急性胰腺炎薛戰(zhàn)雄2016內(nèi)科學(xué)八版

1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病,第十八章,急性胰腺炎,（Acute Pancreatitis）,溫醫(yī)附二院 薛戰(zhàn)雄,概述：,定義： 是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的水腫、出血、壞死等炎癥性損傷?；瘜W(xué)性炎癥臨床特點：分型：輕癥預(yù)后好、重癥死亡率高,病因(Pathogenesis)一：,常見病因：1、膽道疾病：（70-80% 共同通道假說）膽汁逆流入胰管；十二指腸液反流入胰管；細(xì)菌毒素等經(jīng)膽胰間淋巴管擴(kuò)散到胰腺。

2、2、酒精：個體差異刺激胰液分泌氧化代謝---活性氧,病因二：,3、胰管阻塞：阻塞分泌旺盛假說、胰腺分裂4、十二指腸降段疾?。捍┩感詽?、憩室炎5、手術(shù)與創(chuàng)傷：手術(shù)、外傷、ERCP等6、內(nèi)分泌與代謝障礙：高脂、高鈣等7、藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素等，最初兩月8、感染及全身炎癥反應(yīng)：病毒、細(xì)菌等9、其他：自身免疫性的血管炎、血管栓塞、遺傳性AP10、病因不明：特發(fā)性胰腺炎（約8%-25%）,胰腺的防御機(jī)制：*,胰酶存

3、在形式：前體或酶原形式胰酶抑制物：α1-抗胰蛋白酶 α2巨球蛋白正常的壓力梯度：局部血液循環(huán)：,發(fā)病機(jī)制：,胰管高壓 腺泡細(xì)胞內(nèi)Ga離子升高 溶酶體激活酶原 胰酶消化胰腺：1、損傷腺泡細(xì)胞，激活炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致滲出2、胰腺微循環(huán)障礙至胰腺組織出血、壞死3、炎癥過程的炎癥因子相互作用，逐級放大,,,,發(fā)病機(jī)制：*,,胰蛋白酶原 前磷脂酶 磷脂酶A 2 溶血磷脂酰膽堿

4、 溶血腦磷脂 胰蛋白酶 組織壞死、溶血

5、 前彈性蛋白酶 彈性蛋白酶 血管彈性纖維 出血、血栓形成,致病因素,激肽釋放

6、酶原 激肽釋放酶 激肽酶原 緩激肽、胰激肽 水 腫、休克（二）、脂肪酶 胰腺及周圍脂肪壞死、液化,（一）、,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)理,重癥胰腺炎的發(fā)病過程,重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機(jī)制,血管內(nèi)外液體交換示意圖,,,,,,,,,,,小動脈,,,小靜脈,,血漿膠體滲透壓3.

7、72KPa,,組織間靜水壓,,-0.87KPa,組織間膠滲壓,0.67KPa,,組織液生成的有效濾過壓,＝有效流體靜壓- 有效膠體滲透壓,＝3.2 kPa －3.05kPa,＝0.15 kPa,,,,,,,淋巴管,,Pcap 2. 33kPa,病理分型及特點：*,急性胰腺炎：急性水腫型：大體：腫大組織學(xué)：充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤急性出血壞死型：大體：不一定腫大組織學(xué)：脂肪壞死、出血重癥急性胰腺炎：炎癥波及全身其它臟器,臨床

8、表現(xiàn)---癥狀：*,腹痛：起病緩急、誘因、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間、部位、放射痛、加重緩解因素腹痛機(jī)制：惡心嘔吐及腹脹：發(fā)熱：低血壓或休克：原因：水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：其他：ARDS、ARF、AHF、胰性腦病等,臨床表現(xiàn)---體征：*,急性水腫型胰腺炎：急性出血壞死型：其他體征：Grey-Turner征，Cullen征,Grey Turner 、Cullen 征,臨床表現(xiàn)---臨床分型：,輕癥急性胰腺炎(MAP)：

9、重癥急性胰腺炎(SAP)：常用APACHE II評分 主要特點：器官功能障礙中度重癥急性胰腺炎(MSAP)：48h內(nèi),SAP癥狀、體征及病生改變,腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS),ACS是指由于急劇的腹腔內(nèi)壓升高所引起的一系列病理生理改變.最易受累的系統(tǒng)是呼吸循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃 腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng).引發(fā)ACS的最常見原因是腹部創(chuàng)傷(鈍性或是開放性)、胰腺炎、腸管擴(kuò)張

10、、腹部包扎、腹膜炎、燒傷、大量的液體復(fù)蘇、人工氣腹等,胰腺局部并發(fā)癥(Complications),胰瘺：胰液從胰管漏出7天以上胰內(nèi)瘺：假性囊腫、胰性胸腹水等胰外瘺：經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表者胰腺膿腫：發(fā)熱、腹痛、消瘦等左側(cè)門靜脈高壓：假性囊腫壓迫和炎癥，脾靜脈血栓形成，脾腫大、為敵靜脈曲張,胰腺膿腫,胰腺囊腫,實驗室檢查（一）：,▲ 以下指標(biāo)>3倍正常值才可以診斷淀粉酶測定：血淀粉酶：尿淀粉酶：胸、腹水中的淀

11、粉酶：淀粉酶的亞型：血清脂肪酶測定：,實驗室檢查（二）：SAP指標(biāo),,,,,,,影像學(xué)檢查：臟器形態(tài)改變,腹部B超：腹部CT：,急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊,急性壞死性胰腺炎。CT增強掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū),急性胰腺炎CT評分：,診斷(Diagnosis)一：定性診斷,確定AP：（三條中兩條）急性、持續(xù)性中上腹痛血淀粉酶或脂肪酶升高3倍急性胰腺炎的典型影像

12、學(xué)改變,診斷(Diagnosis)二：分級診斷,努力尋找病因、預(yù)防SAP急性膽源性胰腺炎病因診斷步驟：病史及初篩MRCP：CT不適宜病因診斷ERCP/EUS,診斷(Diagnosis)三：尋找病因,鑒別診斷(Differential Diagnosis),消化性潰瘍：膽石癥和急性膽囊炎：急性腸梗阻：心肌梗死：,去除病因控制炎癥,治療(Therapy),治療(Therapy),1、監(jiān)護(hù)：生命體征，臨床體征，實驗室檢查，

13、影像學(xué)變化2、器官支持：液體復(fù)蘇：48h內(nèi)200-250ml/h呼吸功能支持：吸氧、機(jī)械通氣、利尿劑腸功能維護(hù)：導(dǎo)瀉、口服抗生素、胃腸減壓連續(xù)性血液凈化：ARF、SAP早期使用,治療(Therapy),3、減少胰腺外分泌：禁食及胃腸減壓；抑制胃酸；生長抑素及其類似物：4、鎮(zhèn)痛：哌替啶,治療(Therapy),5、急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)去除病因：6、預(yù)防感染：導(dǎo)瀉：硫酸鎂、芒硝、大黃口服抗生素：恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)：7、抗

14、感染：G-和厭氧菌，喹諾酮、頭孢、甲硝唑,改善胃動力的方法,△ 禁用或慎用抗膽堿能藥物的使用 △ 番瀉葉及大黃的使用 △ 清胰湯 △ 針炙 △ 其他,抗生素使用問題 MAP建議不使用抗生素，除非膽源性胰腺炎 SAP使用抗生素 方法：選用針對G-菌兼顧厭氧菌為主，并能通過血胰屏障 且脂溶性強的抗生素。

15、 首選：環(huán)丙沙星+滅滴靈，次選泰能等 療程：1-2周 注意：二重感染,治療(Therapy),8、營養(yǎng)支持：9、擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因：10、胰腺局部并發(fā)癥：胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染：腹腔間隔室綜合征：胰腺假性囊腫：6cm(觀察6-8周),腸內(nèi)外營養(yǎng)問題 MAP只需短期禁食 SAP先腸外營養(yǎng)，待病情緩解后再行腸內(nèi)營養(yǎng) SAP營養(yǎng)支持的優(yōu)點：

16、 △ 減少胰液分泌，使胰腺“休息” △ 改善營養(yǎng)狀態(tài) △ 糾正代謝異常 △ 維護(hù)腸粘膜屏障功能，減少細(xì)菌移位 及內(nèi)毒素吸收。,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向EN過渡1、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型 自然食

17、品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)節(jié)性制劑、特殊配方、纖維2、給予途徑 （1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管 （2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺 目前強調(diào)盡早腸內(nèi)營養(yǎng),ABP內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥AP＋梗阻性黃疸AP＋急性膽管炎,ABP內(nèi)鏡治療方法,EST,ENBD,壺腹部結(jié)石嵌頓切開取石,空腸營養(yǎng)應(yīng)用,(P E J),鼻空腸營養(yǎng)應(yīng)用,抑制胰酶活性的藥物：*,抑肽酶：胰血管舒緩素；蛋白酶、糜蛋白酶等5-氟尿嘧啶，CCD-choline：

18、抑制DNA、RNA合成，減少胰液分泌，抑制磷脂酶A、胰蛋白酶Iniprol：抗彈力纖維酶葉綠素a：蛋白酶加貝酯（FOY）：蛋白酶、血管舒緩素、彈力纖維酶、凝血酶原等,思考題：,男性患者，30歲，有“膽囊結(jié)石”史3年。突發(fā)中上腹痛8小時。為持續(xù)性絞痛，無放射痛，伴有惡心嘔吐。病前有飽餐史。查體：中上腹壓痛，無其他陽性體征。請思考： 1.最可能診斷是什么？ 2.還需考慮哪些疾?。?