圍絕經(jīng)期激素治療

1、圍絕經(jīng)治療中若干問(wèn)題,主要內(nèi)容,圍絕經(jīng)期的問(wèn)題激素治療問(wèn)題藥物,流行病學(xué),中國(guó)人口位居世界各國(guó)之首；據(jù)報(bào)告2005年人口統(tǒng)計(jì)年鑒，中國(guó)人口總數(shù)已達(dá)13億，其中50歲以上女性人口占12.88%圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后人口總數(shù)可達(dá)到1億6千7百萬(wàn) 許多婦女的生命三分之一到四分之一時(shí)期是在絕經(jīng)期度過(guò)的,圍絕經(jīng)期的問(wèn)題,WHO將卵巢功能開(kāi)始衰退直至絕經(jīng)后1年內(nèi)的時(shí)期稱為圍絕經(jīng)期?！皣^經(jīng)期綜合征”是困擾這一年齡段很多婦女的問(wèn)題，同時(shí)絕經(jīng)后的

2、長(zhǎng)期低雌激素狀態(tài)易誘發(fā)多種老年疾病。,圍絕經(jīng)期概念,,,圍絕經(jīng)期,12個(gè)月,,絕經(jīng)過(guò)渡期,,絕經(jīng)后期,最后一次月經(jīng),絕經(jīng)前的這段時(shí)間開(kāi)始（即從出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征時(shí)起）至絕經(jīng)后的第一年。,,圍絕經(jīng)期開(kāi)始的標(biāo)志：發(fā)生兩次月經(jīng)周期長(zhǎng)度改變（與以前月經(jīng)周期長(zhǎng)度相比>7天）,,,,絕經(jīng)前的這段時(shí)間開(kāi)始（即從出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征時(shí)起）至絕經(jīng)后的第一年。,Peking University Peo

3、ple's Hospital,6,腦,眼睛,牙齒,血管運(yùn)動(dòng),心臟,乳房,結(jié)腸,泌尿生殖道,骨,,,,,圍絕經(jīng)期,月經(jīng)紊亂,,骨質(zhì)疏松,泌尿生殖道及皮膚萎縮,血脂改變,FMP,40歲,50歲,58歲以后,圍絕經(jīng)期癥狀及并發(fā)癥,血管舒縮癥狀,絕經(jīng)后一年,雌激素下降相關(guān)癥狀,血管舒縮癥狀主要表現(xiàn)為潮熱、汗出自然絕經(jīng)發(fā)生率＞50%,人工絕經(jīng)更高反復(fù)出現(xiàn)面頸部、前胸后背部時(shí)間＜1～3分，歷時(shí)1～5年,血管舒縮癥狀,雌激素下降相

4、關(guān)癥狀,精神神經(jīng)癥激動(dòng)易怒、暴躁、抑郁，不能自我控制失眠多夢(mèng)、記憶力減退、注意力不集中,精神神經(jīng)癥狀,雌激素下降相關(guān)癥狀,陰道干澀性交困難性生活質(zhì)量下降萎縮性陰道炎尿頻、尿失禁、尿道炎、膀胱炎等,泌尿生殖道萎縮,,睡眠障礙,失眠是女性衰老的信號(hào)之一更年期女性中有48%存在失眠,雌激素下降相關(guān)癥狀,,記憶力下降,記憶力的下降嚴(yán)重影響了圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量 并且，如果不及時(shí)治療，將會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的后果 －老年癡呆

5、癥,雌激素下降相關(guān)癥狀,Ying Li, Qi Yu, Liangkun Ma, et al. Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factorsduring menopausal transition and postmenopause in Beijing city. Maturitas 61 (2008) 238–242,雌激素下降相

6、關(guān)癥狀,抑郁癥是圍絕經(jīng)期女性面臨的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題圍絕經(jīng)期抑郁癥狀發(fā)生率23.8％抑郁癥是導(dǎo)致自殺的主要的一個(gè) 主要誘因，所有自殺中的60%是抑 郁和精神分裂癥造成的,抑郁癥,更年期的長(zhǎng)期后果,皮膚的改變骨骼系統(tǒng) 骨質(zhì)流失、骨質(zhì)疏松癥 脊椎骨、腕骨、髖部等處骨折的危險(xiǎn)性增加心血管系統(tǒng) 血脂升高和心腦血管疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng) 記憶力減退 老年癡呆癥,圍絕經(jīng)期治療的策略,把握治療的黃金期－“時(shí)間窗”,更年期、特別是圍絕經(jīng)期是

7、女性應(yīng)把握好圍絕經(jīng)期治療的“時(shí)間窗”！如果在窗口期及時(shí)治療，不僅能緩解前面所述的各種困擾，如月經(jīng)紊亂、情緒改變、泌尿生殖道萎縮等；還可預(yù)防更年期所帶來(lái)的更為嚴(yán)重的長(zhǎng)期后果！,把握“時(shí)間窗” ，圍絕經(jīng)期開(kāi)始！,圍絕經(jīng)期治療策略,預(yù)防保?。航】档纳罘绞?；藥物治療：激素補(bǔ)充治療（HRT）；,良好的生活方式,健康飲食蔬菜和水果、粗糧低脂食物：脂肪總攝入量<總攝入能量的30%，總膽固醇<300mg/天魚(yú)，瘦肉減少鹽的攝入

8、控制體重減少總能量的攝入規(guī)律運(yùn)動(dòng),圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后藥物治療,一般治療：心理安慰 鎮(zhèn)靜 抗抑郁藥植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑 谷維素腎上腺能受體激動(dòng)劑 可樂(lè)定鈣劑 維生素D 降鈣素 雙磷酸鹽類激素補(bǔ)充治療 （HT）,,僅為對(duì)癥治療,,針對(duì)根源解決問(wèn)題,因此，圍絕經(jīng)期女性真正需要的是……,原則及早開(kāi)始補(bǔ)充（圍絕經(jīng)期開(kāi)始）高品質(zhì)的激素科學(xué)劑量,激素補(bǔ)充！,激素治療,（Hormone replacement therapy

9、，HRT）,激素治療應(yīng)用歷史,上世紀(jì)60年代激素治療(ET)的第一個(gè)高潮 70年代進(jìn)入低谷：ET導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌80年代第二個(gè)高潮：雌孕序貫治療,激素治療應(yīng)用歷史,2002年再次進(jìn)入低谷：雌孕激素治療可使心血管疾病、侵潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加“雌激素應(yīng)用窗口”的理論逐漸形成,繼續(xù)推薦臨床使用HRT沒(méi)有新的理由對(duì)HRT期限做強(qiáng)行限制沒(méi)有一個(gè)總體指南對(duì)個(gè)體是否要用以及是否繼續(xù)用做出決策(個(gè)體化）老年男女應(yīng)用激素或激素替代物將是延緩衰老

10、和提高生活質(zhì)量的重要措施之一 (健康策略）,國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)的指南,,,Climacteric 2004; 7:333-7；Maturitas 2005；51：15-20,激素補(bǔ)充治療是維持絕經(jīng)后婦女健康策略的重要 組成部分 對(duì)血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖道 問(wèn)題，激素治療仍是最有效的治療措施 有效預(yù)防絕經(jīng)引起的骨丟失和各種骨質(zhì)疏松癥相 關(guān)骨折 個(gè)體化的激素治療能改善性功能和生活質(zhì)量,國(guó)

11、際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS)關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦 (2011),,IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194,,,,圍絕經(jīng)期治療方案選擇原則,,,治療方案選擇原 則,圍絕經(jīng)期首選治療 周期使用，用于調(diào)整圍絕經(jīng)早期卵巢衰退過(guò)程中出現(xiàn)的月經(jīng)問(wèn)題,,,治療方案選擇原則,戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè)) 1～2m

12、g/d結(jié)合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d 連續(xù)應(yīng)用,適用于已切除子宮，不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女,,,治療方案選擇原則,適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，且單用孕激素不能緩解，或單用孕激素不能撤退出血者,雌孕激素周期治療復(fù)方制劑克齡蒙芬嗎通雌孕激素周期治療,孕激素在激素治療中的重要性,保護(hù)子宮內(nèi)膜：絕經(jīng)后激素治療中孕激素應(yīng)用的主要指征是對(duì)抗雌激素，從而保護(hù)內(nèi)膜在雌激素持續(xù)用藥的情況下，孕激素應(yīng)持續(xù)或周期性添加，

13、如每月給予10～14天,周期用藥方案,周期復(fù)方制劑克齡蒙：每片含戊酸雌二醇2mg，共21片，后10片另含醋酸環(huán)丙孕酮1mg芬嗎通：每片含17?雌二醇1mg，共28片，后14片含地屈孕酮10mg雌孕激素周期應(yīng)用：戊酸雌二醇1～2mg或結(jié)合雌激素0.3～0.625mg/日，連續(xù)21～28天，其中后10～14天加用地屈孕酮10～20mg或微?；S體酮200mg或安宮黃體酮4mg,,,治療方案選擇原則,適用于尚未絕經(jīng)，有避孕要求，月經(jīng)不規(guī)

14、律者注意口服避孕藥的禁忌癥,激素治療的藥物選擇,克齡蒙®：獨(dú)特的周期序貫,2mg 戊酸雌二醇：自然雌激素，安全可靠微?；に?，快速溶解，完全吸收酯化工藝，在體內(nèi)平緩轉(zhuǎn)變成 17?- 雌二醇1mg 醋酸環(huán)丙孕酮保護(hù)子宮內(nèi)膜，使月經(jīng)周期規(guī)則CPA是有較強(qiáng)抗雄作用的孕激素,克齡蒙®在圍絕經(jīng)期的應(yīng)用,,減少遠(yuǎn)期危害,預(yù)防骨質(zhì)疏松癥提供有益的脂代謝,克齡蒙®提供規(guī)律的可預(yù)知的月經(jīng)周期,Pharm

15、a research report 7927(Date on file at Schering AG).,克齡蒙®提供有益的脂代謝,Maturitas. 1989;11:117-128.,* HDL-C ：high-density lipoprotein cholesterol，高密度脂蛋白膽固醇,65例絕經(jīng)后女性采用克齡蒙®或安慰劑治療2年并停藥3個(gè)月的HDL-C *濃度變化情況,克齡蒙®降低舒張壓,Re

16、production humatine et hormanes. 1994:7:3-8.,177例圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性采用克齡蒙?治療12個(gè)月后的血壓變化情況,,替勃龍（ 7甲基-異炔諾酮）,絕經(jīng)后期（停經(jīng)1年）的女性方可使用； 代謝還需要更深入的研究； 含雌、孕、雄激素活性的甾體化合物 對(duì)乳腺的機(jī)理和臨床表現(xiàn)還需更多的試驗(yàn)來(lái)證明； 對(duì)心血管的負(fù)面影響：降低HDL的能力高于LDL； 服用后較普遍的副作用：發(fā)胖？乳房脹

17、痛？陰道分泌物大量增多？,安今益® －全新連續(xù)聯(lián)合HT產(chǎn)品,用法：每日1片，治療應(yīng)連續(xù)進(jìn)行，中間不要間隔。每個(gè)包裝含28天的治療，一盒藥服完后立即開(kāi)始服用下一盒。 用藥時(shí)間不受飲食影響，最好在每日同一時(shí)間服藥。,含屈螺酮的安今益對(duì)有高血壓的絕經(jīng)婦女治療后對(duì)血壓的影響,Archer et al. Menopause 2005; 12: 716-727,收縮壓,舒張壓,,,雌二醇 1 mg (n = 15),,安今益

18、74; (n = 15),,Archer et al. Menopause 2005; 12: 716-727,*p < 0.05 與基線期比較**p < 0.001 與基線期比較對(duì)正常血壓婦女不降低血壓,平穩(wěn)血壓(安今益） 可顯著降低心腦血管疾病的發(fā)生率,Collins R. Lancet 1990; 335:827,卒中發(fā)生率40％ 冠心病風(fēng)險(xiǎn)25％,治療劑量下的屈螺酮不刺激乳腺增生,

19、（倍數(shù)）,刺激乳腺上皮增生的劑量,倍,Otto C et al. Endocrinology 2008;149: 3952-3959,不同孕激素和乳腺癌：P4和屈螺酮對(duì)T47Dco細(xì)胞中堿性磷酸酶酶活性的作用,,Bray JD et al. J Steroid Biochem Mol Biol 2005; 97 (4): 328-341,堿性磷酸酶活性 –孕激素對(duì)T47D細(xì)胞活性的標(biāo)記物– 顯示屈螺酮是最不可能與乳腺癌細(xì)胞形成配體的,

20、配體濃度,屈螺酮,P4屈螺酮3-Keto左炔諾酮安宮黃體酮炔諾酮TMG,P4屈螺酮3-Keto左炔諾酮安宮黃體酮炔諾酮TMG,堿性磷酸酶活性（mOD/min）,新一代孕激素的出現(xiàn)如屈螺酮，其 抗鹽皮質(zhì)激素作用將孕激素的不良反應(yīng) 最小化,隨訪,時(shí)間半年一年內(nèi)容乳腺B超婦科檢查、盆腔B超血糖、血脂骨密度血壓肝腎功能體重、身高心理評(píng)估,安全性,發(fā)胖激素治療不會(huì)增加體重子宮內(nèi)膜癌激素治療不

21、會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌激素治療與乳腺癌的關(guān)系目前仍沒(méi)有定論使用5年以內(nèi)任何藥物均不增加乳腺癌心血管病早期啟動(dòng)（絕經(jīng)<10年，60歲以前）激素治療對(duì)于心血管疾病有益,安全性,國(guó)內(nèi)外最新的激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南指出，HRT的安全性在很大程度上取決于年齡，小于60歲者安全性較高。就大多數(shù)婦女而言，如果在圍絕經(jīng)期開(kāi)始HRT，在有明確指征的情況下，則潛在益處很多，風(fēng)險(xiǎn)很小。因此，圍絕經(jīng)期是女性補(bǔ)充激素最好的“時(shí)間窗”。,安

22、全性,HRT應(yīng)用時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，注意用藥前和用藥過(guò)程中的定期監(jiān)測(cè)，就可以把可能的風(fēng)險(xiǎn)降到最小。,總 結(jié),絕經(jīng)對(duì)于女性的近期影響和遠(yuǎn)期危害越來(lái)受到關(guān)注。激素補(bǔ)充治療是維持絕經(jīng)后婦女健康策略的重要組成部分，尤其對(duì)血管舒縮癥狀和泌尿生殖道問(wèn)題，其仍是最有效的措施。把握激素補(bǔ)充治療的原則，早期啟動(dòng)（絕經(jīng)<10年，60歲以前），可實(shí)現(xiàn)激素補(bǔ)充治療的最大利益。激素治療與乳腺癌的關(guān)系目前仍沒(méi)有定論，使用5