住院患者風險評估表

1、住院患者風險評估表解讀,護理部2015.5,患者十大安全目標的要求不良事件的頻繁發(fā)生,為什么要進行風險評估？,學習的目的,◆掌握患者風險評估制度◆學會風險評估的方法◆預防減少不良事件的發(fā)生,住院患者風險評估制度,1、新入院患者由當班護士對其進行首次風險評估，白天由責任護士完成，夜間由夜班護士完成，夜班護士次晨與責任護士交接，以后的評估由責任護士完成。有生命危險的患者實行先搶救后評估，以保證患者安全為原則。2、危重患者發(fā)生特殊情況

2、，護士難以評估及處理時，應及時請示護士長，必要時可申請護理會診，集體評估。3、根據(jù)首次評估結果確定再次評估頻次，低?；颊呙恐茉u估1次，中危患者每周評估2次，高危患者每天評估1次。4、手術病人術前1日評估，術日評估，術后1日評估。5、患者發(fā)生病情變化、特殊用藥隨時評估。6、評估結果應告知患者或其委托人，患者無法知曉的，必須告知患者家屬。7、根據(jù)評估結果應采取相應的護理措施防范護理不良事件的發(fā)生。8、護理部定期監(jiān)管危重患者護理風

3、險評估工作，對檢查結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證護理質(zhì)量。,風險評估的項目,疼痛跌倒墜床管路脫出燙傷壓瘡,檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,新入院患者無管路如何評入院時高風險，第二天手術如何評什么時候掛警示牌潛在風險屬哪類風險無風險的書寫不統(tǒng)一，有打斜杠的，有寫0的,疼痛,,,,,,,疼痛是一種復雜、主觀的感受，是臨床最常見的癥狀之一，也是近年來非常受重視的一個臨床問題。2010年國際疼痛協(xié)會對疼痛的定義是：疼痛是一種令人不快

4、的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的和潛在的癥狀損傷。已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征，日益受到重視。而疼痛的評估則是疼痛治療的第一步。,疼痛評分的種類、方法,疼痛評估量表共有11種，直觀模擬評分表（VAS）、數(shù)字評定量表（NRS）直觀性疼痛量表、長海痛尺、五指法、六點行為評分法、老年癡呆晚期疼痛評估量表、術后疼痛評分法、體表面積評分法(BARS-45)、McGill疼痛問卷（MPQ）、簡化McGill疼痛問卷

5、（SF-MPQ）目前我院采用的是長海痛尺疼痛評分法，從0分—10分，得分越高，疼痛程度越重。,舉例: 患者，男，40歲，主因轉(zhuǎn)移性右下腹痛1小時于2015年5月5日步入院，患者來時彎腰按腹，在家服用止痛片無效。,疼痛的護理措施,輕度,中度,重度,1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫(yī)療法3、遵醫(yī)囑留陪侍人4、呼叫器的使用,,,1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫(yī)療法3、遵醫(yī)囑留陪侍人4、呼叫器的使用5、使用止

6、痛藥物宣教,1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫(yī)療法3、遵醫(yī)囑留陪侍人4、呼叫器的使用5、使用止痛藥物宣教6、床邊交接,（1）如外傷引起的疼痛，給予止血、包扎、固定；胸腹部創(chuàng)傷或術后咳嗽、深呼吸引起的疼痛，應指導患者按壓傷口后再咳嗽或深呼吸。（2）避免刺激性因素，保持環(huán)境安靜、舒適。,跌倒,,,,,,,跌倒是老年人易發(fā)生的意外事件，是醫(yī)院突發(fā)事件之一，有文獻統(tǒng)計每年有33.3%65歲以上的老年人、50% 80歲以上的老年人

7、都經(jīng)歷過跌倒事件。 Morse跌倒評估量表（Morse Fall Scale MFS）是由美國賓夕法尼亞大學Morse等1989年研制，并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用，有助于臨床辨別跌倒高風險患者。Morse量表由6條項目組成，總分125分，得分越高表示發(fā)生跌倒的風險越大，＞45分為高風險，25-45分為中度危險，＜25分為低風險。,舉例： 患者，男，78歲，主因反復咳嗽、咳痰10年

8、伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，呋塞米40mg入壺，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。 1月26日上廁所時跌倒。,1、病人曾跌倒（暈厥）/視覺障礙：病人在入院前3個月或入院后曾經(jīng)跌倒（暈厥）或視覺障礙評

9、分為25分，如果沒有為0分。,患者，男，78歲，主因反復咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，有時上廁所不叫家屬。,2、 病人有兩個或兩個以上醫(yī)學診斷：如果病人的醫(yī)學診斷超過一個為1

10、5分，沒有為0分。,患者，男，78歲，主因反復咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。,3、留有靜脈內(nèi)置管：病人正在進行靜脈內(nèi)治療（留有靜脈內(nèi)針管）或是使用藥物治

11、療（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇、抗痙攣藥、瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗精神病藥）均評分為25分；沒有為0分。,患者，男，78歲，主因反復咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，

12、有時上廁所不叫家屬。,4、 認知狀態(tài)：通過詢問患者是否能正確判斷跌倒危險從而使自己主動提高防跌倒意識。病人非常自信，高估自己或忘記自己受限制，對護士的評估提醒漠視或表現(xiàn)為躁動不安、溝通障礙等均為15分；正常，量力而行評為0分,患者，男，78歲，主因反復咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結石、前列腺增生

13、，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。,5、病人行走時需要輔助物：主要通過觀察和詢問患者在行走或轉(zhuǎn)移時是否需要輔助來評估患者的活動能力及平衡能力，從而判斷患者是否有跌倒的風險。使用丁形拐杖/手杖/學步車則評分為15分；如果病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或使用輪椅，或病人臥床休息不能起床活動，或由護士協(xié)助活動而不需要輔助,評分為0

14、分。,患者，男，78歲，主因反復咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。,6、病人步態(tài)：通過觀察評估患者行走的步態(tài)來評估平衡及活動能力。正常步態(tài)或臥床休息：評分為

15、0分，病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)。乏力：病人可自行站立，但邁步時感覺下肢乏力或無力，需要輔助物品支撐；病人年齡超過70歲或存在體位性低血壓均評為10分。損傷步態(tài)：病人主要表現(xiàn)為從椅子上站立困難，站立后低頭，眼睛看地板，病人平衡差，下肢顫抖，當護士協(xié)助病人行走時發(fā)現(xiàn)病人關節(jié)強直，小步態(tài)或病人不抬腿或拖著腳走，下肢殘疾或功能障礙，評分為20分。,患者，男，78歲，主因反復咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分

16、扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。,防跌倒措施：,預防跌倒告知書,1、當您起床時不要太猛，應先躺3分鐘，起后坐3分鐘，再在床沿坐3分鐘，然后再下床或由家屬扶下床。2、當您需要協(xié)助而家屬不在，請立即通知護理人員。3、若發(fā)現(xiàn)地面有

17、水漬，請告訴工作人員，并避免在有水處行走，以防摔倒。4、請將物品盡量放在柜內(nèi),以保持走道通暢。5、護士已將床欄拉起時，若需下床應先將床欄放下來。6、當您所照顧的患者有躁動不安時，請將床欄拉起，并給予約束保護。7、請您穿防滑鞋，切勿赤腳行走。8、夜間起床時，請您先打開床頭燈。9、入廁時，有緊急事故請告知護理人員。10、請您向護士敘述可能導致您跌倒的原因。,墜床,,,,,,,墜床評分,例1： 患者，男，55歲主因6

18、天前癲癇發(fā)作摔倒致傷右耳后感染化膿于2015年2月9日入院，既往癲癇病史10年，無高血壓、糖尿病、心臟病患者，2.10.4:00下床時墜床。,例2： 患者，男，76歲，主因頭暈伴言語不利10小時于2015年2月16日16時11分扶入院，診斷：腦梗死、 2型糖尿病、肺部感染，患者神志清楚、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級。 2.7. 0:30分翻身時墜床。,,,認知,認知能力是人腦加工、儲存和提取信息的能力。 認知

19、是機體認識和獲取知識的智能加工過程，涉及學習、記憶、語言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會行為。認知障礙指與上述學習記憶以及思維判斷有關的大腦高級智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起嚴重學習、記憶障礙，同時伴有失語、失用、失認、失行等改變的病理過程。認知的基礎是大腦皮層的正常功能，任何引起大腦皮層功能和結構異常的因素均可導致認知障礙。精神因素引起的有：癔癥、老年癡呆、狂躁癥、強迫癥、抑郁癥、精神分裂癥等，器質(zhì)性病變有腦血管病、腦部腫

20、瘤，阿托品中毒等。,墜床的護理措施:,□告知患者/家屬風險性□呼叫器的使用宣教□物品放于易取之處□指導患者漸進下床方法□按醫(yī)囑留陪侍人,□告知患者/家屬風險性□呼叫器的使用宣教□物品放于易取之處□指導患者漸進下床方法□按醫(yī)囑留陪侍人□掛有“警示”標識□使用床檔、約束帶□床邊交接,高危患者,低?；颊?管路脫出,,,,,4,管路脫出評分,例： 患者，男，71歲，主因口服3911兩口，在家中未處理于2015年

21、4月7日10時20分就診，患者神志清楚，雙瞳等大正圓，光反射靈敏，皮膚濕冷，口鼻少量白色泡沫狀分泌物，呼吸蒜臭味，遵醫(yī)囑清水電動洗胃、輸液、留置導尿等對癥治療?；颊?月8日4時30分處于譫妄狀態(tài)，5；00患者自行拔除尿管、輸液管。,管路脫出護理措施,□告知患者/家屬風險性□按醫(yī)囑留陪侍人□呼叫器的使用宣教□管道固定妥當□每日測量管道外露長度,□告知患者/家屬風險性□按醫(yī)囑留陪侍人□呼叫器的使用宣教□管道固定妥當□每班測量

22、管道外露長度□掛“警示”標識□有效使用約束帶□加強巡視□床邊交接,低危患者,高?；颊?燙傷,,,,,5,燙傷評分,舉例:患者,女，77歲，主因轉(zhuǎn)移性右下腹痛，加重半天2015年4月5日11時50分入院，既往體健，16時30分在連續(xù)硬膜外麻醉下行“闌尾切除術”，18時45分術畢返回病房，全身寒戰(zhàn)遵醫(yī)囑地塞米松10mg入壺，家屬加蓋被服并使用熱水袋保暖，致右足外側(cè)和足底燙傷。,燙傷的護理措施,告知患者/家屬風險性暖瓶定點放置保