肝病和糖尿病與肝癌之間的辯證關(guān)系游新民

1、肝病與肝癌之間的辯證關(guān)系,,海南瓊島醫(yī)院肝病科,,在肝臟病變患者中糖耐量減低和肝源性糖尿病的患病率很高，而幾乎所有患者都以餐后高血糖為主。,,Monnier L. Eur J Clin Invest. 2000;30(suppl 2):3-11.,餐后狀態(tài)持續(xù)的時(shí)間,早餐,午餐,晚餐,午夜,4 AM,早餐,,,,,,,,8 AM,11 AM,2 PM,5 PM,,,,,,,,,,,餐后,吸收后,空腹,餐后狀態(tài)每天持續(xù)超過(guò)12個(gè)小時(shí),,,

2、餐后高血糖對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害,內(nèi)皮細(xì)胞層通透性增高，蛋白質(zhì)漏出，間質(zhì)水腫，基質(zhì)增多；血管舒縮不平衡：血管收縮；舒血管的一氧化氮（NO）生成減少；縮血管的內(nèi)皮素增多；纖溶作用減弱，抗血栓形成能力減弱內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附分子ICAM-1 上升，單核細(xì)胞粘附于血管壁血中脂肪向血管壁內(nèi)流入增加,加重動(dòng)脈粥樣硬化Haller H: Diabet Med, 1997； Ceriello A: Diabet Med, 1998,5,N

3、akagami T, et al. Diabetologia 2004;47:385–94.,(n=6,817),DECODA研究,,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加主要是由于餐后高血糖,,,,α－糖苷酶抑制劑阿卡波糖能競(jìng)爭(zhēng)性抑制小腸上皮刷狀緣α－糖苷酶，減緩碳水化合物的降解吸收，降低餐后血糖，主要作為糖尿病一線(xiàn)用藥應(yīng)用于臨床。,,1.對(duì)血糖的作用2.對(duì)氧化應(yīng)激的作用3.對(duì)血管內(nèi)皮功能的作用4.對(duì)胰島素抵抗的作用5.對(duì)胰升糖素樣肽－1 的作用

4、6.對(duì)炎癥因子及凝血功能的作用7.對(duì)體質(zhì)量的作用,,我院應(yīng)用阿卡波糖治療肝源性糖尿病，并觀察患者轉(zhuǎn)氨酶變化情況，效果良好，所有患者發(fā)現(xiàn)肝源性糖尿?。―M）時(shí)有大于5 年的肝病史，均無(wú)DM家族史。患者主要表現(xiàn)餐后高血糖。年齡30～50 歲。所有患者停用其它降糖藥，改口服阿卡波糖50 mg，3 次/d，監(jiān)測(cè)患者血糖變化及糖化血紅蛋,,所有患者停用其它降糖藥，口服阿卡波糖50 mg，3 次/d，監(jiān)測(cè)患者血糖變化及糖化血紅蛋白水平。,,

5、表1 治療前后血糖ALT、TG、HbA1c 比較類(lèi)別 治療前 治療后 空腹血糖（mmol/L） 7.84±2.03 6.23±1.20 三餐后2 h 血糖（mmol/l） 13.03±0.23 7.28±0.54糖化血糖蛋白

6、 12.23±0.58 6.65±0.78甘油三酯（mmol/l） 1.16±0.45 1.62±0.11轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 42.5±13.9 39.2±12.7,,,,,觀察應(yīng)用阿卡波糖治療肝源性糖尿病治療前后比較血糖、糖化血紅蛋白有明顯改善，轉(zhuǎn)氨酶無(wú)明顯增高，所以應(yīng)

7、用阿卡波糖治療肝源性糖尿病是相對(duì)安全的。,,對(duì)于并存DM的慢性肝病患者，IR和高胰島素血癥是常見(jiàn)的病理改變，故胰島素增敏劑可能更適合此類(lèi)患者的血糖控制。α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖對(duì)代償期和失代償期肝硬化患者同樣安全，并可有效控制以餐后血糖增高為主的肝源性DM，同時(shí)伴有腸道運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)和血氨水平下降，從而有助于改善并存的肝性腦病?！　　?duì)于合并肥胖癥的NAFLD 和CHC患者，二甲雙胍除可改善IR之外，還有輔助減肥作用。但二甲雙

8、胍禁用于肝衰竭和未能戒酒的肝病患者，以避免發(fā)生乳酸性酸中毒。羅格列酮和吡格列酮可顯著改善IR，但不適用于活動(dòng)性肝病或血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）>2.5倍正常值上限的患者。,,在中國(guó),阿卡波糖是被廣泛處方的降糖藥,通過(guò)抑制腸道α葡萄糖苷酶,延緩碳水化合物的吸收而用于飲食、運(yùn)動(dòng)及其他口服降糖藥物所不能充分控制的餐后高血糖。加之阿卡波糖基本(<2%)不被吸收入血,單藥治療一般不引起低血糖,很少有藥物相互作用,也不引起體重增加。

9、基于以上特性,故而阿卡波糖被推薦為治療2型糖尿病的一線(xiàn)口服降糖藥,適用于任何年齡和體重的患者。9M842U78AFH66TPYVPSVU88GEJY22B0X 　　阿卡波糖單藥治療:發(fā)表在2005年diabetes care上一篇針對(duì)30項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析顯示,阿卡波糖單藥治療可使2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白(hba4VRVV3598GB2DGBRAG2YMH91CRNFV56Y,,口服降糖藥物是糖尿病治療的重要手段，近9

10、0% 的糖尿病患者均有可能接受口服降糖藥治療，包括肝源性糖尿病. 雖然現(xiàn)在專(zhuān)家主張口服降糖藥禁用于肝性糖尿病，但由于患者對(duì)胰島素使用存在種種的誤區(qū)和顧慮，所以臨床仍有不少病例選擇口服降糖藥[7].,,3.3 葡萄糖苷酶抑制劑 于1980 年代上市，作用機(jī)制與磺脲類(lèi)及雙胍類(lèi)均不同，通過(guò)抑制小腸黏膜刷狀緣膜α- 葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物在腸道吸收，從而降低餐后血糖. 該藥有防止胰島β 細(xì)胞疲勞，改善血糖控制的作用. 第一個(gè)

11、葡萄糖苷酶抑制劑有效成分為阿卡波糖(拜糖蘋(píng))，他是生物合成的假性四糖. 第二個(gè)葡萄糖苷酶抑制劑的有效成分為伏格列波糖(倍欣片)，抑制小腸黏膜α- 葡萄糖苷酶的作用比阿卡波糖強(qiáng)，與其他降糖藥物合用會(huì)有低血糖出現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用則不會(huì). 此類(lèi)藥的副作用最常見(jiàn)的是腹脹、腹瀉、排氣過(guò)多，一般以2 wk 左右緩解，偶有腹痛、便秘、惡心，罕見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)如皮疹、搔癢等. 無(wú)癥狀A(yù)LT，AST等酶升高，該藥與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用可有效降低餐后血