抗生素臨床應(yīng)用原則

1、,感染性疾病抗生素應(yīng)用的基本原則,抗生素在各領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用：除醫(yī)學(xué)外涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類）、漁均在應(yīng)用抗生素，有些是治療但絕大部分是預(yù)防。如防止細菌、病毒、和昆蟲的繁殖，影響動植物的生長，直接影響經(jīng)濟的收獲。少量有限的應(yīng)用是有益的，但大量廣泛的用帶來的后果不堪設(shè)想。如BMJ報道鮭魚池塘內(nèi)一英畝放50-60kg，可造成長期危害。另外我國出口的蟹等因抗生素超標(biāo)而被退回。此外在人體內(nèi)進食含抗生素的肉（雞鴨魚肉）進入暢內(nèi)釋放抗生素使腸腔

2、內(nèi)的細菌，不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥無效。,目前抗生素應(yīng)用狀況：應(yīng)用范圍 應(yīng)用類型 有疑問的應(yīng)用人類用（50%）醫(yī)院20% 20%-50%不需要 社區(qū)80% 農(nóng)業(yè)用（50%） 治療性20% 40%-80%高度懷疑

3、 預(yù)防或促生長 80%（BMJ 1998;317:609）,抗生素濫用的后果： 1、耐藥性-耐藥基因的傳播(如喹諾酮類) 2、實驗失敗 用市售雞蛋不能獲培養(yǎng)結(jié)果 3、經(jīng)濟損失 大量產(chǎn)品退回消毀 4、歸罪于醫(yī)師 病人化了高昂醫(yī)療費用未能挽救生命，表現(xiàn)在G(-)、G(+)、結(jié)核桿菌

4、耐藥 5、真菌感染迅速增加 臨床診治難度大 6、影響機體免疫功能,,細菌耐藥機制：1、降低細菌胞膜的通透性或改變porin 通道2、產(chǎn)酶使抗生素滅活--產(chǎn)?內(nèi)酰胺酶、AG滅活 酶等3、改變抗生素的靶位--PBP、DNA旋轉(zhuǎn)酶、 RNA 多聚酶4、使抗生素泵出增加--細胞膜上的改變,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,B內(nèi)酰胺酶,肽糖層,細胞漿膜層,青霉素結(jié)合蛋白,革藍陽性菌的結(jié)構(gòu),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,革蘭陰性菌的結(jié)構(gòu),Porin通道,,,細胞壁,,b內(nèi)酰胺酶,,肽糖層,細胞膜層,,,青霉素結(jié)合蛋白,,,,,,,,抗生素應(yīng)用的基本原則: 首先要明確病原菌,從臨床通過問病史,查體和必要的化驗來推測屬于哪

6、個系統(tǒng)那種病,然后分析是何種菌,再開始用藥.如果臨床懷疑是病毒性疾病,可以觀察,暫不用抗生素. 我們教給學(xué)生的概念是,只有將基本功做好,才能有效的分析病例,否則是紙上談兵.,,一、首先要重視病史的采集、全面的查體及三大常規(guī)1)病史的采集:協(xié)和醫(yī)大每位見習(xí)生要求收16個病例寫16份病歷,每份均有導(dǎo)師親自核對,導(dǎo)師帶學(xué)生去病房,即使學(xué)生已經(jīng)詳細問過,但導(dǎo)師仍然要補充詢問.因為學(xué)生剛?cè)肱R床缺乏經(jīng)驗,在帶的過程中教會學(xué)生.主任、主治醫(yī)師查

7、房,也一樣要問病人的癥狀.舉例:①一位50多歲女性因發(fā)熱腰痛3-4個月住院,查房時主任問病人,疼痛的情況,病人訴說坐、臥、站任何姿勢均痛.乃令其坐起,輕叩脊椎,至L3患者極痛,立即做腰椎CT發(fā)現(xiàn)L3、4骨質(zhì)破壞診斷腰椎結(jié)核,改用硬板床并用鋼絲架固定腰椎.開始抗結(jié)核治療.,,②男性德語教師因寒戰(zhàn)發(fā)熱5天于2002-3-15住院,查體:心臟有房顫,腹部,肝脾不大.診斷病毒性心肌炎,住院第二天全身出現(xiàn)充血性皮疹,皮科會診考慮玫瑰疹,急查肥達

8、+外斐反應(yīng).結(jié)果外斐1:160.追問病史,患者于春節(jié)期間去哈爾濱,住院醫(yī)師認為其坐飛機由北京直飛哈爾濱,仔細詢問患者是北京飛大連,但由大連去哈爾濱是坐火車的硬坐,回京也是坐的火車,當(dāng)時火車擁擠,在其頭上方很多棉被行李.因為正值春節(jié)大量民工回家過年,棉被內(nèi)可能存在虱子,可能叮咬患者,致其感染斑疹傷寒.乃改用多西環(huán)素,患者很快退熱恢復(fù).外斐反應(yīng)最高達1:40960.房顫是合并心機炎.,,③女性40多歲,因高熱2周伴貧血黃疸住在某院,轉(zhuǎn)來我院

9、門診,診斷不明.追問病史,患者與其同事(4位男性)2周前由國外回京,路過非洲某機場,4位男士均穿西服,只有患者因夏天穿的是裙子.在非洲候機場等待2-3小時.回國后只有患者出現(xiàn)高熱貧血黃疸.在我院門診查血色素4.2克,臨床診斷惡性瘧疾,在報告未出來前就開始抗瘧治療.下午回報明確找到惡性瘧原蟲配子體.④女性40多歲間斷發(fā)熱2個月,出汗多,食欲稍差,體重減輕.來我院門診,查體未發(fā)現(xiàn)異常.追問病史.患者愛人系收購皮毛的,而患者是檢查皮毛質(zhì)量

10、的,否認接觸牛羊或接羊羔史,但進一步問患者鑒定皮毛時,經(jīng)常用手觸摸皮毛的.在說服病人可能存在布魯桿菌病后,建議查布魯桿菌凝集試驗,結(jié)果為陽性,經(jīng)用多西環(huán)素后恢復(fù).,,⑤2月新生兒出現(xiàn)皮膚發(fā)黃半個月,出生時不黃,檢查是正常的,近2周來皮膚發(fā)黃,查肝功ALT正常,TBIL IBIL稍高,乙肝五項亦正常,父母親無肝炎史,患兒食欲良好,因為才出生未吃橘子系母乳喂養(yǎng).查體:患兒發(fā)育營養(yǎng)良好,皮膚黃染,心肺正常,腹軟肝脾未及.追問母親最近進食情況

11、,婆婆告知,母親喜吃橘子,每次將橘子排成一長列,每次要吃10多個,一天2-3斤.囑母親停吃橘子,停喂奶2天,患兒喝白糖水,暫不用藥,3個月后復(fù)查患兒完全恢復(fù)正常.,,2)細仔的體檢:查體是很重要的,很多疾病有時就在發(fā)現(xiàn)一項體征診斷即可明確,因此我們很重視查體,輕易不放過任何細節(jié).舉例①心臟或甲狀腺部位聽到雜音就可診斷心臟病心內(nèi)膜炎或甲亢;如發(fā)現(xiàn)腦膜刺激癥(頸部有抵抗,克氏征陽性)就應(yīng)做腰穿,幫助明確腦膜炎;頸部或鎖骨上摸到腫大淋巴結(jié),

12、活檢有利于診斷結(jié)核或轉(zhuǎn)移癌. ②有一次一位住院病人高熱多日,胸片未見肺炎,就找李教授,他仔細查體,發(fā)現(xiàn)雙臀部深處有波動感經(jīng)穿次為膿腫,請外科局部切開引流后體溫下降.這件事給我印象很深,我覺得自己查體還不過關(guān).,,③斑疹傷寒的皮疹很特殊,既有充血性又有出血性,我從未見過,一次急診室一位病人是澡堂的服務(wù)員,40多歲,因發(fā)熱全身皮疹,不可能是麻疹,診斷不明.無奈找張主任看,他看后說皮疹非常典型,我在一旁很不自在,就問什么病.主任回答,

13、先看皮疹有充血又有出血點,這是典型的斑疹傷寒,滅虱后收住院,用四環(huán)素(當(dāng)時尚無多西環(huán)素)治療恢復(fù). ④女性20多歲,因貧血住院,住院一周后出現(xiàn)皮膚黃疸,雙手掌亦明顯發(fā)黃,查血總膽紅質(zhì)升高以間接為主,病房醫(yī)師找我,我看過病人后,問她你最近吃橘子嗎?她說在她們家鄉(xiāng)橘子很少,來京后每天吃2-3斤,我說著就是手掌發(fā)黃總膽紅質(zhì)升高的原因,停吃橘子多飲水就好了.,,3)必要的檢驗:血尿便常規(guī),ESR,肝腎功能,胸片.必要時作B超聲查腹部或超聲心動

14、圖.血尿便常規(guī)很簡單但很重要.舉例:①1996年一位64歲女性主要癥狀是頭暈、乏力、食欲減退半年,進食為原來的1/3.曾做過2次次胃鏡,活檢為淺表性胃炎.便潛血(-),也做過胸腹部CT均未見異常.最后做了血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血色素6克,白血球2900-3200,血小板正常.乃進一步做骨髓穿刺,骨髓涂片診斷為巨細胞性貧血.由于病人否認挑食,乃測定內(nèi)因子抗體,發(fā)現(xiàn)內(nèi)因子抗體很高,貧血是由于大量內(nèi)因子抗體結(jié)合胃黏膜的內(nèi)因子導(dǎo)致維生素B12不能吸收而造

15、成貧血.經(jīng)每天肌注維生素B12 500微克后血色素和白血球恢復(fù)正常.但必須長期注射維生素B12.,,②發(fā)熱及ALT升高不一定是病毒性肝炎,很多臨床醫(yī)師看見ALT↑就想到肝炎,其實臨床有許多因素可以使ALT↑,如肥胖有脂肪肝者,嗜酒有酒精性肝炎者,嚴重感染者,以及服降血脂藥、減肥藥或抗生素者等均可使之升高.有些病人在抽血前參加宴會或吃了烤鴨亦可↑,關(guān)鍵在于從病史中獲取這些信息.就不會誤診了. 總膽紅質(zhì)明顯升高,ALT中度升高,應(yīng)鑒別是否

16、存在其他原因,舉例:孕婦剖腹產(chǎn)后出現(xiàn)黃疸轉(zhuǎn)胺酶↑在縣醫(yī)院診斷急性肝炎轉(zhuǎn)來我院,產(chǎn)婦自述,過去身體很好從未患過肝炎,因胎兒大,作剖腹產(chǎn),產(chǎn)前靜滴四環(huán)素1克/日,產(chǎn)后又用2天,之后逐漸出現(xiàn)尿黃,鞏膜發(fā)黃,愈來愈深.保肝治療效果不好,在縣醫(yī)院查乙肝五項(-),甲肝抗體(-).但有食欲減退.來我院復(fù)查肝功及HBsAg(-)考慮藥物性肝炎,收住院用強的松治療后好轉(zhuǎn)出院. 另有服諾氟沙星也可引起藥物性肝炎.,,二、結(jié)合病史和體檢來推測那

17、個系統(tǒng)有病變:1淺表淋巴結(jié)有無腫大、甲狀腺雜音.2肺部有無實變體征或濕羅音3心臟有無雜音4腹部肝脾有無腫大,腹水情況.舉例:淤膽性肝炎(四環(huán)素、諾氟沙星)5腦部頸部有無阻力神經(jīng)病理征. 6皮膚有無皮疹或出血點.三、除血尿便常規(guī)外應(yīng)補充做那些化驗1血培養(yǎng)+藥敏(基層目前不能做,今后應(yīng)創(chuàng)造條件,逐步推廣)2胸片3腹部超聲檢查4腰穿5淋巴結(jié)活檢6痰或體液涂片檢查,、,,四、根據(jù)病情輕重選擇口服、肌注、靜滴1病情輕的

18、可選口服的青霉素或頭孢菌素類如阿莫西林或加克拉維酸,頭孢拉丁或頭孢呋辛.另外亦可選紅霉素,羅紅霉素,阿奇霉素等,對泌尿和腸道感染可選喹諾酮類口服.2中等重的可選肌肉注射青霉素,頭孢唑林,頭孢曲松, 阿米卡星,慶大霉素等.3重癥感染必須選靜脈滴注,常聯(lián)合兩種或兩種以上抗菌藥物,由于病情危重,死亡率高,應(yīng)爭取時間,用藥覆蓋面相對廣,可取碳青霉烯類+丁胺卡那或萬古(或利奈唑胺);如存在免疫功能低下(有基礎(chǔ)病或骨髓移植有真菌感染可疑者

19、)+抗真菌藥,等病情有好轉(zhuǎn)或血培養(yǎng)有結(jié)果后可立即進行調(diào)整.不宜長期聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素超過7天.因為容易發(fā)生真菌感染或多重耐藥菌,及抗生素相關(guān)腹瀉.,,五、根據(jù)已有的病史體檢和化驗推斷是那種病可能性大然后選擇抗生素1重癥呼吸道感染如系社區(qū)感染以肺炎鏈球菌、支原體、嗜血流感桿菌多見,首選宜用青霉素、阿莫西林/克拉維酸、或三代頭孢菌素(他定、曲松或加頭孢哌酮/舒巴坦或特治星)如腎功能正?？杉影⒚卓ㄐ锹?lián)用. 如系院內(nèi)獲得的肺感病原菌以G

20、-桿菌為主藥物首選頭孢吡肟或頭孢曲松+阿米卡星,用藥前先送血、痰培養(yǎng),待結(jié)果出報告后可根據(jù)藥敏調(diào)整用藥.危重者血或痰培養(yǎng)為G-腸桿菌可立即用亞胺培南或美洛培南+氨基糖苷類.如為綠膿或不動桿菌可用舒普深或特治星，血培養(yǎng)有意義,痰培養(yǎng)僅供臨床參考. 如系免疫低下者痰涂片找到菌絲可直接用兩聯(lián)的抗真菌藥.,、,,2感染性心內(nèi)膜炎 有先天性心臟病或風(fēng)心未行手術(shù),其常見病原菌為草綠色鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌宜選青霉素或安滅菌加萬古

21、霉素或替考拉寧或阿米卡星. 經(jīng)瓣膜置換術(shù)后病原菌常與近期手術(shù)有關(guān),腸道或泌尿道手術(shù)后有腸桿菌科和腸球菌,導(dǎo)管的安置常有金葡球菌或MRSA、CNS、腸球菌或念珠菌,應(yīng)拔除導(dǎo)管作培養(yǎng)后用抗生素,等培養(yǎng)結(jié)果后再行調(diào)整.由于二次換瓣易再感染,且死亡率高用藥覆蓋面要廣可選頭孢哌酮/舒巴坦+萬古+甲硝唑,亦可短期用美洛培南+萬古或阿米卡星,腸球菌宜選替考拉寧.如遇耐藥的MRSA可選利奈唑胺或達托霉素. 感染性心內(nèi)膜炎用藥療程

22、需2-4周,個別可延長至6-8周,贅生物大的宜早期手術(shù),因為易復(fù)發(fā).真菌性心內(nèi)膜炎治療的療程更長可達8周至6個月,由于真菌性心內(nèi)膜炎的贅生物大而脆,易脫落造成栓塞影響臟器功能,亦需考慮早期手術(shù)切除贅生物和瓣膜置換. 遇到難治心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)多次（-）要考慮Q熱,是貝氏立克次體引起的,慢性Q熱有心內(nèi)膜炎者占 48%-67.8%不等.亦可侵犯肺、肝、腦膜、腎關(guān)節(jié)等，治療青霉素?zé)o效,首選用多西環(huán)素100mg bid po時間6-12

23、個月。.,,3血流感染（BSI） 如為社區(qū)獲得的病原菌有金葡菌、MRSA 、MSSA 、 腸球菌或腸桿菌科細菌.宜選苯唑西林或氯唑西林,耐藥選萬古、去甲萬古、替考拉寧、利奈唑胺或達托霉素亦可加阿米卡星. 如為院內(nèi)獲得的病原菌有經(jīng)手術(shù)后,導(dǎo)管的放置,腹腔內(nèi)窺鏡導(dǎo)致的大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌、非發(fā)酵菌等宜選亞胺培南或美洛培南+阿米卡星等,如培養(yǎng)有真菌亦應(yīng)加用抗真菌藥. 血流感染有時合并皮下或肌肉膿腫必須進行切開引流,

24、因此對血流感染患者查體應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)深部膿腫,只有充分引流才能控制感染.單純用抗菌藥物不能治愈.基層醫(yī)師應(yīng)警惕對臨床疑血流感染者,不可隨意用激素來退熱,激素將使血流感染擴散,病情加重,死亡率升高.又如為導(dǎo)管相關(guān)的血流感染,一旦懷疑則必須拔除導(dǎo)管.,,,4中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染如為社區(qū)感染的病原菌有細菌、病毒、結(jié)核和真菌.流腦和肺炎鏈球菌常規(guī)用青霉素對青霉素過敏可用氯霉素或磺胺嘧啶.氯霉素對厭氧菌亦有效,且能透過血腦屏障.病毒性是自限的不需用

25、抗生素,如是皰疹病毒可用阿昔洛韋.結(jié)核性用聯(lián)合多個抗結(jié)核藥以防耐藥,真菌以白念最常見可選用氟康唑,伊曲康唑如有耐藥再改伏立康唑或卡泊芬凈,隱球菌可選兩性霉素B+5FC院內(nèi)感染的常與顱腦或鼻竇手術(shù)相關(guān)病原菌有金葡菌、大腸埃希菌 ,克雷白桿菌、黃桿菌、銅綠假單胞菌,藥物需根據(jù)能否透過血腦屏障,細菌敏感性來選用.,,5其他系統(tǒng)感染 主要根據(jù)病原菌G+ G-等選用不同抗菌藥物.六根據(jù)肝腎功能調(diào)節(jié)抗菌藥物 如有肝功能或腎功能

26、受損,則盡量選擇對肝腎損傷輕的藥.如必須用時,則應(yīng)根據(jù)肝腎情況適當(dāng)減量.七年齡區(qū)別 老年或嬰幼兒因為臟器功能的衰退,劑量要進行調(diào)整.八妊娠和哺乳婦女 由于有些藥能分泌至乳汁中或影響胎兒,妊娠或哺乳婦女應(yīng)慎用.,,九注意藥物的不良反應(yīng) 用抗菌藥物過程中應(yīng)該注意藥物的過敏和毒性反應(yīng).同時亦應(yīng)發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題,如有不良反應(yīng)或質(zhì)量問題需及時上報.必要是應(yīng)通報停止使用.十預(yù)防用藥 預(yù)防和治療用抗生素是不同的,預(yù)

27、防是用藥前不存在感染,如瓣膜置換(不包括感染性心內(nèi)膜炎),剖腹產(chǎn),冠狀動脈搭橋,臟器移植等.術(shù)前用抗生素一次. 而闌尾炎、膽囊炎、盆腔膿腫均存在感染術(shù)前用藥,術(shù)后還需用,不稱為預(yù)防應(yīng)稱治療用藥.預(yù)防不必用廣譜抗生素,一般用第二、三代頭孢菌素一次即可,術(shù)后不需繼續(xù)用藥.預(yù)防用藥只能管1-2種細菌,如風(fēng)心病拔牙前用青霉素肌注一次,只預(yù)防拔牙可能導(dǎo)致的G(+)球菌引起的心內(nèi)膜炎.不能期望預(yù)防用藥能保證多種或任何細菌的感染.,,謝 謝

28、!,,,抗生素的作用機制,1.阻斷細胞壁的合成 3. 損傷細胞漿膜影響通透性 如B內(nèi)酰胺類、萬古、 如多粘菌素、兩性霉素和

29、 桿菌肽 制霉菌素

30、 5.阻斷RNA 2..阻斷核糖體蛋白

31、 合成DNA的合成 4.影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、四喹諾酮類、利福平 如磺胺類、異菸肼、 環(huán)素、紅和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑

32、 乙胺丁醇,,,,,,,,,?內(nèi)酰胺類,,,,,,,,,,,,,,RCONH,RCONH,RCONH,RCONH,O,O,O,O,CO2,CO2,CH2R,CH2R,S,S,,,,,BL,CH3,CH3,CH3,CH3,,,CO2,CO2,青霉素,頭孢菌素,,影響b內(nèi)酰胺類抗生素的因素 1.抗生素的濃度 2.抗生素透過細胞膜的能力 3.對酶作用的抵抗力 4.對靶酶的親和力,,,,,,,

33、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,B內(nèi)酰胺酶,肽糖層,細胞漿膜層,青霉素結(jié)合蛋白,革藍陽性菌的結(jié)構(gòu),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,革蘭陰性菌的結(jié)構(gòu),Porin通道,,,細胞壁,,b內(nèi)酰胺酶,,肽糖層,細胞膜層,,,青霉素結(jié)合蛋白,,,,,,,?內(nèi)酰胺類抗生素的給藥方法

34、,A.頭孢唑啉 B.頭孢唑啉 C.頭孢唑啉 2g IV小壺入 2g+5%葡糖液100ml IV 1h 2g+5%葡糖液500ml iv滴濃度 時

35、 間間隔時間: Tid 9-3-9 Q8h 9-5-1 Q12h 9-9 (對半衰期長的),,,,,,,,,,,,,預(yù)防給藥:手術(shù)前一小時,值麻醉誘導(dǎo)時給頭孢唑啉1-2g

36、, 必要時術(shù)中或術(shù)后再加1g,預(yù)防給藥要和治療 用藥有區(qū)別,預(yù)防可只給一次藥,而治療用藥 需連續(xù)給藥,按Q8h或Q6H,一.各種b內(nèi)酰胺類抗生素,1. 青霉素類 2. 頭孢菌素類 3. 頭霉素 4. b內(nèi)酰胺酶抑制劑 5. 其他,1. 青霉素類,口服: 青霉素VK, 羥胺芐青霉素注射: 青霉素G: 劑量160-960萬U/日,個別腦

37、膜炎用量可>1000萬U/日,要分次給,每次<500萬U,主要用于G(+)菌. 新青II: (苯甲異惡唑青霉素)劑量4-8g/日 氨芐青霉素: 劑量4-12g/日 氧哌嗪青霉素: 劑量4-8g/日,已替代了羧芐和磺芐青霉 素,對G(-)桿菌,綠膿桿菌和厭氧菌有效,但對產(chǎn)酶金葡菌無效.,2. 頭孢菌素類,口服: 頭孢菌素羥胺芐(cefad

38、roxil) 頭孢胺芐(cefalexin) 頭孢拉丁(cephradine) 頭孢克洛(cefaclor), 希刻勞 頭孢呋辛酯(cefuroxime axetil) 頭孢丙烯(cefprozil) 頭孢克肟(cefixime) 頭孢布烯(ceftibut

39、en) 頭孢地尼(cefdinir),注射劑,第一代頭孢菌素: 主要針對G(+)球菌 頭孢唑啉(cefazolin) 頭孢拉丁(cephradine) 第二代頭孢菌素: 對G(+)球菌和G(-)桿菌均有效，但 　　對G(-)桿菌不如第三代頭孢菌素 頭孢孟多(cefamandol)

40、 頭孢呋辛(cefuroxime) 頭孢噻乙胺唑(cefotiam),第三代頭孢菌素：主要針對G(-)桿菌　　　　頭孢哌酮 (cefoperazone)主要由膽道排泄(80%)　　　　頭孢噻肟 (cefotaxime)代謝產(chǎn)物對G(+)菌有效　　　　頭孢唑肟 (ceftizoxime)對G(-)桿菌殺菌作用強　　　　頭孢曲松 (ceftriaxone)半衰期長達８小時　　

41、　　頭孢他定 (ceftazidime)對綠膿桿菌效果明顯 頭孢地嗪 (cefodizime)有提高細胞免疫功能 頭孢甲肟 (cefmenoxime)蛋白結(jié)合力高(77-　　　　 85%)，主要由腎排泄 頭孢匹胺 (cefpiramide)對綠膿桿菌作用同頭孢 哌酮，半衰期為4-5h,24h尿

42、中排出22.5%,糞中 排出0-36.9%,第四代頭孢菌素：　　 頭孢吡肟（Cefepime）對多種B內(nèi)酰酶穩(wěn)定，抗菌活性較第三代頭孢菌素強，t1/2為1.2-1.7h,80-92%由腎排出，蛋白結(jié)合力為5-10%. 頭孢匹羅（cefpirome)與三代頭孢菌素比抗菌譜廣，對G(+)球菌作用強，對某些染色體介導(dǎo)的B內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定,t1/2為２h,80-90%

43、由腎排出, 頭孢克?。╟efclidin)對綠膿桿菌較頭孢他定強4-16 倍，對大多數(shù)腸桿菌科細菌較三代強，對各種B內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定.,3）頭霉素,是由頭霉素（Cephamycin C)經(jīng)半合成而得的一類抗生素，其結(jié)構(gòu)上和頭孢菌素有區(qū)別。1.頭孢西丁(cefoxotin)2.頭孢美唑（Cefmetazon)3.頭孢米諾(Cefminoxine)4.頭孢拉他（Moxilactam),,,相當(dāng)于二代頭孢,,,相當(dāng)于三

44、代頭孢,4）b內(nèi)酰胺酶抑制劑,舒巴坦（sulbactam): 優(yōu)立新（unasyn):是氨芐青霉素和舒巴坦的合劑，比例為2:1 ，750mg的優(yōu)立新含氨芐500mg和舒巴坦250mg 舒普深（sulperazon)：頭孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合劑,目前已改為2:1頭孢哌酮1g和舒巴坦0.5g 棒酸 (clavulanic acid): 安滅菌(augmentin

45、):是羥氨芐青霉素 250mg和棒酸 125mg 2:1 的合劑 力百汀注射劑0.625g 是阿莫西林 0.5g加棒酸0.125g 的合劑 特美汀(timentin):是替卡西林(ticarcillin) 3g和棒酸 0.1-0.2g 的合劑他唑巴坦(tazobactam)： 他唑新(tazocin) 是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合劑,5）其他b內(nèi)酰胺類,1.伊米培南（Imipenem)又名泰能，要和cilast

46、atin以1：1組成，減少對腎毒性，對G(+)菌、腸桿菌科、綠膿桿菌、厭氧菌均有較強的作用，用量1-1.5g/d.2.美洛培南（Meropenem)作用基本同泰能，對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。不需加西司他丁。劑量０.５－１g/d3.帕尼培南(Panipenem)和倍他米隆（betamipron)以1：1配制的合劑，對G+、G-、需氧菌和厭氧菌均有強大的抗菌活性4.厄他培南（Ertapenem）與泰能美平除對非發(fā)酵菌無效外其他相似

47、，半衰期4h,用量1g IV或IM qd,不良反應(yīng)惡心吐、頭痛、肝酶↑.對腎影響不大。G(-)、G(+)、厭氧菌有效，綠膿、不動、支原體、衣原體、MRSA無效。5.氨曲南（aztreonam)是單環(huán) b內(nèi)酰胺類,對腸桿菌科和綠膿桿菌作用強。,二.喹諾酮類,第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。第二代：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星 左旋氧氟沙星。用于腸道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙

48、星、格 帕沙星. 對肺炎球菌等革蘭陽性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星Du68090 對革蘭陽性菌和厭氧菌具強的活性大,喹諾酮類的適應(yīng)證,1.最適合用于腸道感染：如傷寒、痢疾、 霍亂。2.對布氏桿菌、軍團菌、結(jié)核桿菌也有效3.對綠膿桿菌感染有效 一、二代對革蘭陽性球菌無效，對厭氧菌、

49、奴卡菌無效，對MRSA不如萬古霉素 三、四代對革蘭陽性球菌和厭氧菌有效,喹諾酮類的不良反應(yīng),1.皮疹2.胃腸道不適3.欣快感和失眠4.淤膽性肝炎5.與茶堿有相互竟?fàn)幣判?.交叉耐藥性7.影響小兒軟骨發(fā)育，孕婦慎用。,三.大環(huán)內(nèi)酯類,老的大環(huán)內(nèi)酯類 新的大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 羅紅霉素 麥迪霉素 甲紅霉素

50、 螺旋霉素 阿奇霉素 白霉素 地紅霉素 交沙霉素,新大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點,1.半衰期長2.胃腸道反應(yīng)少3.對肝功能影響小,四.磺胺類,復(fù)方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD) 五.四環(huán)素四環(huán)素土霉素多西環(huán)素米諾環(huán)素,六.氯霉素,氯霉素

51、 七.氨基糖甙類鏈霉素 丁胺卡那慶大 妥布霉素卡那 萘替米星,十、其他抗菌藥,利奈唑胺—對革蘭陽性球菌包括MRSA達托霉素__基本同上但對肺組織藥物濃度不如利奈唑胺多粘菌素__對非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌和不動桿菌有效,但對腎毒性大,,八.多肽類,萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧 九.抗結(jié)核藥異菸肼、異菸腙乙胺丁醇利福平、利福定

52、、利福布丁、利福噴丁吡嗪酰胺衛(wèi)非寧（異菸肼0.15+利福平0.3）衛(wèi)非特（異菸肼0.05+利福平0.12+吡嗪酰胺0.3）,十、抗厭氧菌藥,甲硝唑及替硝唑 十一、磷霉素國內(nèi)于1972年試制成功，1980年用于臨床。本品具廣譜抗菌作用，對葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性。對綠膿、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但較B內(nèi)

53、酰胺類稍差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強，由于結(jié)構(gòu)的特點，與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。本品口服30-40%由胃腸道吸收，半衰期1.5-2h,不良反應(yīng)少。,十二.抗真菌藥,兩性霉素B、脂質(zhì)體兩性霉素B三唑類：酮康唑、咪康唑、氟康唑 伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈 制霉菌素5氟胞嘧啶,Comparative spectrum of activity,Fungus AMB FCZ I

54、TZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF,Candida albicans白念Candida tropicalis熱帶Candida parapsilosis近平Candida krusei克柔Candida glabrata光滑Cryptococcus neoformsnsHistoplasma capsulatum組Blastomyces dermatitidisCoccidiodes immi

55、tis隱Paracocci brasiliensisPneumocystis carinii肺孢Aspergillus fumigatus曲霉Mucor sppRhizopus sppFusarium spp,十三.抗病毒藥,無環(huán)鳥苷、丙氧鳥苷拉米夫定、恩替卡韋、阿得福韋、阿糖腺苷、干擾素(包括長效)抗艾滋病藥 ：1,NRTI-AZT、ddI、 ddc、 3TC、 d4T 、 ABC2,N