發(fā)熱和驚厥的處理

1、發(fā)熱和驚厥的急診處理,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院高恒淼,發(fā)熱病人的診斷和處理,正常：肛溫為36.5℃～37.5℃舌下溫度較肛溫低0.3℃～0.5℃腋下溫度為36.0℃～37.0℃。發(fā)熱：肛溫超過(guò)37.8℃舌下溫度超過(guò)37.5℃腋下溫度超過(guò)37.4℃,發(fā)熱病人的診斷和處理,發(fā)熱的分度：按肛溫低熱：37.8℃～38.5℃高熱：超過(guò)39.0℃過(guò)高熱：超過(guò)41.5℃按病程分類：短程發(fā)熱：又稱急性發(fā)熱，熱程在2周以內(nèi)

2、長(zhǎng)期發(fā)熱：熱程2周以上,發(fā)熱病人的診斷和處理,發(fā)病機(jī)制：致熱原性和非致熱原性發(fā)熱致熱原性發(fā)熱：來(lái)自體外的外源性致熱原自機(jī)體細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原非致熱原性發(fā)熱：機(jī)體產(chǎn)熱過(guò)多：抽搐、長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)散熱減少：高溫環(huán)境、外胚層發(fā)育不良中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)失常：中樞性發(fā)熱,發(fā)熱病人的診斷和處理,病因：感染性和非感染性感染性疾病：上或下呼吸道、胃腸道、皮膚軟組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、心臟、骨骼、肌肉、全身感染非感染性疾

3、?。航Y(jié)締組織病、血管炎及過(guò)敏性疾病；惡性腫瘤及血液疾病；藥物中毒；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。粌?nèi)分泌、代謝性疾病；其他,發(fā)熱病人的診斷和處理,發(fā)熱患兒的疾病譜：非常輕微—非常嚴(yán)重發(fā)熱常是兒科急診醫(yī)生面臨的有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題許多家長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)工作者有不同程度的“發(fā)熱恐懼癥”即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，也會(huì)對(duì)發(fā)熱患兒采取不適當(dāng)?shù)奶幚?發(fā)熱病人的診斷和處理,美國(guó)：普通急診中兒科病人有20～25%因發(fā)熱就診，另有10～15%病程中有發(fā)熱歐洲和亞洲的一些研究報(bào)告

4、與美國(guó)數(shù)據(jù)相似發(fā)熱病人中約1%為嚴(yán)重細(xì)菌感染（serious bacterial illness，SBI）新生兒和2個(gè)月以下嬰兒發(fā)生SBI的可能性更大,發(fā)熱病人的診斷和處理,處理發(fā)熱病人常見的問(wèn)題未能識(shí)別或懷疑SBI未能對(duì)不明原因的發(fā)熱進(jìn)行適當(dāng)檢查確診未能及時(shí)篩檢出應(yīng)該住院的患兒未能及時(shí)適當(dāng)?shù)赜杩辜?xì)菌或抗病毒藥物未了解患兒免疫接種情況未能對(duì)發(fā)熱予適當(dāng)處理,發(fā)熱病人的診斷和處理,病史免疫接種史患兒是否早產(chǎn)？有無(wú)免疫異常

5、新生兒和小嬰兒注意母親感染性疾病史患兒接觸史、是否曾用抗菌素最近旅行史,發(fā)熱病人的診斷和處理,病史既往是否曾住院，尤其是ICU是否有意識(shí)、行為、飲食等方面的改變有無(wú)被虐待或被忽視本次發(fā)熱的具體過(guò)程和治療,發(fā)熱病人的診斷和處理,體格檢查生命體征：T、P、R、BP一般情況：是否有明顯感染中毒癥狀頭部：前囟隆起或凹陷？眼部有無(wú)分泌物和瞳孔情況？耳部有無(wú)感染表現(xiàn)？鼻有無(wú)流涕？口腔粘膜有無(wú)病變？咽部有無(wú)充血、腫脹等？頸部：有

6、無(wú)抵抗和淋巴結(jié)腫大,發(fā)熱病人的診斷和處理,體格檢查心臟：有無(wú)雜音、心率過(guò)快或過(guò)慢、心率失常、心音肺部：呼吸頻率、呼吸困難、異常呼吸音腹部：腹脹、壓痛、肌緊張、腸鳴音情況神經(jīng)系統(tǒng)：激惹、腦膜刺激征、偏癱外生殖器：紅斑、異常分泌物四肢：紅腫熱痛、假性癱瘓、肢端溫度皮膚：皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑、發(fā)花,發(fā)熱病人的診斷和處理,實(shí)驗(yàn)室檢查：新生兒敗血癥的相關(guān)檢查：血常規(guī)、血培養(yǎng)、尿液分析、尿培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)有下列危險(xiǎn)因素時(shí)

7、需行單純皰疹病毒檢查：年齡小于3周，有皰疹、驚厥；中毒癥狀明顯；腦脊液細(xì)胞數(shù)增多或有紅細(xì)胞；母親有皰疹病毒感染標(biāo)本：皰疹液；咽、結(jié)膜或直腸拭子；腦脊液方法：血清學(xué)檢查、PCR、培養(yǎng),發(fā)熱病人的診斷和處理,實(shí)驗(yàn)室檢查：5～8周若不能很好隨訪，全部發(fā)熱患兒均應(yīng)做敗血癥相關(guān)檢查下列情況下，若已行血和尿液檢查，可暫不做腰穿12～24小時(shí)內(nèi)能及時(shí)隨訪父母或照看者能很好的觀察病情無(wú)開始抗生素治療的指征此年齡段常見的SBI是尿路感染，

8、導(dǎo)尿取得的尿標(biāo)本檢查結(jié)果最可靠，尿常規(guī)分析陰性不能除外尿路感染其他如便培養(yǎng)等檢查根據(jù)情況選擇進(jìn)行,發(fā)熱病人的診斷和處理,實(shí)驗(yàn)室檢查：2～24個(gè)月病毒感染是最常見原因。若病史和查體均無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，可不行實(shí)驗(yàn)室檢查此年齡段最常見的SBI是UTI，應(yīng)行尿常規(guī)和尿培養(yǎng)若有激惹等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)應(yīng)查腦脊液有免疫功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常、出血點(diǎn)或瘀斑、休克者應(yīng)行血常規(guī)和血培養(yǎng)腹瀉多由病毒引起，黏液膿血便者應(yīng)行便培養(yǎng),發(fā)熱病人的診斷和處理,實(shí)驗(yàn)室

9、檢查：>24個(gè)月首先仔細(xì)詢問(wèn)病史詳細(xì)的體格檢查根據(jù)患兒病情選擇性的行實(shí)驗(yàn)室檢查,發(fā)熱病人的診斷和處理,影像學(xué)檢查所有年齡段只要有呼吸系統(tǒng)異常者均應(yīng)拍胸片體檢發(fā)現(xiàn)呼吸頻率增快是判斷有無(wú)下呼吸道感染的最敏感指標(biāo)3～24個(gè)月小兒監(jiān)測(cè)呼吸頻率和經(jīng)皮氧飽和度很重要，如有異常應(yīng)拍胸片無(wú)呼吸道癥狀、體征者不必拍胸片,發(fā)熱病人的診斷和處理,治療最根本的是明確病因，及時(shí)給予對(duì)因治療細(xì)菌感染應(yīng)根據(jù)病因和本地區(qū)流行菌株、耐藥情況選擇抗

10、生素病毒感染應(yīng)選擇合適的抗病毒治療對(duì)癥治療,發(fā)熱病人的診斷和處理,急診處理監(jiān)測(cè)生命體征病情評(píng)估：下列是SBI的危險(xiǎn)因素年齡<3個(gè)月存在免疫缺陷或抑制未按時(shí)預(yù)防接種體溫低并伴感染中毒表現(xiàn)社會(huì)因素：低收入人群、照看者不可靠不穩(wěn)定者可能需液體復(fù)蘇、血管活性藥等治療,發(fā)熱病人的診斷和處理,體溫高低不能反映病情輕重，應(yīng)用退熱藥不影響對(duì)病情判定和其他治療體溫不是決定是否留院觀察的準(zhǔn)確指標(biāo)物理降溫：有爭(zhēng)議輕度發(fā)熱不必予

11、退熱藥體溫>38.5℃予退熱藥有譫妄或既往熱性驚厥史者更應(yīng)積極退熱,發(fā)熱病人的診斷和處理,對(duì)乙酰氨基酚藥理作用：直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，通過(guò)出汗和擴(kuò)張血管增加散熱，使體溫降低劑量：10～15mg/kg，q4～6h。每日總量不超過(guò)2.6g,發(fā)熱病人的診斷和處理,布洛芬藥理作用：抑制前列腺素合成劑量：每次5～10mg/kg，q6～8h。每日總劑量不超過(guò)40mg/kg或2.4g,發(fā)熱病人的診斷和處理,尼美舒利：可導(dǎo)致肝

12、衰竭，不作為退熱藥,發(fā)熱病人的診斷和處理,腎上腺皮質(zhì)激素不能將其視作常規(guī)退熱藥下列情況可應(yīng)用膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥存在機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)，在有效抗感染的基礎(chǔ)上可以應(yīng)用明確的結(jié)締組織疾病需激素治療可作為某些疾病治療方案中的藥物之一,發(fā)熱病人的診斷和處理,病人安置所有28天以下的發(fā)熱患兒均應(yīng)收入院>28天，下列情況可回家觀察，否則應(yīng)住院：48小時(shí)內(nèi)未接受抗生素治療無(wú)脫水、激惹、疲乏、呼吸困難未發(fā)現(xiàn)提示感染病灶的表現(xiàn)血常

13、規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類大致正?；蛏愿撸珻SF、尿液檢查正常，胸片無(wú)滲出,驚厥的急診處理,驚厥是大腦神經(jīng)元暫時(shí)性功能紊亂，表現(xiàn)全身或局部骨骼肌群突然陣攣或強(qiáng)直性收縮，常伴不同程度意識(shí)障礙。小兒最常見神經(jīng)系統(tǒng)急癥，約5%～6%小兒曾有驚厥史，發(fā)生率為成人的10～15倍。,驚厥的急診處理,急診處理驚厥需考慮的問(wèn)題確定是否為驚厥發(fā)作盡快控制驚厥發(fā)作明確病因確定治療方案初步判斷預(yù)后,驚厥的急診處理,確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現(xiàn)典型發(fā)作：

14、意識(shí)喪失，全身骨骼肌不自主、持續(xù)地強(qiáng)直性收縮乃至角弓反張，或出現(xiàn)不同肌群交替收縮，肢體有節(jié)律的抽動(dòng)。影響呼吸時(shí)紫紺明顯。口吐沫、尿失禁常見于癲癇大發(fā)作嬰幼兒驚厥：多為限局性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、肌陣攣或強(qiáng)直發(fā)作等。有時(shí)僅雙眼上翻、凝視或斜視、屏氣。驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間不等，可數(shù)秒鐘乃至數(shù)分鐘,驚厥的急診處理,確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現(xiàn)新生兒驚厥：更不典型。輕微驚厥是常見的一種驚厥形式，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)呼吸暫停、雙眼強(qiáng)直偏視，眼瞼抽搐，似頻頻眨眼，伴流

15、涎、吸吮和咀嚼動(dòng)作。有時(shí)還可出現(xiàn)上下肢類似游泳或踏自行車樣的復(fù)雜動(dòng)作。驚厥持續(xù)狀態(tài)（convulsive status），即驚厥持續(xù)30分鐘以上或反復(fù)驚厥在發(fā)作間期仍意識(shí)不清。,驚厥的急診處理,確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現(xiàn)暈厥：是一過(guò)性腦缺血缺氧。表現(xiàn)突然意識(shí)喪失，跌倒，脈弱、慢，血壓下降。常有誘發(fā)因素與前驅(qū)癥狀，可很快自然蘇醒。無(wú)肌肉抽搐，EEG亦無(wú)異常屏氣發(fā)作：見于嬰幼兒，于啼哭時(shí)突然呼吸停止，屏氣發(fā)紺，嚴(yán)重時(shí)可有短時(shí)間肌肉強(qiáng)

16、直或陣攣。1-2分鐘后自行緩解，EEG無(wú)異常。癔?。憾嘁娪谀觊L(zhǎng)兒，發(fā)作時(shí)常呈強(qiáng)直狀，持續(xù)時(shí)久，但不易跌倒受傷，無(wú)發(fā)紺，眼球活動(dòng)正常，EEG正常，常有情感誘因，暗示治療可終止發(fā)作。,驚厥的急診處理,確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現(xiàn)詳細(xì)詢問(wèn)病史：了解發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)先兆、意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)發(fā)熱，驚厥發(fā)生時(shí)間（白天、夜晚）、驚厥后表現(xiàn)及伴隨癥狀反復(fù)發(fā)作者，首發(fā)年齡、復(fù)發(fā)次數(shù)和對(duì)智力行為發(fā)育有無(wú)影響與驚厥病因有關(guān)的病史：如驚厥家族史、傳

17、染病接觸史、預(yù)防注射史、外傷史、藥物食物中毒史及治療情況。,驚厥的急診處理,盡快控制驚厥發(fā)作：驚厥持續(xù)狀態(tài) 地西泮：每次0.3～0.5mg/kg，最大劑量10mg，靜注（每分鐘1～2mg、新生兒0.2mg/min），5‘起效，但作用短暫，必要時(shí)15分鐘后可重復(fù)一次。也可肛門灌腸，肌注因不易吸收很少用。勞拉西泮：為驚厥持續(xù)狀態(tài)的首選藥。每次0.05～0.1mg/kg，最大劑量4mg，緩慢靜注，必要時(shí)間隔15分鐘后重復(fù)1～2次。維持時(shí)間

18、長(zhǎng)，呼吸抑制較輕氯硝西泮用于持續(xù)狀態(tài)，劑量0.01～0.1mg/kg，靜脈緩慢注射，劑量個(gè)體差異較大米噠唑倫：負(fù)荷量0.05~0.1mg/kg,維持量1~6μg/kg.min,驚厥的急診處理,盡快控制驚厥發(fā)作：驚厥持續(xù)狀態(tài)苯巴比妥：負(fù)荷量10mg/kg，IM。維持量5mg/kg.d丙戊酸鈉：負(fù)荷量50mg/kg，15~30分鐘內(nèi)IV；10mg/kg.h×5h；1mg/kg.h×8~10h；改口服苯妥英鈉：首

19、次10mg/kg,速度0.5~1mg/(kg.min)，必要時(shí)1小時(shí)后加用5mg/kg，此后24小時(shí)可分次再用10mg/kg，全日總量<25mg/kg保持氣道通暢，糾正缺氧和酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂,驚厥的急診處理,明確病因病史：驚厥發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)先兆、意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)發(fā)熱，驚厥發(fā)生時(shí)間（白天、夜晚）、驚厥后表現(xiàn)及伴隨癥狀反復(fù)發(fā)作者，須詢問(wèn)首發(fā)年齡、復(fù)發(fā)次數(shù)和對(duì)智力行為發(fā)育有無(wú)影響與驚厥病因有關(guān)的病史，如驚厥家族史、

20、傳染病接觸史、預(yù)防注射史、外傷史、藥物食物中毒史及治療情況,驚厥的急診處理,明確病因發(fā)病年齡 新生兒期：產(chǎn)傷與窒息相關(guān)性疾病、代謝性因素、膽紅素腦病、感染性疾病、破傷風(fēng)、顱腦畸形等嬰幼兒期：高熱驚厥、代謝性因素、感染相關(guān)性疾病、顱腦畸形、頭顱外傷、嬰兒痙攣癥學(xué)齡前及學(xué)齡期： 癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、各種中毒、腎性高血壓腦病、腦脫髓鞘病及變性病、腦血管意外、頭部外傷、顱內(nèi)腫瘤,驚厥的急診處理,明確病因季節(jié) 夏秋季應(yīng)多考慮菌痢

21、和腸道病毒感染冬春季應(yīng)多考慮流行性腦脊髓膜炎等呼吸道傳染病維生素D缺乏引起的低鈣驚厥在冬春多見。,驚厥的急診處理,明確病因體格檢查 全面體格檢查，特別是血壓、皮疹、出血點(diǎn)詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神智、眼神、頭顱大小形態(tài)、頭圍、囟門、顱縫、頸抵抗、腦膜刺激征、病理反射、深淺反射、肌力、肌張力、肢體有無(wú)癱瘓、顱神經(jīng)有無(wú)麻痹、瞳孔變化、眼底有無(wú)視乳頭水腫 皮膚有無(wú)異常色素斑，面部有無(wú)血管痣,驚厥的急診處理,明確病因?qū)嶒?yàn)室和特殊檢查：

22、根據(jù)需要選擇進(jìn)行三大常規(guī)：夏秋季，病因不明的感染性驚厥，必須驗(yàn)便常規(guī)血生化：血糖、血鈣、血鎂、血鈉、血BUN、Cr腦脊液：顱內(nèi)感染不能除外時(shí)，均應(yīng)作腦脊液檢查影像學(xué)：CT、MR、B超EEG：,驚厥的急診處理,明確病因無(wú)熱驚厥：代謝性因素、原發(fā)或繼發(fā)癲癇發(fā)熱伴驚厥：感染相關(guān)性疾病高熱驚厥顱內(nèi)感染顱外感染,驚厥的急診處理,明確病因高熱驚厥單純型：年齡6月～6歲；T≥38.5℃；抽搐發(fā)生于發(fā)熱24小時(shí)內(nèi)；呈全身性發(fā)作；