影響類風濕關(guān)節(jié)炎療效的因素-十堰市太和醫(yī)院（國

1、影響類風濕關(guān)節(jié)炎療效的因素,中西醫(yī)結(jié)合風濕病?？?蘭培敏,一、類風濕性關(guān)節(jié)炎三個誤區(qū),誤區(qū)一關(guān)節(jié)痛就是骨關(guān)節(jié)炎 類風關(guān)會導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹，難以將其與骨關(guān)節(jié)炎區(qū)分，以為只需貼膏藥或者服用止痛片就能對付過去，有的甚至完全當作骨關(guān)節(jié)炎來對待。二者區(qū)別：從性質(zhì)來說：類風關(guān)——全身性的自身免疫性疾病。而骨關(guān)節(jié)炎是一種和年齡息息相關(guān)的骨退行性病變。從癥狀來看：類風濕性關(guān)節(jié)炎起病緩慢，先經(jīng)歷幾周到幾個月的疲倦無力、體重減輕、食欲不

2、振、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀。關(guān)節(jié)晨僵是不少類風濕關(guān)節(jié)炎患者的首發(fā)癥狀。骨關(guān)節(jié)炎患者也會感到關(guān)節(jié)疼痛，稍微活動后疼痛會有所減輕，但如活動過多，疼痛則會加重，且其發(fā)病與氣候變化密切相關(guān)。疼痛部位：骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的疼痛一般都發(fā)生在負重關(guān)節(jié)和活動頻繁的關(guān)節(jié)，比如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等。類風濕性關(guān)節(jié)炎則表現(xiàn)出對稱性，即在身體的對稱關(guān)節(jié)發(fā)作。發(fā)病年齡：骨關(guān)節(jié)炎是一種隨著年齡增長而高發(fā)的骨退行性疾病，中老年人為多。類風濕性關(guān)節(jié)炎可見于任何年齡，發(fā)病

3、人群以青壯年為主，女：男約2~3：1，且中年女性更易發(fā)病。因此，如果有類風濕疾病家族史，關(guān)節(jié)經(jīng)常出現(xiàn)晨僵、疼痛、腫脹，特別是中老年女性，尤需引起警惕,,誤區(qū)二輕視類風關(guān)的高致殘性 發(fā)病初，患者可能只是因關(guān)節(jié)腫脹而導(dǎo)致精細動作時出現(xiàn)困難。 隨著疾病的發(fā)展，會慢慢變得無法完成簡單的日常動作，如洗臉、穿衣等。如果不接受正確、積極的治療，50%~70%的患者在得病兩年后會出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，多數(shù)病人在得病3年后就會發(fā)生不

4、同程度的殘疾，嚴重影響生活質(zhì)量。 作為一種全身性疾病，類風濕性關(guān)節(jié)炎除了會引起關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形外，還會損傷內(nèi)臟，引起類風濕血管炎、類風濕肺病以及腎臟病等。,,誤區(qū)三不堅持治療，迷信偏方 張奉春指出，我國類風濕性關(guān)節(jié)炎的早期診斷率和治療率都較低?；颊邞?yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時采取正規(guī)的療法，不要輕易相信一些所謂的秘方、偏方，更不能一味依賴止痛消炎藥，否則會耽誤治療時機，影響治療效果。 傳統(tǒng)藥物主要包括消炎鎮(zhèn)痛類和

5、激素類藥物，這類藥能幫助患者緩解癥狀，減輕疼痛，卻不能阻止關(guān)節(jié)損害的發(fā)生。,二、RA的診斷,,,,RA分類（診斷）標準的演變,,,1956,1961,1966,1987,ARA標準,羅馬標準,紐約標準,ACR標準,建立于共識基礎(chǔ)上,病例對照分析得到,,ACR-87標準的制定：不利于早期診斷,,,,,ACR-87標準不利于早期診斷,ACR-87標準的制定：不利于早期診斷,病例對照研究，262例RA，262例其它風濕病RA平均病程7.7

6、年針對病程長、癥狀典型者,OA 32%,SLE 20%,其他 40%,PsA 4%,Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24,ACR-87標準：持續(xù)<12周患者特異性不好,Green M et al. Arthri.s Rheum 1999 42(10); 2184‐2188,關(guān)節(jié)炎持續(xù),關(guān)節(jié)炎緩解,<=6周,<=12周,>12周,0,20

7、,60,80,100,40,,,病例： 女，45歲，手PIP、MCP和腕關(guān)節(jié)腫痛6周， RF++++，晨僵40分鐘ANA1:320(+)，抗SSA(+)，有口眼干2年,Picture Frame,,,,ACR87標準敏感性 不好,,病例：女，25歲，雙手MCP和右腕關(guān)節(jié)腫痛3周，RF/CCP(++++)，ESR50耗，晨僵20分鐘,The Earlier the Better！,早期積極治療停藥患者更多,,早期治療--R

8、A治療新策略的重要內(nèi)容,早期診斷RA有臨床的迫切性和必要性,“RA”是最終的結(jié)果，其演變過程是可以阻斷的,DMARDs可以阻斷部分RA的演變過程,,,早期RA分類(診斷)標準的制定RA最主要的臨床特征 ：關(guān)節(jié)炎的持續(xù)性和侵蝕性,識別具有持續(xù)性（慢性）或具有侵蝕性的未分化關(guān)節(jié)炎 早期開始DMARDs治療，阻斷其演變?yōu)榈湫偷摹癛A”,建立新分類標準的目的,6分或以上肯定RA診斷,ACR/EULAR2009年RA診斷標準,200

9、9RA分類標準同ACR87標準的區(qū)別,排除其它疾病為前提強調(diào)抗CCP抗體和RF增加了CRP和ESR廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對稱性關(guān)節(jié)炎不再把“持續(xù)6周”作為必要條件,,早期RA分類(診斷)標準使用的注意事項,診斷RA必備的兩個條件,關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關(guān)節(jié)腫脹和壓痛），超聲、MR排除其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎（未分化炎性關(guān)節(jié)炎）,例：女，30歲，手多關(guān)節(jié)（11個）痛1年，無關(guān)節(jié)腫脹和壓痛，查RF和抗CCP均強陽性，CRP和

10、ESR正常,其他注意事項：,受累關(guān)節(jié)數(shù)：指壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，但不包括遠端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌（拇腕，1st CMC ）關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)（1st MTP）中大關(guān)節(jié)指：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)指：掌指關(guān)節(jié)（MCPs)、近端指間關(guān)節(jié)（PIPs）、第一指間關(guān)節(jié)（1st IP） 、跖趾關(guān)節(jié)2-5 （MTP 2-5） 、腕關(guān)節(jié),每項評估中，取病人符合條件的最高分，例如，患者有5個小關(guān)節(jié)和4個大關(guān)節(jié)受累，“受累關(guān)節(jié)”評分為3分,滿足兩項必須標

11、準：至少一個關(guān)節(jié)滑膜炎+除外其它疾?。ㄎ捶只仔躁P(guān)節(jié)炎）有無典型侵蝕改變關(guān)節(jié)受累數(shù) 血清陽性 CRP/ESR 病程,,,,關(guān)于關(guān)節(jié)侵蝕：滿足必備條件即可診斷,1個以上關(guān)節(jié)炎,否,非RA,是,能否用其他疾病解釋?,否,是,診斷為非RA,有無典型的影像學改變?,否,是,應(yīng)用分類標準,診斷為RA,RA診斷流程圖,,10個以上關(guān)節(jié)炎（有小關(guān)節(jié)）,否,是,4-10個小關(guān)節(jié),血清陽性+/++,肯定RA,

12、否,是,血清陽性+/++,1-3個小關(guān)節(jié),否,是,血清陽性+/++,2-10個大關(guān)節(jié),否,是,血清陽性+/++,根據(jù)急性期炎癥反應(yīng)物和病程,,以降低疾病活動度達到臨床緩解或低活動度為目標追求更加個體化治療,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,三、RA治療：目標治療（Treat-to-Target）,,有待解決的問題：統(tǒng)一臨床緩解的標準,疾病活動水平: DAS44和DAS28的比較,DAS44

13、,,Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108.Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850.,DAS28,DAS44<1.6 或 DAS28<2.4并不意味沒有疾病活動(VLDA),,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,目標：目前為何用D

14、AS評分系統(tǒng),DAS系統(tǒng)的核心指標是反映炎癥的指標大多數(shù)早期RA在6-12個月可以達到DAS臨床緩解早期RA的炎癥和骨破壞密切相關(guān),關(guān)節(jié)腫脹數(shù)=0 關(guān)節(jié)壓痛數(shù)=0 CRP/ESR正常,也有建議：下述指標達標,早期積極治療，盡可能達到臨床緩解的目標（treat-to-target） 嚴格控制（tight control） MTX是治療的核心藥物（anchor drug) MTX療效不好或有預(yù)后差的因素時及早使用TNFa抑制劑

15、 合理使用皮質(zhì)激素長期緩解者可逐漸減藥或停藥,先減或停用皮質(zhì)激素 其次是生物制劑 最后考慮是否減停MTX或其它傳統(tǒng)DMARDs,藥物選擇：皮質(zhì)激素,大劑量（40－60mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解激素>10mg/d長期使用應(yīng)避免小劑量（<5mg/d）長期維持有爭議：預(yù)防骨質(zhì)疏松、無高血壓、糖尿病等,Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of

16、prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):76–8.Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasa

17、lazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:309–18.,四、其他影響因素,1、RA患者和正常人的4種食物不耐受情況,發(fā) 現(xiàn)牛奶、雞蛋更容易引起不耐受,而小麥和豬肉引起的不耐受低。 食物特異性免疫球蛋白(IgG)抗體與RA的相 關(guān)性。早在1992年, 有學者就進行食物不耐受與RA一期臨床研究:剔除牛奶

18、和人工色素過敏原后,雙盲對照實驗的臨床效果。說明食物不耐受對類風濕因子陽性的RA患者的影響值得重點關(guān)注。,,檢測14位RA患者和20位健康對照人血清和腸液中的食物IgG、IgA和IgM抗體。抗體種類有牛奶(α-乳白蛋白、β-乳球蛋白、干酪素)、谷物、雞蛋(蛋清)、鱈魚和豬肉。發(fā)現(xiàn)RA患者的腸液中3種食物特異性免疫球蛋白都升高。進行牛奶蛋白乳質(zhì)和麥麩的直腸激發(fā)試驗,發(fā)現(xiàn)27%的RA患者對食物不耐受。尤其是對牛奶蛋白乳質(zhì)、豬肉和小麥麥麩。

19、11%的患者黏膜對牛奶蛋白乳質(zhì)呈現(xiàn)強烈反應(yīng), 22%的患者黏膜對牛奶蛋白乳質(zhì)呈現(xiàn)適度反應(yīng), 33%的患者黏膜對小麥麥麩 呈現(xiàn)適度反應(yīng)。,,RA患者有必要進行食物不耐受檢測,并進行飲食指導(dǎo)。但隨訪患者飲食調(diào)整前后食物特異性IgG水平的變化與癥狀緩解情況(內(nèi)在的關(guān)聯(lián)性)的作用尚待進一步探討。,,2、年齡因素老年發(fā)病的RA患者具有如下特點:(1)仍以女性多見,但男性比例有所增高。 (2)首發(fā)在肩、膝關(guān)節(jié)者多見(3)手足凹陷性水腫

20、是老年性類風濕關(guān)節(jié)炎的顯著特點。(4)貧血在老年組更為突出,與老年人骨髓再生能力差、蛋白代謝障礙及伴隨其他慢性疾病有關(guān)。(5)老年組類風濕因子陽性率明顯高于非老年組,且高滴度多見。類風濕因子強陽性易致血管炎及全身性嚴重病變,往往會影響預(yù)后,并提示病情有活動性(6)老年組患者并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎者增多對老年患者,出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)持續(xù)腫痛,經(jīng)休息及非甾體抗炎藥物治療不能緩解者,應(yīng)考慮到早期RA的可能。(7)老年性類風濕關(guān)節(jié)炎伴隨疾病的發(fā)生率明顯高

21、于非老年者,這給診斷和治療帶來一定難度。,,3、細胞因子：IL-6,IL-17,IL-23細胞因子在RA患者血清中的增多，增加了炎癥反應(yīng)4、微量元素有可能為預(yù)防、治療及最終攻克類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）提供新思路,,鐵元素與RA人體必需的10多種微量元素中，鐵的數(shù)量及其重要性占首位。缺鐵或鐵利用不良時，氧的運輸和儲存、二氧化碳運輸和釋放、電子傳遞、氧化還原等代謝紊亂，同時損害機體的免疫機制，發(fā)生多種疾病，影響人體健康。RA患者中，鐵元

22、素主要與貧血和骨關(guān)節(jié)損傷等有關(guān)。1.1鐵與RA：鑒別RA并發(fā)IDA非常重要。因為缺鐵患者通過鐵劑治療可改善癥狀，而無缺鐵的RA患者補鐵治療不僅不能改善貧血，而且能致關(guān)節(jié)炎癥惡化。,,1.2鐵與RA骨關(guān)節(jié)損傷 有學者認為，鐵貯存在類風濕關(guān)節(jié)患者的滑膜中，因增加氧自由基產(chǎn)生持久的炎癥。乳鐵蛋白是鐵離子螯合劑，也是人體重要的抗氧化劑，通過結(jié)合游離鐵可抑制氧自由基的氧化活動。張偉濱等發(fā)現(xiàn)，RA關(guān)節(jié)液中溶菌酶、乳鐵蛋白含量均顯著增高，關(guān)節(jié)

23、軟骨修復(fù)能力受到損害。,,1.3鐵與RA致心肌梗死的風險 RA或全身性紅斑狼瘡（SLE）患者患急性心肌梗死的風險升高，同時患有高血脂和炎性疾病時實質(zhì)性風險增加。這種相關(guān)可歸因于鐵儲存增加。研究顯示血漿鐵蛋白與動脈粥狀硬化相關(guān)，并且此相關(guān)性似乎不能被升高的鐵貯備和低密度脂蛋白的協(xié)同作用加強。因此，血漿鐵蛋白可當作RA和SLE患者局部缺血性心臟病的輔助風險參數(shù)。,,銅元素與RA銅在人體內(nèi)的含量僅次于鐵和鋅，RA患者的血銅明顯高于正

24、常人，且血液中銅含量升高與疾病的活動性呈正相關(guān)。CER（酮藍蛋白）作為急性期的反應(yīng)蛋白，定量測定RA患者的CER和類風濕因子（rheumatoid factor，RF）顯示，患者組CER明顯增加，RA患者的CER與RF呈明顯正相關(guān)，CER與RF都與RA相關(guān)。而且，CER升高與RA活動性升高相關(guān)。因此，動態(tài)觀察血清CER的改變對監(jiān)測RA患者的病變活動及判斷藥物療效有一定的臨床指導(dǎo)意義。近年研究表明，阿司匹林絡(luò)合微量元素銅具有比阿司更強的鎮(zhèn)

25、痛消炎和抗風濕效果。,,鋅元素與RA 鋅對免疫系統(tǒng)的發(fā)育和維持正常功能有重要作用，缺鋅可破壞其代謝活動和導(dǎo)致輔助和抑制細胞比率下降，細胞因子（IL-2）分泌降低，自然殺傷細胞功能改變，濃度降低，免疫功能受損。 人體內(nèi)鋅與銅的含量比例呈負相關(guān)。活躍期RA患者血漿鋅水平顯著降低，銅水平顯著升高；缺鋅可能是類風濕性關(guān)節(jié)炎的病因或病情加重的原因。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，口服硫酸鋅糖漿可改善患者關(guān)節(jié)腫脹、晨僵等自覺癥狀，β-丙氨酰-L-組氨酸

26、鋅（AHZ）和西咪替丁治療可能通過增加骨形成，改善RA絕經(jīng)后婦女關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)疏 松。,,硒元素與RA 硒清除體內(nèi)過多的活性氧自由基，在細胞抗氧化系統(tǒng)中占重要位置。生理濃度硒可提高細胞和體液免疫功能。RA患者血漿和關(guān)節(jié)液中硒濃度顯著降低，血漿硒與類風濕因子陰性RA呈負相關(guān)，對于RF陰性RA，低硒狀態(tài)可能是一種風險。含硒藥物輔助治療RA可取得顯著效果。,,錳元素與RA RA等多種自身免疫性疾病的炎癥反應(yīng)都有一氧化氮（NO）參與

27、。NO水平升高時，貧血與關(guān)節(jié)腫脹明顯。精氨酸酶和一氧化氮合成酶對NO產(chǎn)生具有相互途徑，而錳是精氨酸酶活性和穩(wěn)定性所必需的。測定RA患者關(guān)節(jié)液中精氨酸酶活性和錳濃度顯著降低。關(guān)節(jié)液中錳低濃度能引起精氨酸酶活性降低，可通過增加RA患者中L-精氨酸含量上調(diào)NO產(chǎn)生,,微量元素體內(nèi)平衡被破壞和重建與RA的診療及預(yù)防均密切相關(guān)，微量元素營養(yǎng)學和微量元素應(yīng)用研究對進一步治療RA有重要意義。,,5、血小板： 有研究報告說，血小板所脫落的極為細小的顆

28、?？赡苓M入到關(guān)節(jié)液中，并會加劇與類風濕關(guān)節(jié)炎有關(guān)的炎癥。作者還發(fā)現(xiàn)了一種叫做GPVI的蛋白，該蛋白會刺激這些粒子的產(chǎn)生。這些現(xiàn)象提示，阻斷該蛋白可能是治療這類關(guān)節(jié)炎的一種新的途徑。來自血小板的微小顆粒是血小板被激活時所釋放出的小囊泡，這些顆?？赡軙龠M造成類風濕性關(guān)節(jié)炎的炎癥過程。,,6、康復(fù)護理中醫(yī)理療：中藥熱敷，中藥封包，直流電藥物離子導(dǎo)入，蠟療，紅外線治療(TDP)，中頻脈沖電治療，拔罐，中藥熏洗，耳穴壓籽，針炙，推拿等。康復(fù)

29、鍛煉：急性期患者應(yīng)注意減少負重，必要時要制動，保持功能位。運動方法，包括被動運動和主動運動。主動活動鍛煉包括運動鍛煉、需氧鍛煉、伸展運動、娛樂活動，可協(xié)助恢復(fù)已喪失或減弱了的運動功能，同時，預(yù)防和治療肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直和畸形。,,日常生活訓(xùn)練：制訂可行性訓(xùn)練計劃和利用輔助工具，使患者能獨立完成步行、進食、排泄、洗臉、梳頭和穿脫衣等動作，減少關(guān)節(jié)畸形對患者生活的影響，提高患者的生活質(zhì)量。家務(wù)活動訓(xùn)練：做飯，洗衣，使用家用電器等。康復(fù)鍛

30、煉中應(yīng)該注意的事項康復(fù)鍛煉中要注意①制訂鍛煉計劃時，要考慮各種疾病的特殊性，選擇適當?shù)腻憻挿绞?②要考慮患者的耐受性和主動積極性，鍛煉因人而異;③要充分考慮其他器官系統(tǒng)受累情況，作出合理的安排;④根據(jù)患者病程中病情的變化，隨時修改鍛煉計劃。,,7、心理治療： 抑郁癥患者較多，多做病人的心理治療，鼓勵病人增強治病的信心。8、經(jīng)濟狀況： 經(jīng)濟狀況決定患者治療的順應(yīng)性，能否堅持治療，能否更高檔次的治療。9、隨訪的重要性：