神經(jīng)內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用

1、神經(jīng)內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用,哈爾濱市第一醫(yī)院神經(jīng)外科 屈 洋,,盡管十幾年前，針對內(nèi)鏡在神經(jīng)外科的作用在神經(jīng)外科業(yè)內(nèi)有較大的爭議，甚至遭遇了舊的傳統(tǒng)觀念的抵觸。但是由于神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在許多傳統(tǒng)神經(jīng)外科疾病的診療中優(yōu)勢逐漸的顯現(xiàn)，使人們在觀念上發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在國內(nèi)得到了普及推廣?，F(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為神經(jīng)外科發(fā)展中不可缺少的重要領(lǐng)域。,保證手術(shù)質(zhì)量是促進神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展的基礎(chǔ)。任何一項新技術(shù)在臨床

2、應(yīng)用之初，都要經(jīng)歷艱難曲折的過程。 隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善和手術(shù)器械的不斷發(fā)展，這一手術(shù)技術(shù)將會更加成熟和普及。神經(jīng)內(nèi)鏡已經(jīng)成為現(xiàn)代微侵襲神經(jīng)外科的重要技術(shù)之一。未來的神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將掌握神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)作為事業(yè)發(fā)展的重要內(nèi)容。有理由相信，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)未來有廣闊的發(fā)展前景。,Leksell:一個呆子有了工具依然是呆子Yasargil:在現(xiàn)在和將來儀器設(shè)備進步的條件下，神經(jīng)外科醫(yī)生的知識和技術(shù)仍是最重要的Sammi:優(yōu)秀

3、的神經(jīng)外科醫(yī)生在知識、技巧和工具三方面缺一不可,腦積水的內(nèi)鏡治療,定義：腦積水是腦脊液在腦室或蛛網(wǎng)膜下腔過度積聚。病因：1 腦脊液分泌過度 2 腦脊液通路梗阻 3 腦脊液吸收障礙,廣義腦積水：顱內(nèi)積水腦室積水：腦室擴張性腦積水腦室以外區(qū)域的顱內(nèi)積水腦室外各部位腦脊液樣囊腫硬膜下水瘤狹義腦積水：腦室積水高顱壓性腦積水：應(yīng)積極手術(shù)治療正常壓力腦積水：部分病例外科處理有益低顱

4、壓性腦積水：不需外科處理外科腦積水：有外科治療意義的腦積水高顱壓腦積水部分正常壓力腦積水（NPH）,單憑影像學(xué)有時很難辨別腦室擴張病人腦室壓力的高低；很難辨別NPH和腦萎縮腦室擴張將各種影像學(xué)所見的“腦室擴張”均稱作腦積水，據(jù)此進一步檢查（如腰穿）和評價，做出準(zhǔn)確的診斷，從而保證不遺漏那些能從外科手術(shù)中獲益的NPH病人需要外科治療的腦積水高顱壓腦積水能從外科手術(shù)中獲益的NPH不需外科治療的腦積水低顱壓腦積水有證據(jù)證實

5、其為不能從手術(shù)中獲益的NPH,腦積水的合理定義,“交通性腦積水”的確切含義是什么？全腦室積水一定是交通性腦積水嗎？“梗阻性腦積水”和“非交通性腦積水”一個意思？“非梗阻性腦積水”和“交通性腦積水” 一個意思？內(nèi)鏡第三腦室造口（ETV）治療交通性腦積水可能有效嗎 ？到底哪些（哪類，哪幾類）腦積水適合ETV？,既往腦積水分類法的局限性,1. 按腦積水對腦功能影響的狀況分為3種：靜止性、代償性與進展性 2. 按腦積水病人顱內(nèi)壓的高

6、低分為3種：高顱壓、低顱壓與正常顱壓3. 按腦脊液循環(huán)通路有無阻塞、阻塞的部位和性質(zhì)分為13種： A. 局限性腦積水：側(cè)腦室內(nèi)膜性阻塞（A1）或非膜性阻塞（A2）； B. 單側(cè)側(cè)腦室積水：單側(cè)室間孔膜性閉塞（B1）或非膜性閉塞（B2）； C. 雙側(cè)側(cè)腦室積水：雙側(cè)室間孔膜性閉塞（C1）或非膜性閉塞（C2）； D. 幕上三個腦室積水：中腦導(dǎo)水管膜性狹窄（D1）或非膜性狹窄（D2）； E

7、. 全四個腦室積水：腦室外阻塞，腳間池開放（E1）或腳間池閉塞（E2）； F. 多部位阻塞性腦積水：（如孤立性第四腦室）； G. CSF通路無阻塞性腦積水：CSF分泌過多（G1）或 腦組織體積減少（G2）,4. 按腦積水病因病理學(xué)分為8種：先天畸形性、腦膜炎后、蛛網(wǎng)膜下腔積血后、顱內(nèi)占位壓迫、CSF分泌過多、腦組織體積減少、混合性、特發(fā)性 5. 按腦室擴張的嚴(yán)重程度分為3種：輕度，中度與重度 6. 按發(fā)病的年齡

8、分為3種：嬰幼兒、小兒與非小兒 7. 按病情的進展速度分為3種：急性、亞急性與慢性 8. 按病人CSF化驗指標(biāo)分為3種： 正常（細胞數(shù) 0~10 /mm3，蛋白 0.15~0.45 g/L，糖2.5~3.5 mmol/L）； 輕度異常（細胞數(shù) 11~100 /mm3，蛋白 0..46~2.0 g/L，糖1.5~2.4 mmol/L）； 重度異常（細胞數(shù)>100 /mm3，蛋白>2.0 g/L，糖<

9、;1.5 mmol/L,A1型：側(cè)腦室內(nèi)膜性阻塞：ESA2型：側(cè)腦室內(nèi)非膜性阻塞：EE或MEB1型：單側(cè)室間孔膜性閉塞：ES或EMPB2型：單側(cè)室間孔非膜性閉塞： ES 或EE或MEC1型：雙側(cè)室間孔膜性閉塞：ES+EMP，或ES+RVSSC2型：雙側(cè)室間孔非膜性閉塞：EE，或ME，或ES+RVSS,腦積水術(shù)式選擇（依據(jù)八一腦積水分類法分為13型）,D1型：中腦導(dǎo)水管膜性狹窄：ETV或EAPD2型：中腦導(dǎo)

10、水管非膜性狹窄：ETVE1型： 腦室外CSF通路阻塞，腳間池開放：ETVE2型：腦室外CSF通路阻塞，腳間池閉塞： RVSSF型：多部位阻塞（如孤立性第四腦室）組合術(shù)式G1型：CSF循環(huán)無阻塞，CSF產(chǎn)生過多：EC或EE或MEG2型：CSF循環(huán)無阻塞，腦組織體積減少：NO,例：CSF循環(huán)阻塞情況與腦積水的術(shù)式選擇,2,4,5,,8,9,3,,幕上蛛網(wǎng)膜下腔,,后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔,,第四腦室流出道,,1,腦室內(nèi),,6

11、,腳間池,7,腦室-矢狀竇分流,ETV,內(nèi)鏡隔膜穿通,內(nèi)鏡原孔道成形,早產(chǎn)嬰兒腦積水：早產(chǎn)兒原始胚基毛細血管發(fā)育不全易出血，常見腦室內(nèi)出血，約30%最終出現(xiàn)腦積水嬰兒出血后腦積水：IPHH，與上述名詞指同一類病兒。早產(chǎn)兒生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血造成。一般預(yù)后較差積水性無腦畸形：是指一種嚴(yán)重腦積水狀態(tài)，以側(cè)腦室為主腦室重度擴張，大腦半球受到嚴(yán)重推擠，完全或幾乎完全看不到大腦半球的容積，皮層菲薄如紙。多見于兒童先天性進展性腦積水未及時診治者

12、。多預(yù)后不良嬰兒良性交通性腦積水：嬰兒頭部增大，蛛網(wǎng)膜下腔擴大，或伴腦室輕度擴大，腦體積正常，無癥狀。不需處理腦體積減少后腦積水：多見于成人。因各種原因腦萎縮、外傷后腦軟化或手術(shù)切除腦組織致腦室旁腦組織局部或廣泛性體積縮小，腦室被動擴張。當(dāng)然不需處理,幾個特殊類型的腦積水,1965年，Adams首先提出“正常壓力腦積水，NPH”這一概念是指腦脊液壓力正常（≤180mmH2O）的隱匿性腦積水，其臨床表現(xiàn)有步態(tài)失調(diào)、癡呆和尿失禁，而非

13、典型的高顱壓性腦積水表現(xiàn)。分流術(shù)或可使其臨床癥狀改善NPH的顱內(nèi)壓常為正常，但長期持續(xù)監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)A波或B波NPH和腦萎縮老年性癡呆常難鑒別部分NPH患者可從腦積水手術(shù)中獲益NPH，仍有許多問題值得研究,正常壓力腦積水,腦積水產(chǎn)生機理與病因?qū)W,正常成年人 CSF生成速度為 0.3ml/min 50%~80%的CSF分泌來源于脈絡(luò)叢,腦脊液（CSF）的產(chǎn)生與循環(huán),CSF產(chǎn)生過多（CSF Overproduction）（極少見）

14、原因：脈絡(luò)叢增生、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或癌影像學(xué)可見脈絡(luò)叢增生或腦室內(nèi)明顯占位，腦脊液產(chǎn)量>900~2000ml/24h解剖基礎(chǔ)：脈絡(luò)叢絨毛的上皮細胞（50%~80%的產(chǎn)量）,腦實質(zhì)內(nèi)毛細血管內(nèi)皮細胞處理策略：腫瘤切除；雙側(cè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢切除或燒灼+顱外分流CSF循環(huán)受阻(CSF Pathway Obstructions)原因：畸形性，壓迫性，粘連性（炎癥或出血后）解剖：CSF自腦室系統(tǒng)→顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔→蛛網(wǎng)膜顆粒→顱腔靜脈竇

15、CSF穿越蛛網(wǎng)膜顆粒有壓力閾值（開放壓）：5~7mmHg(約80mmH2O ）腦組織體積減少:局限性或廣泛性腦萎縮（挫裂傷后、出血后、腦炎后、老年性）,腦積水產(chǎn)生的機理,先天性原因先天性畸形（足月兒腦積水的最常見原因）X染色體基因缺失致中腦導(dǎo)水管先天性閉塞蛛網(wǎng)膜顆?；騇onro孔發(fā)育不全Arnold-Chiari畸形阻塞第四腦室流出道Dandy-Walker畸形阻塞第四腦室流出道炎癥后粘連：妊娠期間弓形體病或病毒細菌感染

16、致蛛網(wǎng)膜炎占位性病變壓迫：先天性囊腫/腫瘤等后天獲得性原因出血后粘連：外傷后或自發(fā)性腦室/蛛網(wǎng)膜下腔出血炎癥后粘連：各種腦膜炎/腦室炎占位性病變壓迫：囊腫/腫瘤等,CSF循環(huán)通路阻塞的原因,CSF循環(huán)通路阻塞的可能部位,2,4,5,,8,9,3,,幕上蛛網(wǎng)膜下腔,,后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔,,第四腦室流出道,,1,腦室內(nèi),,6,腳間池,7,腦積水的臨床表現(xiàn)與檢查方法評估,小兒腦積水 患兒頭圍進行性增大，前囟擴大隆起，頭顱與身

17、體的生長比例失調(diào)，頭大面小、前額突出、顱骨菲薄、頭皮靜脈怒張、頭皮發(fā)亮；手指輕彈頭皮出現(xiàn)叩破壺樣聲音；患兒舉頭困難，常呈低頭姿勢；由于腦積水對四疊體的擠壓出現(xiàn)雙眼“落日征”：低頭上視困難，露白眼珠；嗜睡，易吐，經(jīng)常抽搐，肢體力量差，甚至癱瘓等。,腦積水的臨床表現(xiàn),成人腦積水 成人腦積水的臨床表現(xiàn)分急性和慢性兩種。急性者，表現(xiàn)為頭暈頭痛，惡心嘔吐，昏睡，常進展迅速；慢性者，尤其NPH，常表現(xiàn)為頭昏，記憶力差，或有智力下降，走路不穩(wěn)，尿失禁

18、等，常無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，易誤診。,腰椎穿刺腰穿TAP試驗腰大池引流（ELD）試驗?zāi)X室穿刺囟門穿刺腦室壓監(jiān)測頭影像學(xué)檢查：CT、MRI及MRI CSF電影,腦積水的臨床檢查,腰椎穿刺可了解CSF壓力、性狀，以及細胞數(shù)、蛋白、糖、氯化物、細菌學(xué)和椎管通暢程度。明確顱壓高低；弄清是否合并感染、感染的嚴(yán)重程度腰穿TAP試驗對NPH病人，腰穿慢慢放出CSF，1ml/min, 30ml/30mins/d，觀察腰穿后病人癥狀改

19、善情況。若腦積水癥狀在1～2天內(nèi)逐漸改善，預(yù)示對該NPH病人，分流手術(shù)可能有效。但該法不能做為篩選指標(biāo)。該試驗陽性率94％，靈敏度42％,腦積水的臨床檢查,腰大池引流試驗（ELD test）腰穿置管CSF持續(xù)外引流，10ml/hrx72hr，每日由專門的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評價病人神經(jīng)功能改善情況。靈敏度及特異性達100％是繼腰穿TAP試驗之后預(yù)測NPH病人分流手術(shù)效果的又一重要試驗。若引流后有改善，則分流手術(shù)多能改善癥狀，該 NPH病人可

20、能從腦積水手術(shù)中獲益。但前提是腰大池通暢,腦積水的臨床檢查,腦室穿刺是了解腦室壓力最直接、最準(zhǔn)確的方式有一定風(fēng)險：顱內(nèi)出血和感染目的：側(cè)腦室置管實施CSF外引流，了解腦脊液性狀、暫時緩解顱內(nèi)壓或改善CSF性狀、控制顱內(nèi)感染囟門穿刺意義同腦室穿刺；有一定風(fēng)險是對囟門未閉的嬰幼兒實施的簡便的腦室穿刺腦室壓監(jiān)測多采用腦室穿刺置管監(jiān)測,腦積水的臨床檢查,頭影像學(xué)檢查：CT、MRI及MRI CSF電影CT各腦室的大小、形態(tài)室

21、間孔、中腦導(dǎo)水管、第四腦室出口狹窄的可能性腳間池開放或閉塞的可能性有無占位病變有無室周水腫MRI進一步確認(rèn)上述狀況，較CT更可靠必要時MRI增強掃描或水成像能提供更多有用信息。CSF電影判斷原有或新建孔道是否狹窄或閉塞，有一定意義,腦積水的臨床檢查,對影像所示“腦室擴張”，應(yīng)盡力搞清如下八大問題： 1.對腦功能影響如何？靜止性？代償性？進展性？ 2. 顱內(nèi)壓如何？高、低、正常壓力？ 3. 病因如何？炎

22、癥？出血后？占位壓迫？… 4. CSF循環(huán)有無阻塞？部位和性質(zhì)如何？ 5. 腦室擴張嚴(yán)重程度如何？輕、中、重？ 6. 年齡狀況如何？嬰幼兒、小兒、非小兒？ 7. 病情進展如何？急性、亞急性、慢性？ 8.目前腦脊液性狀如何? 感染？出血？,腦積水的臨床診斷,腦積水的治療考量,腦積水是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的最常見、最頭痛的問題之一其根本治療在于外科手術(shù)，藥物治療多為臨時措施腦積水的手術(shù)治療各級醫(yī)院的醫(yī)生都在做

23、腦室-腹腔分流手術(shù)可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，長期效果差強人意,腦積水治療現(xiàn)狀的總體評價,重建生理循環(huán)，重視長期效果降低感染風(fēng)險，力求手術(shù)安全分清輕重緩急，關(guān)注病因治療一個手術(shù)有效，不用兩個手術(shù)一次手術(shù)有效，不用兩次手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)有效，不用分流手術(shù)矢竇分流有效，不用其它分流一管分流有效，不用兩管分流,腦積水治療的宏觀策略（作者建議）,,臨床正在應(yīng)用的手術(shù)方式：三大類內(nèi)鏡隔膜穿通術(shù)（ES，EAP，EMP，ETV）腦室分流術(shù)（RVS

24、Shunt，V-P Shunt，V-A Shunt）腰池分流術(shù)（L-P Shunt）腦積水的治療還遠不完美！有太多問題等待解決！,對復(fù)雜腦積水病例：可能需要內(nèi)鏡技術(shù)與分流技術(shù)結(jié)合可能需要多根分流管組合可能需要導(dǎo)航或立體定向技術(shù)配合,目的：重建CSF生理循環(huán) 內(nèi)鏡隔膜穿通手術(shù)：1. 內(nèi)鏡隔膜開窗術(shù)(Endoscopic Septostomy, ES)2. 內(nèi)鏡室間孔成形術(shù)（ Endoscopic Monropl

25、asty, EMP ）3. 內(nèi)鏡中腦導(dǎo)水管成形術(shù)（Endoscopic Aqueductoplasty, EAP）4.內(nèi)鏡第三腦室造口術(shù)(Endoscopic Third Ventriculostomy, ETV),現(xiàn)代腦積水手術(shù)治療方式（推薦）,分流手術(shù)： 5.腦室-反向矢狀竇分流術(shù)（retrograde Ventriculo-Sinus Shunt，RVS S）6.腦室-腹腔分流7.腰大池-腹腔分流,第三腦室底造瘺術(shù)

26、,ETV評價不需要體內(nèi)永久置放異物，感染或阻塞的機會要少于分流管手術(shù)，且自然內(nèi)分流，該手術(shù)應(yīng)是腦積水病人首先考慮的術(shù)式腳間池開放病人ETV有效，臨床上60%以上的腦積水病人可從該手術(shù)中獲益如何術(shù)前確認(rèn)腳間池開放，目前難以做到準(zhǔn)確評估，是臨床上有些ETV手術(shù)無效的主要原因ETV雖不能解決所有腦積水，但的確，它可使眾多腦積水患者不帶分流管健康生存,ETV歷史1923年，Mixter最早介紹ETV60年代，組織相容性較好的分流管問

27、世，shunt漸成主流上世紀(jì)80年代以前，ETV報告多為個案上世紀(jì)90年代以來，ETV大宗報告增多1994年~2000年，ETV 12～125例，文獻20篇作者1999.12～2011.07，ETV >500例,ETV適應(yīng)證CSF阻塞部位在中腦導(dǎo)水管或第四腦室流出道或后顱窩，由腳間池到蛛網(wǎng)膜顆粒以及靜脈竇CSF循環(huán)無障礙，第三腦室擴大明顯，三室底平坦或下疝。橋前池?zé)o明顯狹窄或變形。室間孔無明顯狹窄或變形。腦室壓大于80m

28、mH2O。,禁 忌 證,交通性腦積水第三腦室底較厚，寬度小于7mm 嚴(yán)重的第三腦室底下疝，造成腳間池粘連有反復(fù)出血或感染病史；先天性導(dǎo)水管狹窄；常壓性腦積水等應(yīng)慎重考慮。由腳間池到靜脈竇CSF循環(huán)有阻塞，常見為結(jié)核性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血后顱底和/或幕上蛛網(wǎng)膜下腔廣泛粘連新近腦室系統(tǒng)出血，現(xiàn)CSF性狀異常者；或顱內(nèi)感染尚未得到控制者頭皮感染；凝血障礙；嚴(yán)重臟器功能障礙,手術(shù)器械,多采用硬性內(nèi)鏡沖洗裝置專用雙極電凝：

29、長桿手柄，剪式電極頭專用的活檢鉗和顯微剪刀專用的球囊導(dǎo)管，用于擴張瘺口。,手術(shù)技巧,入路要使內(nèi)鏡能順利通過室間孔，抵達第三腦室底。 操作輕柔，避免出血。,,第三腦室底常見形態(tài),下疝,平坦,松弛,缺損,造瘺口選在漏斗隱窩和乳頭體之間。瘺口直徑不應(yīng)小于5mm。需將內(nèi)鏡通過Liliequist膜，觀察橋前池情況確保內(nèi)分流通暢。,ETV手術(shù)技術(shù)麻醉與體位切口設(shè)計、消毒鋪單鉆孔入顱試穿側(cè)腦室擴張皮層隧道送鏡鞘入側(cè)腦室進入

30、第三腦室第三腦室底部造口探查腳間池撤鏡封閉硬膜、關(guān)顱,ETV手術(shù)技術(shù),ETV手術(shù)技巧頭位與體位，頭皮切口的位置與形狀永遠不需擴大顱骨鉆孔（8~10mm足矣）術(shù)者左手穩(wěn)穩(wěn)把持內(nèi)鏡，眼睛不離屏幕術(shù)野，右手操作內(nèi)鏡手術(shù)器械助手一只手緊靠頭皮輔助把持內(nèi)鏡，輔助控制內(nèi)鏡深度于第三腦室底，嚴(yán)格沿解剖中線、在漏斗隱窩和兩側(cè)乳頭體之間造口雙極電凝電凝后，繼續(xù)以電凝前端牽開擴大切口造口直徑6mm以上，不應(yīng)超過菲薄區(qū)域，尤其向兩側(cè)擴大

31、要小心一定探查腳間池，若發(fā)現(xiàn)Liliquist膜不透水，一定打開在撤出內(nèi)鏡過程中，注意發(fā)現(xiàn)小出血點，必要時電凝封閉切口技術(shù)術(shù)中體溫林格氏液持續(xù)沖洗，避免進氣術(shù)中嚴(yán)重出血，在視野清楚的前提底下電凝止血，否則持續(xù)沖洗或引流強調(diào)無菌觀念,術(shù)后處理,術(shù)后第1天做腰穿，放腦脊液20～30ml.第2天取半坐位，以利腦脊液循環(huán)通路建立。,療效評價,術(shù)前和術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的變化。術(shù)后CT和MR改變，MR腦脊液電影可判斷造瘺口的

32、通暢程度。約60%患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的改善，而腦室的大小無改變或變化不明顯。第三腦室底造瘺術(shù)后，2/3以上的患者無須再行分流術(shù)。,,術(shù)前 術(shù)后,,MR腦脊液電影,ETV手術(shù)并發(fā)癥感染：3%;出血：2.3%;永久神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：1.3%;手術(shù)死亡：0.1%瘺口過于偏前，術(shù)后可出現(xiàn)短暫的尿崩；瘺口過于偏外，可導(dǎo)致動眼神經(jīng)麻痹。損傷乳頭體，可引起術(shù)后記憶力缺失。術(shù)中打通Liliequist膜

33、，沿著斜坡操作,可能損傷外展神經(jīng)。50%的患者術(shù)后有不同程度的頭痛和頭暈。52%的患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱。癲癇，腦脊液漏，硬膜下積液、積氣，下丘腦損傷新生兒并發(fā)癥發(fā)生率較高，小于1歲：15%，最常見的是感染,ETV手術(shù)效果：病因?qū)κ中g(shù)效果的影響松果體/中腦被蓋腫瘤：84%非腫瘤性導(dǎo)水管狹窄：77.7%脊髓脊膜膨出：70.3%腦室內(nèi)出血（成人）：62.5%正常壓力腦積水：57.1%,ETV手術(shù)效果：年齡對手術(shù)效果的影響大

34、于2歲：78.8%不足2歲：54.2%不足1歲：26.7%手術(shù)成功率與與年齡無關(guān)，而與積水的病因密切相關(guān),ETV手術(shù)效果：與分流手術(shù)比較,分流失敗的病人ETV成功率：71%～79%過去接受分流手術(shù)的病人中，有3/4應(yīng)首選ETV；剩下的1/4病人應(yīng)在內(nèi)鏡引導(dǎo)下實施分流ETV手術(shù)效果的評價方法臨床表現(xiàn)：相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征為最重要的評價指標(biāo)影像學(xué)：術(shù)后30%擴張的腦室無明顯縮小,脈絡(luò)叢燒灼術(shù),用于治療交通性腦積水 。手術(shù)

35、用雙極電凝燒灼脈絡(luò)叢。注意保護脈絡(luò)叢附著結(jié)構(gòu)，如穹窿、丘腦和海馬等。術(shù)中用林格氏液沖洗腦室，將燒灼產(chǎn)生的組織碎屑沖出。,脈絡(luò)叢燒灼前,脈絡(luò)叢燒灼后,EAP的特別意義在于對孤立性第四腦室病人，若順利完成EAP操作，則第四腦室與幕上三個腦室交通，再通過ETV或單管分流即可完成該種復(fù)雜腦積水的而處理不要總想以EAP代替ETV，從而重建完全意義上的CSF循環(huán)通路只是在影像學(xué)顯示阻塞為膜性（阻塞行程較短）時，可考慮嘗試EAPEAP之后的

36、支架植入，風(fēng)險更大，沒有文獻支持EAP手術(shù)，要認(rèn)真設(shè)計內(nèi)鏡入顱點和入顱軌跡，保護好繞過室間孔處的脈絡(luò)叢，以安全完成手術(shù),現(xiàn)代腦積水術(shù)式點評之二：內(nèi)鏡中腦導(dǎo)水管成形術(shù)（EAP）,導(dǎo)水管狹窄,導(dǎo)水管成形術(shù)的優(yōu)點,恢復(fù)腦脊液通路的生理狀態(tài)。有時第三腦室底不宜造瘺 。,導(dǎo)水管狹窄的內(nèi)鏡治療選擇,若導(dǎo)水管阻塞部位長，應(yīng)采用第三腦室底造瘺術(shù)。若導(dǎo)水管由一薄膜閉塞或阻塞部位短，可采用導(dǎo)水管成形術(shù)。腫瘤引起的導(dǎo)水管閉塞，或?qū)芤装l(fā)生閉塞，可

37、在閉塞部位放置支架。,導(dǎo)水管成形術(shù)并發(fā)癥,眼球運動不協(xié)調(diào)Parinaud綜合征動眼神經(jīng)或滑車神經(jīng)麻痹損傷導(dǎo)水管周圍灰質(zhì),是室間孔阻塞致單側(cè)側(cè)腦室積水患者可選的手術(shù)方式對室間孔解剖結(jié)構(gòu)欠清晰者，不要勉強為之，防止室間孔處靜脈損傷造成不可收拾的惡果；此時應(yīng)改行透明隔開窗術(shù)雙側(cè)室間孔阻塞性腦積水，若通過該術(shù)式打開同側(cè)室間孔，同時行透明隔開窗，使雙側(cè)側(cè)腦室交通，即可在不置分流管的前提下治療該類復(fù)雜腦積水術(shù)后不留異物于顱內(nèi)，病人易于接

38、受，且長期效果好,現(xiàn)代腦積水術(shù)式點評之三：內(nèi)鏡室間孔成形術(shù)(EMP),透明隔造瘺術(shù),用于治療非對稱性腦積水。多在三角區(qū)入路，在透明隔上無血管區(qū)進行造瘺。采用額角入路，在冠狀縫前1cm，中線旁開4～5cm處鉆孔。造瘺口直徑不小于5～10mm。,透明隔造瘺術(shù),,,,囊腫-腦室（腦池）造瘺術(shù),腦室或腦池相關(guān)囊性病變，引起梗阻性腦積水。瘺口盡量開大，使囊液進入正常的腦脊液循環(huán)，防止瘺口閉塞。,透明隔囊腫腦室造瘺,腦室內(nèi)分隔的治療,由各

39、種炎癥粘連所致，腦室內(nèi)分隔形成多腔，腦室系統(tǒng)不規(guī)則擴張，治療較為困難。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下盡可能打通分隔，恢復(fù)腦脊液循環(huán)。,腦積水合并腦室系統(tǒng)炎癥,腦室系統(tǒng)炎性改變，常伴有腦脊液的吸收障礙引起的腦積水，腦室內(nèi)形成炎性分隔。內(nèi)鏡下可見腦室壁有一層乳白色顆粒狀附著物，在內(nèi)鏡下慶大、激素鹽水反復(fù)沖洗腦室。炎性組織多較脆，新生血管較多，易出血，操作時應(yīng)小心 。,腦室系統(tǒng)炎癥,,,炎癥后的組織內(nèi)有大量的新生血管，結(jié)構(gòu)較脆，易引起出血。,腦室-反向矢

40、狀竇分流 1985年，埃及開羅神經(jīng)外科專家EL-Shafei報告。至2010年，40年，119例RVS分流中6例（5%）遇到了問題。3例嬰兒因感染拔除分流管。另1例嬰兒，竇內(nèi)段分流管在3個月后后退脫出矢狀竇。2例年輕成年人，經(jīng)前額入路治療急性腦膜炎后腦積水，分別在分流術(shù)后第2和第3周因高顱壓癥狀復(fù)發(fā)返回醫(yī)院，其中1例昏迷分流管整復(fù)前死亡，另1例是因為分流術(shù)后增大的腦室回縮，分流管的腦室端縮回腦實質(zhì)內(nèi)，分流管前端的CSF流入孔堵塞

41、，在整復(fù)術(shù)后改善。119例RVS分流中114例（95.78%）從分流手術(shù)中獲益,RVSS理論基礎(chǔ) Portnoy指出“腦積水的治療，最理想的方法就是努力模仿CSF的自然引流”。 Gartner在1896年指出，“最符合生理學(xué)的治療腦積水的方法就是在腦室和頭頸部靜脈循環(huán)之間建立連接”。 人體自然狀態(tài)下借助兩種力量：硬膜竇內(nèi)的血流沖擊壓（ IP） 和直立位置時為保護顱內(nèi)壓不受重力影響頸內(nèi)靜脈塌陷現(xiàn)象來保持顱內(nèi)壓之間的

42、正常關(guān)系。 我們不能越過人體自然的方式做事情，我們能做的最好的就是模仿人體自然狀況。,CSF本來就應(yīng)該在腦凸面的蛛網(wǎng)膜顆粒流入矢狀竇，這是CSF的生理學(xué)去路。 CSF的腦室-矢狀竇分流正是從生理學(xué)水平重建CSF循環(huán)。人體自身原有的抗虹吸機制繼續(xù)自然發(fā)揮作用，人工的抗虹吸套件和可調(diào)壓套件均不需要。 而反向矢狀竇分流，避免了分流管竇內(nèi)端形成血栓的可能。 我們的初步臨床實踐證明，該分流方式是

43、可取的腦積水分流方式。尤其對于小兒腦積水患者該技術(shù)很有優(yōu)勢，避免了體格發(fā)育、身材長高可能引起的分流管的問題。該類分流會使小兒復(fù)雜腦積水患者受益。,VPS評價不是CSF生理循環(huán)的重建并發(fā)癥多，發(fā)生率高，遠期效果差強人意針對VPS，需要研究和探討的問題有許多相對于1990年代之前，VPS在降溫相對于內(nèi)鏡手術(shù)、竇分流手術(shù)和腰池分流手術(shù)，VPS不是首選術(shù)式,現(xiàn)行腦積水手術(shù)點評：VP Shunt,內(nèi)鏡在腦室—腹腔分流術(shù)中的輔助作用,腦室

44、—腹腔分流術(shù)中，內(nèi)鏡作用是將分流管腦室端置于合理的位置。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管，避開脈絡(luò)叢，尖端與腦室壁保持一定距離。,LPS手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率20%~25%（其中1/4為機械性原因）；而VPS為52%分流管阻塞或移位14.3%感染1%~5%，感染死亡0.5%特殊并發(fā)癥：兒童Arnord Chiari綜合征 2%，神經(jīng)根癥狀1%~5%很少發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥，無腦內(nèi)和腦室內(nèi)并發(fā)癥LPS效果及評價有效率24%~90%，多50%~65%

45、術(shù)后長期效果不佳與手術(shù)技術(shù)無關(guān)，而與INH的復(fù)雜性有關(guān)技術(shù)簡單，比VP S并發(fā)癥發(fā)生率低，很少累及顱內(nèi)選擇合適病人（交通性腦積水），有臨床應(yīng)用價值,如何在術(shù)前準(zhǔn)確判定腦積水阻塞的部位？如何在術(shù)前確定腳間池的開放性？有些腦積水患者必須依賴分流管生存，哪種分流方式更可??？ RVSS 缺乏多中心、大樣本、前瞻性對照研究結(jié)果嬰兒 RVSS 要重點考慮哪些細節(jié)？CSF系統(tǒng)感染后，分流管植入手術(shù)的前提條件是什么？細胞數(shù)和蛋白含量對

46、分流管的阻塞有怎樣的作用？小兒腦積水手術(shù)方式選擇的特殊考量？如何正確認(rèn)識正常壓力腦積水？,腦積水的治療還遠不完美，有太多問題等待解決,神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用于微血管 減壓術(shù),顯微手術(shù)治療后顱窩病變不足后顱窩病變可向Mekcel’s腔、內(nèi)聽道、頸靜脈孔以及腦干腹側(cè)蔓延，顳骨形態(tài)獨特，顯微鏡下觀察存在盲區(qū)。橋小腦角區(qū)神經(jīng)血管交錯復(fù)雜，操作時容易損傷細小的穿支血管和神經(jīng)根絲。手術(shù)時為了獲得良好照明和顯露，過度牽拉腦組織或者磨除

47、巖骨可導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用恰好能夠彌補這些不足。,神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)分為兩類： 1 內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù) 2 單純內(nèi)鏡鎖孔手術(shù) 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的病變 1 微血管減壓術(shù)：三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛 2 前庭神經(jīng)切斷術(shù)：美尼爾病 3 腫瘤切除術(shù)：聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤、腦膜瘤,單純內(nèi)鏡微血管減壓手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷更小，但是操作難度更大。,任何患者只要具有微血管減壓術(shù)的適應(yīng)癥，就適

48、合內(nèi)鏡輔助微血管減壓術(shù)或者完全內(nèi)鏡微血管減壓術(shù)，并且由于內(nèi)鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、對顱內(nèi)正常組織干擾少、術(shù)后恢復(fù)良好，因此也適合于年齡較大的患者。,內(nèi)鏡下微血管減壓術(shù)的適應(yīng)癥,內(nèi)鏡輔助微血管減壓手術(shù)步驟枕下乙狀竇后入路，常規(guī)微血管減壓術(shù)式，在兩個環(huán)節(jié)使用內(nèi)鏡觀察。第一個環(huán)節(jié)：顯微鏡下分離并發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管后，換用0°、30°內(nèi)鏡進一步確認(rèn)責(zé)任血管，檢查顯微鏡視野的盲區(qū)，有無遺漏血管。第二個環(huán)節(jié)：顯微鏡下完成神經(jīng)

49、減壓后，再次用內(nèi)鏡觀察隔絕物的位置是否合適，神經(jīng)減壓是否充分，是否有遺漏的責(zé)任血管。,完全內(nèi)鏡鎖孔手術(shù)由于骨窗小，選擇恰當(dāng)?shù)墓谴昂褪中g(shù)切口位置對于術(shù)中顯露CPA區(qū)非常關(guān)鍵。骨窗位置的確定：利用體表標(biāo)志確定橫竇和乙狀竇交界處。Artz報道的方法：可先作顴弓根與枕外隆突的連線，再沿乳突后溝作第二條線，兩線交點對應(yīng)于橫竇和乙狀竇的交點。Miyazaki則提出通過Frankfurt平面線（由外眥連接于外耳道上緣并向后延長）與乳突后緣平

50、行線的交點定位橫竇與乙狀竇交點三叉神經(jīng)痛手術(shù)時骨窗的前上界位于該點，面肌痙攣手術(shù)時骨窗的位置要下移1cm。,鎖孔手術(shù)骨窗較小，通過釋放腦脊液來增加操作空間的難度增大，需要配合手術(shù)體位、藥物、換氣等方法共同控制顱內(nèi)壓。術(shù)中需保持上半身抬高30度，剪開硬膜前給予1g/kg甘露醇快速滴入，并給予20mg呋塞米，維持輕微的過度通氣，使動脈血PCO2降到28-30mmHg。打開硬膜后，內(nèi)鏡沿著小腦幕進入，打開橋前池和腳間池的蛛網(wǎng)膜，

51、釋放腦脊液。,1、外眥，2、外耳道，3、乳突后緣，4、皮膚切口，5、Frankfurl線 * 為顱骨鎖孔位置,完全內(nèi)鏡下解剖觀察,圖A、a，小腦半球，b，左側(cè)顳骨，c，小腦與顳骨間隙。圖B、內(nèi)鏡向小腦幕方向由外下向內(nèi)上深入。圖C、a，小腦半球，b，內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)，c，小腦幕。圖D、a，三叉神經(jīng)，b，Meckel‘s腔，c，小腦幕，d，腦干背外側(cè),A,B,C,D,聽神經(jīng),三叉神經(jīng),聽神經(jīng),三叉神經(jīng),腦干,頸靜脈孔,頸靜脈結(jié)節(jié),舌咽神經(jīng),迷

52、走神經(jīng),,,完全內(nèi)鏡下微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛（EVD）,圖A、a，三叉神經(jīng)，b，內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)，c，小腦幕，d，腦干，e，滑車神經(jīng)，f，小腦上動脈（責(zé)任血管），g，小腦上表面，h，小腦幕切跡。圖B、內(nèi)鏡下撕開責(zé)任血管表面的蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu),A,B,內(nèi)鏡下微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣,圖A. a、面聽神經(jīng)束，b、小腦前下動脈（責(zé)任血管），c、小腦絨球，d、后組顱神經(jīng)，e、頸靜脈孔，f、顳骨內(nèi)面,頸靜脈孔,面聽神經(jīng),后組顱神經(jīng),治療三叉神經(jīng)痛時，

53、用30度內(nèi)鏡重點觀察三叉神經(jīng)REZ區(qū)的背側(cè)和Meckel’s腔；治療面肌痙攣時，重點觀察REZ區(qū)和內(nèi)聽道內(nèi)。任何有神經(jīng)血管接觸的部位都需要減壓。環(huán)池內(nèi)含有沿著幕緣走行的滑車神經(jīng)，注意對該神經(jīng)的保護,Lovely和Jannetta對2700例三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后平均隨訪4.4年發(fā)現(xiàn)，手術(shù)失敗率為6-38% ，20-25%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。顯微鏡下面肌痙攣責(zé)任血管的發(fā)現(xiàn)率差異較大，Kaye和Adams報道為25%，Jannetta和Au

54、ger報道為98%。 目前認(rèn)為一部分手術(shù)失敗和術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是術(shù)中未能識別責(zé)任血管或者減壓不充分。Cho對116例三叉神經(jīng)痛術(shù)后無效的患者再次手術(shù)探查，65.5%的患者發(fā)現(xiàn)了既往未被識別的責(zé)任動脈。這些被忽略的責(zé)任血管大多存在于Meckel’s腔、神經(jīng)REZ區(qū)，由于受到巖骨或者小腦阻擋，成為顯微鏡下的盲區(qū)。,神經(jīng)內(nèi)鏡在微血管減壓術(shù)中的優(yōu)勢,內(nèi)鏡在微血管減壓術(shù)中提高責(zé)任血管的識別率,內(nèi)鏡具有出色的照明和全景式視角。內(nèi)鏡能伸入顱

55、內(nèi)近距離觀察神經(jīng)和血管之間的關(guān)系，辨別血管與神經(jīng)之間是否存在接觸，神經(jīng)表面有無血管壓痕，同時觀察神經(jīng)全長，發(fā)現(xiàn)多發(fā)的責(zé)任血管。角度內(nèi)鏡可觀察障礙物后方，避免遺漏Meckel’s腔、REZ區(qū)或者神經(jīng)前方、內(nèi)側(cè)的責(zé)任血管。,內(nèi)鏡能夠觀察隔絕物放置的位置是否準(zhǔn)確，評價插入Teflon棉片后神經(jīng)減壓的充分性，是否需要額外的操作。Jarrahy報道微血管減壓術(shù)后用內(nèi)鏡觀察，5名(24%)患者插入的Teflon棉片并沒有使神經(jīng)和血管完全隔離

56、，4名患者需要額外放置隔絕材料，1名患者需要調(diào)整棉片的位置。Nakaji報道微血管減壓術(shù)后用內(nèi)鏡觀察，約9%的患者需要調(diào)整棉片位置。 雖然調(diào)節(jié)顯微鏡的角度或患者頭位也能評估，但內(nèi)鏡輔助后使手術(shù)更為簡便。,內(nèi)鏡有助于減少手術(shù)并發(fā)癥Jannetta完成4400例微血管減壓術(shù)后指出牽拉小腦顯露橋小腦角是術(shù)中最危險的步驟。微血管減壓術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥如小腦梗死、水腫、聽力喪失甚至是死亡，都與牽拉小腦有關(guān)。顱神經(jīng)和小血管缺乏結(jié)締組織保護

57、，容易受到牽拉損害。內(nèi)鏡下操作只需相當(dāng)于鏡身寬度的間隙，避免過度牽拉小腦和顱神經(jīng)，避免過多分離蛛網(wǎng)膜，防止損傷營養(yǎng)神經(jīng)的小血管。,文獻報道三叉神經(jīng)痛術(shù)后聽力減退的發(fā)生率為1.2%-5.5%。面肌痙攣術(shù)后聽力減退發(fā)生率為5%-20%，暫時性面癱發(fā)生率為2.7%-18%。使用內(nèi)鏡后能顯著減少患者術(shù)后聽力減退的發(fā)生率。 一方面與神經(jīng)血管的牽拉程度減輕，減少對聽神經(jīng)的刺激，防止供應(yīng)內(nèi)耳血管痙攣有關(guān)。 另一方面由于開顱骨窗縮小，開發(fā)

58、乳突氣室減少，避免CSF漏入中耳引起的聽力下降。但內(nèi)鏡輔助后對面肌痙攣患者面癱的并發(fā)癥改善欠佳，考慮與術(shù)中仍需直接操作刺激面神經(jīng)有關(guān)。,神經(jīng)內(nèi)鏡在微血管減壓術(shù)中的局限性,內(nèi)鏡無法觀察鏡頭后方或兩側(cè)的結(jié)構(gòu)，在變換角度或位置時可能損傷周圍的結(jié)構(gòu)。內(nèi)鏡只能提供二維影像，圖像信息缺乏深度感，大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師并不熟悉內(nèi)鏡的影像和操作技術(shù)。醫(yī)師需要一手持鏡，另一手進行操作，常導(dǎo)致操作困難。目前尚缺乏30°內(nèi)鏡下操作的器械。

59、血液容易污染內(nèi)鏡鏡頭，干擾術(shù)中觀察，使手術(shù)操作困難，影響手術(shù)的連貫性。角度內(nèi)鏡尖銳的前緣易損傷鄰近結(jié)構(gòu)。,神經(jīng)內(nèi)鏡在垂體腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用,單純應(yīng)該神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路治療垂體瘤已成為成熟可靠的技術(shù)。單純內(nèi)鏡治療的顱底腫瘤多為囊性和血供不豐富或主體位于硬膜外的腫瘤。顯微鏡結(jié)合內(nèi)鏡能提高手術(shù)的效果，減小骨窗和腦組織牽拉損傷。,手術(shù)方法,,1.術(shù)前準(zhǔn)備 1）體位 2）導(dǎo)航：戴無創(chuàng)導(dǎo)航頭帶參考架 ，啟動航系統(tǒng) ，

60、注冊,2手術(shù)通道的處理,,3尋找蝶竇開口,,,意義,蝶竇前壁的處 理,5.顯露鞍底,打開鞍底骨質(zhì),,切除腫瘤,,三、術(shù)中特殊情況的處理,1.術(shù)中出血,2.腦脊液漏,,,導(dǎo)航,,,,,,,,完全神經(jīng)內(nèi)鏡高血壓腦出血手術(shù)治療,——如何通過1cm小骨孔在直視下快速、高效清除 腦內(nèi)血腫,高血壓腦出血（HICH）現(xiàn)有手術(shù)方式及其微創(chuàng)化演變,開顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)腦室出血腦室外引流術(shù)錐顱血腫碎吸引流術(shù)立體定向血腫清除術(shù)

61、直切口小骨窗開顱血腫清除術(shù),手術(shù)方法,術(shù)前CT掃描計算血腫最厚層面、確定血腫距腦表最近部位皮膚切開，直切口，長約3-4厘米鉆孔，常規(guī)骨孔直徑約1-1.5厘米導(dǎo)入30度神經(jīng)內(nèi)鏡，不帶工作通道無沖洗系統(tǒng),手術(shù)技術(shù),理想HICH手術(shù)的要求,手術(shù)創(chuàng)傷小血腫清除效率高快速止血可靠手術(shù)失血少深部暴露好,開顱血腫清除術(shù)：創(chuàng)傷大，深部血腫效果不確切去骨瓣減壓術(shù)：創(chuàng)傷大，深部血腫效果不確切錐顱血腫碎吸引流術(shù)：血腫即時清除效率低，不

62、能止血，感染率高立體定向血腫清除術(shù) ：不能直視下清除血腫和止血，需要再次掃描定位腦室出血腦室外引流術(shù)：不能清除血腫直切口小骨窗開顱血腫清除術(shù) (目前較廣泛采用的術(shù)式，深部側(cè)方暴露有限，骨窗仍在3厘米以上),高血壓腦出血（HICH）現(xiàn)有手術(shù)方式及其不足,內(nèi)鏡手術(shù)可進一步降低創(chuàng)傷，提高手術(shù)效率,完全神經(jīng)內(nèi)鏡高血壓腦出血手術(shù)的優(yōu)點,創(chuàng)傷小,僅需常規(guī)骨孔，直徑1-1.5厘米減壓迅速，15min之內(nèi)即可減壓手術(shù)時間短，1-2h手術(shù)失血

63、少，無需輸血深部暴露好，視野更寬敞，清除效率高止血徹底，直視下止血，術(shù)畢覆蓋止血紗費用低廉（內(nèi)鏡成本低，手術(shù)費用低）,STICH研究的啟示 深度超過1厘米血腫宜用微創(chuàng)手術(shù)方法內(nèi)鏡高血壓腦出血手術(shù)的RCT研究 內(nèi)鏡手術(shù)可明顯改善HICH預(yù)后 （Auer 等，J Neurosurg）,完全神經(jīng)內(nèi)鏡高血壓腦出血手術(shù)的循證依據(jù),內(nèi)鏡的二維圖像與“魚眼”效應(yīng)丘腦、腦干部位“二維”操作難度大神經(jīng)內(nèi)鏡局部解剖的熟悉與了解