圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用的再認(rèn)識(shí)

1、圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用的再認(rèn)識(shí),,圍手術(shù)期抗生素的合理應(yīng)用,外科感染常見病原菌及其耐藥狀況1　常見病原菌 文獻(xiàn)資料顯示，20世紀(jì)60年代以前外科感染常見病原菌是G+球菌70年代以后逐步以G-桿菌占優(yōu)勢(shì)，約為70%80年代以后，耐藥性較強(qiáng)的陰性桿菌、產(chǎn)氣桿菌、不動(dòng)桿菌和腸球菌有所增多。由于厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的普及和提高，臨床上厭氧菌的檢測(cè)率高達(dá)50%以上。90年代以來G+球菌的感染率又有所上升。發(fā)達(dá)國(guó)家ICU病房?jī)?nèi)病原菌50%為G+球菌

2、，我國(guó)G+球菌檢測(cè)率也接近40%。近年來真菌感染率有明顯上升趨勢(shì)，也應(yīng)該引起足夠的重視。,常見病原菌的耐藥狀況,1．2 細(xì)菌耐藥與濫用抗生素的關(guān)系極大。細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥率仍在持續(xù)增長(zhǎng)。如金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥率對(duì)青霉素和氨芐西林高達(dá)84%~94%，對(duì)哌拉西林為45%~73%。甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRSA和MRCNS）半數(shù)以上,對(duì)絕大多數(shù)抗生素耐藥。腸球菌對(duì)慶大霉素耐藥率為92%。腸桿菌屬和不動(dòng)菌屬對(duì)氨芐西林以及第一、二

3、代頭孢菌素的耐藥率已達(dá)到或接近100%。由此可見，合理使用抗生素已成為非常重要的問題。,,細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性還存在著地區(qū)差。不同類型的醫(yī)院也有差別。從院內(nèi)分離的同一種細(xì)菌耐藥程度明顯高于從院外分離的菌種。在發(fā)達(dá)地區(qū)、大中型醫(yī)院，因?yàn)榭股氐氖褂昧枯^大，使用頻率高，更新使用新型抗生素周期短，細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性明顯較低。盡管人類在不斷加緊研制新型抗生素，但仍趕不上致病菌耐藥產(chǎn)生的速度。往往5~10年才能生產(chǎn)出一種新型抗生素，但細(xì)菌

4、卻只需1~2年就會(huì)產(chǎn)生抗藥性。如1959年上市的甲氧西林(新青Ι)是一種耐青霉素酶抗生素,當(dāng)時(shí)對(duì)金葡菌敏感性極高,但至60年代末耐藥菌株則遍及整個(gè)歐洲。在日本還曾爆發(fā)過耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染。我國(guó)應(yīng)用甲氧西林時(shí)間很短，僅在少數(shù)地區(qū)應(yīng)用過，但MRSA也已廣泛存在。,,80年代初，頭孢他啶和頭孢噻肟問世時(shí)，對(duì)絕大多數(shù)的G-敏感，然而不久細(xì)菌即產(chǎn)生出超廣譜β內(nèi)酰胺酶，使致病菌對(duì)新一代抗生素耐藥性。到了90年代，第三代頭孢菌素廣泛應(yīng)

5、用于臨床。開始效果很好，但不久敏感性就下降，尤其腸球菌耐藥最快，成為僅次于大腸埃希菌的國(guó)內(nèi)感染的重要致病菌菌。事實(shí)表明，單純依靠研制和使用新型抗生素解決不了根本問題，合理應(yīng)用抗生素才是控制細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵所在。,國(guó)家層面的措施,關(guān)于印發(fā)遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃的通知（2016~2020）2016-8-5,圍手術(shù)期抗生素的預(yù)防性使用,研究顯示，過去因抗生素在圍手術(shù)期使用均在術(shù)后使用，很少有人術(shù)前使用，因此沒有達(dá)到滿意的效果，從而得出圍手術(shù)

6、期抗生素使用與不使用沒有區(qū)別。有的甚至有害無益。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，抗生素在圍手術(shù)期的先期使用能夠降低術(shù)后感染的發(fā)生率，可有效防止術(shù)后感染，但要注意其正確的使用方法。借應(yīng)用抗生素以增強(qiáng)臨床“安全感”是不可取的。反將導(dǎo)致醫(yī)院感染中耐藥菌的滋生和患者體內(nèi)菌群失調(diào)（二重感染）。,,研究表明，術(shù)后3 h內(nèi)使用抗生素幾乎沒有預(yù)防感染的效果。必須在細(xì)菌污染之前，讓組織建立起有效的抗生素濃度，使隨后而至的細(xì)菌難以生存和繁衍。起到預(yù)防感染的效果。

7、相反，在細(xì)菌污染之后，細(xì)菌很快繁衍（細(xì)菌倍增時(shí)間為8 min），加上創(chuàng)傷影響正常的防御機(jī)制，抗生素進(jìn)入創(chuàng)面困難，達(dá)不到控制和殺滅細(xì)菌的目的，因而預(yù)防感染難以奏效。所以，在圍手術(shù)期抗生素的預(yù)防性使用上強(qiáng)調(diào)提前使用。,手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn),SSI是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的1

8、 5％，占外科病人醫(yī)院感染的3 5％-40％。SSI的概念比“傷口感染"要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染"的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。    手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：,,1．切口淺部感染：術(shù)后3 O天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：(1

9、)切口淺層有膿性分泌物；(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌：(3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。    縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。      2．切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌

10、層的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)從切口深部流出膿液；(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38~C，局部疼痛或壓痛；(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。,,感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染3．器官/感染：術(shù)后3 0天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或

11、其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：(1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物：<2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌：(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。,手術(shù)切口的分類,SSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類：  I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評(píng)估手術(shù)切口的污染情況，

12、目前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當(dāng)于原來的II類）按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)，清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為2 0％，嚴(yán)重污染—感染切口為40％。確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。,圍手術(shù)期預(yù)防性給藥的指征,圍手術(shù)期預(yù)防性給藥有嚴(yán)格的指征一般說來，Ⅰ類切口不主張使用抗生素，但對(duì)于創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)

13、、滲血多或一旦感染后果嚴(yán)重（如放置永久性假體、人造血管等）者可考慮使用；Ⅱ類切口均考慮使用；Ⅲ類切口必須使用。  圍手術(shù)期預(yù)防性給藥的時(shí)機(jī) 研究表明，各種手術(shù)均有一定的感染危險(xiǎn)期，目前已經(jīng)明確的是：膽道手術(shù)的感染危險(xiǎn)期為4~6 h，右半結(jié)腸手術(shù)為12 h，左半結(jié)腸手術(shù)為24 h。,,預(yù)防性使用抗生素時(shí)間以能覆蓋整個(gè)感染危險(xiǎn)期為宜。最佳時(shí)間應(yīng)在術(shù)前1~2 h或麻醉開始時(shí)應(yīng)用。應(yīng)一次給予足量有效的抗生素。如手術(shù)時(shí)間超過3

14、h，術(shù)中可追加1次,以保證組織內(nèi)藥物濃度的維持，術(shù)后再用1~2 d，最多不超過3 d。一般采用靜脈給藥,過早或術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素并無益處。預(yù)防性給藥注意事項(xiàng) 已明確單純病毒感染者不需預(yù)防使用抗生素；預(yù)防性給藥的目的是防止一、兩種細(xì)菌引起的感染，不能無目的的選用多種抗生素聯(lián)合用藥來預(yù)防多種細(xì)菌感染；時(shí)間較短的清潔手術(shù)盡量不用抗生素；在預(yù)防性用藥的同時(shí)，必須重視無菌技術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離、營(yíng)養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。,

15、藥物的選擇,最好根據(jù)本院的藥敏情況、可能污染的菌種以及藥物的抗菌譜、組織滲透力、半衰期等綜合分析選用藥物。3 圍手術(shù)期抗生素的治療性使用 對(duì)于已經(jīng)感染的情況，則要積極進(jìn)行抗感染治療。但也應(yīng)遵循如下幾個(gè)原則：①及早積極地確定病原學(xué)診斷，確定抗菌藥物的敏感度。近代外科感染的病原菌日趨復(fù)雜，抗菌藥物品種繁多。理想的方法是及時(shí)收集有關(guān)的體液、分泌物，進(jìn)行微生物學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，以幫助選擇或調(diào)整藥物的品種。,,②微生物學(xué)檢驗(yàn)需要一

16、定的時(shí)間，而藥物的最佳療效應(yīng)該是在感染的早期。為此還需要“經(jīng)驗(yàn)性用藥”，特別對(duì)一些危重患者。經(jīng)驗(yàn)來自對(duì)有關(guān)感染的認(rèn)識(shí)，包括本地區(qū)、本單位常見菌和藥敏動(dòng)態(tài)。③熟悉所選藥物的抗菌譜、抗菌活性、臨床藥理、適應(yīng)證及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。④結(jié)合患者的具體情況（新生兒、老年人、孕婦、肝腎功能情況、免疫功能情況、院內(nèi)外感染、原發(fā)基礎(chǔ)病等）合理用藥。⑤還要重視綜合治療的重要性，如加強(qiáng)人體免疫功能、原發(fā)病灶的處理、局部病灶的清除、水電解質(zhì)和酸堿平衡的

17、糾正、改善微循環(huán)、補(bǔ)充血容量等均不可忽視，不應(yīng)過分依賴抗菌藥物而忽視人體的內(nèi)在因素。⑥抗菌素要足量使用，避免頻繁更換，并應(yīng)遵循階梯性用藥原則，避免盲目使用新型高效的抗生素。,,外科臨床工作者在實(shí)際工作中往往只注重手術(shù)治療，對(duì)圍手術(shù)期抗生素的合理應(yīng)用重視不夠，圍手術(shù)期抗生素的使用在我國(guó)普遍存在不合理性。了解外科感染病原菌變化，熟悉掌握圍手術(shù)期抗生素的正確使用，具有十分重要的意義。,,誤區(qū)1：患者應(yīng)于術(shù)前1～2日預(yù)防性應(yīng)用抗生素。正解：由

18、于術(shù)前不存在細(xì)菌污染，因此不必在此時(shí)用藥。提前用藥不但無益，反而會(huì)增加不良反應(yīng)或提前篩選出耐藥菌株。 誤區(qū)2：患者術(shù)前已預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中無需追加給藥。正解：追加給藥與否應(yīng)根據(jù)手術(shù)持續(xù)時(shí)間及所用抗生素的半衰期而定，外科醫(yī)師應(yīng)重視術(shù)中按時(shí)追加藥物，以免導(dǎo)致抗生素預(yù)防感染失敗。,,誤區(qū)3：在擇期手術(shù)結(jié)束后，患者繼續(xù)應(yīng)用抗生素可更有效預(yù)防感染。正解：細(xì)菌污染在術(shù)后將不再發(fā)生，若無特殊情況，無需持續(xù)應(yīng)用抗生素，至少應(yīng)在術(shù)后2

19、4小時(shí)內(nèi)停用?！駠中g(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，必須在術(shù)前給藥，以保證在污染發(fā)生前，抗生素已在血清及組織中形成有效濃度，但通常不應(yīng)早于術(shù)前1小時(shí)給藥。●青霉素及頭孢菌素類在全身麻醉誘導(dǎo)或硬膜外麻醉穿刺時(shí)，即皮膚切開前約30分鐘開始給藥為佳。,,●對(duì)于擇期結(jié)、直腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備的用藥與否尚存爭(zhēng)議。既往常規(guī)做法為患者于術(shù)前連續(xù)3天或以上口服抗生素?，F(xiàn)已明確，患者只需在術(shù)前1天開始口服抗生素（如新霉素、慶大霉素等），每2小時(shí)1

20、次，共3～4次，即可在手術(shù)日將腸道細(xì)菌濃度降至最低，有效降低污染程度及感染幾率。用藥數(shù)日并無裨益，反而易引起腸道菌群紊亂。●必須保證有效抗生素濃度覆蓋手術(shù)全過程。鑒于最常用的β內(nèi)酰胺類（頭孢曲松除外）血清半衰期通?！?.5～2小時(shí)，若手術(shù)持續(xù)>3小時(shí)，需在術(shù)中追加給藥。,,誤區(qū)4：圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素是為了預(yù)防所有可能發(fā)生的感染。正解：圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染及深部腔隙或器官感染（如胸

21、腔、腹腔感染及膿腫形成），不包括與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染。,,●抗生素應(yīng)在30分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴注，以確保迅速在組織中形成有效濃度。因口服或肌注抗生素的效果受個(gè)體差異影響大，故不宜采用?！駠中g(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間過長(zhǎng)是外科濫用抗生素中最普遍、最突出的問題。大量臨床研究表明，術(shù)后持續(xù)用藥甚至用至拆線也無法進(jìn)一步降低感染發(fā)生率。有感染高危因素（如糖尿病、高齡）者，可用藥至術(shù)后48小時(shí)；術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染者（如開放傷），可用藥至72小時(shí)。●預(yù)

22、防用藥并非萬能，無法替代精心的術(shù)前準(zhǔn)備及精湛的手術(shù)技巧。外科醫(yī)師應(yīng)高度重視無菌操作，盡量避免術(shù)中污染，并盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷及出血，切勿把預(yù)防感染的希望全部寄托于抗生素。,預(yù)防SSI的其他措施,尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施：1.盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)2. 做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等3. 傳統(tǒng)的

23、術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機(jī)會(huì)。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動(dòng)剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(shí)(如開顱手術(shù))，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。4. 嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。,,5.可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長(zhǎng)

24、時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指證。6. 局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果，不予提倡。,降鈣素原（PCT）在外科圍手術(shù)期感染的應(yīng)用,術(shù)后3天內(nèi)，PCT升高，一般小于0.8。如果PCT明顯升高，應(yīng)該考慮存在感染，需及早治療性應(yīng)用抗生素。PCT與感染程度呈正相關(guān)。如果PCT很高，可以考慮應(yīng)用限制級(jí)抗生素，重拳出擊。3天左右復(fù)查PCT，如果明

25、顯下降，說明抗生素有效。如果復(fù)查PCT降至正常，或者下降50%以上，說明感染已經(jīng)控制，可以考慮停用抗生素。,,PCT＞0.5μg/L，即使WBC正常，也表明細(xì)菌感染，半小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)應(yīng)用抗生素。（需要除外特殊情況）2.PCT＜0.5μg/L或正常，WBC升高，結(jié)合臨床癥狀: a.如有發(fā)熱或引流液渾濁伴有臭味應(yīng)用抗生素 b.如果無發(fā)熱，無腹脹腹痛等，引流液較清，暫時(shí)不需用抗生素3.急性胰腺炎患者早期腹腔積液，未繼發(fā)感染時(shí)，PCT水