抗生素臨床應(yīng)用的思考

1、抗生素臨床應(yīng)用的思考,內(nèi)容,一、抗生素的歷史二、國內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗生素臨床使用原則五、為什么要規(guī)范使用抗生素六、醫(yī)生在抗生素使用中的作用,何謂抗生素(Antibiotics)?,抗菌藥物包括抗細(xì)菌藥物和抗真菌藥物。來源于微生物并具有殺滅或抑制其它微生物作用的活性次級代謝產(chǎn)物為天然抗生素，在抗生素母核中加入不同側(cè)鏈或通過母核結(jié)構(gòu)改造而獲得的為半合成抗生素類，完全化學(xué)合成的為化學(xué)抗菌素。,抗

2、生素的作用,1928年，英國人弗萊明在實驗室偶然發(fā)現(xiàn)能殺死細(xì)菌的青霉素，命名為“盤尼西林”。第二次世界大戰(zhàn)期間，青霉素能使傷兵因為傷口感染而導(dǎo)致的死亡大大降低，成為非常稀罕和貴重的藥品，英國首相邱吉爾曾經(jīng)下令青霉素“必須給最好的軍隊使用”。 鏈霉素的作用更是神奇無比，被人們稱為成為結(jié)核的“克星”，使以往治療無望的結(jié)核病人得以治愈。隨著新抗生素的不斷的被發(fā)現(xiàn)，白喉、猩紅熱、肺炎、梅毒等全部被抗生素遏制住，人們

3、發(fā)現(xiàn)世界上那些最可怕的疾病突然失去了威脅，抗生素真是人類的大救星。,青霉素和鏈毒素的發(fā)明成為人類進入抗生素時代的先鋒,一 抗生素開發(fā)歷史沿革,1907年,磺胺藥為最早發(fā)現(xiàn)的化學(xué)抗菌藥。1907年Gelmo首先報道了磺胺類藥物百浪多息（prontosil），1932年合成，1935年Domagk報告第一個合成抗菌藥百浪多息臨床療效。此后高效或長效、副作用較少的品種如磺胺嘧啶（SD）、磺胺甲基異惡唑（SMZ）、周效磺胺（SDM

4、）等陸續(xù)出現(xiàn)。,1929年,細(xì)菌學(xué)家Fleming從青霉菌培養(yǎng)液中 獲得活性物質(zhì)，粗制青霉素， 開創(chuàng)了抗生素時代。 Florey 、Chain 等相繼改進培養(yǎng)條件， 選育良種、擴大試制，使青霉素G于1945年正式進入大規(guī)模工業(yè)生產(chǎn)階段，并應(yīng)用于臨床。,開發(fā)年代 藥物,開發(fā)年代

5、 藥物,40-50年代,世界各地先后篩選出鏈霉素（1944年）、氯霉素 （1947年）、多粘菌素B（1947年）、金霉素（1948年）、制霉菌素（1950年）、紅霉素（1952年）、四環(huán)素（1953年）、兩性霉素B（1955年）、萬古霉素（1956年）卡那霉素（1957年）等抗生素；呋喃類、異煙肼（1952年）等化學(xué)合成抗菌藥亦應(yīng)用于臨床。,1959年,Batchelor等提純青霉素母核6-APA成功。,,一 抗生素

6、開發(fā)歷史沿革（續(xù)）,開發(fā)年代 藥物,1961年,一 抗生素開發(fā)歷史沿革（續(xù)）,Abraham等提純頭孢菌素母核7-ACA成功。60年代 慶大霉素（1963年）、妥布霉素（1968年）、磷霉素（1969年）等問世，半合成青霉素類（包括耐酶青霉素類、廣譜青霉素類如氨芐西林等）迅速發(fā)展。,70年代,第一、第二代頭孢菌素類迅速發(fā)展，并出現(xiàn)廣譜強效酰尿類青霉素類。1

7、97 7年合成了第一個特異性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸。硝基咪唑類甲硝唑被應(yīng)用于抗厭氧菌感染。,一、抗生素開發(fā)歷史沿革（續(xù)）,80年代,開發(fā)年代 藥物,第三代頭孢菌素類迅速發(fā)展、非典型β-內(nèi)酰胺類（如單環(huán)類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦及他唑巴坦、碳青霉烯類亞胺培南、頭孢烯類等）相繼上市，氟喹諾酮類藥物如諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等于80年代后期應(yīng)用于臨床。,90年代后,第四代頭孢菌

8、素、新β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦、新碳青霉烯類美羅培南、帕尼培南等上市。新一代氟喹諾酮類藥物如加替沙星、莫西沙星、帕珠沙星等對G﹢菌、軍團菌、支原體、衣原體、厭氧菌等抗感染作用增強，對耐藥G﹢菌作用強的新鏈陽菌素等用于臨床。,一 抗生素開發(fā)歷史沿革（續(xù)）,2000年后,開發(fā)年代 藥物,酮內(nèi)酯類泰利霉素，新碳青霉烯類比阿培南、厄他培南，噁唑烷酮類利奈唑酮，氟

9、喹諾酮類巴洛沙星、魯利沙星、吉米沙星，酯肽類達(dá)托霉素等先后上市。,,抗菌藥物研究進展,抗生素 上市年份,20世紀(jì)90年代上市的新抗生素（1）,第四代頭孢菌素注射用,頭孢匹羅 瑞典1992頭孢吡肟

10、 瑞典1993頭孢唑蘭 日本1995頭孢噻利 日本1998,第三代口服頭孢菌素,頭孢地尼

11、 日本1991頭孢布烯 日本1993頭孢泊肟酯 日本1990頭孢他美酯

12、 墨西哥1992頭孢托侖酯 日本1994頭孢卡品酯 日本1997,抗菌藥物研究進展,抗生素 上市年份,20世紀(jì)90年代

13、上市的新抗生素（2）,第二代頭孢菌素注射用,,第一代口服頭孢菌素,頭孢替安酯 日本1991,頭孢丙烯 美國1992氯碳頭孢 美國1992,碳青霉烯類,

14、帕尼培南 日本1994美羅培南 意大利1994,抗菌藥物研究進展,抗生素 上市年份,20世紀(jì)90年代上市的新抗生素（3）,,青霉烯類,

15、法羅培南 日本1997,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,他唑西林 法國1992,氨基糖苷類抗生素,阿貝卡星 日本1990依替米星

16、 中國1998,抗菌藥物研究進展,抗生素 上市年份,20世紀(jì)90年代上市的新抗生素（4）,,大環(huán)類酯類抗生素,克拉霉素 日本1990 地紅霉素

17、 西班牙1993,安沙類抗生素,利福布汀 意大利1992,鏈陽霉素類,新鏈陽菌素 美國1999,抗菌藥物研究進展,,2000年以來上市的新抗細(xì)菌藥物,藥物名稱

18、 上市年份 化學(xué)類型,抗細(xì)菌抗生素（4種）,泰利霉素 比阿培南 厄他培南 達(dá)托霉素,法國2001 日本2002 美國2002 美國2003,大環(huán)內(nèi)酯碳青霉烯碳青霉烯酯肽,抗真菌抗生素（2種）,卡泊芬凈 米卡芬凈,美國2001 日本2002,酯肽酯肽,合成

19、抗菌藥（5種）,利奈唑酮 巴洛沙星 帕珠沙星 魯利沙星 吉米沙星,美國2000 韓國2002 日本2002 日本2002 美國2003,噁唑酮氟喹諾酮氟喹諾酮氟喹諾酮氟喹諾酮,內(nèi)容,一、抗生素的歷史二、國內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗

20、生素臨床使用原則五、為什么要規(guī)范使用抗生素六、抗生素 耐藥產(chǎn)生機制七、醫(yī)生在抗生素使用中的作用,二 國內(nèi)抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀,近5年不完全統(tǒng)計，上海、武漢、杭州、重慶、成都等大城市每年藥物使用的總費用中，抗生素約占30%～40%，抗生素使用率在67%—82%之間，一直居所有藥物的首位。上述城市抗生素的使用費用達(dá)到了1.4億～1.7億元不等。 目前我國使用量、銷售量排在前15位的藥品中，有10種是

21、抗菌藥物。 無指征預(yù)防使用抗生素現(xiàn)象占其中的30%—45%。,李　貞 《我國抗生素使用現(xiàn)狀分析》2006年,二 國內(nèi)抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,在1999～2002年期間，盡管抗感染用藥的銷售額占藥品市場銷售總額的比重持續(xù)下降，但其銷售額仍然以較高的速度遞增。2002年，我國醫(yī)院用抗感染藥物市場規(guī)模達(dá)到了345億元人民幣，以26.5%的市場份額高居醫(yī)院用藥大類中的榜首（在全球范圍內(nèi)，抗感染藥物市場銷售額約占藥品銷售額的15%左右，位居全球藥

22、品市場銷售額的第二位）。,我國抗生素使用現(xiàn)狀：很不合理,二 國內(nèi)抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,2001年我國藥品消費總額為2301億，抗菌藥物用藥約占30％（折算為690.3億），其中不合理用藥的比例至少為40％，這就是說2001年僅抗菌藥物不合理應(yīng)用所付出的第一筆代價是207.09億。這其中不包括造成不良后果所需的費用。,內(nèi)容,一、抗生素的歷史二、國內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗生素臨床應(yīng)用原則五、為什么要規(guī)范使用抗

23、生素六、抗生素 耐藥產(chǎn)生機制七、醫(yī)生在抗生素使用中的作用,三、國外抗生素使用現(xiàn)狀,在美英等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為22%—25%，世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素醫(yī)院內(nèi)使用率為30%。 歐美發(fā)達(dá)國家抗菌藥物使用量大約占所有藥品的10%左右， 醫(yī)學(xué)界流傳著一句話：“美國槍支容易買得到，抗生素很難買得到，而中國恰好相反?！庇眠@句話來形容抗生素的重要性和在中國的濫用程度再恰當(dāng)不過了。,三、

24、國外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,美國在1982至1992年間死于傳染性疾病的人數(shù)上升了40%，死于敗血癥者上升了89%。其主要原因是耐藥菌帶來的治療困難。據(jù)美國《新聞周刊》報道，僅1992年全美就有13 300名患者死于抗生素耐藥性細(xì)菌感染。,三、國外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,美國 1996年：國家抗菌藥物耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，該系統(tǒng)由美國FDA的獸藥中心、農(nóng)業(yè)部和疾病控制預(yù)防中心共同實施。 美國FDA：成立了抗菌藥物耐藥

25、工作組，該工作組每周開一次會，協(xié)調(diào)和處理與抗菌藥物耐藥有關(guān)事宜，向FDA提供政策方面的咨詢。 美國FDA早在上個世紀(jì)40年代就對食品的抗生素含量做了規(guī)定，不允許生產(chǎn)及出售抗生素含量超標(biāo)大于5ppb（十億分之五)的乳制品，此后發(fā)達(dá)國家紛紛立法控制食品中的抗生素殘留。,三、國外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,美國FDA規(guī)定2007年始，抗生素產(chǎn)品將必須附有警示說明，提醒醫(yī)生避免開出不必要的抗生素處方，以控制抗生素的濫用。

26、抗生素藥物說明書應(yīng)包括用藥指征以供醫(yī)生參考，只有確實或極有可能由細(xì)菌所致的感染，才能使用抗生素。同時，說明書還應(yīng)鼓勵醫(yī)生告知病人哪些感染可用抗生素治療，并提醒病人應(yīng)服完整個療程的藥品。,三、國外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,法國每年大約有900～1 000萬人次罹患咽炎，其中90%的人在患病期間服用抗生素，而實際上，只有約22.2%的咽炎屬于細(xì)菌感染，其他均為病毒感染，服用抗生素根本沒有任何作用。 此外，醫(yī)生也常對鼻炎、支氣管炎

27、等多為病毒感染的疾病錯用抗生素治療。,三、國外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,法國國家疾病保險局公布的最新統(tǒng)計數(shù)字顯示，自2002年法國開展避免濫用抗生素的宣傳活動以來，全國抗生素的使用量已經(jīng)減少了17%，相當(dāng)于在過去4年里為國家節(jié)省醫(yī)療開支5億多歐元。 法國此項宣傳計劃的最大成果是使全國6歲以下兒童的抗生素使用量在過去4年里減少了30%。兒童是抗生素使用較多的人群，也是最容易對抗生素產(chǎn)生抗藥性的人群。法國國家疾病保險局的

28、目標(biāo)是在2008年使全國抗生素的使用量在2002年的基礎(chǔ)上減少25%。,三、國外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,歐洲濫用抗生素的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。僅以治療急性支氣管炎為例，歐盟每年大約有1600萬人罹患急性支氣管炎，由于缺少便利的化驗方法和正確的指導(dǎo)，其中70％至90％的使用抗生素治療。歐盟專家認(rèn)為，盡管還有其他目前未知的因素，但濫用抗生素?zé)o疑是相關(guān)病菌產(chǎn)生抗藥性的主要原因之一。,三、國外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,歐盟： 2006年3月17日成立預(yù)防抗生

29、素抗藥性擴大研究網(wǎng) 歐盟藥品委員會不顧歐洲抗生素生產(chǎn)廠商的強烈反對，已作出決議：從２００６年１月起，嚴(yán)禁在動物飼料中添加各種抗生素／抗菌藥物作為“動物生長促進劑”。違禁者一旦查實將受重罰。,為加有效地制止抗生素抗藥性日益嚴(yán)重的趨勢，歐盟17日正式成立了一由歐盟成員國研究所組成的預(yù)防抗生素抗藥性擴大研究網(wǎng)，以在整個歐盟范圍內(nèi)協(xié)調(diào)對抗生素抗藥性的研究，加強正確使用抗生素的指導(dǎo)。從現(xiàn)在開始到2011年，歐盟將從科研經(jīng)

30、費預(yù)算中撥款1150萬歐元，以保證該研究網(wǎng)的正常運轉(zhuǎn)。,三、國外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,瑞典政府成立了抗菌藥物監(jiān)測機構(gòu)，該機構(gòu)有一個國家專家組和30個地區(qū)組成。國家組的任務(wù)是督促地區(qū)監(jiān)測機構(gòu)的成立，對醫(yī)生和公眾進行正確使用抗菌藥物的教育，最大限度減少耐藥的進展和傳播。 據(jù)意大利一項調(diào)查顯示，在意大利醫(yī)院中，9.6%的醫(yī)院實施了抗菌藥物耐藥監(jiān)測，18%的醫(yī)院有抗菌藥物政策委員會，41%的醫(yī)院

31、對抗菌藥物實行了限制性政策。,三、國外抗生素使用現(xiàn)狀（續(xù)）,《澳大利亞抗菌藥物治療指南》指導(dǎo)臨床合理用藥。政府還成立了抗菌藥物耐藥聯(lián)合專家技術(shù)咨詢委員會，該技術(shù)委員會提出建立和發(fā)展全國抗菌藥物耐藥管理體系，這個體系的重要內(nèi)容就是監(jiān)測抗菌藥物耐藥情況。 捷克自1990年起實施新的抗菌藥物政策,內(nèi)容,一、抗生素的歷史二、國內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗生素臨床應(yīng)用原則五、為什么要規(guī)范使用抗生素六、抗生

32、素 耐藥產(chǎn)生機制七、醫(yī)生在抗生素使用中的作用,,為什么要規(guī)范使用抗生素,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用原則　　我們在臨床應(yīng)用中應(yīng)遵循以下幾項基本原則。（一）、必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥　1、臨床診斷明確：應(yīng)用抗菌藥物，必須根據(jù)臨床診斷，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。即確為感染性疾病。,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則,2、預(yù)測病原菌進行試驗治療：一般感染：①HAP或HVP ②膈上或膈下 ③盆腔嚴(yán)重感染：廣普、聯(lián)合3、力

33、爭盡早分離病原菌：4、常規(guī)進行藥敏試驗：5、除重癥感染外，抗生素用足三天，方能更換,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則,（二）、必須掌握抗菌藥物臨床藥理學(xué)特點，制定給藥方案。 1、根據(jù)藥物抗菌譜及疾病嚴(yán)重程度選擇抗菌藥物： 2、根據(jù)藥物動力學(xué)特點和感染部位選藥：（三）、根據(jù)患者生理和病理特點選藥,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則,（四）、盡量避免抗菌藥物不良反應(yīng)　　抗菌藥物過敏反應(yīng)最為多見，用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者藥物過敏史和過敏性疾

34、患史。對于β -內(nèi)酰胺類抗生素要嚴(yán)格進行皮膚試敏，并熟練掌握藥物急性過敏反應(yīng)的搶救措施?！　τ休^明顯毒副反應(yīng)的抗菌藥物，要慎重選用，尤其對造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎及免疫功能有毒性作用的抗生素。,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則,（五）、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則1、聯(lián)合用藥指征 (1)病原菌未明的嚴(yán)重感染； (2)已應(yīng)用或考慮應(yīng)用單一抗菌藥物不易或難以控制感染者； (3)混合感染、當(dāng)感染范圍廣、開放性強考慮可能有兩種

35、以上細(xì)菌感染時；,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則,(4)機體深部感染或抗菌藥物難滲入者、如心內(nèi)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；(5)慢性遷延感染，病程較長，病灶難以清除，已經(jīng)長期抗菌藥物治療，細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥者；,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則,2、注意事項　　(1)聯(lián)合用藥大多采用兩種抗菌藥物聯(lián)用，對嚴(yán)重混合感染，有時也采用兩種以上聯(lián)用；　　(2)聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)注意藥物相互作用，合理配伍，選用有協(xié)同或累加作用的藥物聯(lián)用；　　(3)注意由于藥物相互作

36、用引起的不良反應(yīng)。,抗菌藥物 的預(yù)防應(yīng)用,防止風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)流腦流行期，重點單位、重點對象短期服用磺胺藥風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病患者進行創(chuàng)傷檢查或手術(shù)時----預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎瘧疾手術(shù)預(yù)防戰(zhàn)傷和復(fù)合外傷用青霉素預(yù)防氣性壞疽,優(yōu)化抗生素治療——抗生素合理應(yīng)用原則的延伸和發(fā)展,抗生素優(yōu)化治療是抗生素合理應(yīng)用在耐藥時代的延伸和發(fā)展優(yōu)化抗菌治療治療需要強調(diào)的不僅是選用適宜藥物,而且是優(yōu)選藥物,并且根據(jù)藥動學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）

37、原理,優(yōu)化給藥方案（劑量及其分配、療程），其目標(biāo)除改善療效外，還要求防止和減少耐藥，以及節(jié)約費用。 改善療效和減少耐藥,那么優(yōu)化抗生素治療可以概括為2RDM:即Right patient（有指征的病人），Right antibiotic（合適的抗生素），Dose（適當(dāng)而足夠的劑量和給藥次數(shù)）Duration（合適的療程）Maximal outcome（盡可能好的療效）Minim

38、al resistance（盡可能低的耐藥）。倘若達(dá)到上述要求,醫(yī)療費用自然降低。,Qwens Jr.《優(yōu)化抗生素治療臨床實踐:概念和策略》(紐約:Marcel Dekker出版社 2005年,優(yōu)化抗生素治療:到位而不能越位,優(yōu)化抗生素治療的重要理論依據(jù)是抗生素藥動學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)研究的成果。意大利的一項研究顯示,按PK/PD調(diào)整治療方案組與未按PK/PD用藥組的失敗率分別為17.5%和31.9%,

39、病死率分別為4.9%和10.1%,平均住院時間分別為11天和16天,統(tǒng)計學(xué)均有顯著性差異。 若干策略,如轉(zhuǎn)換治療、循環(huán)治療、抗生素干預(yù)、降階梯治療以及短程治療等。防突變濃度（MPC）逐漸成為選擇新抗菌藥物的一項新指標(biāo),為什么要規(guī)范使用抗生素 ----抗生素之不良反應(yīng),抗生素在進入人體以后發(fā)揮治療效果的同時也會

40、引起很多的不良反應(yīng)，而且用得越多，引起不良反應(yīng)的機會越高。我國藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心的記錄顯示，我國的藥物不良反應(yīng)三分之一是由抗生素引起的，這個比例和抗生素的使用比例是一致的?？股氐姆N類比較多，引起的不良反應(yīng)或者是嚴(yán)重的不良反應(yīng)涉及到了身體的每一個系統(tǒng)，所以抗生素的規(guī)范使用是迫在眉睫需要解決的問題。,抗生素濫用，生命中無法承受之重,調(diào)查顯示，我國每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中40%死于抗菌藥物濫用。每年約有3萬名兒童因不恰當(dāng)?shù)氖褂?/p>

41、耳毒性藥物而造成耳聾，其中95%以上是氨基糖苷類抗菌藥物。另外，一項對藥源性死亡病例的分析結(jié)果顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡達(dá)到97例，占43.1%。僅不合理使用第3代頭孢菌素一項就使我國每年浪費衛(wèi)生資源7億元人民幣。 2006年 “欣弗”事件再一次提醒我們，我國使用抗生素，仍然處于濫用的狀態(tài)。,為什么要規(guī)范使用抗生素

42、 ----抗生素之不良反應(yīng),,上海市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心２００７年12月公布了2007年上海藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)：不良反應(yīng)超過14000例，比去年的上報數(shù)高出了10%。抗生素類藥品仍然占據(jù)藥品不良反應(yīng)排行榜首位。,抗生素濫用，生命中無法承受之重,門診感冒患者---------75%應(yīng)用抗生素 外科手術(shù)----------------高達(dá)95% 住院患者----------------79%這一數(shù)字遠(yuǎn)高于英國的2

43、2%和各國平均水平的30%,抗生素的不合理使用，特別是在外科手術(shù)中，問題比較突出，如術(shù)前不用藥，術(shù)后用藥；選藥起點過高，常規(guī)使用三代甚至四代頭孢或四代喹諾酮作為預(yù)防用藥；用藥療程過長；溶媒選擇不合理等。,衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)顯示，在8625例次外科手術(shù)的不合理用藥案例中，選藥占了15.6％，用法用量占15.7％，用藥途徑占0.8％，在溶媒選擇上占0.7％，聯(lián)合用藥占9％，圍手術(shù)期用藥上占51.9％,抗生素不良反應(yīng)研究,

44、美國2005年11月發(fā)布的一項研究結(jié)果顯示，童年時濫用抗生素１０次以上，可能增加日后罹患非霍奇金淋巴瘤的風(fēng)險。 2008年4月美國《兒科學(xué)雜志：瑞典研究人員發(fā)表研究成果表明：使用過抗生素藥物的嬰兒容易患哮喘病。,抗生素不良反應(yīng)研究,美國研究人員進行了一項長期跟蹤研究，該研究比較了2 266名乳腺癌患者和8 000名對照者使用抗生素的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，17年內(nèi)合計使用抗生素超過500天或者超過25次處方使用，那么患乳腺癌

45、的風(fēng)險將增加2倍。遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出使用雌激素導(dǎo)致患乳腺癌的風(fēng)險增加30%～40%的水平。,為什么規(guī)范使用抗生素 -----抗生素之細(xì)菌耐藥,抗生素和細(xì)菌耐藥性是一對卵生兄弟，只要使用抗生素，細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性就不可避免 引起細(xì)菌耐藥 全世界因感染死亡的病例中，85%是由耐藥菌所致，這是抗生素濫用的一個嚴(yán)重后果。

46、 中國是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出。臨床分離的一些細(xì)菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，中國人將可能自食惡果，率先進入“后抗生素時代”，亦即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的黑暗時代，那絕對是一場重大災(zāi)難。,開發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右的時間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時間，抗生素的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度。,,1989 年全

47、國院內(nèi)感染學(xué)術(shù)會議：我國每年院內(nèi)感染消耗的金額在120 億元以上, 1993 —1995 年：我國主要大城市醫(yī)院用藥開支的前50 位有半數(shù)以上為抗生素,其中頭孢類（以第三代為主）占抗生素費用的20 % ,但抗生素平均合理使用率只有50 %左右。不少地區(qū)對病毒引起的呼吸道感染、哮喘、腹瀉患者也普遍使用抗生素。 1999 年10 月在武漢同濟醫(yī)院召開的“世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐

48、藥監(jiān)測研討會”上,中外專家一致確認(rèn):“在中國,抗生素的療效極差,持續(xù)一年的全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示:中國患者的細(xì)菌耐藥水平是世界最強的,抗生素也到了無能為力的地步?！?林平順. 治理抗生素藥物濫用的系統(tǒng)工程[ N ] . 醫(yī)藥經(jīng)濟2004-01 - 8 (7),,為什么要規(guī)范使用抗生素 ----抗生素之細(xì)菌耐藥,,美國---------數(shù)千起耐藥性沙門

49、氏菌引起的食物中毒。 日本---------大規(guī)模的“Ｏ－１５７”大腸桿菌新變株引起的食物中毒事件。 歐洲醫(yī)院--------耐甲氧西林的金葡菌已發(fā)展成為一種極尋常的致病菌。這種細(xì)菌被臨床醫(yī)生稱之為“超級細(xì)菌”（Ｓｕｐｅｒｂｕｇ）。它甚至連萬古霉素（醫(yī)學(xué)界稱其為“對付細(xì)菌的最后一道防線”）也不怕。 “ 白色幽靈”——肺結(jié)核重新成為一種常見病，其原因亦與“多藥耐藥性分枝結(jié)核桿菌”的蔓延有關(guān)。,抗生素濫

50、用，生命中不能承受之重,抗生素與細(xì)菌耐藥,2007年中國外交部網(wǎng)站發(fā)布消息，據(jù)美國媒體報道，被稱為“超級病菌”的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)已從美東部向西部蔓延，紐約、弗吉尼亞、肯塔基、加利福尼亞州相繼出現(xiàn)學(xué)生感染并導(dǎo)致部分學(xué)校暫時關(guān)閉。,抗生素與細(xì)菌耐藥,20世紀(jì)20年代，醫(yī)院感染的主要是鏈球菌，而到了90年代，產(chǎn)生了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、腸球菌，耐青霉素的肺炎鏈球菌、真菌等多種耐藥菌。喹諾酮類抗生素進入我國僅僅20多年

51、，耐藥率已經(jīng)達(dá)60%～70%。 耐青霉素的肺炎鏈球菌，過去對青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎“刀槍不入”。綠膿桿菌對阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達(dá)100%，肺炎克雷伯菌對西力欣、復(fù)達(dá)欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達(dá)51.85%～100%。而耐高甲氧西林的金黃色葡萄球菌除萬古霉素外已經(jīng)無藥可治。 多重耐藥菌引起的感染對人類健康造成了嚴(yán)重的威脅，濫用抗菌素已經(jīng)使人類付出了沉痛的代

52、價。20世紀(jì)50年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，這種感染很快席卷全球，有5 000萬人被感染，死亡達(dá)50多萬人 。,,,,今天，不僅醫(yī)生大量地使用抗生素來治療各種病，另一方面，畜牧業(yè)與農(nóng)業(yè)也大量使用抗生素?，F(xiàn)代農(nóng)場的牲畜都擠在有限空間里，農(nóng)場必須依靠抗生素來保持牲畜健康。原因很簡單，牲畜原本需要把部分身體功能用在抵抗病菌上，現(xiàn)在抗生素把它們體內(nèi)的病菌消滅掉了，這些“力氣”可以用在長肉上。問題是，抗生素的殘余會通過牲

53、畜的肉類或乳制品進入人體內(nèi)，我們就像那些牲畜一樣，天天吃下抗生素。許多新的家庭清潔衛(wèi)生用品，如肥皂、洗澡液、清潔劑等，也加上抗生素，為了更有效消滅病菌,抗生素與細(xì)菌耐藥,耐藥性并非一種新的現(xiàn)象。全球因感染而造成的死亡病例中，急性呼吸道感染、感染性腹瀉、麻疹、艾滋病、瘧疾和結(jié)核病占85%以上。引起這些疾病的病原體對一線藥物的耐藥率可從零到幾乎100%，有時對二、三線藥物的耐藥性已嚴(yán)重影響療效。

54、 此外，有耐藥菌引起的醫(yī)院獲得性感染、新出現(xiàn)的病毒耐藥性問題，以及貧困和邊遠(yuǎn)地區(qū)人群中被忽視的不斷增加的寄生蟲病耐藥性問題等，大大加重了全球負(fù)擔(dān)，人類開始認(rèn)識到耐藥性是一個社會問題。耐藥性已威脅到全球穩(wěn)定和國家安全。,美國亞利桑那州立大學(xué)“生物設(shè)計”研究所主任喬治·鮑斯特教授警告,到2010年，世界上有效的抗生素將有可能用完，在開發(fā)出對付“超級病菌”的新藥之前，人類可能有至少5年的時間無藥可用。他呼吁各國政府全力鼓勵制藥

55、公司開發(fā)新型抗生素。據(jù)他預(yù)測，2010年至2015年將是人類“最容易受攻擊的時間段”，屆時由于抗生素抗藥性的原因，“超級病菌”給人類造成的損失將達(dá)到頂峰。,抗生素之細(xì)菌耐藥,抗菌藥物的使用是產(chǎn)生耐藥性的關(guān)鍵所在。這一選擇性壓力可能來源于： 1、世界各地過度使用，尤其是針對輕微感染過度使用抗菌藥物； 2、因缺乏合理治療而濫用； 3、因資金短缺不能完成療程而導(dǎo)致用量不足。,抗生素之細(xì)菌耐藥,抗生素的濫用,

56、耐藥菌的急劇增多, 感染對人類健康的威脅加劇, 三者互為因果， 被當(dāng)今國際醫(yī)學(xué)界視為抗生素危機。 掌握引起感染的病原菌的分布及其耐藥譜，建立合理用藥制度及良好的選藥習(xí)慣，對提高臨床療效，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保護人體微生態(tài)平衡具有重要的意義。,“病菌比人類更聰明”,我們所面對的微生物，它們具有不可思議的能力。 我們不知道接下來將會有什么情況。 最令人擔(dān)心的是： 目前所看到的可能只

57、是冰山一角。,“道高一尺，魔高一丈” “屢戰(zhàn)屢敗”,,后抗生素時代,尋求抵制的對策,面對抗生素耐藥性這一全球性難題，世界衛(wèi)生組織向科學(xué)家們發(fā)出倡議尋求對策。而1981年成立的組織——慎用抗生素聯(lián)盟，其成員更是遍布90多個國家。而越來越多的國家更是采取立法手段禁用抗生素。 歐盟委員會頒布了4種抗生素在歐盟范圍內(nèi)使用的禁令。這4種抗生素包括桿菌肽鋅、螺旋霉素、弗吉尼亞霉素和泰樂菌素磷，它們占抗生素市場總份額

58、的80%，自1999年7月1日起不得用于家畜、家禽飼養(yǎng)。,WHA防止細(xì)菌耐藥策略,1998年世界衛(wèi)生大會（The World Health Assembly, WHA）敦促各成員國采取措施鼓勵正確使用價格合適的抗菌藥物；禁止無執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的處方自行使用抗菌藥物；改進行為規(guī)范以阻止感染的傳播，進而阻止耐藥菌的擴散；加強立法，禁止假冒偽劣抗菌藥物的生產(chǎn)、銷售和流通，禁止在非正規(guī)市場上銷售抗菌藥物；減少在食用動物中使用抗菌藥物。鼓勵各國建立有

59、效的體系以檢測耐藥菌、監(jiān)測抗菌藥物的使用量與使用模式，并評估控制措施對它們的影響。,WHO防止細(xì)菌耐藥策略,WHO《遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略》提供了一個延緩耐藥菌的出現(xiàn)和減少耐藥菌擴散的干預(yù)框架，主要措施有：減少疾病所帶來的負(fù)擔(dān)和感染的傳播；完善獲取合格抗菌藥物的途徑；改善抗菌藥物的使用；加強衛(wèi)生系統(tǒng)及其監(jiān)控能力；加強規(guī)章制度和立法；鼓勵開發(fā)合適的新藥和疫苗。 這項戰(zhàn)略以人為本，干預(yù)對象是與耐

60、藥性問題有關(guān)并需要參與解決這一問題的人群：包括醫(yī)師、藥劑師、獸醫(yī)、消費者以及醫(yī)院、公共衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、專業(yè)社團和制藥產(chǎn)業(yè)等的決策者們。 改善抗生素的使用是遏制耐藥性行動的關(guān)鍵。,美國防止抗菌藥物耐藥性的兩個目標(biāo),1、維持現(xiàn)有藥品和新藥的有用性。亦即保持現(xiàn)有抗菌藥物和新開發(fā)抗菌藥物的療效不減弱不消失。就是保持“現(xiàn)有的少數(shù)對其它抗菌藥物無效的嚴(yán)重或致命性感染有效的抗菌藥物”的療效。2、鼓勵開發(fā)新抗微生物藥，簡化、加速新抗微生物藥

61、的審批程序。有微生物就有抗菌藥物耐藥。隨著時間的轉(zhuǎn)移，原來有效的抗菌藥物，有朝一日可能變成不再有效。而且不能排除抗菌藥物治療無效的感染出現(xiàn)。因此，在抗擊抗菌藥物耐藥的同時，必須開發(fā)新抗菌藥物，為應(yīng)對這類感染準(zhǔn)備新的武器。,巴塞羅那宣言,2002年10月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM),美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動倡議——拯救全身性感染運動(surviving se

62、psis campaign,SSC),同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言.巴塞羅那宣言作為SSC第一階段的標(biāo)志,呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員,衛(wèi)生機構(gòu)和政府組織高度重視嚴(yán)重感染和感染性休克,提出了5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%的行動目標(biāo).為了實現(xiàn)巴塞羅那宣言所提出的目標(biāo),代表11個國際組織的各國危重病,呼吸疾病和感染性疾病專家組成委員會,就感染性疾病的診斷和治療達(dá)成共識,制訂了嚴(yán)重感染和感染性休克的治療指南,該指南是嚴(yán)重感染和感染性休克治療的

63、國際綱領(lǐng)性文件.內(nèi)容之一： 為阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費,應(yīng)用抗生素48~72 h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療.抗生素療程一般7~10 d(推薦級別:E級).,日本策略,為限制抗生素的濫用及遏制國內(nèi)抗生素類藥品增長勢頭過猛，日本政府去年已作出一引人注目的新規(guī)定，今后，日本政府將逐步減少對抗生素／抗菌藥物制劑的國民醫(yī)療費補貼（現(xiàn)初步定為每年減少７％～８％）。專家預(yù)測，日本政府這一新措施，

64、將對該國抗生素的用量產(chǎn)生實質(zhì)性影響?？梢灶A(yù)料，隨著政府對抗生素類藥物補貼的減少，藥價勢必上升，最終將影響醫(yī)生和病人抗生素類處方藥的用量，這對遏制濫用抗生素現(xiàn)象將產(chǎn)生積極的影響。實際上這正是日本政府的初衷。,巴西策略,巴西政府衛(wèi)生部2005年出臺新規(guī)定，旨在強化對抗生素使用的限制。目前，雖然絕大多數(shù)抗生素制劑均標(biāo)名為“處方藥”，但實際上，在巴西各地藥房里，消費者可自由購買到抗生素制劑。換言之，抗生素在巴西等同于ＯＴＣ藥品。按巴西政府公布的

65、新規(guī)定：今后抗生素制劑一定要有醫(yī)生處方才能出售給病人，否則藥監(jiān)部門一旦查出，隨意出售抗生素制劑的藥房將予以重罰。巴西政府這一新出臺的政策預(yù)料將對民間濫用抗生素的現(xiàn)象起到遏制作用。當(dāng)然，社會藥品零售額（主要是抗生素類藥）亦將有所下降。但合理使用抗生素最終將使絕大多數(shù)人受益。,我國防止細(xì)菌耐藥策略,醫(yī)院 抗菌藥物在醫(yī)院中的應(yīng)用率最高。因此，在遏制抗菌藥物耐藥這個問題上，醫(yī)院這一環(huán)節(jié)顯得特別重要（在中國尤其如此）。必須采取綜

66、合措施來改善抗菌藥物在醫(yī)院中的應(yīng)用，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生及其播散。1.建立感染控制程序，有效的控制醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物耐藥性； 2.制定并定期更新有關(guān)抗菌藥物治療和預(yù)防的指南及醫(yī)院抗菌藥物處方集； 3.成立有權(quán)威的治療委員會，負(fù)責(zé)監(jiān)督抗菌藥物的使用；4.監(jiān)測抗菌藥物的使用，包括用量與給藥途徑。 5.建立相匹配的微生物學(xué)實驗室服務(wù)如病原微生物的鑒定，主要病原藥敏試驗，并及時報告相關(guān)結(jié)果； 6.做出常見病原菌的耐藥性方式和感染特征的臨

67、床和流行病學(xué)監(jiān)測報告，并及時將其反饋給醫(yī)生和感染控制部門。,我國防止細(xì)菌耐藥策略,醫(yī)生和藥師：1.教育所有醫(yī)生和藥師（包括藥商）合理使用抗菌藥物，使之了解控制耐藥性的重要性； 2.加強所有醫(yī)務(wù)人員對常見感染的正確診斷和處理的培訓(xùn)； 3.教育所有醫(yī)務(wù)人員注意影響他們處方習(xí)慣的因素； 4.教育病人合理使用抗菌藥物； 5.教育醫(yī)生注意疾病預(yù)防（包括免疫接種）和感染控制問題； 6.通過監(jiān)督和支持臨床實踐（尤其是診斷和治療方案），改善

68、抗菌藥物使用； 7.監(jiān)督處方和發(fā)藥行為，利用同年齡組組內(nèi)或組間的比較，提供反饋信息，規(guī)定合理的抗菌藥物處方； 8.鼓勵制定和使用各種指南和治療規(guī)范，促進合理使用抗菌藥物； 9.授權(quán)處方管理者控制抗菌藥物使用，規(guī)定可供選用抗菌藥物的合適范圍。 10.將醫(yī)生和藥師的職業(yè)注冊要求與培訓(xùn)和繼續(xù)教育掛鉤。,如何合理應(yīng)用抗菌藥物,（一）對臨床微生物學(xué)的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解,,,抗生素的作用機制