對個體的預后。COPD 的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結合，需排除以可逆性氣流受限為特征的哮喘。 肺功能是臨床診斷的金標準：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，即為持續(xù)性氣流受限。,診斷與評估,已經認識到應用固定比

4、值( FEV1/ FVC) 可能在老年人群中導致診斷過度。因為正常情況下隨著年齡的增長，肺容積和氣流可能受到影響，從而某些老年人有可能被診斷為輕度的 COPD，相反，年齡 <45 歲的成人有可能導致COPD 的診斷不足。,,,癥狀評估,采用兩種方法改良版英國醫(yī)學研究會呼吸問卷（mMRC）慢阻肺患者自我評估測試（CAT）問卷。,mMRC呼吸困難指數(shù)評分,改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（ modified british me

5、dical research council,mMRC ）評估COPD患者呼吸困難程度。,癥狀評估,COPD對患者的影響取決于癥狀的嚴重程度（特別是呼吸困難和活動耐力下降）、全身效應和可能合并的疾病，而不僅僅取決于氣流受限的程度。研究發(fā)現(xiàn)，COPD評估測試（CAT）擁有與圣喬治呼吸問卷（SGRQ）非常相似的評估能力，適用于所有COPD患者，是一種測量COPD對患者健康狀況影響的可靠評估方法。,COPD評估測試（CAT）,,COPD評

6、估測試（CAT）,CAT評分的評估標準,盡管CAT問卷中只有8個問題，但涵蓋了癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響各方面問題，分數(shù)計算也極其簡單，每道問題分數(shù)為0～5分，總分為0～40分，分數(shù)越高則疾病越嚴重。,癥狀評估,不同的癥狀評價方法會影響患者分組，存在不一致的情況因此自 GOLD 2014 版開始指出 mMRC 僅反映患者呼吸困難癥狀，CAT 則反映綜合癥狀，臨床上盡量選擇 CAT但若患者只有呼吸困難癥狀，則可采用 mMRC

7、進行評價。,急性加重定義及評估,COPD 急性加重定義：為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預測指標為（每年 2 次或更多）既往急性加重病史。急性加重風險會隨著氣流受限嚴重程度的升高而增加。需要入院治療的 COPD 急性加重患者預后不良，死亡風險增加。,COPD合并癥評估,心血管疾病是COPD 患者最主要的合并癥也可能是其最常見及最重要的合并存在的疾病；骨質疏松及抑郁也是COP

8、D主要合并癥，常與軀體健康情況及預后較差的情況合并存在；COPD合并肺癌常見，并常是導致輕度COPD死亡的主要原因。 感染、代謝綜合征及糖尿病等。,COPD綜合評估,,縱坐標有兩個維度(GOLD1-4級和急性加重頻率），橫坐標為癥狀評分，在分級時采用就重的原則。,COPD綜合評估,支氣管舒張劑,支氣管擴張劑是 COPD癥狀管理的核心支氣管擴張劑是控制 COPD 癥狀的主要治療措施首選吸入療法如何選擇 β2激動劑、抗膽堿能藥、茶

9、堿類或聯(lián)合使用，取決于藥物是否可以獲得以及不同個體的反應( 包括癥狀是否能控制、不良反應等)短期按需使用支氣管擴張劑可緩解癥狀，長期規(guī)律使用可預防和減輕癥狀吸入長效支氣管擴張劑更為方便，而且效果更好與應用一種支氣管擴張劑的劑量相比， 聯(lián)合應用多種支氣管擴張劑可以增加療效，減少不良反應,吸入糖皮質激素,對于FEV1小于60%預計值的COPD患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。

10、吸入糖皮質激素治療與患者發(fā)生肺炎的風險增高相關。對于某些患者而言，撤除吸入糖皮質激素會導致急性發(fā)作。不推薦單藥使用吸入糖皮質激素長期維持治療。,吸入糖皮質激素 /支氣管舒張劑,對于輕度至極重度的COPD患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質激素和長效β2受體激動劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。 聯(lián)合治療與患者發(fā)生肺炎的風險增高相關。在長效 β2受體激動劑聯(lián)合吸入糖皮質激素的基礎上，加用噻

11、托溴銨可以使患者額外獲益。,其他藥物,口服糖皮質激素 不推薦長期口服糖皮質激素維持治療。磷酸二酯酶 4 抑制劑 GOLD3、4 期的患者，磷酸二酯酶 4 抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質激素或長效支氣管舒張劑可以減少急性發(fā)作次數(shù)。甲基黃嘌呤類藥物 甲基黃嘌呤類藥物與長效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差，不做推薦。,疫苗,流感疫苗可以減少 COPD 患者出現(xiàn)嚴重疾病和死亡的幾率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，

12、推薦使用減毒活疫苗并且每年接種一次。對于年齡大于65歲，以及年齡小于65歲但是FEV1< 40% 預計值的COPD患者使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。,氧療,對于嚴重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長期氧療（每天>15 小時）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長期氧療的指證如下： PaO2小于等于7.3kPa(55mmHg) 或者SaO2小于等于88%，伴或不伴有在3周時間內至少發(fā)生兩次的高碳酸

13、血癥；或者PaO2 在7.3kPa(55mmHg) 和8.0kPa (60mmHg) 之間，或者SaO2>88%，合并有肺動脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細胞增多癥（血細胞比容 >55%）的證據(jù),機械通氣支持,對于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣個長期氧療也許有用。鑒于2014年發(fā)表的兩項隨機對照研究在健康狀況和生存率方面得出不一致的結果，GOLD 2015更新版對此項治療

14、不做推薦意見。,,,,,慢阻肺穩(wěn)定期的治療,慢阻肺穩(wěn)定期的治療策略是圍繞治療目標制定的短期目標即緩解患者癥狀、改善運動耐力及健康狀態(tài) ；長期目標即防止疾病進展、預防和治療急性加重、降低病死率。GOLD 2015 更新版圍繞預防慢阻肺急性加重的藥物提出了很多新的思考，如慢阻肺的治療需采取個體化治療策略。,適宜COPD的激素階梯治療或可施行,發(fā)表于2014 年《新英格蘭醫(yī)學雜志》的文獻，也被稱為 WISDOM 研究重度以上穩(wěn)定期慢阻

15、肺患者分別接受噻托溴銨、沙美特羅和氟替卡松（1000 μg/d）三藥聯(lián)合吸入治療 6周后，在12周內逐漸停用氟替卡松，以沙美特羅和噻托溴銨雙重支氣管擴張劑做后盾，不會增加中重度慢阻肺急性發(fā)作風險，說明慢阻肺藥物治療的柱石是支氣管擴張劑。對于 ICS 有顧慮的患者或預計出現(xiàn)不良反應的患者，可考慮在3～4 個月內逐步停用激素，但需同時應用兩種長效支氣管擴張劑，1年內預后無顯著影響。,適宜COPD的激素階梯治療或可施行,本研究并未根據(jù)表型分

16、組，非重疊綜合征患者停用激素的顧慮可能更小。本研究為慢阻肺穩(wěn)定期患者糖皮質激素階梯治療策略提供依據(jù)，今后的研究將著力于發(fā)現(xiàn)簡便實用的指標，用于鑒別哪些患者能夠安全地撤除糖皮質激素（降階梯） ，哪些患者更能從糖皮質激素獲益（升階梯） 。因此，在慢阻肺治療中如何均衡保留與撤除糖皮質激素的利弊，還需綜合考慮，仔細斟酌。,NAC預防慢阻肺急性加重,N-乙酰半胱氨酸（NAC）GOLD 2014 版共收錄 4 篇中國的臨床研究，GOLD 20

17、15 更新版新增加1篇，標志著中國的慢阻肺研究逐漸邁入國際舞臺；鄭勁平等發(fā)表于 2014年《柳葉刀 ? 呼吸醫(yī)學雜志》的文獻，簡稱 PANTHEON 研究，結果表明，我國中重度慢阻肺患者長期使用 NAC 600mg，2次/天，可預防急性加重，對中度慢阻肺患者尤其明顯。,阿奇霉素預防慢阻肺急性加重的適宜人群,大環(huán)內酯類藥物除抗菌作用以外 還具有免疫調節(jié)和抗炎功能 在治療囊性纖維化 彌漫性泛細支氣管炎等疾病中取得一定的療效；2001年S

18、uzukigei等研究證實紅霉素治療 12個月 200~400 mg/d 可使減少患者發(fā)生急性加重的；之后發(fā)表的研究結論并不一致，克拉霉素、紅霉素、阿奇霉素均有實驗報道。2015 版 GOLD 則引用了2014年Han等發(fā)表于美國呼吸與危重癥監(jiān)護雜志 的對前述研究的亞組分析結果 認為“阿奇霉素預防 AECOPD 的作用在老年人、輕度COPD、 戒煙患者中更明顯 但不能降低持續(xù)吸煙者的急性加重頻率”而性別、聯(lián)合治療、是否存在慢性支氣管

19、炎均不影響其療效。,補充維生素 D,2015 版 GOLD 引用了Lehouck等的研究同樣納入182 例有急性加重史的中度-極重度 COPD 患者予補充維生素D 100000u/4周1年結果對患者的首次發(fā)生急性加重時間、頻率首次住院時間、第 2 次急性加重時間、肺功能、生活質量、死亡率均無顯著影響；但可使其中30例血清25-OH-D 水平嚴重降低<10ng/mL 患者的急性加重發(fā)生率明顯下降；需要進一步擴大樣本量并行亞組分析

20、 以明確維生素D獲益的優(yōu)勢人群,辛伐他汀不能預防慢阻肺急性加重,他汀類藥物獨立于降脂作用之外的多效性，如抗炎、抗氧化、抗細胞凋亡和改善血管內皮功能等效應，近年來日益受到重視。GOLD 2015 更新版引用了 Criner等發(fā)表于2014 年《新英格蘭醫(yī)學雜志》的研究，提出辛伐他汀不能預防中重度慢阻肺患者急性加重的發(fā)生。,長效 β2 受體激動劑預防慢阻肺急性加重,2015 版 GOLD 再次強調 支氣管舒張劑是COPD 患者癥狀管理的核

21、心治療的基石；其推薦優(yōu)先使用吸入劑，且長效制劑應用更方便，持續(xù)緩解癥狀上比短效制劑更有效 ，可減少急性加重和相關住院次數(shù) 改善患者癥狀和健康狀況 聯(lián)合使用不同類別的舒張劑可提高藥效和減少相應的不良反應；入選的這些研究也存在較大的異質性，包括入選人群、觀察終點，今后的研究可能會進一步改變目前的證據(jù)強度。,哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）,ACOS以持續(xù)性氣流受限為特征，通常既有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。當患者所具有的支持哮喘和

22、慢阻肺特征的條目為3條以上時，即應考慮診斷為ACOS。如果吸入支氣管擴張劑后 FEV1/FVC ＜0.7，同時伴有可逆性或顯著可逆性氣流受限時，則符合 ACOS 診斷，應給予ICS 聯(lián)合支氣管擴張劑的治療方案。ACOS 的提出具有非常重要的臨床實際意義，此類患者病情重，肺功能下降快，急性加重反復發(fā)生，預后差，消耗更多的醫(yī)療資源，臨床應引起高度重視。,哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）,ACOS仍然存在很多問題有待解決。①在西班牙慢

23、阻肺指南中，將慢阻肺分為不同的表型，其中一種為慢阻肺哮喘重疊綜合征，應該稱為ACOS還是慢阻肺哮喘重疊綜合征（CAOS） ，它們之間是否存在發(fā)病機制、臨床特征及預后方面的差別目前尚未明確； ②既往關于哮喘和慢阻肺的臨床試驗，ACOS 患者都是盡量被排除在外的，目前對ACOS 的診斷標準尚未完全統(tǒng)一 ；,哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）,③一直以來提出的英國假說和荷蘭假說即存在關于哮喘和慢阻肺的爭論，二者是不同疾病還是同種疾病的不同表

24、現(xiàn)形式？而 ACOS 是哮喘和慢阻肺的合并存在，還是慢性氣流受限疾病中的一種特殊亞型？指南并未提及 ；④有關病情評估和治療策略方面，ACOS 患者的病情評估是按照慢阻肺的病情評估體系（A～D分組）還是按照哮喘病程監(jiān)測體系？治療策略是按照 A～D 分組結果選擇治療方案還是按照哮喘的 3 個環(huán)節(jié) 5 個階段進行治療？目前均尚未清楚。,哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）,2014 年 1 月 GOLD 正式提出 ACOS 至今，已過去1 年