《使用emdr技術(shù)修通邊緣人格障礙者的負(fù)性投射認(rèn)同》

1、使用EMDR技術(shù)修通邊緣人格障礙者的負(fù)性投射認(rèn)同,,bpo,原始防御相對(duì)完整的社會(huì)功能身份認(rèn)同彌散,負(fù)性投射性認(rèn)同,1）把人分裂為“好人”和“壞人”；2）投射分裂的內(nèi)容，一般來說把“壞人”投射到治療師會(huì)破壞治療關(guān)系；3）根據(jù)治療師對(duì)投射內(nèi)容的處理方式，認(rèn)同治療師。（Grostein,1984a, b）,解釋技術(shù)的不足,精神分析治療中，主要運(yùn)用容納（containment）和解釋來處理投射認(rèn)同。容納是所有治療方式對(duì)治療師的根本要

2、求，精神分析于此之研究頗有建樹。精神分析者雖發(fā)明了多種解釋技術(shù)來處理投射性認(rèn)同，但是解釋技術(shù)的不足也是很明顯的。,解釋技術(shù)的不足,1）矛盾解釋技術(shù)的預(yù)設(shè)前提和臨床上患者的實(shí)際情況是存在矛盾的方面。解釋技術(shù)的預(yù)設(shè)前提:患者在處于創(chuàng)傷狀態(tài)被激發(fā)的過程中，能夠聽到并理解治療的言語內(nèi)容，這意味著患者已經(jīng)有還過得去的符號(hào)功能?？墒撬麄兊闹饕睦聿±肀憩F(xiàn)就是符號(hào)功能的低下。Rauch 等使用PET研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷患者在釋放創(chuàng)傷體驗(yàn)時(shí)的主要困難

3、就是無法把體驗(yàn)轉(zhuǎn)變成言語，此時(shí)他們的布羅卡區(qū)活動(dòng)降低，而邊緣系統(tǒng)特別是杏仁核活動(dòng)增加。（Rauch et al .,1996）,,2）耗時(shí)對(duì)投射認(rèn)同處理從解釋到修通、領(lǐng)悟需要很長的時(shí)間，可以說投射認(rèn)同這個(gè)防御機(jī)制解釋清楚了，整個(gè)治療過程也到了快結(jié)束的時(shí)候。,,3）脫診率高精神分析的解釋往往是在自由聯(lián)想的背景下進(jìn)行。更容易拉長解釋起效的過程，這種長療程、非結(jié)構(gòu)化的技術(shù)很容易引起B(yǎng)PD患者的脫落。（Gunderson , Frank e

4、tc, 1989; Skodol, Buckley etc , 1983）,2治療過程,第一步，識(shí)別負(fù)性投射認(rèn)同先兆。,一些常見的兆頭,1）理想化移情。 在理想化移情或者發(fā)展迅速的正性移情往往提示患者在使用原始理想化、分裂、否認(rèn)的原始防御，它們和投射認(rèn)同是伴生的防御機(jī)制。其實(shí)負(fù)性投射認(rèn)同也可以看作是負(fù)性的理想化。2）對(duì)治療效果的抱怨。出現(xiàn)抱怨的時(shí)候，其實(shí)負(fù)性投射認(rèn)同已經(jīng)開始了。,,3）突然的、無故的遲到、違約或者突然停藥。這些

5、行為其實(shí)是“沉默的抱怨”，提示著對(duì)治療師的攻擊性已經(jīng)開始付諸行動(dòng)。4）某些沖動(dòng)行為重新出現(xiàn)。如飲酒、沉溺迪廳、賭博、濫交或突然墜入愛河等。5）連續(xù)的噩夢(mèng)或突然出現(xiàn)的睡眠障礙。其中噩夢(mèng)的內(nèi)容往往具有攻擊主題。噩夢(mèng)往往提示著惡化的客體關(guān)系，不明的自我界限、彌散的認(rèn)同模式以及不成熟的防御。（哈特曼，2001）,,6）本來已經(jīng)平穩(wěn)的重要關(guān)系開始惡化。如因?yàn)樾∈潞图胰?、情人鬧得不可開交，這往往提示患者由于不能把壞自體客體投射給治療師，而轉(zhuǎn)移到

6、其他重要關(guān)系中。,抱怨,·對(duì)治療的抱怨是一個(gè)很有特點(diǎn)的現(xiàn)象。抱怨會(huì)出現(xiàn)各種形式——如有的人說治療師的解釋自己都明白了，但是焦慮出現(xiàn)的時(shí)候還是無計(jì)可施，有的人會(huì)說治療師說來說去，但是還是沒有明確的方法讓自己平靜下來。抱怨共有的特點(diǎn)是：1）把一個(gè)“無能”的壞自體-客體投射給治療師，造成治療師的焦慮和自責(zé)；2）表達(dá)出對(duì)治療失望的同時(shí)，又提出各種要求，傳遞出無意識(shí)中控制的需要。,,解釋技術(shù)對(duì)某些處于抑郁狀態(tài)患者往往是有效的。但

7、對(duì)處于偏執(zhí)-分裂狀態(tài)者往往效果不佳。一方面，對(duì)他們來說，解釋往往意味著治療師在抵賴辯解，要把一個(gè)“無能的我”原封送還；另一方面，治療師解釋得越好、越完美，治療中的負(fù)性治療反應(yīng)越多，這是因?yàn)?，治療師的解釋象征著“好客體（乳房）”，激發(fā)了患者的嫉妒（envy）。,第二步，治療師“擴(kuò)容”,隨著患者負(fù)性情緒的出現(xiàn)，對(duì)負(fù)性投射認(rèn)同的處理就進(jìn)入了第二個(gè)步驟。,所有技術(shù)的前提,無論使用任何的技術(shù)，前提都是治療師能夠作為一個(gè)Bion所言的“容器”來

8、容納患者。,擴(kuò)容的目的,因?yàn)樵谕渡湔J(rèn)同中，治療師是很難避免反移情的付諸行動(dòng)的。其實(shí)使用操作性和控制感比較高的EMDR技術(shù)，本身也就是反移情付諸行動(dòng)的表現(xiàn)。所以必須先把這種未來的付諸行動(dòng)意識(shí)化，以避免治療師進(jìn)一步卷入，從而出現(xiàn)違反倫理原則的不當(dāng)行為。,,所謂“擴(kuò)容”，其實(shí)也就是治療師自己治療自己被投射認(rèn)同激發(fā)出來的各種情緒，如憤怒、自責(zé)、無力感等。,擴(kuò)容的技術(shù),1）沉默的反移情解釋。治療師要解釋、反思自己的反移情反應(yīng)，特別是內(nèi)攝性認(rèn)同

9、。,,2）自我脫敏。治療師自己對(duì)自己進(jìn)行EMDR的治療。在脫敏的時(shí)候如果眼動(dòng)脫敏強(qiáng)度太大或不敏感的話，也可以嘗試雙側(cè)刺激或者使用閉目轉(zhuǎn)眼球的方法。,,3）正念（mindfulness）。此技術(shù)是辯證行為治療的核心技術(shù)，而當(dāng)代關(guān)系治療學(xué)派的精神分析者認(rèn)為此技術(shù)是培訓(xùn)分析師“第三只耳”的基本技術(shù)。（Safran, Muran, 2000; Linehan1993）,,4）督導(dǎo)。5）利用其他資源：如個(gè)人信仰、聆聽治療音樂（healing m

10、usic）、閱讀詩歌等。,第三步，雙側(cè)刺激或眼動(dòng)脫敏,脫敏要注意的幾點(diǎn)：1）一定要強(qiáng)調(diào)患者是脫敏過程的主控者。協(xié)商好停止手勢。,,2）不要苛求穩(wěn)定化狀態(tài)。負(fù)性投射認(rèn)同時(shí)，患者已處于創(chuàng)傷狀態(tài)被激發(fā)的過程中。此時(shí)幫助他們盡快穩(wěn)定的最有效方式就是脫敏本身。,,3）輔助性藥物治療。,,4）不要拘泥于EMDR的形式。比如說，不要強(qiáng)求問完治療師用表上的問題后再開始脫敏。往往是，患者剛開始集中注意于主題的時(shí)候，就已經(jīng)泣不成聲，這時(shí)候再問她任何問題都

11、是無效的。應(yīng)該盡快開始脫敏。,,5）和患者協(xié)商脫敏的形式。不一定就要眼動(dòng)或者書籍上那幾種雙側(cè)刺激。應(yīng)該堅(jiān)信患者自我治愈的能力。其實(shí)在純粹動(dòng)力學(xué)治療中，我們經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)患者在回憶起創(chuàng)傷事件的時(shí)候，有自發(fā)性的脫敏動(dòng)作。如很多患者在此時(shí)眼球左右移動(dòng)明顯加快，雖然他們根本不知道什么叫做EMDR，有些患者會(huì)開始雙手雙腳不斷扭動(dòng)。,,6）與家屬訪談。親情濃厚是中國患者的一個(gè)很重要的資源。在治療前預(yù)先和家屬協(xié)商，告知患者在治療過程中患者可能出現(xiàn)的情緒

12、變化，他們可以做哪些事情支持患者。最好在治療開始、中途、結(jié)束前都進(jìn)行一次家庭教育。這樣可以防止投射認(rèn)同的惡性循環(huán)。,,7）盡量合并家庭治療和團(tuán)體治療。,,8）布置功能障礙性思維記錄（DTR）和核心信念量表作為家庭作業(yè)。EMDR其實(shí)針對(duì)核心信念已經(jīng)作了工作。但是對(duì)邊緣人格者來說，這可能強(qiáng)度不夠。可以布置患者每天填寫DTR20分鐘左右，每周一次核心信念表。有些患者不知道如何記錄DTR中自動(dòng)思維一欄，可以用句子完成技術(shù)幫助他們。但是要注意D

13、TR本身有些字眼如“歪曲的思維”會(huì)被有些患者理解成這是一種自我攻擊形式，治療師最好要提前說明。,,9）治療師持續(xù)進(jìn)行“擴(kuò)容”訓(xùn)練。10）治療師要注意不斷的、直接的鼓勵(lì)、表揚(yáng)患者。11）注意簡短的、直接的解釋。,3治療原理,EMDR技術(shù)，特別是眼動(dòng)刺激，之所以有很快的效果，極有可能是因?yàn)樗苯蛹せ盍私?jīng)由視網(wǎng)膜-外側(cè)膝狀體—視皮層傳遞的記憶通路。讓無意識(shí)的內(nèi)容能夠很快進(jìn)入意識(shí)系統(tǒng)。(van der Kolk , 2002),,恰好被精神

14、分析者認(rèn)為是“通往無意識(shí)的捷徑”的夢(mèng)，也和這條通路有密切聯(lián)系，即便從外在表現(xiàn)上我們也知道，絕大部分夢(mèng)都出現(xiàn)在快速眼動(dòng)期。所以，眼動(dòng)脫敏的治療其實(shí)和精神分析的釋夢(mèng)技術(shù)在治療機(jī)制上是異曲同工。（Stickgold, 2002）目前精神分析學(xué)者對(duì)夢(mèng)的研究進(jìn)一步提出了新的假說，也就是作夢(mèng)本身便是患者自我治療的方法，所以比解釋患者的夢(mèng)更重要的是幫助患者覺察到其夢(mèng)境。(Grotstein ,1979a),,絕大部分患者在進(jìn)行EMDR治療期間，都會(huì)

15、出現(xiàn)夢(mèng)境的顯著改變。有的人會(huì)出現(xiàn)惡夢(mèng)，有的人出現(xiàn)睡眠障礙的改善，有的人開始會(huì)主動(dòng)報(bào)告夢(mèng)境，而且?guī)缀跛腥说膲?mèng)境都和治療焦點(diǎn)密切相關(guān)。對(duì)有些人來說，截取夢(mèng)境作為EMDR的脫敏主題也有很好的效果。,,從技術(shù)和治療關(guān)系的形式上來說，正如在Paul Wachtel所言，EMDR其實(shí)很接近于早期經(jīng)典精神分析。強(qiáng)調(diào)患者的聯(lián)想，而治療師不輕易打斷這種聯(lián)想過程，治療師和患者的情緒保持治療性的心理距離。治療關(guān)系更接近于引導(dǎo)-合作型的關(guān)系，而不是對(duì)等的關(guān)

16、系。但是EMDR 可以加快修通的過程，Grand 也發(fā)現(xiàn)，EMDR可以讓自由聯(lián)想加速。( Wachtel ,2002；Grand,2003),為什么emdr效果快？,在于三個(gè)方面：1）這種技術(shù)本身能夠通過神經(jīng)系統(tǒng)的作用讓非陳述性記憶轉(zhuǎn)化為陳述記憶。2）它能夠較快的代謝由于攻擊驅(qū)力帶來的軀體焦慮，把它轉(zhuǎn)換成心理上的分離焦慮；3）其高度結(jié)構(gòu)化、可操作性的治療程序讓患者感到安全和控制感，從而代謝了分離焦慮；4）結(jié)構(gòu)化治療程序本身可以成

17、為一個(gè)穩(wěn)定的客體被患者內(nèi)化，負(fù)性的投射認(rèn)同可以轉(zhuǎn)化為正性投射認(rèn)同。同時(shí)，治療師在治療程序中較少說話（沉默）也防止了投射認(rèn)同的惡性循環(huán)。,存在的缺陷,EMDR技術(shù)加入動(dòng)力學(xué)治療的框架內(nèi)，會(huì)引起患者移情模式的很大的轉(zhuǎn)變。也有可能誘發(fā)負(fù)性投射認(rèn)同，進(jìn)一步強(qiáng)化負(fù)性移情，出現(xiàn)移情阻抗。,缺陷1,1）很多患者極不適應(yīng)眼動(dòng)這種技術(shù)，而愿意選擇雙側(cè)刺激，尤其是叩擊膝蓋。這一方面是因?yàn)檠蹌?dòng)會(huì)很快的誘發(fā)焦慮，另一方面是因?yàn)檠蹌?dòng)對(duì)他們意味著對(duì)母性移情的斷裂

18、。根據(jù)精神分析客體關(guān)系的理論，嬰兒早年的安全型依附關(guān)系是由自己和母親的目光交流建立的。在眼動(dòng)的時(shí)候，治療師需要做到患者對(duì)面，患者不能看到治療師的臉龐和目光，這會(huì)讓他們覺得很不安全。此類患者不能做眼動(dòng)就像不能讓他們躺在躺椅上的原因是一樣的——無法和治療師目光交流。即便是做雙側(cè)刺激，他們也會(huì)保持和治療師的目光交流。而且那些愿意接受眼動(dòng)的患者，也會(huì)不時(shí)利用眼角余光保持和治療師的目光交流。,缺陷2,所有接觸身體的雙側(cè)刺激都象征著治療師和患者

19、的親密接觸。這會(huì)誘發(fā)某些患者的色情移情，出現(xiàn)比較強(qiáng)的移情阻抗。這時(shí)候需要對(duì)移情進(jìn)行很多解釋。,缺陷3,所有結(jié)構(gòu)化的治療程序都可能激發(fā)起苛刻超我或者迫害性客體的投射。有些治療師會(huì)在此時(shí)發(fā)覺負(fù)性投射認(rèn)同更加或者本來沒有負(fù)性投射認(rèn)同的現(xiàn)在出現(xiàn)了，故而放棄EMDR的技術(shù)，回到分析治療的解釋的軌道上。,處理,暫停EMDR的程序操作。治療師此時(shí)可以讓患者自由選擇是否繼續(xù)使用EMDR技術(shù)，強(qiáng)調(diào)治療的控制權(quán)在患者手中，同時(shí)對(duì)投射認(rèn)同進(jìn)行解釋，同時(shí)注意

20、適當(dāng)?shù)淖晕冶砺?。一般來說，隨著解釋的起效，很多當(dāng)初抗拒結(jié)構(gòu)化技術(shù)的患者會(huì)自愿地要求回到結(jié)構(gòu)化技術(shù)的軌道中。(Paris , 2005),4結(jié)語,當(dāng)前心理治療界出現(xiàn)了很多高針對(duì)性的治療模式，針對(duì)PTSD的EMDR和針對(duì)邊緣人格障礙的DBT是其中的典型代表。動(dòng)力治療界也出現(xiàn)了很多這樣的模式，如針對(duì)焦慮障礙的PFPP, 針對(duì)邊緣人格障礙的MBT和TFP等。幾乎所有這些治療模式都是整合式的。這提示我們，以往那種一種治療方法“包治百病”的治