呼吸機撤機困難策略

1、NICU新生兒機械通氣撤機策略,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科 王樂,機械通氣是治療呼吸衰 竭 的重要手段N I C U應(yīng)用最為廣泛的實用技術(shù)之一,,,撤離呼吸機的適合時間臨床醫(yī)生研究重點,機械通氣技術(shù)好似一把雙刃劍,機械通氣目標(biāo) 撤離呼吸機 是一個呼吸機的作功逐漸向患兒轉(zhuǎn)移的過程（）,,,,撤機成敗與否,基礎(chǔ)病的嚴(yán)重程度 臨床治療是否有效

2、 正確的撤機技術(shù),,一、上機指征,（1）在 FiO2為 0.6 的情況下，PO2く50mmHg 或經(jīng)皮血氧飽和度 （TcO2）く 85%（紫紺型先心除外） ； （2）PCO2 〉60~70mmHg伴pH 值く7.25； （3）嚴(yán)重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停。具備其中之一者。已確診為RDS者可適當(dāng)放寬指征。,主要取決于主診醫(yī)生對于患兒病理生理狀態(tài)的認(rèn)識和治療動脈血氣分析結(jié)果尚屬于正常，但循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，短時間內(nèi)不

3、能恢復(fù)者機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡較嚴(yán)重，短時間內(nèi)不能糾正存在腦細胞水腫，伴有呼吸、循環(huán)做功明顯增加嚴(yán)重的SIRS使機體外周循環(huán)灌注不足，并處于MODS早期,,需呼吸支持,二、撤離呼吸機指征（臨床）,原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定自主呼吸恢復(fù)，有效通氣量足夠感染基本控制，一般情況良好動脈血氣正常時應(yīng)逐漸降低呼吸機參數(shù)，分泌物減少，吸痰耐受性好,鍛煉和增強自主呼吸。,二、撤離呼吸機指征（參數(shù)）,當(dāng)FiO2≤0．4時，PIP=1

4、5-16cmH2O，PEEP＜5 cmH2O，頻率≤10次／分，動脈血氣正常酸堿水電質(zhì)紊亂已經(jīng)糾正，胸片提示原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)或吸收如果有條件檢測肺功能，應(yīng)參考綜上進行臨床評估，可決定撤機。,二、撤離呼吸機指征（LBW）,?低出生體重兒自主呼吸弱，氣管導(dǎo)管細，阻力較大，故也可不經(jīng)過CPAP而直接撤離呼吸機。目前不主張拔管前應(yīng)用CPAP，因為氣管插管CPAP增加患兒呼吸功。,呼吸機的撤離時逐步降低呼吸機參數(shù)，逐步由自

5、主呼吸代替機械通氣的過渡過程。此過程可長達幾天，也可短到幾個小時，病情重，使用呼吸機時間長，尤其是小早產(chǎn)兒，過度較慢。,2 0 0 5 年在匈牙利布達佩斯舉行的第五屆國際重癥醫(yī)學(xué)會議 提出了一整套從氣管插管、行機械通氣到拔管撤機的程序， 共 6 個階段 ：,1 ) 治療原發(fā)病AR F； 2 ) 臨床醫(yī)師對撤機可能性的初步判斷； 3 )臨床醫(yī)師通過各項指標(biāo)、 試驗結(jié)果對撤機可能性 進行評估； 4 ) 行 自主呼吸試驗(

6、S p o n t a n e o u s b r e a t h i n g t r i a l ， S B T) ； 5 ) S BT成功后 ， 拔除氣管導(dǎo)管 ； 6 ) 不排除有再次插管可能。,,直接撤機SIMVPSVCPAP撤機拔除氣管插管,三、呼吸機撤離方法,1、直接撤機,自主呼吸試驗(trial of spontaneous breathing，SBT) 目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，在嚴(yán)密監(jiān)護SBT

7、狀態(tài)下所做的撤機評價對指導(dǎo)撤機具有最重要價值。無氣道正壓低水平(5 cmH2O)的持續(xù)氣道正壓低水平(5—8cmH20)的壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)最常用的SBT方法，也可直接斷開呼吸機，僅給予吸氧。,,持續(xù)30~120min,2、SIMV撤機,SIMV允許患兒在機械指令通氣之間出現(xiàn)自主呼吸,適用于撤機逐漸減少SIMV頻率即逐漸減少了通氣支持水平。通常在上午下調(diào)SIMV

8、頻率，每2～3 h下調(diào)2—3次／min，0．5 h后進行血氣分析檢查，以評價患者對當(dāng)前呼吸支持水平的耐受情況。,3、PSV撤機,在撤機過程中，能提高自主呼吸的有效性和減少呼吸肌的額外呼吸做功及其氧耗量，幫助膈肌從疲勞中恢復(fù)過來。撤機時，每次遞減壓力為3cmH2O。支持壓力6cmH2O以下，主要用于克服呼吸機管道回路的阻力，并未對患者提供有意義的通氣支持，因此可考慮撤機。,4、CPAP撤機,無創(chuàng)正壓通氣成功地用于撤機與常規(guī)撤機

9、組比較，拔管接受無創(chuàng)正壓通氣組 有創(chuàng)通氣時間 入住NICU時間 明顯縮短 住院時間 呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率、膿毒血癥發(fā)生率均明顯降低 存活率明顯增加。,,5、拔除氣管插管,拔管后發(fā)生喘鳴的患者可用激素治療也可考慮應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療并不一定需要重新插管,四、撤機失敗,撤離呼吸機后：48小時內(nèi)患兒出現(xiàn)呼吸窘迫；血氣分析：呼吸性酸中毒和低氧血癥；需要重新插管呼吸機機械通氣。,,嚴(yán)密監(jiān)護評估

10、撤機病兒早期評估撤機失敗,撤機危象,①窒息表現(xiàn)為呼吸停止或呼吸頻率過慢。原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸驟停。給予吸痰、心肺復(fù)蘇、恢復(fù)機械通氣。②嚴(yán)重心律失常自主呼吸不能維持足夠的氧供，心肌缺氧，出現(xiàn)心律不齊或異位心律，應(yīng)恢復(fù)機械通氣并采取抗心律失常的治療。③嚴(yán)重通氣不足呼吸越來越快、出汗、血壓升高、矛盾呼吸、氧飽和度下降、神志朦朧甚至昏迷。呼吸肌疲勞為常見原因，應(yīng)終止撤機。,五、撤機失敗 的因素,1、原發(fā)疾病原發(fā)疾病控制原發(fā)

11、疾病不穩(wěn)定期，呼吸功能暫時恢復(fù)，亦不能撤機 。,2、肺部感染 是國內(nèi)應(yīng)用機械通氣治療最多見的并發(fā)癥 ，也是機械通氣失敗的主要原因之一。,3、機械通氣時間長時間機械通氣是導(dǎo)致撤機失敗的獨立危險因素 。長期機械通氣，撤機比較困難，導(dǎo)致呼吸肌廢用性萎縮。約37%意外脫管的患兒不需要再插管，說明撤機延遲的現(xiàn)象相當(dāng)普遍 ，因此把握適當(dāng)?shù)某窓C時間至關(guān)重要 。,4、早產(chǎn)兒胎齡越小，撤機失敗率越高,,呼吸道發(fā)育不完善，黏膜容易水腫 ，

12、對氣管導(dǎo)管的刺激耐受性差 ，容易發(fā)生呼吸肌疲勞；呼吸中樞及呼吸器官未發(fā)育成熟 ，呼吸功能不穩(wěn)定；咳嗽反射弱 ，不 易咳出氣管、支氣管 的黏液，肺不張或肺炎 ；機體免疫功能 發(fā)育差,5、并發(fā)癥,肺不張,,感染,分泌物引流不暢,插管過深,通氣不足,肺出血,機械通氣 氣壓傷 氧中毒 BPD

13、 氧依賴,支氣管肺發(fā)育不良,,,,多臟器功能損害即使具備初步撤機指征時，也要慎重確定停止機械通氣的時機，過早不適時撤機會給呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)施加過重壓力，妨礙患兒病情恢復(fù)，甚至造成治療失敗。,6、醫(yī)務(wù)人員因素對各項撤機指標(biāo)的綜合分析臨床醫(yī)生的經(jīng)驗判斷呼吸機氣道管理的技能撤機指征及時機的把握 呼吸機的撤離是對醫(yī)務(wù)人員知識和技能的考驗。,六、撤機的策略

14、,1、從機械通氣開始就應(yīng)對撤機有所計劃和安排，積極為撤機創(chuàng)造條件從逐漸減少控制通氣頻率到采用輔助通氣，使患兒逐步承擔(dān)全部的呼吸功能。積極治療患兒的原發(fā)疾病、合并癥。縮短機械通氣時間,2、營養(yǎng)支持,一直以來，正確合理的呼吸機模式和參數(shù)被認(rèn)為是撤機成功的關(guān)鍵營養(yǎng)支持在機械通氣撤機中的重要性往往被臨床所忽視,機械通氣患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，是造成呼吸肌收縮無力或萎縮呼吸機依賴的主要原因之一,危重新生兒的病理特點,應(yīng)激狀態(tài)

15、 蛋白、脂肪、碳水化合物及微量營養(yǎng)素需求增 加 消化吸收障礙應(yīng)激狀態(tài)血流分布改變導(dǎo)致胃腸粘膜缺血,,,疾病狀態(tài) 攝入不足 各種疾病原發(fā)、繼發(fā)地導(dǎo)致的進食不能/不足 能正常進食,但仍然滿足不了機體在疾病時的營養(yǎng)要求:感染, 呼吸衰竭,,,營養(yǎng)支持的目的,維持與改善器官、細胞的代謝與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力減少蛋白的

16、分解和增加合成改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)促進患兒康復(fù),,,預(yù)防或減少呼吸肌肌群的萎縮和功能的減退，維持呼吸肌收縮力,3、重視呼吸道管理保持呼吸道通暢，充分重視痰液引流及濕化、霧化，控制肺部感染，保證肺部良好的通氣和換氣功能。,4、心功能改善有益盡早撤機,循環(huán)灌注變化的常規(guī)指標(biāo),動脈壓差減少血壓下降毛細血管再充盈時間延長皮膚顏色改變脈搏變?nèi)?5、CPAP在氣管插管拔管后的應(yīng)用,n-CPAP可保證呼吸道通暢、增加功能殘

17、氣量從而減少呼吸暫停在氣管插管拔出不久的早產(chǎn)兒n-CPAP是治療和預(yù)防呼吸衰竭的重要手段一般 n-CPAP 的壓力不高于 5cmH20,6、早產(chǎn)兒盡早撤離呼吸機策略,⑴、使用咖啡因咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的近期療效比較好為觀察遠期結(jié)果，最近進行了一項大規(guī)模研究 2006例，體重<1250克，生后10天內(nèi)開始用咖啡因直到呼吸暫停消失，對照組用安慰劑 （N Engl J Med 200

18、6; 354:2112-2121）,近期結(jié)果： 提早1周撤離機械通氣，BPD降低（36% VS 47%） 遠期結(jié)果：隨訪18個月，病死率和殘疾率降低，OR 0.77 腦癱降低，OR 0.58 認(rèn)知延遲率降低，OR 0.8 機械通氣后越早用效果越好（J P

19、ediatr 2010;156:382） RDS撤機時應(yīng)常規(guī)使用咖啡因（Neonatology 2008; 93:284）,,,早產(chǎn)兒呼吸暫停和準(zhǔn)備撤離呼吸機時應(yīng)使用咖啡因（A）對所有需要機械通氣的高危險新生兒，如體重<1250克，使用CPAP或NIPPV者，都應(yīng)考慮使用咖啡因（B）,⑵可允許性高碳酸血癥在撤離機械通氣時，應(yīng)盡量耐受中等程度的高碳酸血癥，使pH維持在7.22以上（D）,⑶使用SIMV和目標(biāo)潮氣量為縮短

20、機械通氣時間，在常規(guī)機械通氣撤離過程中， 應(yīng)使用SIMV和目標(biāo)潮氣量（B） 即使在很小的早產(chǎn)兒，如常頻通氣MAP6-7 cmH2O 或高頻通氣CDP在8-9cmH2O都可以成功撤機,⑷撤離呼吸機后的無創(chuàng)通氣 為減少使用氣管插管機械通氣應(yīng)盡早拔管撤離呼吸機改為無創(chuàng)的呼吸支持，CPAP或鼻塞間隙正壓通氣（NIPPV），可減少再次插管（ B）,經(jīng)過機械通氣治療一段時間后拔管的早產(chǎn)兒仍然存在發(fā)展為呼吸衰竭的危險因素 存在暫時性

21、的自主呼吸微弱或暫停，有肺泡塌陷傾向和呼吸中樞相對抑制 需要逐漸成熟的過程 為減少呼吸暫停，避免再次插管 可以繼續(xù)使用咖啡因 胎齡體重越小，需要無創(chuàng)通氣時間越長,無創(chuàng)通氣的撤離： 積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥 逐漸降低吸入氧濃度，逐漸撤離無創(chuàng)通氣 BiPAP nCPAP 鼻導(dǎo)管 也可間隙撤離，白天停無創(chuàng)通氣，改為鼻導(dǎo)管 晚上繼續(xù)無創(chuàng)通氣,,,早期(輕中度) 嚴(yán)重期

22、 恢復(fù)期,無創(chuàng)通氣,機械通氣,無創(chuàng)通氣,,,,,,病例分析1,早產(chǎn)兒，29+4周，1200g，自然分娩,孕母胎膜早破3天產(chǎn)前給予地塞米松肌注促進肺成熟生后30分鐘出現(xiàn)呻吟2h給予固爾蘇200mg/kg后給予無創(chuàng)呼吸機（FiO2 40%）生后7h呼吸困難癥狀明顯，RR 60次/分給予調(diào)整呼吸機參數(shù)(FiO2 60%)癥狀無緩解血氣分析：PO2 40mmHg，PCO2 65mmHg，SPO2 80%, PH 7.27更改

23、為常頻呼吸機治療,12h的X片,,第二劑固爾蘇200mg/kg,24小時后X片,,逐漸下調(diào)呼吸機參數(shù)：SIMV模式支持，PIP12cmH2O,PEEP4cmH2O，F(xiàn)iO2 25%24h后血氣分析：PO2 70mmHg，PCO2 45mmHg，SPO2 92%, PH 7.36生后28h給予撤機改無創(chuàng)呼吸治療生后38h患兒精神反應(yīng)差，面色發(fā)紺，呼吸困難癥狀明顯，PO2 35mmHg，PCO2 65mmHg，SPO2 78%, PH

24、 7.27,復(fù)查胸片提示“白肺”再次氣管插管給予高頻呼吸機治療撤機失?。。?！,失敗原因？,1.肺部病變加重原因,,血象：WBC3.5*109/L，PLT 75*109/Lhs-CRP：8mg/dLIL-6：1500pg/mlPCT：35ng/ml,,,,感染,,患兒生后24h心率快，心音低鈍，腸鳴音弱，存在喂養(yǎng)不耐受 存在循環(huán)功能不穩(wěn)定血氣與胸片一過性好轉(zhuǎn),,病例分析2,足月兒，40+4周，350

25、0g，自然分娩,宮內(nèi)胎心減慢，羊水Ⅲ°，Apgar4/8，給予清理呼吸道，吸出胎糞顆粒，外院分娩。生后即刻出現(xiàn)呼吸偏快，三凹征入院后給予高頻呼吸機治療入院血氣分析：PO2 35mmHg，PCO2 70mmHg，SPO2 80%, PH 7.10,入院后胸片,生后48h在呼吸機上精神反應(yīng)好，呼吸平穩(wěn)，TcSO2正常，心音有力，心率齊，呼吸吸痰耐受好呼吸機參數(shù)：Paw10cmH2O,FiO2 25%血氣分析：PO2 80

26、mmHg，PCO2 35mmHg，SPO2 95%, PH 7.39復(fù)查胸片明顯好轉(zhuǎn)考慮撤離呼吸機改為無創(chuàng)呼吸機過渡,,在無創(chuàng)呼吸機上6h患兒出現(xiàn)煩躁、面色發(fā)紺，TcO280%，雙肺呼吸音低重新氣管插管發(fā)現(xiàn)氣道痰堵，重新給予有創(chuàng)呼吸機治療撤機失敗?。?！,失敗原因？,保持呼吸道通暢，沒有及時霧化清理呼吸道，不能保證肺部良好的通氣和換氣功能，導(dǎo)致呼吸衰竭再次上機。增加感染機會,病例分析3,早產(chǎn)兒，29+3周，1050g，雙胎之一，

27、自然分娩,孕母胎膜早破2天，Apgar 5/8產(chǎn)前給予地塞米松肌注促進肺成熟生后給予插管，呼吸機支持，SIMV模式：PIP 18cmH2O,PEEP5cmH2O，F(xiàn)iO2 50%，RR 40次/分2h給予固爾蘇200mg/kg血氣分析：PO2 60mmHg，PCO2 55mmHg，SPO2 90%, PH 7.27,,,生后6小時,生后24小時,生后24h病情穩(wěn)定，呼吸機參數(shù)下調(diào)，改為無創(chuàng)呼吸機治療12h后患兒，精神反應(yīng)差，呼

28、吸困難明顯，反復(fù)apnea，TcO2不能維持正常，F(xiàn)iO2 達60%，癥狀無緩解，給予氣管插管，氣管內(nèi)涌出鮮血，考慮肺出血，給予HFOV治療（Paw15cmH2O）血氣分析：PO2 40mmHg，PCO2 65mmHg，SPO2 80%, PH 7.17，BE -10血象：WBC2.5*109/L，PLT 100*109/Lhs-CRP：20mg/dLIL-6：1800pg/mlPCT：25ng/ml,,胸片,肺出血,失敗原因

29、,感染 重 ，沒有控制,,患兒在HFOV 3天血氣分析及胸片提示感染病灶較前好轉(zhuǎn)，改為常頻呼吸機治療10天中間因呼吸道分泌物多，脫管2次，反復(fù)插管增加感染機會患兒喂養(yǎng)不耐受，15天體重950g，出現(xiàn)營養(yǎng)不良,失敗原因,肺炎營養(yǎng)不良,,BPD危險,,呼吸機依賴,第3周，感染控制，腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受，喂養(yǎng)量逐漸，體重穩(wěn)定增加無貧血、電解質(zhì)紊亂改為無創(chuàng)呼吸機呼吸支持1周后給予單鼻道吸氧,有創(chuàng)呼吸機