夏書(shū)江機(jī)械通氣

1、機(jī) 械 通 氣,麻醉科 夏書(shū)江,概 念,機(jī)械通氣是借助人工裝置—呼吸機(jī)的力量，產(chǎn)生或輔助呼吸動(dòng)作，達(dá)到增強(qiáng)和改善呼吸功能目的的一種治療措施或方法。,機(jī) 械 通 氣,常用的機(jī)械通氣方式機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用 機(jī)械通氣的適應(yīng)證、禁忌證和常見(jiàn)并發(fā)癥 機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定 進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)的幾個(gè)具體問(wèn)題 機(jī)械通氣的撤離,常用的機(jī)械通氣方式一、機(jī)械控制通氣（CMV） CMV是機(jī)械通氣中最基本和最常用的控制通氣

2、方式，呼吸機(jī)完全按照預(yù)置的通氣參數(shù)進(jìn)行通氣，與病人的呼吸周期無(wú)關(guān)，即病人的呼吸方式完全由呼吸機(jī)來(lái)控制，由呼吸機(jī)來(lái)提供全部的呼吸功。 IPPV（間歇正壓通氣）是CMV的一種形式。吸氣期由呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，將氣體送入肺內(nèi)，氣道壓升高，呼氣時(shí)肺內(nèi)氣體靠胸廓和肺的彈性回縮排出體外，氣道壓回復(fù)至零，完成一次呼吸周期。,,二、輔助控制呼吸（A / C） A / C通氣方式亦稱(chēng)機(jī)械輔助呼吸（AMV） 是現(xiàn)代呼吸機(jī)的基本通氣方式，是輔

3、助通氣和控制通氣兩種通氣模式的結(jié)合。 （一）壓力觸發(fā)：又稱(chēng)觸發(fā)敏感度。 （二）流量觸發(fā)：,,三、指令通氣（一）間歇指令通氣（IMV）（二）同步間歇指令通氣（SIMV）（三）分鐘指令通氣（MMV）四、呼氣末正壓(PEEP) 和持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP,,五、反比通氣（IRV） 六、壓力支持通氣（PSV） 七、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV） 八、容量支持通氣（VSV） 九、雙相氣道正壓

4、通氣（BIPAP,,十、高頻通氣（HFV） HFV目前可分為三種通氣類(lèi)型 （一）高頻正壓通氣（HFPPV） （二）高頻噴射通氣（HFJV） （三）高頻振蕩通氣（HFOV,機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用,一、機(jī)械通氣的適應(yīng)證、禁忌證和常見(jiàn)并發(fā)癥（一）  應(yīng)用機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo)：⒈ 自主呼吸頻率＞35 次/min或＜正常的1/3者。⒉ 自主呼吸的潮氣量＜3ml/kg或＜正常的1/3者。⒊ 肺活量＜10～15ml/k

5、g者。⒋ 每分鐘通氣量＜3或＞20L/min者。⒌ 最大吸氣負(fù)壓不能達(dá)到－1.96kpa（－20cmH2O）者。,,⒍ 生理無(wú)效腔 / 潮氣量＞0.6者。⒎ 第1秒用力呼氣量＜10ml/kg者。 ⒏ 自主呼吸狀態(tài)下，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果： PaO2＜8.0kpa（60mmHg）； PaCO2＞8.0kpa(60mmHg)，且有繼續(xù)升高趨勢(shì)者。⒐ 心排血量＜2L/min或心臟指數(shù)＜1

6、.2L/（min? m2）者。,,二）應(yīng)用機(jī)械通氣的禁忌證：⒈ 張力性氣胸病人。 ⒉ 血容量不足的休克病人。 ⒊ 伴有肺大泡和肺氣囊腫的呼吸衰竭病人。⒋ 急性心肌梗死并發(fā)呼吸衰竭時(shí)。 ⒌ 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。 ⒍ 浸潤(rùn)性肺結(jié)核活動(dòng)期。⒎對(duì)機(jī)械通氣缺乏了解，呼吸機(jī)的使用缺乏經(jīng)驗(yàn)者。,,三）應(yīng)用機(jī)械通氣常見(jiàn)的并發(fā)癥及其防治：⒈ 肺部感染。 ⒉ 通氣不足或通氣過(guò)度。 ⒊ 氣壓傷。⒋ 肺不張。

7、⒌ 心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。⒍ 上消化道出血。⒎ 其它：如長(zhǎng)期氣管插管引起喉或氣管損傷，氣管導(dǎo)管的堵塞、脫出及套囊破裂，深部靜脈血栓形成，胃腸脹氣，顱內(nèi)壓增高，高濃度氧對(duì)肺的損害等。,二、機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定,一）分鐘通氣量或潮氣量： 定容型呼吸機(jī)可以直接預(yù)設(shè)分鐘通氣量或潮氣量，每分鐘通氣量＝呼吸頻率×潮氣量。成人每分鐘通氣量可按體重（㎏）×100ml計(jì)算，兒童為120～130ml/kg，嬰兒為13

8、0～150m/lkg。成人潮氣量可按7～12ml/kg計(jì)算。,,（二）呼吸頻率： 成人呼吸頻率一般控制在8～20次/min，最常采用的呼吸頻率為10～16次/min 。年齡越小則通氣頻率越快，兒童的呼吸頻率可設(shè)為20～30次/min ，嬰幼兒可設(shè)為30～40次/min 或更快。,,（三）吸呼比值（I︰E）： 可調(diào)范圍一般為1︰1 ～ 1︰（3～4），有的呼吸機(jī)I︰E的范圍為6︰1～1︰6，具有

9、反比通氣功能。有的呼吸機(jī)I︰E固定在1︰2，也有的呼吸機(jī)I︰E是通過(guò)調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率和峰流量共同決定的。通常使用的I︰E為1︰1.5～1︰2，或直接設(shè)于1︰2。對(duì)于慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血癥的病人，呼氣時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，I︰E可調(diào)到1︰2.5～4，以利于CO2排出；對(duì)于限制性呼吸功能障礙及堿中毒的病人，I︰E可調(diào)至1︰1。,,（四）通氣壓力： 對(duì)于定壓型呼吸機(jī)而言，實(shí)際輸送給病人的通氣量

10、取決于預(yù)設(shè)的壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應(yīng)性和自主呼吸方式，通氣壓力一般設(shè)定在0.98～1.96kpa（10～20cmH2O），但應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)病人的潮氣量。,,（五）吸入氣氧濃度（FiO2）： 可調(diào)節(jié)的范圍為21%～100%。通常使用的FiO2為40%～60%。調(diào)節(jié)的原則是以最低的FiO2來(lái)達(dá)到理想的PaO28.0～12.0kpa（60～90 mmHg）。 （六）加溫濕化器： 一般設(shè)于3

11、2～35℃，不宜超過(guò)40℃。,,三、進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)的幾個(gè)具體問(wèn)題 （一）使用前應(yīng)對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行全面、系統(tǒng)、細(xì)致的檢查，重點(diǎn)注意幾個(gè)問(wèn)題： （二）氣道的建立： （三）氣道沖洗： （四）自主呼吸與機(jī)械通氣相互對(duì)抗的處理：,,四、機(jī)械通氣的撤離 （一）撤離機(jī)械通氣的指征 ⒈撤離機(jī)械通氣的基本指征： ① 病人全身情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，感染控制，呼吸功能明顯改善； ②病人神志清醒，安靜而無(wú)汗； ③

12、循環(huán)功能平穩(wěn)，末梢紅潤(rùn)； ④ 血?dú)夥治鼋Y(jié)果在一段時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定； ⑤ 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)得到糾正； ⑥ 腎功能基本恢復(fù)正常； ⑦ 血紅蛋白保持在100g/L以上。,,⒉撤離機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo)：① 自主呼吸頻率＜25次/分；② 用力吸氣負(fù)壓＞－1.96kpa（－20cmH2O）；③ 自主潮氣量＞5ml/kg，深吸氣量＞10ml/kg；④ 肺活量＞10～15ml/kg；⑤ FiO2＜40%

13、時(shí)，PaO2＞8.0kpa（60mmHg），PaCO2＜6.67kpa（50mmHg）；⑥ 無(wú)效腔/潮氣量（VD/VT）＜0.6；⑦ 肺血分流率（QS/QT）＜15～25%；⑧ 肺泡——?jiǎng)用}血氧分壓差（A-aDO2）＜46.67kpa(350mmHg),PaO2/FiO2＞200。,,二）撤離機(jī)械通氣的方法 ⒈ 直接撤機(jī)⒉ 間斷“T”型管吸氧撤機(jī)： ⒊ 采用呼吸機(jī)所提供的輔助通氣方式過(guò)度撤 機(jī)：如SIMV、PSV、CPAP

14、、SIMV+PSV、VSV、MMV等。其中SIMV和PSV已成為目前撤機(jī)最常采用的技術(shù)手段。⒋人工手法輔助撤機(jī)：,,（三）撤離機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題⒈ 呼吸、循環(huán)等功能必須具備上述撤機(jī)條件。⒉ 應(yīng)在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥作用完全消失后方可撤機(jī)。⒊ 撤機(jī)應(yīng)選擇在上午或下午午休后，病人的精神、體力和情緒較好的時(shí)刻進(jìn)行。⒋ 必須在醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)嚴(yán)密觀(guān)察監(jiān)測(cè)下進(jìn)行撤機(jī)，一旦病情加重，應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣。⒌ 撤機(jī)時(shí)應(yīng)幫助病人選擇合適的體位，

15、一般常取坐位或半坐位，以減少腹腔臟器對(duì)膈肌的壓迫，改善膈肌運(yùn)動(dòng)。⒍ 撤機(jī)前先充分吸出呼吸道分泌物，繼續(xù)輔助支持通氣一段時(shí)間，待呼吸及心率平穩(wěn)后，再撤離呼吸機(jī)。⒎ 撤機(jī)后應(yīng)繼續(xù)給予面罩或?qū)Ч芪酢?,（四）氣管內(nèi)導(dǎo)管拔除的時(shí)機(jī)和方法 氣管內(nèi)導(dǎo)管除用于連接呼吸機(jī)外，還有保持氣道通暢，防止誤吸和便于清除氣道內(nèi)分泌物的作用，撤機(jī)成功并不意味著已經(jīng)具備拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的條件。拔管前必須確認(rèn)病人的咳嗽，吞咽反射正常，能夠有效