提高對腎病的認(rèn)識

1、提高對腎臟疾病的認(rèn)識,馬全,腎 臟,腎臟位于腹膜后脊柱兩旁，左右各1個，形似蠶豆。 正常腎臟重約125～150g,長10～12cm,寬5～6cm,厚3～4cm。,慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease） 世界范圍的公共健康問題,發(fā)病率高預(yù)后差花費(fèi)高,慢性腎臟病發(fā)病現(xiàn)狀,據(jù)最新統(tǒng)計(jì),目前世界上患腎病的人口已超過5億,慢性腎病已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問題。目前全世界有100多萬人靠透析生存

2、,并以平均每年8％的幅度增長。而且,慢性腎病發(fā)病還呈現(xiàn)出年輕化趨勢。在全球慢性腎病不斷攀升的同時(shí),公眾對該病的防治知識卻普遍缺乏。在美國,慢性腎病的知曉率為41.3%，新加坡為10.3%，香港地區(qū)為29.4%，我國內(nèi)地僅為8.7%，即呈現(xiàn)“高患病率,低知曉率”的狀態(tài)。今年3月8日第二個“世界腎臟日”的主題定為“了解您的腎臟”。,我國腎臟病的流行病學(xué)情況,2005-2006王海燕教授對北京市18個區(qū)縣18歲以上長住居民中選取了1.6萬

3、人,13925名居民資料完整納入分析,其平均年齡46.0±13.6歲,男女比例為1:1.55。北京市成人蛋白尿的患病率為5.6%，腎功能下降的患病率為1.7% ，血尿的發(fā)生率為3.5%，慢性腎臟病患病率9.3%。前二項(xiàng)有隨年齡增加患病率增多的趨勢?；悸阅I臟病相關(guān)因素包括年齡、糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂及服用腎毒性藥物。    將北京市慢性腎臟病患病率(9.3%)類推全國慢性腎臟病患病人數(shù),

4、那就是1.21億例。假如這些患者中有1%發(fā)展為終末期腎病，需要接受替代治療，透析所需費(fèi)用按每人每年10萬元計(jì)，我國每年用在透析治療上的費(fèi)用就是1210億元人民幣，相當(dāng)于政府2004年健康總預(yù)算的60倍！,CKD的定義,腎損害≥3個月，有腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一病理異常,或有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害,慢性腎臟病分期,,,,,,,,

5、,,,,0.2％,0.2％,4.3％,31％,,,,,,,,,,,,,,,,5期 ＜15,4期 15～29,3期 30～59,2期 60～89,1期 ≥90,腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m2,64％,發(fā)生率,ESRD,糖尿病和高血壓是引起ESRD的主要原因（西方國家）,United States Renal Data System ， USRDS Annual Data Report: Atla

6、s of End-Stage Renal Disease in the US. 2002.,,,,,,,,,,,,,,糖尿病45%,高血壓27%,其他,15%,腎小球腎炎,8%,不知道/失訪,5%,腎臟病的原因有那些?,引起腎臟病的原因很多：如慢性腎炎、IgA腎病、糖尿病、高血壓、尿路結(jié)石、梗阻性腎病、多囊腎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、肥胖、藥物、乙型肝炎。中藥：關(guān)木通、廣防己、青木香、天仙藤、朱砂蓮、馬兜鈴、尋骨風(fēng)、澤瀉、細(xì)辛等。含馬

7、兜鈴酸的常見成藥如：龍膽瀉肝丸、耳聾丸、甘露消毒丹、排石顆粒、跌打丸、婦科分清丸、止嗽化痰丸等。,如何早期發(fā)現(xiàn)腎??？,2004年北京大學(xué)第一醫(yī)院對205名醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示，慢性腎病患者首次就診時(shí)GFR水平輕度異常者不到1/3，2/3以上的人腎功能已經(jīng)明顯不正常了，而1/4的患者病情已經(jīng)發(fā)展到了尿毒癥。  腎臟具有強(qiáng)大的儲備功能，腎病開始時(shí)通常沒有癥狀，當(dāng)腎臟功能的破壞大于75％時(shí)，患者才會出現(xiàn)貧血、乏力、惡心、嘔

8、吐、腹脹、厭食、高血壓、口中有尿味、皮膚發(fā)暗和頭發(fā)焦枯等。腎衰病人易誤診、漏診?；颊叱霈F(xiàn)胃口不好的看消化科，貧血的去血液科，頭痛去神經(jīng)科，視力下降去眼科，很少有人想到是腎臟出了毛病。等到腎內(nèi)科就診時(shí)，腎臟剩余的功能不到正常人的5％，最終只能通過血液透析、腹膜透析或腎移植來維持生命。其實(shí)，慢性腎臟病發(fā)展過程中常有一些信號，只是患者沒有在意而已。,腎病是沉默的殺手,那些信號提示腎臟疾病?,那些信號提示腎臟疾病?,那些信號提示腎臟疾病?,

9、(1)水腫  常出現(xiàn)于眼瞼、足踝及背臀部。嚴(yán)重時(shí)可伴有胸水、腹水及會陰(陰囊、陰唇)水腫。水腫位置可隨著體位的變化而移動。水腫發(fā)生時(shí)均伴有尿少及體重增加。要識別有無水腫，宜每日起床排空大、小便之后，空腹測體重，觀察逐日的變化。,那些信號提示腎臟疾病?,(2)高血壓  對沒有高血壓家族史的年輕患者,若血壓升高，應(yīng)高度懷疑是否患有腎病。高血壓病人亦應(yīng)注意檢查尿常規(guī)。應(yīng)鑒別是腎臟病引起的高血壓，還是高血壓

10、導(dǎo)致的腎臟損害。(3)少尿或無尿  成人24小時(shí)尿量在1500ml左右, 少于400ml叫少尿，少于100ml叫無尿。,那些信號提示腎臟疾病?,(4)多尿及夜尿  正常人日夜排尿量有一定規(guī)律，日間尿量應(yīng)多于夜間，其比例為2～3:1，夜尿不應(yīng)多于750ml。每晝夜尿量超過2500ml稱多尿。(5)尿頻 尿頻是指小便次數(shù)多，但每次的尿量卻很少，尿急是指憋不住尿；尿痛指排尿時(shí)尿道口及小腹脹痛，多見于膀胱

11、炎。,那些信號提示腎臟疾病?,(6)血尿  肉眼血尿:多見于結(jié)石、腫瘤等疾病。鏡下血尿：多數(shù)為腎小球疾病引起。 可通過尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。(7)尿中泡沫增多 是尿中出現(xiàn)大量蛋白的表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)尿常規(guī)及24h尿蛋白定量檢查。,那些信號提示腎臟疾病?,(8)腰痛  腎絞痛:多見于腎盂結(jié)石或輸尿管結(jié)石。腰痛伴發(fā)燒，腎區(qū)有叩痛，尿檢中白細(xì)胞增多，尿 培養(yǎng)有細(xì)菌生長，見于急性腎盂腎炎。

12、腎小球疾病時(shí)多數(shù)只有腰部、隱痛、或僅感腰酸。(9)其他 如出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振、肢軟乏力，面色蒼白、貧血等，應(yīng)考慮慢性腎功能衰竭的可能，宜及時(shí)做血，尿的有關(guān)檢查。,水腫是否都是腎臟??？,水腫不一定是有腎臟病，沒有水腫也不能說沒有腎病。引起水腫的腎臟外疾?。盒呐K病、肝硬化、重度營養(yǎng)不良、長期服用干草片、避孕藥、特發(fā)性水腫、內(nèi)分泌失調(diào)等。腎臟病中又以腎病綜合征、部分慢性腎炎綜合征及急性腎小管壞死的少尿期易于發(fā)生水腫。,腰

13、痛是否腎臟有??？,“腰為腎之府”,所以腰痛必然會很自然地想到是否腎臟有病。腎臟位于腰部后腹膜中,當(dāng)腎盂或輸尿管梗阻、腎動脈栓塞、腎體積增大、或有化膿性炎癥時(shí),均可出現(xiàn)劇烈的腰痛。慢性腎炎、腎病綜合征等內(nèi)科腎臟病人，往往只有腰酸不適，很少出現(xiàn)劇烈腰痛。出現(xiàn)腰痛的其他疾?。貉倒羌膊　⒀〖膊〖皨D女盆腔疾病等。前者腰痛多與活動、持重及體位有關(guān)，后者則伴有婦科病的其他癥狀 。,尿常規(guī)檢查對腎臟病有什么意義?,尿常規(guī)檢查一般包括尿比重、尿

14、蛋白(PRO)、尿糖(GLU)、尿膽紅素(BIL)、尿潛血(BLD);尿細(xì)胞及管型計(jì)數(shù)。尿常規(guī)對腎炎、腎病綜合癥、尿路感染等常見腎臟疾病有較大的診斷價(jià)值，是一項(xiàng)簡便的檢測手段。部分腎臟病人沒有典型癥狀，常延誤診斷及治療，尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)這些被忽略了的潛在的腎臟疾病。 上呼吸道感染、扁桃體炎、消化道感染極易誘發(fā)腎炎，所以對這些患者應(yīng)于發(fā)病后作尿常規(guī)檢查。高血壓病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病容易導(dǎo)致腎損害，因此這些病

15、人也應(yīng)定期檢查尿常規(guī)。,懷疑得了腎臟病應(yīng)注意哪些檢查?,尿常規(guī)、腎功能、雙腎B超腎臟病常伴有心、肺等其他器官的嚴(yán)重?fù)p傷。因此，應(yīng)重視全身各器官的檢查。糖尿病是腎臟病惡化的主要因素之一，故應(yīng)定期檢測血糖，并控制在正常范圍。高血壓常是腎臟病惡化的重要因素，故應(yīng)定期檢測血壓。將其控制在合適范圍。,蛋白尿,蛋白尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的臨床表現(xiàn)和最早 能檢測到的指標(biāo)之一。正常人尿蛋白小于150mg/d,當(dāng)尿蛋白定量大于 150mg

16、/d,稱為蛋白尿。多見于原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病。尿蛋白可從 少量(200mg/d)至每日數(shù)10g以上,多數(shù)＞2g/d,其 特點(diǎn)通常是以白蛋白為主。,假性蛋白尿,假性蛋白尿見于以下情況：尿中混入血液、膿液、炎癥或月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性可陽性。尿沉渣中可見多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞。尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應(yīng)可呈陽性。病人有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細(xì)

17、胞等。淋巴尿，可呈乳糜狀，含蛋白較少。有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時(shí)，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應(yīng)陰性。,如何確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病?,伴有水腫、高血壓、血尿的蛋白尿多為原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病，后者常存在各種繼發(fā)性疾病的特殊表現(xiàn)。如大量蛋白尿(＞3.5g/d)、低蛋白血癥、浮腫或高脂血癥，則為腎病綜合征。伴有高血壓或其他器官動脈硬化表現(xiàn)的蛋白尿，多為腎小動脈硬化性腎病。伴有尿路刺激癥狀、膿尿、菌尿的蛋白尿,多為

18、尿路感染。應(yīng)用過期的四環(huán)素、氨基甙類抗生素、二性霉素B或鎮(zhèn)痛劑(長期)后產(chǎn)生的蛋白尿，多為藥物引起腎小管-間質(zhì)腎炎。,如何確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病?,伴有氨基酸尿、葡萄糖尿和大量磷酸鹽尿的蛋白尿，則考慮為Fanconi綜合征、腦-眼-腎(Lowe)綜合征所致。腎區(qū)接受過放射治療后出現(xiàn)的蛋白尿，應(yīng)考慮放射性腎炎。若伴有不可解釋的腎功能衰竭、貧血、高血鈣、體重下降或骨疼痛，尿蛋白以單克隆輕鏈免疫球蛋白為主，尿本周蛋白陽性，則考慮為多發(fā)性骨

19、髓瘤。溶血性貧血，可出現(xiàn)血紅蛋白尿。多發(fā)性肌炎或廣泛擠壓傷后，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿。伴有神經(jīng)性耳聾和眼部異常，考慮遺傳性腎炎，有家族史多可助診斷。,出現(xiàn)尿蛋白后應(yīng)做哪些檢查來協(xié)助診斷?,血常規(guī):包括血紅蛋白,紅白細(xì)胞,血小板計(jì)數(shù)以及白細(xì)胞分類。尿檢查：包括蛋白尿定性、24小時(shí)尿蛋白定量。尿蛋白圓盤電泳。尿沉渣相差顯微鏡檢查。血、尿免疫固定電泳:對多發(fā)性骨髓瘤診斷有價(jià)值。血生化:肝腎功能、電解質(zhì)、血脂等。其他相應(yīng)檢查:免疫學(xué)

20、、B超、CT、X線、腎活檢等。,血 尿,肉眼血尿離心尿高倍鏡下紅細(xì)胞>3個/HP,假性血尿,攝入含大量色素的食物或藥物（如利福平等）等可引起紅色尿血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿初生新生兒尿內(nèi)的尿酸鹽可使尿布呈紅色血便或月經(jīng)血污染,如何確定產(chǎn)生血尿的疾病?,伴水腫、高血壓，尿液中發(fā)現(xiàn)管型和蛋白尿，應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病。新近有皮膚感染，咽喉炎后出現(xiàn)血尿，首先要考慮鏈球菌感染后腎小球腎炎，其次為IgA腎病。伴有夜尿增多

21、，貧血顯著時(shí)，應(yīng)考慮慢性腎小球腎炎。伴聽力異常，應(yīng)考慮Alport綜合征。有血尿家族史，應(yīng)考慮薄基膜病。伴肺出血，應(yīng)想到肺出血-腎炎綜合征。伴有紫癜，應(yīng)考慮紫癜性腎炎。伴有高度水腫和大量蛋白尿，應(yīng)考慮到腎病綜合征。,如何確定產(chǎn)生血尿的疾病?,伴有尿頻、尿急、尿痛者，應(yīng)考慮泌尿道感染，其次為腎結(jié)核。伴有低熱、盜汗、消瘦者，應(yīng)考慮腎結(jié)核。伴有皮膚粘膜出血，應(yīng)考慮出血性疾病。伴有出血、溶血、循環(huán)障礙及血栓癥狀，應(yīng)考慮彌散性血管

22、內(nèi)凝血或溶血尿毒征。伴有腎絞痛或活動后腰痛者，應(yīng)考慮腎結(jié)石。伴有外傷史者，應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)外傷。伴有腎區(qū)腫塊者，應(yīng)考慮腎臟腫瘤或腎靜脈栓塞。近期使用腎毒性藥物者，應(yīng)考慮急性間質(zhì)性腎炎。無明顯伴隨癥狀時(shí)，應(yīng)考慮左腎靜脈受壓綜合征、特發(fā)性高鈣尿癥、腎微結(jié)石、腎盂、尿路息肉或憩室。,出現(xiàn)血尿后應(yīng)做哪些檢查來協(xié)助診斷?,ASO、C3乙肝六項(xiàng)血ANA、抗ds-DNA、風(fēng)濕六項(xiàng)尿園盤電泳尿紅細(xì)胞位相腎活檢:腎活檢病理檢查。全尿路

23、X線平片檢查 可行靜脈腎盂造影 B超或CT掃描 膀胱內(nèi)窺鏡,CKD的綜合防治,CKD進(jìn)展影響因素,不可變因素年齡性別種族基因 ACE基因、血管緊張素原、AT受體、NO合成酶、緩激肽等,CKD進(jìn)展影響因素,可控制因素 蛋白尿高血壓血糖血脂肥胖高尿酸血癥吸煙,CKD的防治策略,防治目標(biāo),減慢腎臟損害的進(jìn)展速度預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生如腎性骨病、貧血等提高患者生存率和生活質(zhì)量，提高

24、社會復(fù)歸率,人口普查,普查對象 老年人、高血壓、糖尿病患者、有家族腎臟病史者、免疫系統(tǒng)疾病者、腎臟病史或泌尿系感染者篩選方法 血壓、尿液、血肌酐、胱抑素C、B超。,CKD治療,原發(fā)疾病治療惡化因素的控制延緩慢性腎臟病進(jìn)展,原發(fā)疾病治療,高血壓糖尿病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）結(jié)節(jié)性多動脈炎, 韋格納肉芽腫,惡化因素的控制,脫水、低血壓腎臟毒性藥物的使用腎內(nèi)外的梗阻感染嚴(yán)重高血壓水電解質(zhì)紊亂高蛋

25、白飲食、大量蛋白尿嚴(yán)重甲旁亢，轉(zhuǎn)移性鈣化體內(nèi)高分解狀態(tài)心衰,飲食治療等控制血壓降蛋白尿降脂藥物抑制醛固酮活性維生素D3抗血小板和抗凝抑制炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)ECM,延緩慢性腎臟病進(jìn)展,飲食治療,蛋白質(zhì):優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食磷:攝入量<600mg/d脂:植物油、深海魚油鹽:血壓處于臨界狀態(tài)（140/90mmHg）的普通人群和CKD1～4期的患者均需限制食鹽攝入，且后者要與降壓藥聯(lián)合治療。,控制血壓,降壓靶點(diǎn)

26、腎功能正常、無蛋白尿的普通人群 Bp1g/d者，Bp<125/75mmHg,降壓藥物選擇,要能有效降低血壓 常首選長效降壓藥 常需多種降壓藥配伍應(yīng)用要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝要能最有效地保護(hù)腎臟,常用的降壓藥物及其對代謝的影響,降壓藥種類 血脂 血糖 血尿酸 利尿藥

27、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 β受體阻滯劑 α受體阻滯劑 注 鈣通道阻滯劑對上述代謝無影響,,,,,,,,,,,,,,,,蛋白尿治療的目標(biāo)值,盡可能減少蛋白尿的程度。理想目標(biāo)是使尿蛋白減至＜0.5g/d。,減少蛋白尿的策略,控制蛋白質(zhì)攝入控制血壓ACEI/ARB, 必要時(shí)可聯(lián)用

28、若非降壓需要，避免用DH-CCB醛固酮拮抗劑活性維生素D3,控制蛋白質(zhì)攝入量,蛋白質(zhì)攝入量由正常水平（1.0-1.5g/kg/d ）減至0.7g/kg/d可使蛋白尿減少50%。限蛋白飲食適用于糖尿病和非糖尿病CKD。蛋白尿＜0.25g/kg/d時(shí)，低蛋白飲食不再使之降低，但能延緩其發(fā)展成大量蛋白尿。,ACEI/ARB治療,ACEI/ARB不僅具有腎臟保護(hù)作用,還有心臟保護(hù)作用大劑量ACEI/ARB的降蛋白尿和腎保護(hù)作用優(yōu)

29、于常規(guī)劑量推薦使用病人可以耐受的最大劑量大劑量較常規(guī)劑量ARB更有可能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚,中醫(yī)中藥治療,冬蟲夏草(金水寶、百靈膠囊） 黃芪 大黃 康腎顆粒 尿毒清,延緩CKD的主要措施,避免高蛋白飲食高血壓和蛋白尿需限制食鹽攝入（鈉4-6g/d)減少飽和脂肪酸的攝入高血壓應(yīng)控制酒精的攝入長期監(jiān)測、有效控制血壓、蛋白尿戒煙重視預(yù)防CKD的早期并發(fā)癥，如貧血、代謝性酸中毒、低鈣高磷及腎性骨營養(yǎng)不良避免應(yīng)用腎毒性藥物

30、中醫(yī)中藥,慢性腎臟病的預(yù)防,對腎病的高危人群進(jìn)行篩查,腎病的發(fā)病因素很多，有些與遺傳有關(guān)，但更多的是與其他疾病及生活方式有關(guān)。對兩個層面人群進(jìn)行腎功能監(jiān)測：一、對學(xué)齡兒童、沒有癥狀的成年人群或高危人群進(jìn)行早期尿液篩查，最好每年能檢查1次以上的尿常規(guī)，如果發(fā)現(xiàn)有蛋白尿、血尿等問題，應(yīng)進(jìn)一步做腎功能檢查等項(xiàng)目，并進(jìn)行?？浦委?、跟蹤隨訪。二、對已診斷有腎病人群的定期檢查和?？浦委?、隨訪。通過對無癥狀高危人群的篩查，可以發(fā)現(xiàn)早期慢性腎病

31、患者。尤其是在慢性腎臟疾病的早期階段，進(jìn)行干預(yù)治療可以有效減緩腎臟疾病的進(jìn)展。,通過改變生活方式來預(yù)防腎病發(fā)生,堅(jiān)持低鹽、清淡飲食。平衡膳食，不暴飲暴食增加腎臟負(fù)擔(dān)。適當(dāng)多飲水，不憋尿。堅(jiān)持體育鍛煉，控制體重。避免感冒，喉部、扁桃腺等有炎癥時(shí)，在醫(yī)生指導(dǎo)下采用抗生素徹底治療，防止鏈球菌感染誘發(fā)腎臟疾病，尤其是青少年更需要注意。戒煙，避免酗酒。避免濫用藥物。采取上述措施，健康人群可以預(yù)防，對已發(fā)生的腎病則可以防止病情進(jìn)展。,