藥物相關(guān)性急性腎損傷-十堰市太和醫(yī)院（國家公立三甲綜合

1、藥物相關(guān)性急性腎損傷,太和醫(yī)院 羅昌霞,日益增長的生命威脅研究顯示，社區(qū)與醫(yī)院獲得性急性腎損傷中由藥物引起的占20%，在ATN和AIN病因中藥物引起占18.3%，其中抗生素引起的占33%老年人群由藥物引起AKI高達66%ICU病房藥物相關(guān)性急性腎損傷高達20~30%，大約6%的病人需行腎臟替代治療,發(fā)病機制,直接腎毒性間接腎毒性,直接腎毒性,腎小管上皮損傷急性腎小管壞死如AG滲透性腎病如高滲溶液、靜脈用免疫球蛋白間

2、質(zhì)性腎炎急性過敏性間質(zhì)性腎炎如青霉素慢性間質(zhì)性腎炎如鈣神經(jīng)蛋白抑制劑腎乳頭壞死腎小球疾病腎小球腎炎如金制劑、青霉胺、ACEI腎血管炎如DHCT梗阻性腎病結(jié)晶體腎病如阿昔洛韋、印地那韋,間接腎毒性,降低腎血流量如ACEI,NSAIDS等,急性腎小管壞死,氨基糖甙類腎毒性發(fā)生率為10~20%，新霉素腎毒性最大，慶大、妥布 、丁胺卡那 次之，鏈霉素最少。危險因素：AG類型、血清谷濃度、累積劑量、使用時間及頻率、病人相關(guān)因素如年

3、齡、原有肝、腎功能不全、低蛋白血癥、腎臟低灌注以及合并其他腎毒性藥物兩性霉素 腎毒性危險因素：原有腎功能不全、低鉀、容量不足以及合并其他腎毒性藥物、大劑量以及累積效應萬古霉素單用腎毒性發(fā)生率據(jù)報道為6~30%，與AG協(xié)同腎毒性高達20~30%，危險因素同上,急性間質(zhì)性腎炎,AIN與多種藥物相關(guān)，在藥物導致AKI中占3%~15%。常發(fā)生于應用藥物后7-14天。多數(shù)自限性和可逆的，但恢復需幾周到幾月，小部分需臨時腎臟替代治療，應用強的

4、松四周可加速恢復,常用導致AIN的藥物,NSAIDS青霉素、頭孢霉素磺胺類藥物包括甲氧芐氨、速尿、丁尿胺、噻嗪類利尿劑環(huán)丙沙星西咪替丁別嘌呤醇奧美拉唑、蘭索拉唑阿昔洛韋、印地那韋5-氨基水楊酸,血流動力學機制介導的AKI,血流動力學機制介導的AKI 主要由于腎血流量下降，腎入球小動脈收縮或出球小動脈擴張，藥物主要有NSAIDS、鈣神經(jīng)蛋白抑制劑、RAS阻滯劑及氨苯喋啶NSAIDS一般情況安全， NSAIDS介導的腎損傷

5、常發(fā)生在腎前性氮質(zhì)血癥、敗血癥及心衰及嚴重肝病，或同時接受多種腎毒性藥物時，如AG、利尿劑、 ACEI、ARB,血流動力學機制介導的AKI,ACEI、ARB通過阻滯ANGⅡ受體介導的出球血管收縮，降低腎小球內(nèi)壓，導致血肌酐可能升高30%，一般在應用藥物后3-5天下降，7天穩(wěn)定，這一作用對蛋白尿和糖尿病腎病患者有益，但對腎血液灌注減少如雙側(cè)腎動脈狹窄患者，這些藥物將進一步降低球內(nèi)壓，促使腎前性腎衰竭發(fā)生。,血流動力學機制介導的AKI,CS

6、A和FK506的腎毒性是劑量依賴性，血流動力學機制主要是可以增加ET-1和TXA2合成，增加腎入球小動脈收縮，降低腎灌注，腎毒性可發(fā)生在用藥后幾天或幾周，除血肌酐上升、GFR下降外，可出現(xiàn)低鉀、低鈣血癥；使用中要密切監(jiān)測，避免聯(lián)合應用其他腎毒性藥物，減少劑量或停用可逆轉(zhuǎn)腎損害,滲透性腎病,包括靜脈應用免疫球蛋白、羥乙基淀粉和高滲造影劑。靜脈應用免疫球蛋白的腎毒性推測與作為穩(wěn)定劑加入的蔗糖有關(guān)。腎損害在2-4天內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為少尿，盡管大

7、約1/3者需腎臟替代治療,但多數(shù)可逆。延長IVIG的輸注時間可能降低腎毒性羥乙基淀粉腎損害與產(chǎn)品相關(guān)，高分子量羥乙基淀粉有更高的腎毒性，對已有腎損害應謹慎使用，如應用，需選擇低滲透壓制劑，且不超過33ml/kg/day,滲透性腎病,文獻報道，造影劑腎?。╟ontrast inducednephropathy CIN)已成為醫(yī)院獲得性ARF的第三位常見原因常用標準：造影后48~72h血肌酐比造影前升高≥0.5mg/dl(44.2μmo

8、l/l)或較基礎值升高≥25%發(fā)生率 沒有危險因素的人群＜5%，有高危因素的人群發(fā)生率高達20%以上危險因素 CKD、DM、充血性心衰、老年、使用腎毒性藥物、血容量不足、造影劑過量、代謝綜合征、高尿酸血癥、肝功能異常等，尤其CRF、DM患者發(fā)病率高達50%,造影劑相關(guān)急性腎損傷,常用造影劑分為離子型與非離子型，常用離子型造影劑為三碘苯環(huán)結(jié)構(gòu)，主要是鈉鹽和葡甲胺鹽如泛影葡胺，亦稱為高滲造影劑；非離子型單體造影劑亦稱為低滲造影劑；代

9、表有碘普胺、碘帕醇、碘海醇、碘佛醇；非離子型二聚體體造影劑亦稱為等滲造影劑；代表有碘曲侖、碘克沙醇研究認為高滲造影劑導致腎功能損害的危險明顯高于低滲；其高滲還會導致血粘度升高，腎臟血流緩慢、清除減慢，毒性增加,腎小管梗阻,阿昔洛韋、蛋白酶抑制劑印地那韋和逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑替諾福韋的毒性更多的與腎毒性相關(guān)。阿昔洛韋、印地那韋引起的結(jié)晶導致腎小管間質(zhì)性腎炎或腎小管梗阻,腎小球腎炎,藥物引起的腎小球腎炎包括四種類型的腎損傷：腎病綜合征如非甾體

10、抗炎藥、阿斯匹林、利福平、膦甲酸、鋰局灶硬化性腎小球腎炎如鋰、海洛因和帕米磷酸二鈉膜性腎小球腎炎如非甾體抗炎藥、金制劑、汞和青霉胺膜增生性腎小球腎炎如噻嗪類利尿劑,診斷,可能產(chǎn)生藥物相關(guān)性急性腎損傷的藥物應用史，包括特定的藥物種類、使用劑量、療程、用藥與腎損害發(fā)生的間隔時間、停藥或腎損害的恢復情況等；相應的腎臟受損表現(xiàn)，包括尿檢異常、腎功能減退、腎臟影像學異常、腎臟病理學異常可密切檢測Ccr、血清 Cystatin、尿 NAG、

11、 kim-1 、 NGAL（中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白）、 IL-18等，可發(fā)現(xiàn)急性腎損傷早期線索,預防,預防藥物相關(guān)性急性腎損傷，必須了解與病人、藥物相關(guān)的危險因素,預防,1.病人相關(guān)的危險因素 年齡＞60歲，潛在的腎功能不全（GFR＜60ml/min/1.73m2),血容量 不足，暴露多種腎毒性因素，糖尿病，心衰，和敗血癥。關(guān)于種族和遺傳變異的影響以及男性是否比女性更易發(fā)生急性腎損傷的危險，尚無定論,預防,2、藥物相關(guān)性危險因素

12、如下： 與血流動力學改變有關(guān)的藥物⑴ACEI、ARB、 NSAIDS 預防措施包括：使用抑制前列腺素活性較小的鎮(zhèn)痛劑如阿司匹林、舒林酸、萘普酮等；對于慢性病，療程開始使用正確劑量；對于高?；颊撸瑧O(jiān)控腎功能，或啟用更高級的檢測措施⑵CSA FK506 預防措施包括：使用藥物濃度最低的有效劑量，應監(jiān)控血清濃度和腎功能,預防,與腎小管細胞毒性有關(guān)的藥物⑴氨基糖甙類 預防措施包括：延長藥物之間的間隔期；監(jiān)測藥

13、物一天之內(nèi)的有效濃度，限定最長療程；每周2~3次的血清濃度和腎功能檢測；保持藥物濃度低谷時≤1mg/ml。⑵兩性霉素B 預防措施包括：控制劑量，保持水化；連續(xù)滴注超過24小時要加強檢測；使用脂質(zhì)體成分；限定最長療程。⑶造影劑 預防措施包括：盡可能用最小劑量的低滲造影劑，避免在24~48小時內(nèi)重復應用；應用前后的24小時內(nèi)禁用NSAIDS和利尿劑；造影后的24~48小時內(nèi)檢測腎功能；造影前服用半胱氨酸；造影前后充分水化治療

14、，用生理鹽水1ml/kg.h,在注射造影劑前后各靜滴12h，利尿劑、鈣拮抗劑、多巴胺、非諾多泮等不作為常規(guī)使用,預防,與慢性間質(zhì)性腎病有關(guān)的藥物⑴阿司匹林 ，非甾體抗炎藥 預防措施包括：避免長期使用鎮(zhèn)痛劑，特別是使用一種以上藥物；慢性疼痛的藥物使用替代藥物⑵鋰 預防措施包括：維持藥物濃度在有效范圍以內(nèi)；避免血容量不足,預防,與結(jié)晶體腎病有關(guān)的藥物 ⑴ 阿昔洛韋，甲氨喋呤，磺胺類抗生素，氨苯喋叮 預防措施

15、包括：間斷使用或減少劑量，保證充足的水分和高的尿流量,預防原則,用藥前必須詢問過敏史；嚴格掌握用藥指征，避免濫用藥；注意用藥的劑量、療程和對危險因素的發(fā)現(xiàn)和糾正；應用腎毒性藥物后應注意尿量、尿酶、尿蛋白、尿沉渣及腎功能的變化；對老年人及血容量不足、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、嚴重貧血、腎已存在缺血缺氧癥狀或腎功能不全者，應合理用藥，盡量選腎毒性小的藥物，并根據(jù)患者的肌酐清除率調(diào)整用藥劑量及給藥間隔；避免反復、長期用藥、禁忌2種以上腎毒性藥物