染色內(nèi)鏡的臨床運用

1、染色內(nèi)鏡的臨床應用,,目 錄,（一）染色內(nèi)鏡概述（二）染色內(nèi)鏡診斷早期食管癌（三) 染色內(nèi)鏡診斷早期胃癌（四）染色內(nèi)鏡診斷早期大腸癌（五）染色內(nèi)鏡進展,（一）染色內(nèi)鏡概述,染色內(nèi)鏡也稱色素內(nèi)鏡 ，系指通過各種途徑（口服、直接噴灑、注射）將色素（染料）導入內(nèi)鏡下要觀察的黏膜，使病灶與正常黏膜顏色對比更加明顯，從而有助于病變的辨認及目的性活檢。 該法于1966年由日本學者Yamakawa倡立，至90年代后

2、，在染料的選擇、顯色的生物學基礎、臨床應用價值等方面都取得了長足的進步。,據(jù)文獻報道，常規(guī)胃鏡檢查診斷小胃癌的陽性率僅25%。因此，應用內(nèi)鏡下胃腸黏膜色素染色技術作為診斷癌瘤的輔助方法，診斷陽性率一般為80%，最高可達90%，其診斷陽性率明顯高于常規(guī)內(nèi)鏡檢查陽性率，是診斷極早期胃腸癌的一種有力手段。同時，胃鏡下食管色素染色技術可用于診斷Barrett食管、食管癌，以及協(xié)助判斷食管良性疾患的病期。,,染色內(nèi)鏡檢查的優(yōu)點： 1、

3、有助于判斷病變的良惡性； 2、能顯示普通內(nèi)鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)的病灶，有助于準確活檢； 3、染色內(nèi)鏡檢查能觀察癌瘤浸潤范圍及深度，從而有助于術前決定采用何種手術方式。,1.染色內(nèi)鏡分類及原理 1.1 按染色原理分類 1.1.1 直視染色 常用染料有：（1）盧戈(Lugol)碘液：與食管鱗狀上皮細胞之糖原結合，呈棕褐色；（2）美藍（亞甲藍）：腸化的胃上皮、柱狀化的食管上皮和胃癌細胞能主動吸收美藍，呈藍色

4、；（3）甲苯胺藍：胃癌細胞膜小管及細胞間隙較大，該染料彌散進入癌細胞，與之DNA結合呈藍色，腸化細胞亦可被染色，但較淡。,1.1.2 對比染色 染料沉積于黏膜凹陷處，與正常黏膜鮮明對比，使凹性病灶易于辨認，黏膜細胞不被染色，常用染料為靛胭脂，呈藍色。1.1.3 反應染色法 染料與黏膜上皮表面或內(nèi)部物質(zhì)起化學反應，顯示顏色變化，常用者有：（1）酚紅：酚紅尿素溶液注入幽門螺桿菌（HP）感染的胃黏膜后，HP分,解尿素

5、，使局部PH升高，染料由黃變成紅色；（2）剛果紅：當黏膜表面PH＜3時，染料由紅色變?yōu)樗{黑色或黑色。1.1.4 標記染色法（紋身法） 將染料注射胃腸道壁，使之染色，以便于術中病變部位的尋找辨別及隨訪時尋找要觀察的部位。能在胃腸壁內(nèi)長期保留的染料為印度墨汁，僅能短時間保留者為美藍。,,1.1.5 雙重染色法 兩種染料聯(lián)合應用使之更全面、更清晰地反應顏色變化，常用者為剛果紅－美藍。除剛果紅可將

6、泌酸區(qū)染成藍黑色，美藍將腸化區(qū)染成藍色外，雙重染料陰陽離子結合形成的白色褪色區(qū)，為早期胃癌的染色特點之一。,1.1.6 其他： 熒光染色、光敏顯示亦屬廣義色素內(nèi)鏡范疇，但其本身不能直接被肉眼識別，需復雜的專門設備。1.2 按染料導入途徑分類： 口服法、直接噴灑法、 注射法。1.3 按染色判定方法分類： 肉眼直視法、熒光法、光敏法。,2 設備及方法2.1 染料 均為一般化驗室常用試劑。理想的染

7、料為：（1）無毒副作用；（2）顯色快、清除容易；（3）顯色清晰、對比明顯；（4）配制、保存方便；（5）價廉。,,色素配制方法：（1）3%盧戈碘液：碘30g，碘化鉀60g，蒸餾水加至1000ml。（2）2%甲苯胺藍液：正甲苯胺藍2g,加入98ml蒸餾水中溶解。 （3）0.3% 靛胭脂液：靛胭脂3g，加蒸餾水至1000ml 溶解。（4）0.5%美藍液：美藍5g，加蒸餾水至1000ml溶解。,,2.2 設備 纖維、電子、放大內(nèi)鏡

8、均可，后二者尤佳。噴灑染色可用一般沖洗管，Olympus PW-5L型噴灑管，不僅使染料噴灑更均勻，且可減少用量。標記染色需黏膜注射針。,,2.3術前準備（1）常規(guī)內(nèi)鏡術前準備，常規(guī)術前應用解痙藥；（2）黏液清除劑的應用：主要成分為糜蛋白酶等消化酶、甲基硅油等。在用甲苯胺藍、美藍和酚紅染色時，需用黏液清除劑，在用甲苯胺藍染色時，還應充分沖洗觀察的部位。,,2.4 檢查方法（1）常規(guī)內(nèi)鏡，確定所要行色素內(nèi)鏡的部位，選擇適當?shù)娜玖希?/p>

9、（2）必要時應用黏液清除劑及沖洗技術；（3）導入染料，待充分反應后觀察；（4）根據(jù)染色所顯示的病灶取活檢。,（二）染色內(nèi)鏡診斷早期食管癌,常規(guī)胃鏡只能觀察到食管黏膜的色澤、斑塊、糜爛、粗糙等表淺病變，不能觀察其細微結構，對早期食管腫瘤與慢性炎癥性病變不能鑒別。 碘溶液是一種可吸收染液，成熟的非角化的鱗狀上皮中含有豐富的與細胞代謝密切相關的糖原，遇到碘呈棕褐色；

10、食管癌細胞內(nèi)糖原含量減少甚至消失，呈現(xiàn)淡染或不染；非典型,,增生灶的糖原含量減少，呈現(xiàn)不同程度的淡染。染色時正常食管黏膜上皮變成深色后逐漸褪色，但食管上皮發(fā)育不良或腫瘤組織、糜爛性食管炎的炎性鱗狀上皮、非鱗狀上皮（如柱狀上皮）均不能良好染色。,如出現(xiàn)不染色區(qū)/淺染色區(qū)，特別是在此區(qū)見到糜爛、斑塊、粘膜粗糙、細小結節(jié)時，于此處取活組織極易發(fā)現(xiàn)早期食管癌。,,,早期食管癌（染色前后比較）,王國清等應用盧戈氏液染色法在高發(fā)現(xiàn)場對3022例

11、40～69歲人群進行內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食管癌131例，其中淺表食管癌111例，檢出率為4.33%。認為內(nèi)鏡檢查加碘染色和在不著色區(qū)活檢，成為食管癌高發(fā)區(qū)的高危人群普查的最佳技術組合，若正確使用這組技術，敏感率可高達95%～100%，大大降低漏診率。 有學者對225例患者食管黏膜盧戈氏液染色診斷食管癌14例，檢出率6.2%。美藍染色時，除潰瘍面染成藍色外，表淺和隆起性病灶均,,不染色，而盧戈氏液-美藍染色后不僅使癌灶的范圍更清楚，

12、也使癌灶的立體形態(tài)及表面結構更明顯，鑒別粘膜內(nèi)(mm)癌與粘膜下(sm)癌的準確率為80%。Miyamoto等還有研究表明，食管癌放療、化療后，色素內(nèi)鏡對正常組織與癌組織的分辨能力顯著降低，故色素內(nèi)鏡不宜用于放、化療后病變的檢測。朱萱等 采用內(nèi)鏡下美藍-盧戈液雙重染色配合端粒酶活性檢測法有助于食管癌的早期診斷。,（三)染色內(nèi)鏡診斷早期胃癌,早期胃癌是指局限于粘膜層及粘膜下層，無論其是否有淋巴結轉移的胃癌。對比染色：0.1％～0.5％

13、靛胭脂，不需黏液清除劑，直接噴灑，顯示藍色凹陷部位。對平坦、平坦凹陷型早期胃癌診斷有幫助。,,雙重染色：剛果紅－美藍雙重染色，先按美藍染色法行染色，當其藍染消退時，直接噴灑0.3％-0.5％剛果紅。癌灶呈白色褪色斑，易辨認。用此法可將早期胃癌檢出率由28.3％提高到88.9％,微小癌和平坦型癌由27.3％、25％， 提高到75％ 和83.3％。腸上皮化生： 用美藍染色，方法同前，腸化上皮呈藍色，斑片狀，色度中等，敏感性80％～90％，

14、特異性89％～99％，如為均勻之深藍色，應考慮惡變。,表淺胃癌染色前后對比,普通胃鏡下胃角微有凹陷,染色后凹陷更明顯,普通胃鏡所見,靛胭脂染色后,十二指腸球部多發(fā)息肉,（四）染色內(nèi)鏡診斷早期大腸癌,普通腸鏡檢查對大腸隆起性病變易于發(fā)現(xiàn)，但對扁平病變則易于遺漏。近幾年來的研究認為，扁平病變的癌變潛能、惡性程度、黏膜下浸潤能力及淋巴結轉移率等均高于隆起性病變，己成為大腸癌研究的熱點。色素內(nèi)鏡的臨床應用，不僅有助于發(fā)現(xiàn)扁平及微小病變，而且還能

15、在內(nèi)鏡下初步判斷病變的性質(zhì)及病灶的浸潤深度，有助于早期大腸癌的診斷及治療。通常采用靛胭脂,美藍和甲酚紫3種方法染色。,發(fā)現(xiàn)腸腔黏膜隆起、紅斑、表面粗糙不平、血管紋理消失及腸黏膜無名溝中斷等可疑病灶時，先反復沖洗抽吸病灶表面黏附的污穢物，然后再用注射器抽取0.4%靛胭脂溶液5 mg～10 mg通過噴灑管對黏膜病灶表面直接噴灑行鏡下黏膜染色，待染料均勻涂布黏膜表面后，認真觀察病灶的范圍和形態(tài)，并根據(jù)工藤進英的腺管開口形態(tài)(pit patte

16、rn)進行評價，判斷大腸腺管開口的類型，通過分類可以對腫瘤性病變和非腫瘤性病變以及,是否為黏膜癌或黏膜下癌作出大致的判斷。完成觀察記錄后，分別采用活檢鉗鉗除或黏膜剝離切除術 ( endoscopic mucosa esection， EMR)摘除病變。摘除的組織送病理檢查。 用色素噴灑于大腸黏膜，使普通內(nèi)鏡不能觀察到的病變變得明顯，表面顯示凹凸明顯，有助于發(fā)現(xiàn)微小黏膜病變和病變范圍。黏膜染色后往往可

17、清晰地顯示病灶，引導活檢。,普通腸鏡下,,靛胭脂染色后,結腸息肉染色前后對比,（五）染色內(nèi)鏡進展,一、窄帶內(nèi)鏡(NBI) 窄帶內(nèi)鏡(NBI)通過對內(nèi)鏡光源的改進,無需噴灑染料即可獲得與色素內(nèi)鏡相同的診斷能力,便捷省時,可成為鑒別結直腸息肉性質(zhì)的新的內(nèi)鏡檢查方法。NBI借助波長分別為500nm、445nm和415nm的窄譜光源,獲得240μm、200μm和170μm黏膜深度的圖像,并由于血紅蛋白在415 nm處的最大吸收值使

18、黏膜血管網(wǎng)呈現(xiàn)為清晰的棕色。NBI檢查僅需在2種光源間轉換,用時不過1秒鐘,且無需噴灑色素,鑒別息肉性質(zhì)的有效性與色素內(nèi)鏡相同,且高于普通腸鏡檢查。,二、色素放大內(nèi)鏡在消化道疾病檢查中的應用進展,為了早期發(fā)現(xiàn)消化道粘膜微小病變,產(chǎn)生了放大內(nèi)鏡。目前新型的放大內(nèi)鏡可清晰顯示消化道粘膜的腺管開口和微細血管等細微結構的變化,發(fā)現(xiàn)和診斷普通內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的一些早期病變,特別是早期惡性腫瘤。不管鏡頭倍數(shù)如何增大和性能不斷提高,放大內(nèi)鏡的使用仍然不能

19、離開色素的應用,放大內(nèi)鏡往往,是指色素放大內(nèi)鏡。目前國外色素放大內(nèi)鏡研究的重點在于發(fā)現(xiàn)早期癌腫、Barrett食管、腸上皮化生、HP感染、結腸息肉、潰瘍性結腸炎等 。 從腺管開口類型與病變的組織病理關系已可看出腺管開口形態(tài)的重要意義。而放大內(nèi)鏡的主要作用就是觀察腺管開口形態(tài),這一診斷方法簡單實用，是近年來內(nèi)鏡下大腸腫瘤診斷,,方法的重要進展之一，在國外尤其是日本已得到廣泛應用。通過放大內(nèi)鏡對大腸腺管開口形態(tài)進行觀察?？纱笾麓_

20、定病變的組織病理類型和早期大腸癌的浸潤深度，符合率可達95%以上。由于可即時確定病變的性質(zhì)，從而可即時確定選擇內(nèi)鏡下治療還是手術治療。,Thank You,謝謝！,工藤主要根據(jù) pit的形態(tài)和大小將其分為五型，分別命名為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型。 其中Ⅲ型分為Ⅲ s 及Ⅲ L 兩個亞型，各型的形態(tài)特征如表 1,色素內(nèi)鏡下大腸黏膜腺管開口分型,Pit Pattern Ⅰ   特點；圓形隱窩（正常pit）

21、   臨床意義；正常黏膜 形態(tài)如下：,Pit Pattern II 特點；星形或乳頭狀隱窩臨床意義；炎性或增生性病變形態(tài)如下：,Pit Pattern III S 特點；較小的管狀或略圓形 臨床意義；腺瘤性病變 形態(tài)如下：,Pit Pattern III L 特點；較大的管狀或略圓形 臨床意義；腺瘤性病變 形態(tài)如下：,Pit Pattern IV 特點；樹枝狀或腦回狀 臨床意義；絨毛狀腺