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文檔簡介
1、得了急性腎小球腎炎怎么辦,概要,定義:(AGN)簡稱急性腎炎,是一組不同病因所致的感染后免疫反應性腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為急性起病,以浮腫、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血壓或腎功能不全。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致,是兒科的一種常見病。 占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病53.7%,以5-14歲多見,2歲以下少見。男女之比為2:1。,分類,鏈球菌感染后(APSGN)感染性 除鏈球菌以外的細菌
2、 非鏈球菌感染后 病毒 支原體、弓形蟲 瘧原蟲 梅毒螺旋體 鉤端螺旋體,,,,,病因,由A組β溶血性鏈球菌感染后引起的免疫反應性疾病。,病理,特點: 急性、彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎。 電鏡特征:
3、 可見上皮細胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布。,,,上皮下駝峰狀沉積,發(fā)病機制,主要發(fā)病機制為抗原抗體免疫復合物引起腎小球毛細血管炎癥病變。 循環(huán)免疫復合物學說 原位免疫復合物形成學說 鏈球菌神經(jīng)氨酸酶的依賴性自身免疫復合物致病學說(國外) 鏈球菌哪個部位作為抗原? (細胞壁上的M蛋白;內鏈球菌素;腎炎 菌株協(xié)同蛋白),,,,,鏈球菌致腎炎菌株 抗
4、原成分,,,誘發(fā)自身免疫,,,激活補體,,形成循環(huán)免疫復合物,原位免疫復合物,,,,,,腎小球炎癥病變,,,腎小球基底膜破壞,,內皮細胞、系膜細胞增生,毛細血管腔閉塞,腎小球濾過率↓,球管失衡,鈉/水潴留血容量增加,少尿,無尿,水腫高血壓、急性循環(huán)充血,蛋白尿血尿管型尿,,,,,,,,,,,急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機制示意圖,臨床表現(xiàn),輕重不一(一)前驅感染 90%病例有鏈球菌的前驅感染,以呼吸道及皮膚感染為主。
5、 呼吸道 6-12天(平均10天),發(fā)熱、頸 淋巴結大、咽部滲出。 皮膚感染 14-28天(平均20天)。(二)典型表現(xiàn) 全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、 頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐。,,1、浮腫、尿少(70%) (1)始于眼瞼,晨起明顯,2~3天,波及全身; (2)為輕~中度非凹陷性水腫; (3)水腫明顯時尿明顯減少甚至尿閉; (4)1~2周
6、尿量增多浮腫消退; (5)尿量多少是觀察腎功能的主要指征之一,與病情及預后密切相關。,(二)典型表現(xiàn),2、血尿,(1)起病時幾乎都有血尿,50%-70%肉眼血尿。 (2)血尿的顏色與尿的酸堿度有關: 中性和堿性——呈鮮紅色或洗肉水樣 酸 性——呈濃茶樣和煙灰水樣。(3)肉眼血尿1~2周消失轉為鏡下血尿,鏡下血尿一般持續(xù)1-3個月。(4)血尿明顯并不影響預后。(5)與感染、活動有關。
7、 可伴不同程度的蛋白尿:<3g/d,有20%可達腎病水平。,3、高血壓,(1)30%-80%病例有血壓增高。 小兒高血壓標準: 學齡兒童≥130/90 mmHg 學齡前兒童≥120/80 mmHg(2)一般在1~2周內隨著尿量增多血壓恢復正常。(3)血壓過高或上升過快,要警惕高血壓腦病。(4)血壓升高程度與腎實質損害輕重呈正比。,(三)嚴重表現(xiàn),嚴重循環(huán)充血 高血壓腦病 急性腎
8、功能衰竭 見于疾病早期(2周內) 病情危重,需及時搶救。,,,,A.水鈉潴留,血漿容量增加; B.毒素損害心肌,心肌間質水腫; C.高血壓加重心臟負擔。不是心肌泵功能衰竭,而是水鈉潴留使血容量增多引起。,嚴重循環(huán)充血,,機理,嚴重循環(huán)充血臨床表現(xiàn),a.心臟擴大、心率增快、奔馬律;b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細小濕羅音,嚴重者吐出粉紅泡沫痰;c.肝短時間內增大、硬;
9、d.煩躁不安、胸悶;e.水腫加重、尿少;f.常發(fā)生在起病一周內,少數(shù)突然發(fā)生。,高血壓腦病,(1)機理:由于腦血管痙攣,導致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。(2)表現(xiàn): 血壓升高,BP ≥140/90 mmHg,伴視力障礙(復視或一過性失明)、驚厥、昏迷三項之一即可診斷。,,,急性腎功能衰竭,1、機理:腎實質嚴重損害 2、表現(xiàn) A.少尿:尿量<250ml/m2/d 無尿(尿閉):尿
10、量<50ml/日 B.氮質血癥 C.代謝性酸中毒 D.電解質紊亂(高鉀、低鈉) E.持續(xù)時間:3-5天(<10天),,(四)非典型表現(xiàn),無癥狀性急性腎炎 腎外癥狀性急性腎炎 具有腎病表現(xiàn)急性腎炎,實驗室檢查,尿常規(guī) 尿蛋白+~+++,鏡下見大量紅細胞++~++++、顆粒、透明和紅細胞管型。 早期白細胞升高并非感染。 尿常規(guī)4-8周恢復正
11、常。,,,血常規(guī),多數(shù)病例早期紅細胞和血紅蛋白下降(血容量增多、血液稀釋所致),尿量增多后恢復正常,若血紅蛋白持續(xù)下降應考慮慢性腎炎可能。 白細胞一般輕度升高或正常。,,,Addis計數(shù)(12小時尿) 4~8月恢復正常 血沉
12、 增快僅表示疾病活動,增高程度與疾病嚴重程度無關。多在2~3月恢復正常。,ASO 陽性率50%~80%(表示近期有過鏈球菌感染)。鏈球菌感染后 2~3周ASO開始升高 3~5周達高峰,以后逐漸下降 50%3~6個月恢復 75%于一年內恢復 A
13、SO不高可能有兩個原因: a.早期使用青霉素 b.皮膚感染引起者陽性率低,,血補體Cз測定80~90%,于起病2周內Cз下降6-8周恢復正常,如>8周Cз仍低,應考慮為其它類型腎炎。Cз測定對急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。 腎功能檢查 明顯少尿時BUN↑ 、Cr↑,,,,診斷
14、要點(典型病例),起病前 1~3周有前期鏈球菌感染史。 臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓。 尿常規(guī)檢查有紅細胞、蛋白和管型。 血清Cз降低,伴或不伴ASO升高。,,,,,鑒別診斷,IgA腎病 慢性腎炎急性發(fā)作 特發(fā)性腎病綜合征 其他病原體感染的腎小球腎炎 急進性腎炎 繼發(fā)性腎炎,自限性疾病,無特異治療。,治療,休息,起病2周內應臥床休息。 水腫消退,尿量增加,肉眼血
15、尿消失,血壓 降至正??上麓彩覂然顒踊驊敉馍⒉?。 血沉正??苫謴蜕蠈W,但應避免劇烈活動。 尿沉渣紅細胞絕對計數(shù)正常后方可恢復體力 活動。,,,,,飲食,水腫、高血壓者:限鹽、限水。 食鹽:6g/d 水分:不顯性失水+尿量 氮質血癥者: 限蛋白 優(yōu)質動物蛋白0.5g/
16、(kg.d),抗生素,用青霉素5萬μ/(Kg.d),10~14天,目的: 消除病灶內殘存的鏈球菌, 阻斷抗原抗體反應。 如青霉素過敏改用紅霉素, 禁用腎毒性藥物。,對癥治療,利尿 1)氫氯噻嗪 1~2mg/(Kg.d) 分2~3次口服 2)嚴重者:呋塞米1~2mg/(Kg.次) im 或 iv 。 劑量過大量時可導致一過性耳聾
17、,,降壓:①硝苯地平(首選):系鈣通道阻滯劑 劑量:0.25mg/(kg·d) 最大劑量:1mg/(kg·d) 口服或舌下含服,3次/d②卡托普利:系血管緊張素轉換酶抑制劑 初始劑量:0.3~0.5mg/(kg·d) 最大劑量:5~6 mg/(kg·d) 與硝苯地平交替用效果更佳,,對癥治療,嚴重表現(xiàn)的治療,
18、高血壓腦病的治療:降壓、止痙、脫水、利尿。(1)降壓 硝普鈉(首選):有降壓、利尿雙重作用 注意事項: A、濃度由小到大 5%葡萄糖100ml 速度1μg /(kg · min) 硝普鈉5~20mg <8μg /(kg · min) B、停藥防反跳 C、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解,,,副作用:
19、 惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣。(2)止痙:安定、10%水合氯醛、魯米那(3)脫水:20%甘露醇(腎衰時禁用)、 50%GS(4)利尿:呋塞米 (5)給氧:(6)難治病例:腹透或血透。,嚴重循環(huán)充血的治療 (1)限水、限鹽(2)利尿:速尿(3)血管擴張劑: 酚妥拉明、硝普鈉(4)透析(血透、腹透),,急性腎衰的處理,(1)治療原則
20、 保持水、電解質及酸堿平衡,供給足夠熱量,防止并發(fā)癥,爭取時間等待腎功能恢復。(2)具體措施嚴格控制液體入量 每日液體入量=前一日尿量+吐瀉丟失量 + 每日不顯性失水(400ml/m2.d) - 內生水量(100ml/m2.d) 測體重:每日下降0.5~1%,表示輸液適當。,,預后 :95% 完全恢復 <5%持續(xù)尿異常 死亡病
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