染色內(nèi)鏡的臨床運(yùn)用

1、染色內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用,,目 錄,（一）染色內(nèi)鏡概述（二）染色內(nèi)鏡診斷早期食管癌（三) 染色內(nèi)鏡診斷早期胃癌（四）染色內(nèi)鏡診斷早期大腸癌（五）染色內(nèi)鏡進(jìn)展,（一）染色內(nèi)鏡概述,染色內(nèi)鏡也稱色素內(nèi)鏡 ，系指通過各種途徑（口服、直接噴灑、注射）將色素（染料）導(dǎo)入內(nèi)鏡下要觀察的黏膜，使病灶與正常黏膜顏色對(duì)比更加明顯，從而有助于病變的辨認(rèn)及目的性活檢。 該法于1966年由日本學(xué)者Yamakawa倡立，至90年代后

2、，在染料的選擇、顯色的生物學(xué)基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用價(jià)值等方面都取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)胃鏡檢查診斷小胃癌的陽(yáng)性率僅25%。因此，應(yīng)用內(nèi)鏡下胃腸黏膜色素染色技術(shù)作為診斷癌瘤的輔助方法，診斷陽(yáng)性率一般為80%，最高可達(dá)90%，其診斷陽(yáng)性率明顯高于常規(guī)內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性率，是診斷極早期胃腸癌的一種有力手段。同時(shí)，胃鏡下食管色素染色技術(shù)可用于診斷Barrett食管、食管癌，以及協(xié)助判斷食管良性疾患的病期。,,染色內(nèi)鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)： 1、

3、有助于判斷病變的良惡性； 2、能顯示普通內(nèi)鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)的病灶，有助于準(zhǔn)確活檢； 3、染色內(nèi)鏡檢查能觀察癌瘤浸潤(rùn)范圍及深度，從而有助于術(shù)前決定采用何種手術(shù)方式。,1.染色內(nèi)鏡分類及原理 1.1 按染色原理分類 1.1.1 直視染色 常用染料有：（1）盧戈(Lugol)碘液：與食管鱗狀上皮細(xì)胞之糖原結(jié)合，呈棕褐色；（2）美藍(lán)（亞甲藍(lán)）：腸化的胃上皮、柱狀化的食管上皮和胃癌細(xì)胞能主動(dòng)吸收美藍(lán)，呈藍(lán)色

4、；（3）甲苯胺藍(lán)：胃癌細(xì)胞膜小管及細(xì)胞間隙較大，該染料彌散進(jìn)入癌細(xì)胞，與之DNA結(jié)合呈藍(lán)色，腸化細(xì)胞亦可被染色，但較淡。,1.1.2 對(duì)比染色 染料沉積于黏膜凹陷處，與正常黏膜鮮明對(duì)比，使凹性病灶易于辨認(rèn)，黏膜細(xì)胞不被染色，常用染料為靛胭脂，呈藍(lán)色。1.1.3 反應(yīng)染色法 染料與黏膜上皮表面或內(nèi)部物質(zhì)起化學(xué)反應(yīng)，顯示顏色變化，常用者有：（1）酚紅：酚紅尿素溶液注入幽門螺桿菌（HP）感染的胃黏膜后，HP分,解尿素

5、，使局部PH升高，染料由黃變成紅色；（2）剛果紅：當(dāng)黏膜表面PH＜3時(shí)，染料由紅色變?yōu)樗{(lán)黑色或黑色。1.1.4 標(biāo)記染色法（紋身法） 將染料注射胃腸道壁，使之染色，以便于術(shù)中病變部位的尋找辨別及隨訪時(shí)尋找要觀察的部位。能在胃腸壁內(nèi)長(zhǎng)期保留的染料為印度墨汁，僅能短時(shí)間保留者為美藍(lán)。,,1.1.5 雙重染色法 兩種染料聯(lián)合應(yīng)用使之更全面、更清晰地反應(yīng)顏色變化，常用者為剛果紅－美藍(lán)。除剛果紅可將

6、泌酸區(qū)染成藍(lán)黑色，美藍(lán)將腸化區(qū)染成藍(lán)色外，雙重染料陰陽(yáng)離子結(jié)合形成的白色褪色區(qū)，為早期胃癌的染色特點(diǎn)之一。,1.1.6 其他： 熒光染色、光敏顯示亦屬?gòu)V義色素內(nèi)鏡范疇，但其本身不能直接被肉眼識(shí)別，需復(fù)雜的專門設(shè)備。1.2 按染料導(dǎo)入途徑分類： 口服法、直接噴灑法、 注射法。1.3 按染色判定方法分類： 肉眼直視法、熒光法、光敏法。,2 設(shè)備及方法2.1 染料 均為一般化驗(yàn)室常用試劑。理想的染

7、料為：（1）無毒副作用；（2）顯色快、清除容易；（3）顯色清晰、對(duì)比明顯；（4）配制、保存方便；（5）價(jià)廉。,,色素配制方法：（1）3%盧戈碘液：碘30g，碘化鉀60g，蒸餾水加至1000ml。（2）2%甲苯胺藍(lán)液：正甲苯胺藍(lán)2g,加入98ml蒸餾水中溶解。 （3）0.3% 靛胭脂液：靛胭脂3g，加蒸餾水至1000ml 溶解。（4）0.5%美藍(lán)液：美藍(lán)5g，加蒸餾水至1000ml溶解。,,2.2 設(shè)備 纖維、電子、放大內(nèi)鏡

8、均可，后二者尤佳。噴灑染色可用一般沖洗管，Olympus PW-5L型噴灑管，不僅使染料噴灑更均勻，且可減少用量。標(biāo)記染色需黏膜注射針。,,2.3術(shù)前準(zhǔn)備（1）常規(guī)內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)術(shù)前應(yīng)用解痙藥；（2）黏液清除劑的應(yīng)用：主要成分為糜蛋白酶等消化酶、甲基硅油等。在用甲苯胺藍(lán)、美藍(lán)和酚紅染色時(shí)，需用黏液清除劑，在用甲苯胺藍(lán)染色時(shí)，還應(yīng)充分沖洗觀察的部位。,,2.4 檢查方法（1）常規(guī)內(nèi)鏡，確定所要行色素內(nèi)鏡的部位，選擇適當(dāng)?shù)娜玖希?/p>

9、（2）必要時(shí)應(yīng)用黏液清除劑及沖洗技術(shù)；（3）導(dǎo)入染料，待充分反應(yīng)后觀察；（4）根據(jù)染色所顯示的病灶取活檢。,（二）染色內(nèi)鏡診斷早期食管癌,常規(guī)胃鏡只能觀察到食管黏膜的色澤、斑塊、糜爛、粗糙等表淺病變，不能觀察其細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)早期食管腫瘤與慢性炎癥性病變不能鑒別。 碘溶液是一種可吸收染液，成熟的非角化的鱗狀上皮中含有豐富的與細(xì)胞代謝密切相關(guān)的糖原，遇到碘呈棕褐色；

10、食管癌細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少甚至消失，呈現(xiàn)淡染或不染；非典型,,增生灶的糖原含量減少，呈現(xiàn)不同程度的淡染。染色時(shí)正常食管黏膜上皮變成深色后逐漸褪色，但食管上皮發(fā)育不良或腫瘤組織、糜爛性食管炎的炎性鱗狀上皮、非鱗狀上皮（如柱狀上皮）均不能良好染色。,如出現(xiàn)不染色區(qū)/淺染色區(qū)，特別是在此區(qū)見到糜爛、斑塊、粘膜粗糙、細(xì)小結(jié)節(jié)時(shí)，于此處取活組織極易發(fā)現(xiàn)早期食管癌。,,,早期食管癌（染色前后比較）,王國(guó)清等應(yīng)用盧戈氏液染色法在高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)3022例

11、40～69歲人群進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食管癌131例，其中淺表食管癌111例，檢出率為4.33%。認(rèn)為內(nèi)鏡檢查加碘染色和在不著色區(qū)活檢，成為食管癌高發(fā)區(qū)的高危人群普查的最佳技術(shù)組合，若正確使用這組技術(shù)，敏感率可高達(dá)95%～100%，大大降低漏診率。 有學(xué)者對(duì)225例患者食管黏膜盧戈氏液染色診斷食管癌14例，檢出率6.2%。美藍(lán)染色時(shí)，除潰瘍面染成藍(lán)色外，表淺和隆起性病灶均,,不染色，而盧戈氏液-美藍(lán)染色后不僅使癌灶的范圍更清楚，

12、也使癌灶的立體形態(tài)及表面結(jié)構(gòu)更明顯，鑒別粘膜內(nèi)(mm)癌與粘膜下(sm)癌的準(zhǔn)確率為80%。Miyamoto等還有研究表明，食管癌放療、化療后，色素內(nèi)鏡對(duì)正常組織與癌組織的分辨能力顯著降低，故色素內(nèi)鏡不宜用于放、化療后病變的檢測(cè)。朱萱等 采用內(nèi)鏡下美藍(lán)-盧戈液雙重染色配合端粒酶活性檢測(cè)法有助于食管癌的早期診斷。,（三)染色內(nèi)鏡診斷早期胃癌,早期胃癌是指局限于粘膜層及粘膜下層，無論其是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌。對(duì)比染色：0.1％～0.5％

13、靛胭脂，不需黏液清除劑，直接噴灑，顯示藍(lán)色凹陷部位。對(duì)平坦、平坦凹陷型早期胃癌診斷有幫助。,,雙重染色：剛果紅－美藍(lán)雙重染色，先按美藍(lán)染色法行染色，當(dāng)其藍(lán)染消退時(shí)，直接噴灑0.3％-0.5％剛果紅。癌灶呈白色褪色斑，易辨認(rèn)。用此法可將早期胃癌檢出率由28.3％提高到88.9％,微小癌和平坦型癌由27.3％、25％， 提高到75％ 和83.3％。腸上皮化生： 用美藍(lán)染色，方法同前，腸化上皮呈藍(lán)色，斑片狀，色度中等，敏感性80％～90％，

14、特異性89％～99％，如為均勻之深藍(lán)色，應(yīng)考慮惡變。,表淺胃癌染色前后對(duì)比,普通胃鏡下胃角微有凹陷,染色后凹陷更明顯,普通胃鏡所見,靛胭脂染色后,十二指腸球部多發(fā)息肉,（四）染色內(nèi)鏡診斷早期大腸癌,普通腸鏡檢查對(duì)大腸隆起性病變易于發(fā)現(xiàn)，但對(duì)扁平病變則易于遺漏。近幾年來的研究認(rèn)為，扁平病變的癌變潛能、惡性程度、黏膜下浸潤(rùn)能力及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率等均高于隆起性病變，己成為大腸癌研究的熱點(diǎn)。色素內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，不僅有助于發(fā)現(xiàn)扁平及微小病變，而且還能

15、在內(nèi)鏡下初步判斷病變的性質(zhì)及病灶的浸潤(rùn)深度，有助于早期大腸癌的診斷及治療。通常采用靛胭脂,美藍(lán)和甲酚紫3種方法染色。,發(fā)現(xiàn)腸腔黏膜隆起、紅斑、表面粗糙不平、血管紋理消失及腸黏膜無名溝中斷等可疑病灶時(shí)，先反復(fù)沖洗抽吸病灶表面黏附的污穢物，然后再用注射器抽取0.4%靛胭脂溶液5 mg～10 mg通過噴灑管對(duì)黏膜病灶表面直接噴灑行鏡下黏膜染色，待染料均勻涂布黏膜表面后，認(rèn)真觀察病灶的范圍和形態(tài)，并根據(jù)工藤進(jìn)英的腺管開口形態(tài)(pit patte

16、rn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，判斷大腸腺管開口的類型，通過分類可以對(duì)腫瘤性病變和非腫瘤性病變以及,是否為黏膜癌或黏膜下癌作出大致的判斷。完成觀察記錄后，分別采用活檢鉗鉗除或黏膜剝離切除術(shù) ( endoscopic mucosa esection， EMR)摘除病變。摘除的組織送病理檢查。 用色素噴灑于大腸黏膜，使普通內(nèi)鏡不能觀察到的病變變得明顯，表面顯示凹凸明顯，有助于發(fā)現(xiàn)微小黏膜病變和病變范圍。黏膜染色后往往可

17、清晰地顯示病灶，引導(dǎo)活檢。,普通腸鏡下,,靛胭脂染色后,結(jié)腸息肉染色前后對(duì)比,（五）染色內(nèi)鏡進(jìn)展,一、窄帶內(nèi)鏡(NBI) 窄帶內(nèi)鏡(NBI)通過對(duì)內(nèi)鏡光源的改進(jìn),無需噴灑染料即可獲得與色素內(nèi)鏡相同的診斷能力,便捷省時(shí),可成為鑒別結(jié)直腸息肉性質(zhì)的新的內(nèi)鏡檢查方法。NBI借助波長(zhǎng)分別為500nm、445nm和415nm的窄譜光源,獲得240μm、200μm和170μm黏膜深度的圖像,并由于血紅蛋白在415 nm處的最大吸收值使

18、黏膜血管網(wǎng)呈現(xiàn)為清晰的棕色。NBI檢查僅需在2種光源間轉(zhuǎn)換,用時(shí)不過1秒鐘,且無需噴灑色素,鑒別息肉性質(zhì)的有效性與色素內(nèi)鏡相同,且高于普通腸鏡檢查。,二、色素放大內(nèi)鏡在消化道疾病檢查中的應(yīng)用進(jìn)展,為了早期發(fā)現(xiàn)消化道粘膜微小病變,產(chǎn)生了放大內(nèi)鏡。目前新型的放大內(nèi)鏡可清晰顯示消化道粘膜的腺管開口和微細(xì)血管等細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化,發(fā)現(xiàn)和診斷普通內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的一些早期病變,特別是早期惡性腫瘤。不管鏡頭倍數(shù)如何增大和性能不斷提高,放大內(nèi)鏡的使用仍然不能

19、離開色素的應(yīng)用,放大內(nèi)鏡往往,是指色素放大內(nèi)鏡。目前國(guó)外色素放大內(nèi)鏡研究的重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)早期癌腫、Barrett食管、腸上皮化生、HP感染、結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎等 。 從腺管開口類型與病變的組織病理關(guān)系已可看出腺管開口形態(tài)的重要意義。而放大內(nèi)鏡的主要作用就是觀察腺管開口形態(tài),這一診斷方法簡(jiǎn)單實(shí)用，是近年來內(nèi)鏡下大腸腫瘤診斷,,方法的重要進(jìn)展之一，在國(guó)外尤其是日本已得到廣泛應(yīng)用。通過放大內(nèi)鏡對(duì)大腸腺管開口形態(tài)進(jìn)行觀察。可大致確

20、定病變的組織病理類型和早期大腸癌的浸潤(rùn)深度，符合率可達(dá)95%以上。由于可即時(shí)確定病變的性質(zhì)，從而可即時(shí)確定選擇內(nèi)鏡下治療還是手術(shù)治療。,Thank You,謝謝！,工藤主要根據(jù) pit的形態(tài)和大小將其分為五型，分別命名為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型。 其中Ⅲ型分為Ⅲ s 及Ⅲ L 兩個(gè)亞型，各型的形態(tài)特征如表 1,色素內(nèi)鏡下大腸黏膜腺管開口分型,Pit Pattern Ⅰ   特點(diǎn)；圓形隱窩（正常pit）

21、   臨床意義；正常黏膜 形態(tài)如下：,Pit Pattern II 特點(diǎn)；星形或乳頭狀隱窩臨床意義；炎性或增生性病變形態(tài)如下：,Pit Pattern III S 特點(diǎn)；較小的管狀或略圓形 臨床意義；腺瘤性病變 形態(tài)如下：,Pit Pattern III L 特點(diǎn)；較大的管狀或略圓形 臨床意義；腺瘤性病變 形態(tài)如下：,Pit Pattern IV 特點(diǎn)；樹枝狀或腦回狀 臨床意義；絨毛狀腺